第一篇：醫(yī)院二甲復(fù)審33項(xiàng)核心條款的相關(guān)制度

33項(xiàng)核心條款的 相關(guān)制度

關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度

1、目的

為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，踐行醫(yī)院“以病人為中心”的核心服務(wù)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，特制定本制度。

2、適用范圍

病人擁有的基本權(quán)利包括：醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等。也就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，我們有提供醫(yī)療服務(wù)，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。

3、定義

患者的權(quán)益指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的而且能夠行使的權(quán)利和應(yīng)該享受的利益。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益。

4、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法維護(hù)患者最基本的權(quán)益即有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治。

①享受平等醫(yī)療權(quán)，凡患者不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的 診治服務(wù)；

②享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

③有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

④有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)

尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋；

⑤有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者自由選擇和拒絕治療的權(quán)利

①患者有權(quán)根據(jù)醫(yī)療條件或自己的經(jīng)濟(jì)條件選擇醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療及護(hù)理方案；

②患者在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明拒絕治療的危害；

③在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護(hù)患者的隱私權(quán)

①患者在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種隱私，有要求保密的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守私密，不隨意向外人泄漏。

②患者有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；

③在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

（4）患者有監(jiān)督自己的醫(yī)療及護(hù)理權(quán)益實(shí)現(xiàn)的權(quán)利

①患者有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院對(duì)自己所實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理工作，如果患者的正當(dāng)要求沒(méi)有得到滿足，或由于醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失造成患者身心的損害，患者有權(quán)向醫(yī)院提出質(zhì)問(wèn)或依法提出上訴；

②患者在接受治療的過(guò)程中，無(wú)論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，患者有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

（5）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，嚴(yán)格履行我院知情

同意制度的有關(guān)規(guī)定，履行告知義務(wù)。

（6）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)了解患者的民族和有無(wú)宗教信仰，尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，對(duì)患者提出的關(guān)于民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應(yīng)充分配合，盡量滿足。

5、相關(guān)文件

（1）《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》

（2）衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年）》

投訴管理制度

1、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院投訴管理的第一責(zé)任人，黨總支辦為牽頭部門(mén)，各科室、部門(mén)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門(mén)投訴管理工作。

2、醫(yī)院投訴實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)科室投訴的，被投訴科工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，能當(dāng)場(chǎng)處理的，盡量協(xié)調(diào)解決；對(duì)無(wú)法處理的，接待部門(mén)應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門(mén)。

3、投訴接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽(tīng)取投訴人意見(jiàn)，核實(shí)信息，如實(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院投訴登記表》如實(shí)記錄，并經(jīng)投訴人簽字確認(rèn)。

4、醫(yī)院建立暢通，便捷的投訴渠道。根據(jù)工作職能按醫(yī)療、護(hù)理、收費(fèi)、藥劑、行政管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴進(jìn)行分類，分別由相關(guān)職能部門(mén)，根據(jù)職責(zé)權(quán)限負(fù)責(zé)投訴接待處理。

5、在調(diào)查處理過(guò)程中，被投訴人對(duì)事件必須寫(xiě)出書(shū)面陳述材料，以明確事實(shí)。

6、醫(yī)院各科室應(yīng)當(dāng)積極配合投訴管理部門(mén)開(kāi)展投訴事項(xiàng)調(diào)查、核實(shí)、處理工作。

7、涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理

條例》等法規(guī)，通過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。

8、屬于下列情形之一的投訴，應(yīng)向投訴人說(shuō)明情況，告知相關(guān)處理規(guī)定：

（1）投訴人已就投訴事項(xiàng)向人民法院起訴的；

（2）投訴人已就投訴事項(xiàng)向信訪部門(mén)反映并作出處理的；（3）沒(méi)有明確的投訴對(duì)象和具體事實(shí)的；（4）已經(jīng)依法立案?jìng)刹榈闹伟舶讣?、刑事案件；?）其他不屬于投訴管理部門(mén)職權(quán)范圍的投訴。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

1、醫(yī)囑查對(duì)

（1）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名。每周護(hù)士長(zhǎng)參加大核對(duì)醫(yī)囑至少一次，護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)囑核對(duì)本上記錄核對(duì)情況并簽字，如有問(wèn)題及時(shí)糾正。

（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)定期整理，整理后的醫(yī)囑需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（4）在搶救時(shí)或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去。

2、給藥查對(duì)

（1）給藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。

三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對(duì)：對(duì)①姓名、②床號(hào)、③藥名、④劑量、⑤濃度、⑥用藥時(shí)間、⑦用法⑧藥品有效期（病人手腕帶）。

（2）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)、針劑有無(wú)裂痕混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)XX人核對(duì)方可執(zhí)行。

（4）對(duì)易導(dǎo)致過(guò)敏的藥，給藥前需詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；靜脈用藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)、病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。

3、手術(shù)室查對(duì)制度（1）手術(shù)患者查對(duì)

查對(duì)內(nèi)容：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷

①患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、藥物過(guò)敏史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、術(shù)前針物、備皮、導(dǎo)尿等情況。

②了解患者是否進(jìn)食、是否排凈大小便、是否卸妝，將患者的義齒、義體、義眼、隱形眼睛、發(fā)卡以及貴重物品等留在病房。

③攜帶病歷、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中用物、藥物等。④評(píng)估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。查對(duì)時(shí)間

①手術(shù)前一日，巡回護(hù)士訪視患者時(shí)與病歷、患者核對(duì)。②手術(shù)當(dāng)日，護(hù)理人員接患者時(shí)與病房護(hù)士共同對(duì)手術(shù)通知單、病歷及患者進(jìn)行核對(duì)。

③患者進(jìn)入手術(shù)間后，執(zhí)行醫(yī)務(wù)科《手術(shù)安全核查制度》。A、麻醉開(kāi)始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士對(duì)病歷及患者進(jìn)行核對(duì)。

B、手術(shù)開(kāi)始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士對(duì)病歷及患者進(jìn)行核對(duì)。

C、手術(shù)結(jié)束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護(hù)士再次核對(duì)相關(guān)內(nèi)容。

（2）手術(shù)物品查對(duì)制度

①清點(diǎn)內(nèi)容：依照物品清點(diǎn)細(xì)則，清點(diǎn)手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品，包括各種手術(shù)器械、紗布、紗墊、縫針等特殊用物。

②清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。

③清點(diǎn)責(zé)任人：主刀醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。

④清點(diǎn)方法：每次清點(diǎn)時(shí)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士唱點(diǎn)兩遍，并由巡回護(hù)士在護(hù)理記錄單上做詳細(xì)記錄。

⑤清點(diǎn)要求

A、清點(diǎn)時(shí)，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士應(yīng)對(duì)臺(tái)上每一件物品唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘?shù)雀綄俳Y(jié)構(gòu)是否齊全，確保物品的完整性。

B、手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開(kāi)始手術(shù)。C、嚴(yán)禁拿離手術(shù)間的任何清點(diǎn)過(guò)的物品，或拿入列在清點(diǎn)項(xiàng)目里的同類物品。

D、手術(shù)中未經(jīng)洗手護(hù)士允許，任何人不得隨意挪用清點(diǎn)過(guò)的物品，不得將紗布類物品剪開(kāi)使用。

E、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品必須有顯影標(biāo)記，有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。

F、手術(shù)區(qū)域深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶，防止遺留。

G、手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上掉落的物品應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。

H、關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的手術(shù)用物，再行清點(diǎn)。

I、主刀醫(yī)生應(yīng)等待護(hù)士清點(diǎn)物品并做準(zhǔn)確記錄后，方可進(jìn)行下一步手術(shù)操作。

J、若同一個(gè)患者需要兩個(gè)切口入路時(shí)，關(guān)閉第一切口時(shí)必須按常規(guī)清點(diǎn)所有物品，清點(diǎn)后的物品應(yīng)保存在手術(shù)間；XX切口開(kāi)始前必須按規(guī)定清點(diǎn)所有物品，方可開(kāi)始手術(shù)。

K、清點(diǎn)物品時(shí)，必須有至少一人為本院護(hù)士，有實(shí)習(xí)護(hù)生時(shí)必須由帶教老師清點(diǎn)核對(duì)。

L、清點(diǎn)物品時(shí)，如與主刀醫(yī)生發(fā)生意見(jiàn)分歧時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)后再做出決定。

手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各手術(shù)科室手術(shù)安全核查制度執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化時(shí)能夠及時(shí)調(diào)整，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，現(xiàn)特制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度如下：

1、本制度適用于我院住院手術(shù)治療的病人，凡在我院住院接受手術(shù)治療患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

3、術(shù)前，主刀醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)病人評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論情況制定出安全、合理、有效的手術(shù)方案和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分＞2分時(shí)，必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行科內(nèi)討論或聯(lián)科討論，確定進(jìn)一步診治方案，聯(lián)科討論應(yīng)由科主任向醫(yī)務(wù)科提出。討論記錄由病人當(dāng)時(shí)所在科室負(fù)責(zé)，討論原始記錄記入疑難病例討論記錄本中，綜合記錄記入病程記錄中。

4、病人入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，確定在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容及流程

（1）手術(shù)醫(yī)生術(shù)前24h、麻醉師術(shù)前晚7-9時(shí)、巡回護(hù)士于手術(shù)結(jié)束時(shí)（急診手術(shù)分別于術(shù)前、術(shù)后即時(shí)進(jìn)行）按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由巡回護(hù)士根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分并匯總評(píng)估得分，同時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)評(píng)分結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表完善及終末病歷質(zhì)控由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（2）評(píng)估內(nèi)容如下： ①手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。④屬急診手術(shù)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě)。

6、本制度管理及考核參照我院醫(yī)療核心制度執(zhí)行。

高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作管理制度

1、目的

為規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)鏡等高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。

2、適用范圍

手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍。

3、定義

對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)，無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，不得從事高風(fēng)險(xiǎn)診療操作。

4、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)院建立需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄，醫(yī)務(wù)科根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目，對(duì)授權(quán)目錄實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)檔案，定期更新。

（2）由醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組，對(duì)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)考核授權(quán)后方能開(kāi)展，未予授權(quán)的人員不得開(kāi)展相應(yīng)操作；

①制定需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育；

②結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定；

③所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的，書(shū)面的、詳細(xì)的，并隨時(shí)可查。

（3）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開(kāi)展日起，每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，建立授權(quán)管理的完整資料。

（4）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

①達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者；

②對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其同一類手術(shù)年度發(fā)生2次手術(shù)并發(fā)癥；

③在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

④如果有越級(jí)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作者，但未造成醫(yī)療糾紛，立即停止該醫(yī)師該級(jí)別高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作權(quán)限，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育。如果越級(jí)操作且經(jīng)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組討論確定存在一定的技術(shù)缺陷者，對(duì)該醫(yī)師進(jìn)行降級(jí)操作權(quán)限處理。

⑤對(duì)于評(píng)價(jià)年度技術(shù)能力評(píng)價(jià)不合格者，停止該級(jí)別手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作權(quán)限3個(gè)月，暫以低一級(jí)別權(quán)限進(jìn)行技術(shù)操作，待院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組評(píng)價(jià)后提出是否恢復(fù)或保留現(xiàn)有技術(shù)權(quán)限的意見(jiàn)。

（5）涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對(duì)需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

5、流程

（1）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫(xiě)《端州區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)臨床應(yīng)用審批表》；

（2）科室質(zhì)量管理小組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

（3）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者上報(bào)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組。

（4）院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組根據(jù)醫(yī)師職稱資質(zhì)、培訓(xùn)情況、操作能力、開(kāi)展例數(shù)等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見(jiàn)報(bào)院務(wù)會(huì)審議，分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)審批同意后執(zhí)行。

6、職責(zé)

（1）院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入考核評(píng)定專家組具體負(fù)責(zé)制定申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)準(zhǔn)入制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師的技術(shù)考核、手

術(shù)（麻醉）分級(jí)審定，監(jiān)督管理高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室執(zhí)行情況。

（2）相關(guān)科室成立以科主任為組長(zhǎng)的科室質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)本科室涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目操作醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作。

（3）醫(yī)務(wù)科履行涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目操作醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；

第二篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

二甲復(fù)審核心制度1.1.2 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【C】主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā) 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時(shí)急診 a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★）2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨(dú)立設(shè)置 b.可以承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的治療 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。a.沒(méi)有獨(dú)立設(shè)置

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時(shí)急診診療服務(wù) 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒(méi)有達(dá)到 2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30。a.沒(méi)有達(dá)到 3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時(shí)急診診療服務(wù) 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒(méi)有達(dá)到 2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40。a.沒(méi)有達(dá)到1.4.3.2 【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。a.已成立了應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的預(yù)案 b．對(duì)不同突發(fā)事件有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 23.院發(fā)（2008）18號(hào)文件 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè) 部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案 b.對(duì)各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責(zé)、應(yīng)急行動(dòng)程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén) 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a.沒(méi)有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè) ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒(méi)有修訂預(yù)案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù) 工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) a.有實(shí)施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對(duì)口支援）院工作計(jì)劃，有實(shí)施方

2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。案，專人負(fù)責(zé)。（★）a.有專人負(fù)責(zé) 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒(méi)有（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒(méi)有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。？？？？2.3.4.2 【C】對(duì)急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病 a.有對(duì)上述急癥的急診服務(wù)流程，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見(jiàn)補(bǔ)充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到 劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、位。（★）有效的救治。4 a.各相關(guān)部門(mén)責(zé)任明確，能夠確保患者獲得及時(shí)有效的救治 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒(méi)有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。a.沒(méi)有培訓(xùn)與教育 3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。a.沒(méi)有改進(jìn)措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。a.有優(yōu)勢(shì)2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán) b.落實(shí)。（病案中的知情同意書(shū)）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書(shū)要有患者的意見(jiàn)不能僅有簽字。）

2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有監(jiān)督改進(jìn)措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（01）2.7.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) a.執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長(zhǎng)接待日制度）制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng) b.意見(jiàn)箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 c.投訴電話。（24小時(shí)通暢2166）投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴 2.設(shè)立專門(mén)科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎(jiǎng)罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長(zhǎng)培訓(xùn)班）c．獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。a.處理時(shí)限嚴(yán)格執(zhí)行。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。a.科室、職能部門(mén)職責(zé)。b.處置機(jī)制。（見(jiàn)醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對(duì)面會(huì)議室。）3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào) 會(huì)。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門(mén)對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。a.沒(méi)有記錄3.1.2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對(duì)制度” 至少同時(shí)使 飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的 a.有患者身份確認(rèn)制度、方法及核對(duì)程序。已下載 見(jiàn)補(bǔ)充材料（患者實(shí)施正確的操作。★）2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號(hào)3種方式識(shí)別。見(jiàn)以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行 查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。a.患者身份識(shí)別制度及程序 見(jiàn)補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b．沒(méi)有改進(jìn)措施3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）a.有 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》8 Y 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。a.查手術(shù)患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應(yīng)實(shí)行措施（手術(shù)安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度發(fā)文含內(nèi)科、門(mén)診）2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95。a.查手術(shù)病案 已達(dá)標(biāo)（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋（01.以及報(bào)送考評(píng)辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng) 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) a.有對(duì)洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 b.有改進(jìn)措施 已下載 見(jiàn)補(bǔ)充材料 2.洗手正確率≥90。a.達(dá)到90抽查醫(yī)務(wù)人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1 【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制 1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā) 出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。a.與檢驗(yàn)科聯(lián)系確定，可以自動(dòng)識(shí)別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。a.各科有監(jiān)控、報(bào)告處理（詳見(jiàn)各科室報(bào)告流程）3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。良）事件的制度與工作流 a.報(bào)告制度《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》文檔程。（★）b.報(bào)告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門(mén)成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會(huì)每季度對(duì)醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10 件。

a.有 報(bào)告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務(wù)處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務(wù)處 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15 件。a.有報(bào)告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95。a.有培訓(xùn)、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。a.無(wú) 2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20 件。a.無(wú) 3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。a.無(wú)3.9.2 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1 【C】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第三篇：二甲復(fù)審核心條款

二甲復(fù)審33條核心條款

1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）

[C]1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。

2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。

4.根據(jù)病原，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

[B]符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占總床位的≥5%。

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

[C]1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制定各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作的預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)改善。

1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

[C]1.受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體方案。

2.有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3.相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。[B]符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實(shí)在以下兩方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

[A]符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其他威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率集處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）

[C]1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其責(zé)，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。

[B]符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。

2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

[C] 1.有保證患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。[B]符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）

[C]1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門(mén)科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

[B]符合“C”，并

1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門(mén)對(duì)上訴工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門(mén)對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

[C]1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳訴患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。[B]符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下必須持續(xù)的履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

[A]符合“B”，并

1.各科室對(duì)本科查對(duì)制度有監(jiān)管。

2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）

[C]1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。

4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。[B]符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。

[A]符合“B”，并

職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

[C]1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。[B]符合“C”，并

1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%.[ A]符合“B”，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

[C]1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。[B]符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)言或醒目的文字提示。[ A]符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

[C]1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。

[B]符合“C”，并

1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。

[A]符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

[C]1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

[B]符合“C”，并

激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。(★)

[C]1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

[B]符合“C”，并

1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。

3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

[A]符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。(★)

[C]1.為每位手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

[B]符合“C”，并

職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

[A]符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

[C]1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

[B]符合“C”，并

職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。

[A]符合“B”，并

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

[C]1.有重癥醫(yī)學(xué)科各規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

5.對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。

6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。

3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

[A]符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。

4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行。（★）

[C]1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

[B]符合“C”，并

科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

[A]符合“B”，并

1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。

2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）

[C]1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物固定指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。[B]符合“C”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

[A]符合“B”，并

1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

[C]1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。

2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

[A]符合“B”，并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。

4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）

[C] 1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。

4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。

5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。

7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。

8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。

9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。

10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。

[B]符合“C”，并

1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。

2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。

[A]符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

[C]1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。

（1）有計(jì)算機(jī)管理實(shí)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)存冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。

[A]符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）

[C]1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者進(jìn)行過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血袋發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

2.有輸血科發(fā)血者和臨床領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。[B]符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。[A]符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

[C]1.有輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行交叉配血的血。

2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相應(yīng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血人員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血科不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

[A]符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

[C]1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。

2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（SRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

[B]符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

[A]符合“B”，并

1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類ICD—9—CM—3，對(duì)出院病歷進(jìn)行分類編碼。（★）

[C]1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。[B]符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

[A]符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。

5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）

[C]1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)。進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政

策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

[B]符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。

2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

[A]符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

2.患者與醫(yī)人員滿意度明顯提高。

6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

[C]1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

[B]符合“C”，并

1.職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

[A]符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

[C] 1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。[B]符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。[A]符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。

6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘。（★）

[C]1.職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員簡(jiǎn)歷個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。

3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。

[A]符合“B”，并

1.職能部門(mén)監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

[C]1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備實(shí)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

[B]符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。[A]符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。

2.后勤保障安全、有序、到位、無(wú)安全事故。

3.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

[C] 1.醫(yī)療廢物處置實(shí)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。

[B]符合“C”，并

職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。

2.無(wú)環(huán)保安全事故。

6.8.7.1消防安全管理。（★）

[C]1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每季至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有記錄。[B]符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、起初火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。[A]符合“B”，并

醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

[C]1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

[B]符合“C”，并

職能部門(mén)對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

第四篇：太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院二甲復(fù)審制度

前言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)我院管理理念更新，使我院推行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故，使我院工作適應(yīng)社會(huì)主義建設(shè)的要求，在總結(jié)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等規(guī)定匯編》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院的實(shí)際情況，重新修訂了《醫(yī)院工作制度及人員崗位職責(zé)》。

本書(shū)共收錄醫(yī)院工作制度

項(xiàng)，人員崗位職責(zé)

項(xiàng)，十五項(xiàng)核心制度是要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握，同時(shí)各部門(mén)根據(jù)本制度和職責(zé)的原則要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院 二O一一年九月

目錄

上篇

太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院工作制度

行政管理工作制度········································································1

一、院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度·································································1

二、會(huì)議制度···············································································1

三、院長(zhǎng)查房制度···········································································2

四、請(qǐng)示報(bào)告制度···········································································2

五、總值班制度·········································································2

六、衛(wèi)生工作制度···········································································3

七、病歷管理制度···········································································3

八、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度···········································································4

九、醫(yī)院圖書(shū)館/室管理制度···································································4

十、進(jìn)修工作管理制度·······································································4

十一、患者入院、出院工作管理制度····························································5

十二、住院處工作制度.······································································5

十三、掛號(hào)工作度···········································································6

十四、職工上崗前教育制度…·································································6

十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度·······························································6

十六、請(qǐng)假考勤制度·········································································6

十七、社會(huì)監(jiān)督制度·········································································7

十八、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度·······························································7

十九、檔案管理制度·········································································7

二十、信息部門(mén)管理制度·····································································8 二

十一、醫(yī)院應(yīng)急管理制度···································································8 二

十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度···························································9 二

十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度···································································9 二

十四、消防與安全管理制度································································10 二

十五、投訴處理管理制度··································································10 二

十六、信息公示制度······································································11 二

十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度··········································11 二

十八、患者知情同意告知制度······························································11 二

十九、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度··································································12 醫(yī)院各委員會(huì)工作制度·································································

一、院務(wù)委員會(huì)工作制度···································································

二、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度························································

三、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)工作制度···························································

四、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)工作制度·······························································

五、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)工作制度···························································

六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度···························································

七、藥物與治療學(xué)委員會(huì)工作制度···························································

八、臨床用血管理委員會(huì)工作制度···························································

九、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度···························································

十、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度工作制度························································

十一、醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)工作制度·····················································

十二、醫(yī)院安全委員會(huì)工作制度···························································

十三、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)工作制度····················································

十四、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)工作制度················································

十五、醫(yī)院后勤管理委員會(huì)工作制度···························································

十六、信息安全管理委員會(huì)工作制度···························································

醫(yī)療管理制度············································································12

一、搶救室工作制度········································································12

二、門(mén)診工作制度··········································································12

三、處方制度··············································································13

四、病歷書(shū)寫(xiě)制度··········································································14

五、查房制度··············································································16

六、醫(yī)囑制度··············································································16

七、醫(yī)療質(zhì)量管理制度······································································17

八、查對(duì)制度··············································································18

九、會(huì)診制度··············································································22

十、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度··········································································22

十一、雙向轉(zhuǎn)診制度········································································22

十二、病例討論制度········································································24

十三、值班與交接班制度····································································25

十四、手術(shù)室管理制度······································································26

十五、麻醉科工作制度······································································26

十六、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度··················································27

十七、醫(yī)療技術(shù)管理制度····································································27

十八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與應(yīng)用制度························································28

十九、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存運(yùn)送制度········································28

二十、患者評(píng)估管理制度····································································29 二

十一、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度························································30 二

十二、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度······································31 二

十三、首診負(fù)責(zé)制度······································································31 二

十四、約束器具使用制度··································································32 二

十五、急危重患者搶救及報(bào)告制度··························································32 二

十六、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求····················································32 二

十七、病房小藥柜管理制度································································34 二

十八、中醫(yī)科工作制度····································································35 二

十九、針灸室工作制度····································································35 三

十、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度······················································35 護(hù)理管理工作制度·······································································36

一、護(hù)理部工作制度········································································36

二、病房管理制度··········································································36

三、早會(huì)制度··············································································37

四、交接班制度············································································37

五、夜班督導(dǎo)工作制度······································································38

六、執(zhí)行醫(yī)囑制度··········································································38

七、分級(jí)護(hù)理制度··········································································39

八、護(hù)理會(huì)診制度··········································································41

九、病房藥品管理制度······································································41

十、病房消毒隔離制度······································································42

十一、皮膚壓力傷登記報(bào)告制度······························································43

十二、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）·······································.43

十三、病房安全制度········································································43

十四、患者膳食管理制度····································································44

十五、健康教育制度········································································44

十六、探視、陪伴管理制度···································································45

十七、注射室工作制度······································································45

十八、治療室工作制度······································································46

十九、換藥室工作制度······································································46

二十、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度·················································46 二

十一、物資、器材管理制度·································································47 二

十二、病人外出檢查制度··································································48 二

十三、護(hù)理查房制度······································································49 二

十四、護(hù)理查對(duì)制度······································································49 二

十五、護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度··························································51 二

十六、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度································································51 二

十七、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度·····················································52 二

十八、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度······························································52 二

十九、護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案··································································53 三

十、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度···························································58 三

十一、病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度························································59 三

十二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度················································59 三

十三、特殊科室管理制度··································································62 三

十四、手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度························································68 醫(yī)院感染管理制度·······································································69

一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度·································································69

二、醫(yī)院感染消毒隔離制度·································································70

三、消毒藥械管理制度·····································································70 四、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度·······················································71

五、醫(yī)療廢物管理制度·····································································71

六、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度···························································71

七、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度·····························································72

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度···························································73 藥劑部門(mén)工作制度·······································································73

一、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作制度···························································74

二、臨床用藥管理制度·····································································74

三、藥劑科工作制度·······································································75

四、調(diào)劑室工作制度·······································································75

五、制劑室工作制度·······································································76

六、靜脈用藥配置中心（室）工作制度·························································77

七、臨床藥師工作制度·····································································78

八、藥房值班工作制度·····································································79

九、藥庫(kù)工作制度·········································································80

十、藥品采購(gòu)工作制度·····································································80

十一、藥品驗(yàn)收和保管制度·······························································81

十二、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度·································································81

十三、住院患者自備藥品制度·····························································83

十四、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度····················································83

十五、第二類精神藥品管理制度···························································85 醫(yī)技科室工作制度·······································································85

一、檢驗(yàn)科工作制度········································································85

二、輸血科/血庫(kù)工作制度····································································86

三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度····································································87

四、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度································································89

五、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度································································90

六、特殊檢查室工作制······································································90

七、理療科工作制度········································································91

八、針灸室工作制度········································································91 財(cái)務(wù)與物價(jià)工作制度·····································································92

一、財(cái)務(wù)部門(mén)工作制度······································································92

二、經(jīng)費(fèi)審批及報(bào)銷制度····································································92

三、醫(yī)療收費(fèi)制度··········································································93

四、財(cái)產(chǎn)物資管理制度······································································93

五、票據(jù)管理制度··········································································94

六、固定資產(chǎn)管理制度······································································94

七、門(mén)診收費(fèi)處工作制度····································································94

八、住院處收費(fèi)工作制度····································································95

九、住院患者退費(fèi)管理制度··································································95

十、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)檔案管理制度··································································95

十一、儀器設(shè)備、耗材妥購(gòu)制度·······························································96

十二、物價(jià)工作管理制度····································································96

十三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度································································97

十四、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病例記錄和費(fèi)用核查制度················································97

十五、住院患者“每日情”制度································································97

十六、績(jī)效工資分配管理制度································································97

十七、內(nèi)部審計(jì)工作制度····································································98

下 篇

太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院人員崗位職責(zé)

管理工作人員職責(zé)······································································100

一、院長(zhǎng)職責(zé)············································································100

二、行政副院長(zhǎng)職責(zé)······································································100

三、辦公室主任職責(zé)······································································100

四、醫(yī)務(wù)科/處主任職責(zé)····································································101

五、醫(yī)用圖書(shū)管理員職責(zé)··································································101

六、病案管理員職責(zé)······································································101

七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)····································································102

八、人事（或人力資源管理）科科長(zhǎng)職責(zé)······················································102

九、總務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)······································································102

十、醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)主任職責(zé)····························································103

十一、信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)人職責(zé)··························································103

十一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人職責(zé)·························································103 醫(yī)療工作人員職責(zé)······································································104

一、臨床科主任職責(zé)·······································································104

二、臨床主任醫(yī)師職責(zé)·····································································105

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)·····································································105

四、總住院醫(yī)師職責(zé)·······································································105

五、臨床住院醫(yī)師職責(zé)·····································································106

六、門(mén)診部主任職責(zé)·······································································106

七、麻醉科主任職責(zé)·······································································107

八、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)···································································107

九、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)···································································107

十、麻醉科醫(yī)師職責(zé)·······································································107 護(hù)理部工作人員職責(zé)····································································108

一、護(hù)理部主任職責(zé)·······································································108

二、護(hù)理部副主任職責(zé)·····································································108

三、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)···········································································109

四、主任（副主任）護(hù)師職責(zé)·································································109

五、主管護(hù)師職責(zé)·········································································110

六、護(hù)師職責(zé)·············································································110

七、護(hù)士職責(zé)·············································································110

八、護(hù)理員職責(zé)···········································································111

九、門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)·······································································111 十、門(mén)診護(hù)士職責(zé)········································································111

十一、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)···································································112

十二、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)·····································································112

十三、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)·························································112

十四、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)士職責(zé)···························································113 藥學(xué)工作人員職責(zé)······································································113

一、藥劑科主任職責(zé)······································································113

二、藥劑科各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)·····························································114

三、主任(中、西)藥師職責(zé)··································································114

四、主管（中、西）藥師職責(zé)·································································114

五、藥劑師（中藥師）職責(zé)··································································114

六、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)······························································115

七、臨床藥師職責(zé) ·······································································115

八、調(diào)劑人員職責(zé)········································································115

九、制劑人員職責(zé)········································································116

十、藥品采購(gòu)人員職責(zé)····································································116

十一、藥品驗(yàn)收保管人員職責(zé)····························································116

十二、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)························································116 醫(yī)技工作人員職責(zé)······································································117

一、醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)······························································117

二、醫(yī)學(xué)影像/放射科主任醫(yī)師職責(zé)··························································117

三、醫(yī)學(xué)影像/放射科主治醫(yī)師職責(zé)··························································117

四、醫(yī)學(xué)影像/放射科醫(yī)師職責(zé)······························································118

五、醫(yī)學(xué)影像/放射科技師職責(zé)······························································118

六、醫(yī)學(xué)影像/放射科技士、技術(shù)員職責(zé)·······················································118

七、物理治療科主任職責(zé)··································································118

八、理療科主治醫(yī)師職責(zé)··································································119

九、理療科醫(yī)師職責(zé)······································································119

十、理療科技師、技士、見(jiàn)習(xí)員職責(zé)··························································119

十一、醫(yī)院感染管理部門(mén)主任/負(fù)責(zé)人職責(zé)··················································119

十二、檢驗(yàn)科主任職責(zé)··································································120

十三、主任（副主任）檢驗(yàn)師職責(zé)··························································121

十四、主管檢驗(yàn)師職責(zé)··································································122

十五、檢驗(yàn)師職責(zé)······································································122

十六、檢驗(yàn)士職責(zé)······································································122

十七、臨床檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)································································123

十八、檢驗(yàn)科質(zhì)量主管職責(zé)······························································123

十九、檢驗(yàn)科技術(shù)主管職責(zé)······························································123 財(cái)務(wù)工作人員職責(zé)······································································124

一、財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人職責(zé)··································································124

二、財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)職責(zé)····································································125

三、財(cái)務(wù)部門(mén)出納職責(zé)····································································125

四、財(cái)務(wù)部門(mén)成本及獎(jiǎng)金核算人員職責(zé)······················································125

五、住院處、門(mén)急診收費(fèi)處收費(fèi)員職責(zé)·······················································126

六、住院、門(mén)急診收費(fèi)處審核人員職責(zé)·······················································126

七、價(jià)人員職責(zé)···········································································126

第五篇：二甲復(fù)審制度目錄

1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施

方案

1.3.2.1 傳染病報(bào)告管理流程預(yù)檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫(yī)院信息報(bào)送前審核程序及問(wèn)責(zé)制 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)

應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織_管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案

預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程

門(mén)診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門(mén)診醫(yī)療資源調(diào)配方案 人力資源應(yīng)急調(diào)配制度 急診首診負(fù)責(zé)制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制與協(xié)作流程

急診預(yù)檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級(jí)查房制度 急診搶救與會(huì)診制度 急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)服務(wù)流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度及流程

2.4.4.1 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情、病歷等資料交接班制度（無(wú)）2.4.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

2.6.3.1 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及具體措施 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負(fù)責(zé)制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度 2.8.1.1 首問(wèn)負(fù)責(zé)制

3.1.2.1 患者身份識(shí)別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關(guān)鍵科室間轉(zhuǎn)科身份識(shí)別及轉(zhuǎn)接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程

3.2.3.1 臨床危急值報(bào)告制度及流程 3.3.1.1 手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度 3.3.2.1 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥品安全性監(jiān)測(cè)制度 3.6.1.1 臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程

3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度

4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 4.1.1.2 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門(mén)質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

4.2.2.2 醫(yī)療核心制度

4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度 4.2.4.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程及預(yù)案 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4.3.3.2 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.4.1 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實(shí)施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序

4.5.1.1 患者病情評(píng)估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

4.5.4.1 院內(nèi)會(huì)診管理制度及流程 醫(yī)師外出會(huì)診相關(guān)制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊(cè) 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規(guī)程

4.8.3.1 患者病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度 急診手術(shù)管理制度及工作流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度 術(shù)后患者管理制度

非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序 麻醉前病情評(píng)估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 手術(shù)中用血制度與輸血流程

重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度 4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無(wú)責(zé)上報(bào)制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程（無(wú)）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程

傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度

4.10.2.2

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度 4.10.3.1 中藥質(zhì)量管理制度

4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程

4.11.2.3 康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程 4.11.3.1 對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定 4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度

藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲(chǔ)存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補(bǔ)充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點(diǎn)評(píng)管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)定 4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序 差錯(cuò)分析制度與改進(jìn)措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制 4.14.5.3 抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施方案及措施

4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 4.15.2.1 實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度 4.15.2.9 化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

4.15.4.2 檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）

檢驗(yàn)科復(fù)檢制度 4.15.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

4.15.4.5 檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度 4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無(wú)）

4.16.4.1 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度（無(wú)）

4.16.4.3 病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度

4.16.4.4 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無(wú)）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程 4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度（無(wú)）

新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設(shè)備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施（無(wú)）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度（無(wú)）4.18.4.2 輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度

4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)、信息反饋制度 血液出入庫(kù)的核

對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度 4.19.1.2 醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

4.19.3.2 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置預(yù)案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎(jiǎng)懲辦法 抗菌藥物分級(jí)管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點(diǎn)部門(mén)消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫(yī)院感染管理各項(xiàng)有關(guān)制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復(fù)用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務(wù)管理制度與程序