第一篇：關于病歷書寫的一些建議

關于病歷書寫的一些建議

一、病歷的概念和意義

1、病歷的概念：病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影象、切片、化驗等資料的總和。

2、病歷的內(nèi)容：它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄；它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程。

3、病歷的意義：它是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險的主要依據(jù)。

二、病歷的分類

1、門診病歷

2、住院期間病歷（1）住院病歷（2）病程記錄（3）入院記錄

（4）再次入院記錄（5）同意書（6）查房記錄（7）交接班記錄（8）會診記錄

（9）轉(zhuǎn)入（出）記錄（10）病歷討論（11）出院記錄（12）死亡記錄

三、病歷的格式：不同類別的病歷有不同的格式，請參照《診斷學》教科書。

四、病歷的書寫原則：我把它歸納為一個中心、兩個基本點、四項基本原則，現(xiàn)分述如下：

一個中心：即病歷書寫的目的，所有的內(nèi)容都是圍繞著這個中心，為了體現(xiàn)這個中心的，這和任何文章都是一樣的。比如首次病程記錄，中心就是診斷，所有的內(nèi)容如主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查和治療原則的制定等都是圍繞著這個中心；病程記錄的中心就是病情的演變；出院記錄的中心就是病人發(fā)病、病情演變和轉(zhuǎn)歸的全過程。需要注意的是，在看病的過程中，應該遵循問診、查體、輔助檢查，最后作出診斷、治療這樣的順序，但寫病歷的時候，實際應該先確定中心，然后圍繞著這個中心，決定寫作材料的取舍。

兩個基本點：即陰性和陽性的表現(xiàn)。在病歷中，陽性表現(xiàn)多與疾病的診斷有關。例如心前區(qū)疼痛，就是心絞痛的陽性表現(xiàn)，如果要診斷心絞痛，這個陽性表現(xiàn)一定要描述。陰性表現(xiàn)的描述有以下作用：（1）與其它疾病的鑒別，例如糖尿病與甲亢，均有多飲、多食、消瘦的癥狀，這樣患者是否有易情緒激動、眼球突出的表現(xiàn)，就是二者鑒別的依據(jù)，那么這樣的陰性表現(xiàn)就應該描述。（2）可以鑒別主要診斷的嚴重程度、分類、合并癥。例如，作II型糖尿病的診斷，為了和I型糖尿病鑒別，應該寫明患者是否必須使用胰島素控制血糖；為了高血壓病分組，就要描述靶器官受損情況；為了描述心肌梗塞的嚴重程度，就要描述患者是否有呼吸困難等心衰表現(xiàn)，是否有血壓下降等休克表現(xiàn)。（3）描述疾病的演變，例如患者入院時頭痛、頭暈，住院后經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)，則應描述為頭痛、頭暈緩解或無頭痛、頭暈，（4）作為指導治療的依據(jù)，如需要使用6-542，則應記錄患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽門梗阻等禁忌癥；如需要使用尿激酶，則應記錄患者是否有出血性疾病病史。

四項基本原則：即內(nèi)容要真實、格式要規(guī)范、內(nèi)容要全面、語言要簡練。內(nèi)容要真實這一點就不多說了，決不能為了達到診斷或其他目的去編造事實，否則結(jié)果會是害人害己；格式要規(guī)范這一點很重要，規(guī)范的格式不僅意味著內(nèi)容的面面俱到，也意味著用語的規(guī)范、專業(yè)，使用中文和醫(yī)學術語，不能使用俗語、俚語。通用的外文縮寫和無正式的中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文；學會了描述陰性和陽性表現(xiàn)，也就學會了寫作材料的取舍，可以做到內(nèi)容全面而語言簡練，沒有廢話，與中心有關的所有內(nèi)容都不會遺漏，與中心無關的所有內(nèi)容都不會寫上。

五、、病歷的內(nèi)容：雖然病歷的格式有很多，但內(nèi)容大同小異，不外乎主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、病情的演變和分析、治療情況。以首次病程記錄為例，現(xiàn)分述如下：

1、主訴：就是患者就診的最主要的原因，是現(xiàn)病史的高度概括，簡單說，就是患者為什么來看病，以診斷為中心，包括主要癥狀、體征以及持續(xù)時間。應注意以下問題：（1）一定能反映診斷；（2）如果幾種疾病相關，應寫入一個主訴，按時間順序分層次描述；如糖尿病、高血壓、冠心病先后出現(xiàn)，病因相關，則應按照這3個疾病的先后順序描述；（3）如果同一癥狀或體征多次出現(xiàn)，應按先后次序描述，并記錄持續(xù)時間；（4）簡明精練，1-2句，20字左右；（5）在一些特殊情況下，疾病已經(jīng)診斷，住院目的為行某些特殊項目（如化療）者可用病名，如白血病入院定期化療。

2、現(xiàn)病史：對主訴的具體描述?？煞譃閹讉€層次，如果幾種疾病相關，應寫入同一個現(xiàn)病史，按時間或疾病順序分層次描述，當然，要有重點，患者就診的最主要的原因提示了主要診斷，其描述就是重點。現(xiàn)病史的內(nèi)容可分為以下7個方面：

（1）起病情況：包括起病時間，可提示疾病的緩急；有無誘因，無誘因就寫無明顯誘因，有誘因就寫明誘因的情況，誘因可提示診斷，如進食后上腹疼痛，提示可能是胃潰瘍；饑餓時上腹疼痛，提示可能是十二指腸潰瘍。

（2）主要癥狀的特點。以疼痛為例，應描述[1]疼痛的部位：往往能提示發(fā)病的器官，如胸痛，可見于胸壁疾病如帶狀皰疹、肋骨骨折等，心臟疾病如心肌梗塞、心肌炎、心包積液等，呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎、氣胸等，縱隔疾病如縱隔炎、縱隔腫瘤等。[2]疼痛的性質(zhì)：刺痛、刀割樣痛、絞痛、搏動性疼痛、燒灼痛、撕裂樣痛，如胸背部撕裂樣痛常用于描述主動脈夾層動脈瘤；[3] 疼痛的程度：劇烈、輕微、隱痛；如胸骨后劇烈疼痛伴恐懼、瀕死感，常用于描述心肌梗塞；[4] 疼痛的持續(xù)時間：如心絞痛持續(xù)1-5分，或15分以內(nèi)；心肌梗塞時間更久，可持續(xù)數(shù)小時；[5] 疼痛的頻率：如心絞痛可頻繁發(fā)作，1日數(shù)次；心肌梗塞發(fā)作不頻繁，1日可能只有1次；[6]疼痛是否放射及放射部位：如心絞痛可以向左肩、左臂放射，心肌梗塞疼痛放射的位置可能更低一些，放射到上腹部，造成誤診。

（3）加重與緩解的因素：如心絞痛患者，含服硝酸甘油可緩解；心肌梗塞

患者，含服硝酸甘油不緩解；心包炎、胸膜炎患者胸痛因咳嗽、變動體位而加重。

（4）伴隨癥狀：如胸痛患者，如伴有咳血，則有助于肺栓塞診斷，不支持心肌梗塞診斷。

（5）鑒別診斷：就是與鑒別診斷有關的陰性癥狀。凡是應與主要診斷鑒別的其他疾病，其可以作為鑒別依據(jù)的陰性癥狀都應該記錄，其原則和內(nèi)容見于兩個基本點中關于陰性表現(xiàn)的描述的闡釋。

（6）診療經(jīng)過：患者于何時何處就診，診斷結(jié)論及治療詳情如藥物的種類、用法和用量，治療的效果等，對于本次發(fā)生疾病的診療有參考意義。另外，如果幾種疾病相關，應寫入同一個現(xiàn)病史，按時間順序分層次描述，診療經(jīng)過可以作為分層次的標志。

（7）一般情況：包括飲食、睡眠、大小便情況，體力情況等。

3、既往史：（1）與主要診斷無關的陽性病史，按時間順序書寫；（2）與主要診斷有關的陰性病史，如糖尿病患者常常合并高血壓，即使患者沒有患高血壓，也應該記錄：無高血壓病史；或需要與主要診斷鑒別的疾病，如腎結(jié)石患者需寫明是否曾經(jīng)患有腎盂腎炎；（3）傳染病史、手術外傷史、輸血史、過敏史；（4）與治療有關的病史，如需要使用6-542，則應記錄患者是否有前列腺肥大、青光眼、幽門梗阻等禁忌癥；（5）對過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。

4、體征：即查體情況的詳細記錄，仍須以診斷為中心，書寫原則為：

（1）書寫順序：按照《診斷學》教科書中住院病歷表格的順序，即視、觸、叩、聽，從上到下，從外到內(nèi)的順序書寫；

（2）重點器官重點描述：與診斷以及鑒別診斷有關的體征應重點描述，如高血壓病，應詳細記錄血壓，如懷疑合并夾層動脈瘤，應對四肢血壓均記錄；對于可能出現(xiàn)的靶器官病變體征均應按順序應描述，不可遺漏。

5、輔助檢查：記錄陽性結(jié)論，有助于診斷的確立；陰性結(jié)論如果有助于鑒別診斷，也應描述。如心電圖顯示II、III、aVF導聯(lián)ST段下移超過0.05mV，可作為診斷心絞痛的依據(jù)，無ST段上移，可作為排除心肌梗塞、心包炎的依據(jù)。

6、確立初步診斷：綜合上述資料，分析后可得出初步診斷。寫法如下：根據(jù)病史（即主訴），結(jié)合查體（即陽性體征）及輔助檢查（如心電圖結(jié)果等），可以初步診斷為某病。

7、鑒別診斷：寫法舉例如下：（雖然患者有多飲、多食、消瘦的癥狀，但是）患者無易情緒激動的病史、眼球突出的體征，甲狀腺功能測定結(jié)果正常，可排除甲亢診斷。括號中的內(nèi)容可以省略。

8、治療原則：根據(jù)診斷制定治療原則。以心肌梗塞為例，寫法如下：止痛、溶栓、擴冠及對癥治療。對癥治療一般均要寫上。

六、其它住院期間病歷的寫法

以上以首次病程記錄為例，講述了主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則的寫作原則和方法，其它如住院病歷、病程記錄、入院記錄、再次入院記錄、同意書、查房記錄、交接班記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)入（出）記錄、病歷討論、出院記錄、死亡記錄等均或多或少包括上述內(nèi)容，側(cè)重點和格式有所不同，但寫作原則和方法大致相仿。其中有些住院期間病歷如病程記錄、查房記錄、再次入院記錄、轉(zhuǎn)入（出）記錄、出院記錄、死亡記錄等尚有關于病情的演變和分析、治療情況的內(nèi)容，寫法如下：

1、以病情的演變?yōu)橹行?，即好轉(zhuǎn)、惡化、穩(wěn)定（即既未好轉(zhuǎn)也未惡化）三種情況記錄，以心肌梗塞為例，寫法如下：“患者今日病情好轉(zhuǎn)”，或“經(jīng)上述治

療，患者病情好轉(zhuǎn)”；然后詳細描述好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)（癥狀、體征及輔助檢查的變化），如原有胸痛，現(xiàn)“胸痛減輕”；接著分析好轉(zhuǎn)原因，如“患者胸痛原因為心肌梗塞，由于及時行止痛、溶栓、擴冠及對癥治療，患者好轉(zhuǎn)”；最后是因此制定的下一步檢查及治療方案，如果檢查及變更治療方案，應詳細分析解釋。如“復查心電圖及心肌酶，指導下一步治療；現(xiàn)仍給予擴冠及對癥治療”?；颉巴爸委煛??；颉安∪艘堰_到止痛、溶栓效果，停用尿激酶和杜冷??；其余治療同前”。此外，還要記錄已經(jīng)出現(xiàn)的治療副作用，以及與原發(fā)病和治療均無關的新發(fā)臨床表現(xiàn)。

2、臨床診斷的確立：與首次病程記錄中的初步診斷不同的是，一般由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級別的上級醫(yī)師作出；一般在入院后的第2次查房中作出；診斷依據(jù)還包括入院后的檢查資料。其余關于診斷和鑒別診斷的分析、治療原則的確立同首次病程記錄中的初步診斷。格式見于《診斷學》教科書。

3、病程記錄、查房記錄：以病情的演變?yōu)橹行?，對于病情的演變和分析、治療情況的內(nèi)容，應詳細記錄。包括病情的演變、重要檢查結(jié)果及意義，查房、會診、討論的內(nèi)容，某些診療活動的過程，如胸穿，進一步檢查和更改醫(yī)囑的內(nèi)容和理由，對患者本人及家屬的病情告知等。

4、出院記錄：可分為3個層次：一是入院情況（可參考首次病程記錄），二是住院期間的病情演變即好轉(zhuǎn)、惡化、穩(wěn)定，三是出院情況，即對住院期間的病情演變進行最后描述。三者中住院期間的病情演變和出院情況與入院情況的對比是重點。

5、死亡記錄：可分為3個層次：一是入院情況（可參考首次病程記錄）；二是住院期間的病情演變及診療情況，重點是記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘）；三是死亡診斷；有時還包括與患者近親商談尸檢的情況。

6、死亡病歷討論：目的是分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并由上級醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)外先進經(jīng)驗提出改進診療方案的建議?？煞譃?-4個層次：

（1）經(jīng)治醫(yī)師發(fā)言：內(nèi)容一般為報告病情，羅列相關事實，可分為3個層次：一是入院情況（可參考首次病程記錄），二是住院期間的病情演變及診療情況。重點是記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘）。三是死亡診斷，有時還包括尸檢的結(jié)論。

（2）主治醫(yī)師發(fā)言：對于經(jīng)治醫(yī)師發(fā)言的總結(jié)，包括診斷是否正確，治療是否充分、及時、正確以及治療效果的評價，總結(jié)死亡原因。

（3）副教授或教授發(fā)言：內(nèi)容一般為對于上述經(jīng)治醫(yī)師發(fā)言及主治醫(yī)師發(fā)言的肯定或否定（一般是肯定），總結(jié)經(jīng)驗教訓，并結(jié)合國內(nèi)外先進經(jīng)驗提出改進診療方案的建議。

7、會診記錄與轉(zhuǎn)入（出）記錄

（1）會診記錄包括入院時病情簡介、入院后病情演變及診療情況簡介，重點在于會診的原因及其需要達到的目的，應詳細描述與被請會診科室工作范圍有關的表現(xiàn)包括癥狀、體征、輔助檢查等。

（2）轉(zhuǎn)入記錄包括入本院前病情演變及診療情況、入院時病情，重點在于入本院診治的原因及其需要達到的目的。

（3）轉(zhuǎn)出記錄包括入院時病情簡介、入院后病情演變及診療情況簡介，重點在于轉(zhuǎn)出的原因及其需要達到的目的，應詳細描述與轉(zhuǎn)出有關的表現(xiàn)包括癥狀、體征、輔助檢查等。

8、門診病歷

特點是簡明，重點突出。包括

（1）主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。

（2）病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診療情況及療效），并簡述與本次疾病有關的過去史、個人史及家族史（不需列題）。

（3）體格檢查：一般情況，應包括生命體征，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。

（4）實驗室檢查、器械檢查及會診記錄

（5）初步診斷：如暫不能明確，可在病名后加“？”，或在主訴癥狀后寫上“原因待查”，如“頭痛原因待查”，并盡可能寫明復診注意事項。

（6）處理措施：包括處方及治療方法記錄應分行列出。藥品應記錄名稱、劑量、總量、用法；進一步檢查措施或建議；休息方式及期限。

綜上所述，寫病歷應首先明確寫作目的及側(cè)重點，確立寫作中心，然后圍繞 中心，取舍寫作材料（可參考兩個基本點原則），按照各種病歷的格式所規(guī)定的順序，組織寫作內(nèi)容即主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、病情的演變和分析、治療情況等，還應注意遵循四項基本原則，才能寫出一份中心明確、重點突出、條理清晰、內(nèi)容真實、格式規(guī)范、內(nèi)容全面、語言簡練的合格病歷。

第二篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應負責填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第三篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按；1.起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間；3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時

職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發(fā)病時的狀態(tài),如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu),科室名稱等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出.既史往:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運動(兩側(cè)對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.聽:呼吸音(性質(zhì),強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.觸:心尖搏動的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現(xiàn)的時期,最響部位,性質(zhì),傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動波,上腹部搏動.觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動,肝區(qū)摩擦感.膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側(cè)凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.四肢與關節(jié):關節(jié)變形(梭形關節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,不隨意運動.角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.?？魄闆r:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.(2)髖關節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.(3)膝關節(jié)檢查:浮髕試驗,側(cè)方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.(4)肩關節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,心電圖.年 月 日 醫(yī)院,X線結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果

住院醫(yī)師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入

院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數(shù)字，如

一、病例特點)，后接病例特點各項內(nèi)容。病例特點具體內(nèi)容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。

5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單.內(nèi)容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對調(diào)攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理；9）臨時處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；；11）有關病史的補充資料；；12）修正診斷或補充診斷及其依據(jù)；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由； 9）臨時處理的依據(jù)、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據(jù)；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行

中醫(yī)針灸科病歷書寫要求

一,?？茩z查

本?？茩z查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據(jù)中應有經(jīng)絡辨證內(nèi)容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8)醫(yī)師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8)醫(yī)師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應寫交接班記錄.同一科室由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房應寫交班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃,醫(yī)師簽名等.1.轉(zhuǎn)出記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉(zhuǎn)出時間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過.(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項.(8)醫(yī)師簽名.2.轉(zhuǎn)入記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計劃及措施.(6)醫(yī)師簽名.注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉(zhuǎn)入記錄的重點是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計劃.七,階段小結(jié)書寫格式及要求

階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫(yī)師簽ming等.階段小結(jié)(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過.(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7)醫(yī)師簽名.注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結(jié),也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時間應以轉(zhuǎn)入或交班記錄時間為基礎進行計算.。

第四篇：病歷書寫

一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。現(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點內(nèi)容，應結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內(nèi)容應包括：

1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。5．記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

6．診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現(xiàn)病史時應注意：

1．凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。

2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。

4．現(xiàn)病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。外生殖器：

根據(jù)病情需要作相應檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。

實驗室及器械檢查

記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內(nèi)完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項記錄內(nèi)容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。