第一篇：某職工醫(yī)院2016年醫(yī)政醫(yī)管工作自查自糾總結(jié)

華陰黃河工程機械集團公司職工醫(yī)院 整頓醫(yī)療秩序規(guī)范醫(yī)療行為自查整改工作總結(jié)

為切實落實市衛(wèi)生和計劃生育局《整頓醫(yī)療秩序規(guī)范醫(yī)療行為專項行動方案的通知》（陰衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】317號）文件要求，進一步整頓醫(yī)療秩序，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，加強我院管理工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，有效保障醫(yī)療安全和正常有序開展工作，更好的為人民健康服務(wù)，結(jié)合我院工作實際，現(xiàn)將我院自查整改工作總結(jié)匯報如下。

一、按照要求、做好安排

為了做好此項工作，按照要求制定下發(fā)醫(yī)院《開展整頓醫(yī)療秩序規(guī)范醫(yī)療行為專項活動方案》。一是明確了工作目標；二是成立了以院長李莉為組長、醫(yī)護部、辦公室負責(zé)人為副組長、各科室主任為成員的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組；三是制定、具體內(nèi)容、步驟、要求，以《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案》為依托，先由各科室按其內(nèi)容逐一進行全面自查自糾，再由小組組織人員再檢查找出問題，采取有效措施整改。同時提出要求，各科室必須高度重視，提高認識，明確工作任務(wù)，著重抓好對問題的整改，各診療組長、科室主任為第一負責(zé)人，按照自查自糾工作要求，扎實開展工作。

二、按照具體內(nèi)容，認真開展自查整改工作(一)遵規(guī)執(zhí)業(yè)，堅持三項準入原則

嚴格按照衛(wèi)生局許可的診療科目開展診療活動，目前開設(shè)的診療科目符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準入要求，無超范圍執(zhí)業(yè)。嚴格執(zhí)行診療技術(shù)準入，按照一級醫(yī)院技術(shù)準入要求開展業(yè)務(wù)工作。無超技術(shù)范圍活動。無擅自開展禁止類醫(yī)療技術(shù)和限制類臨床技術(shù)。嚴格把好醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)準入關(guān)，醫(yī)務(wù)人員是按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護士）資格，執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點，類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項是與執(zhí)業(yè)活動相符的，無無證執(zhí)業(yè)、無超級別超范圍執(zhí)業(yè)存在。初級、中級、高級人員崗位層次明確，實行分級負責(zé)。醫(yī)技人員中的檢驗人員、醫(yī)學(xué)影像人員有相應(yīng)資質(zhì)；醫(yī)學(xué)影像人員出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（二）執(zhí)業(yè)活動管理

建立病歷管理制度，無存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫(yī)療文 書的；無出具虛假的病歷、檢查報告、疾病診斷書、健康證明書、出生證明書、死亡證明書，無違反診療常規(guī)為患者做不必要的檢查和治療的過度醫(yī)療行為；無承包（變相承包）、出租科室或出租科室單項診療業(yè)務(wù)問題；無醫(yī)療機構(gòu)對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”。無利用醫(yī)療儀器進行開展違法、違規(guī)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)行為現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療廣告管理

無通過報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)、戶外廣告牌發(fā)布夸大治療效果、違規(guī)開展診療科目等虛假違規(guī)廣告和虛假醫(yī)療信息

（四）三合理工作

1、合理治療。嚴格的按照一級醫(yī)院的治療范圍進行醫(yī)療活動，落實醫(yī)療核心制度，根據(jù)病人的病情需要正確，規(guī)范，按照臨床路徑要求治療，嚴把出、入院指證，無小病大治、小病住院，誘導(dǎo)過度醫(yī)療、使用高值醫(yī)用耗材，2、合理使用檢查手段。對病人要有針對性的檢查目的，進一步規(guī)范了大型儀器檢查的合理性，醫(yī)院近年來，沒有病人就診、住院檢查打包強制、重復(fù)檢查，無指證的檢查現(xiàn)象。陽性率在70%以上，對入院的大小手術(shù)病人按照規(guī)范完善常規(guī)檢查內(nèi)容（肝功，腎功，乙肝五項，傳染病四項）。無檢查收入與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤現(xiàn)象。

3、合理用藥。醫(yī)院病類單一，用藥簡單，針對性強，無用藥大包圍現(xiàn)象，無無指證用藥，無濫用抗生素，（五）醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)工作

成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故，糾紛防范，病歷質(zhì)量管理委員會及配套的相關(guān)委員會組織，制定業(yè)務(wù)工作流程，醫(yī)療質(zhì)量管理方案、醫(yī)療事故處置方案及預(yù)案。完善各項制度。建立了醫(yī)療廢物暫存處及工作制度。嚴格醫(yī)療文書書寫管理，門診日志登記完整，無頓點省略、缺項漏項；處方規(guī)范合理，均由本機構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開具；處方權(quán)醫(yī)師簽名印鑒記錄詳細；處方 書寫合格率在90%以上。門診輸液有門診病歷，門診各科室有傳染病報告登記本、消毒滅菌記錄本及一次性器械銷毀記錄等，并登記規(guī)范、完整；制定了病歷質(zhì)量管理實施方案，實行病歷質(zhì)量院、科兩級管理辦法，病歷書寫及時規(guī)范，護理記錄詳實，無丙級病歷。十三項核心制度執(zhí)行基本到位，科室交接班及床旁交接班記錄完整齊全；各科室的三級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、危重患者搶救記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄本、出院病人隨訪記錄記錄填寫完整；建立定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)自查活動制度、醫(yī)療差錯事故登記報告制度。日常三基三嚴培訓(xùn)，學(xué)習(xí)筆記部分科室堅持很好。部分科室以自學(xué)為主，醫(yī)院按照三基培訓(xùn)內(nèi)容利用網(wǎng)絡(luò)平臺實行每周一問形式學(xué)習(xí)。手術(shù)前后符合率達到99%以上，出入院診斷符合率在95%以上，無菌感染率為0。

（六）醫(yī)院感染管理工作

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，本次活動與市局《醫(yī)院院感管理年活動》相結(jié)合，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)院內(nèi)感染治理，報告和處置方面存在的問題。重點對醫(yī)院病區(qū)感染管理質(zhì)，手術(shù)室感染管理，注射、輸液、換藥室感染管理，消毒供應(yīng)室感染管理，檢驗科感染管理，一次性無菌醫(yī)療用品管理，醫(yī)療廢物管理質(zhì)量，感染性疾病的消毒隔離措施等其他科室進行了自查，各相關(guān)項制度基本健全，消毒供應(yīng)室的消毒的高壓滅菌設(shè)備使用規(guī)范，自我監(jiān)測準確，手術(shù)室各項消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。感染性疾病的消毒隔離措施嚴格標準執(zhí)行，對有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理?？剖蚁靖綦x、感染監(jiān)控工作，每個月進行一次質(zhì)量大檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。各病區(qū)、科室的物體表面、空氣、器械消毒、紫外線消毒，手臂消毒，環(huán)境消毒等都建立詳細登記及監(jiān)測記錄。實行一次性無菌醫(yī)療用品使用登記管理制度，實行了院內(nèi)感染全員知識培訓(xùn)，培訓(xùn)有記錄，醫(yī)療廢物分類收集，標識清楚，日產(chǎn)日清，交暫存處，交接記錄完整。

（七）優(yōu)質(zhì)護理工作

深入持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)是“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的重要內(nèi)容，按照市衛(wèi)生局開展優(yōu)質(zhì)護理活動要求，優(yōu)質(zhì)護理檢查標準18項內(nèi)容護理部進行了自查。

首先從思想認識和工作作風(fēng)得到了極大的轉(zhuǎn)變，工作能力和業(yè)務(wù)水平得到了極大的提高，工作氛圍和護患關(guān)系得到了極大的改善，不單認識護理工作只是業(yè)務(wù)技術(shù)上的過硬規(guī)范操作就是一個好的護士。而是在護理服務(wù)上大力倡導(dǎo)細節(jié)服務(wù)，把每一件簡單的事做好，把每一件平凡的事做好，用愛心、細心、耐心、責(zé)任心為患者提供全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，從生活護理、心理護理、言語禮儀等細節(jié)凸顯護理工作人文關(guān)懷，達到與患者的親 切溝通，使患者感覺醫(yī)院如家的溫暖。但與標準要求和患者的需求還有很大的差距，有待于整改提高。

其次是對具體工作檢查，護理人員都能按照規(guī)范標準去執(zhí)行，除基礎(chǔ)護理制度、規(guī)程、質(zhì)量管理等方面嚴格執(zhí)行外，從生活護理、心理護理愛心、細心、耐心、責(zé)任心為患者提供全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。如住院須知、探視陪伴制度等醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度；分管護士在病人入院10分鐘內(nèi)完成入院介紹和安全教育（急診24小時內(nèi)），并介紹自我、主管醫(yī)師、護士長、病友，向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士站、醫(yī)生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。護理人員實行“首問負責(zé)制“，對病人提出的問題及時給予詳細耐心解釋解答，做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。護士熟悉醫(yī)囑查對制度，及時執(zhí)行醫(yī)囑，服藥、注射、輸液等嚴格執(zhí)行“三查八對”，記錄及時、完整。出院后的床單元嚴格終末處理，給病人做健康教育，取消住院病人所有標識。等細小服務(wù)上做了大量的工作，得到患者的最大滿意和好評。

三是強化學(xué)習(xí)意識，擴展知識層次結(jié)構(gòu)，提升護理工作能力，認真學(xué)習(xí)《護士條例》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等相關(guān)文件規(guī)程，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和實踐操作，掌握了豐富的基礎(chǔ)護理知識和熟練的基礎(chǔ)護理技能。提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

華陰黃河工程機械集團公司職工醫(yī)院

二零一六年八月二十四日

第二篇：醫(yī)政醫(yī)管工作要點

附件：

2012年全區(qū)醫(yī)政醫(yī)管工作要點

2012年全區(qū)醫(yī)政醫(yī)管工作要以深化公立醫(yī)院改革為中心，以提升醫(yī)療服務(wù)能力和監(jiān)管能力為重點，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為核心，以控制醫(yī)療費用不合理增長為抓手，加強醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，積極改善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、穩(wěn)步推進醫(yī)改相關(guān)工作

（一）積極推進縣級公立醫(yī)院改革。以探索取消縣級醫(yī)院藥品加成為突破口，徹底革除以藥補醫(yī)的趨利機制，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。建立補償機制，理順補償渠道，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)。

（二）繼續(xù)推進公立醫(yī)院改革試點工作。以銀川市和自治區(qū)第三人民醫(yī)院為重點，繼續(xù)積極探索推進公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制改革，鼓勵和支持各其他公立醫(yī)院積極大膽探索；開展縣級醫(yī)院綜合改革試點，落實國家和省級重點聯(lián)系縣醫(yī)院工作，推動縣級醫(yī)院加快發(fā)展，今年力爭有所突破。

（三）大力推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)。結(jié)合全區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)，落實縣級醫(yī)院能力建設(shè)項目和遠程會診醫(yī)療項目，落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷功能規(guī)范》，加快醫(yī)院信息化建設(shè)工作，年底全區(qū)縣級及以上綜合醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷，利用信息化手段加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

（四）推動建立區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體。推動建立以二、三級醫(yī)療機構(gòu)為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為樞紐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）和其它醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，建立專家定期坐診、巡回指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等制度，對大型檢查檢驗儀器設(shè)備實行開放共享，形成各級醫(yī)療機構(gòu)間功能互補的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（五）推進臨床路徑管理工作。繼續(xù)推進以常見病種、重大疾病為主的臨床路徑管理工作，三級、二級綜合醫(yī)院實施臨床路徑管理病種數(shù)分別不少于50個和30個，試點病種中符合入徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%，進一步規(guī)范診療行為。

（六）豐富醫(yī)院便民服務(wù)措施。完善預(yù)約診療制度，創(chuàng)新預(yù)約方式，二級以上醫(yī)院全面開展預(yù)約診療服務(wù)。優(yōu)化門急診診療流程，設(shè)立方便門診，實行錯峰、分時段診療，全面推廣叫號服務(wù)，合并掛號、收費、取藥等服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)手續(xù)。探索推進住院流程再造，積極實施預(yù)約出院結(jié)算。推行先診療、后結(jié)算和志愿者醫(yī)院服務(wù)模式。

（七）鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)。落實鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的政策，鼓勵社會資本舉辦提供高端醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，加強對社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)管理培訓(xùn)，促進社會資本辦醫(yī)規(guī)范健康發(fā)展。

（八）推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。出臺《寧夏醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)管理辦法》，引導(dǎo)醫(yī)師到基層服務(wù)。

二、落實四項“工程”和四個“活動”

（一）國家臨床重點?？平ㄔO(shè)工程。按照衛(wèi)生部的安排和《國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目管理辦法》，落實我區(qū)5個國家重點臨床?？平ㄔO(shè)任務(wù)，保證項目實施效果，有效提高我區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

（二）自治區(qū)級優(yōu)勢?？平ㄔO(shè)工程。按照《自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)省級優(yōu)勢?？瓢l(fā)展規(guī)劃（2009-2013年）》，啟動第二批自治區(qū)級醫(yī)學(xué)優(yōu)勢?？坪吞厣珜？平ㄔO(shè)工作。

（三）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，推行責(zé)任制整體護理的服務(wù)模式，加強護理內(nèi)涵建設(shè)，提高臨床護理質(zhì)量，臨床科室護理服務(wù)要充分體現(xiàn)專科特色，探索開展門（急）診、手術(shù)室等部門優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，為患者提供全程、全面、規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋，建立持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效機制。三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、二級以上綜合醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”分別達到80%、60%和40%以上。

（四）“健康快車”復(fù)明手術(shù)工程。實施“健康快車”復(fù)明手術(shù)項目，為我區(qū)1000例貧困白內(nèi)障患者免費實施復(fù)明手術(shù)。

（五）控制醫(yī)療費用不合理增長活動。認真貫徹落實《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于控制醫(yī)療費用不合理增長的指導(dǎo)意見》，有效控制藥占比、抗菌藥物使用率等醫(yī)藥費用相關(guān)監(jiān)控指標，落實“三個掛鉤”，充分調(diào)兩個積極性，實現(xiàn)監(jiān)控指標“六降六升一規(guī)范”，力爭到2012年底，我區(qū)醫(yī)療費用增長水平低于全國平均增 長水平。

（六）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步加強醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制長效工作機制。

（七）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，建立和完善抗菌藥物管理的有效措施和長效機制。

（八）“三好一滿意”活動。繼續(xù)在全區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”活動，深化以病人為中心的服務(wù)理念，提升醫(yī)院管理的科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

三、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善醫(yī)療機構(gòu)管理長效機制

（一）建立健全各類醫(yī)療質(zhì)量管理組織。加快建設(shè)自治區(qū)級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，指導(dǎo)建立市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心。加強對各級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，逐步建立和完善我區(qū)醫(yī)療安全質(zhì)量控制長效機制。

（二）繼續(xù)開展醫(yī)療機構(gòu)等級評審工作。按照《寧夏醫(yī)療機構(gòu)分級管理評審辦法》和《寧夏縣以上醫(yī)療機構(gòu)等級評審實施方案》，繼續(xù)開展醫(yī)療機構(gòu)等級評審工作，實行分級管理。

（三）建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警機制。落實重大醫(yī)療事故安全事件報告制度，開展醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療器械臨床使用安全信息和臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核工作，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。嚴格落實全國統(tǒng)一的手術(shù)和麻醉技術(shù)管理制度。繼續(xù)組織做好介入診療、人工關(guān)節(jié)植入、內(nèi)鏡診療等重點醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制工作，規(guī)范診療行為。

（五）積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動。繼續(xù)深化平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。深入推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)試點工作，組織、引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)師參加醫(yī)療責(zé)任保險，全區(qū)二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險投保率達到90%以上，完善調(diào)處機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，努力將各類醫(yī)患矛盾糾紛的處理引入合法化渠道。加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和文化建設(shè)，進一步推進院務(wù)公開工作，落實“首訴負責(zé)制”等各項工作制度。

（六）加強突發(fā)事件和重大疾病的醫(yī)療救治能力建設(shè)。加強院前急救建設(shè)和規(guī)范化管理，強化醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職能，組織做好重大傳染病和重大疾病醫(yī)療救治、重大事件醫(yī)療保障工作。

四、強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

（一）加強醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和管理。落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，嚴格醫(yī)療機構(gòu)的準入，加強醫(yī)療機構(gòu)審批、校驗管理；健全日常監(jiān)管和抽查相結(jié)合的監(jiān)管模式，探索建立醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管的有效手段。加強對民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管力度，建立健全執(zhí)業(yè)行為信息公示制度

（二）加強醫(yī)療服務(wù)體系中薄弱環(huán)節(jié)的建設(shè)。加強院前急救體系、兒科醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，加強縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、急診科、手術(shù)室和血液透析室等關(guān)鍵科室的建設(shè)。完成區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目。推進建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

（三）加強醫(yī)師隊伍管理。組織做好醫(yī)師資格考試工作，推進?？漆t(yī)師準入管理，落實醫(yī)師定期考核和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。

（四）加強醫(yī)院感染監(jiān)管。貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理組織體系和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制和醫(yī)院感染報告制度，落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。開展醫(yī)院感染管理專項檢查，加大對相關(guān)事件的處理力度。

（五）加強臨床藥事監(jiān)管。落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，推行《國家處方集》，建立健全臨床藥師制度，開展合理用藥監(jiān)測，規(guī)范臨床用藥，提高藥物治療學(xué)水平。

（六）加強病案監(jiān)管。貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)、規(guī)范，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，二級以上醫(yī)療機構(gòu)甲級病歷率達95%以上。

（七）加強醫(yī)療美容服務(wù)管理。加強醫(yī)療美容服務(wù)管理，執(zhí)行醫(yī)療美容主診醫(yī)師制度，促進醫(yī)療美容服務(wù)健康發(fā)展，保證醫(yī) 療安全。

（八）開展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”創(chuàng)建活動和三級醫(yī)院巡查工作。積極組織參與國家創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動。按照衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查工作要求，加強對全區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提高醫(yī)院運行監(jiān)管的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化水平。

五、促進護理事業(yè)發(fā)展，提高護理工作質(zhì)量

（一）加強護士隊伍管理。進一步貫徹落實《護士條例》，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護士執(zhí)業(yè)管理。加大依法監(jiān)督力度，促進醫(yī)療機構(gòu)加強護士隊伍管理，落實護士配備標準，保障護士合法權(quán)利，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為。進一步加強重癥監(jiān)護病房、急診、手術(shù)室等?？谱o士培訓(xùn)，提高?？谱o理水平。

（二）貫徹落實《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》。制定區(qū)域護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，改善護理服務(wù)、提高護理質(zhì)量、豐富護理內(nèi)涵、擴展服務(wù)領(lǐng)域，提升護理服務(wù)能力和專業(yè)水平，推進區(qū)域護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

六、加強血液管理，保證血液安全

（一）深入組織開展無償獻血工作。優(yōu)化無償獻血人員結(jié)構(gòu)，加強無償獻血志愿服務(wù)工作，積極推動固定自愿無償獻血隊伍建設(shè)，建立無償獻血工作持續(xù)發(fā)展長效機制。

（二）健全采供血服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。進一步推進采血屋和采血點的設(shè)置，以血液供應(yīng)橫向到邊、縱向到底為目標，完善儲備點網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。完善采供血機構(gòu)、用血醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。

（三）加強血液采供監(jiān)管。以質(zhì)量為核心，加強采供血（漿）機構(gòu)質(zhì)量體系建設(shè)，開展血站核酸檢測試點工作，實行采供全過程監(jiān)管，加強督導(dǎo)檢查，保障采供血（漿）安全、規(guī)范。

（四）加強臨床合理用血管理。落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（2011版）》，開展合理用血培訓(xùn)及點評工作，加強病員自體輸血，提高自體輸血比例，最大限度節(jié)約血液資源。做好血友病診療工作。

七、統(tǒng)籌做好其它各項工作

（一）積極推動城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援。繼續(xù)推進“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目的落實，加強管理、考核，研究建立長效機制，充分發(fā)揮支援醫(yī)院、受援醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。開展巡回醫(yī)療，發(fā)揮城市三級醫(yī)院在人才、技術(shù)、管理等方面的優(yōu)勢。組織實施縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)項目。

（二）配合做好兒童先心病、兒童白血病等重大疾病醫(yī)療救治工作。

（三）繼續(xù)做好衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動，做好征兵體檢、戒毒等其他工作。

（四）加強醫(yī)政管理隊伍建設(shè)。建立健全學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，組織全區(qū)醫(yī)政干部學(xué)習(xí)新的醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)和政策，不斷提高醫(yī)政管理干部綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

第三篇：醫(yī)政醫(yī)管要點

醫(yī)管要點

一、推進公立醫(yī)院改革

（一）完善公立醫(yī)院服務(wù)體系

1.建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制。

2.優(yōu)先建設(shè)發(fā)展旗縣級醫(yī)院。

（二）創(chuàng)新公立醫(yī)院體制、機制

1.推進管辦分開，深化公立醫(yī)院管理體制、監(jiān)管機制改革。2.推進政事分開，完善公立醫(yī)院法人治理機制和運行機制。理順公立醫(yī)院

3.推進醫(yī)藥分開，完善公立醫(yī)院補償機制。以革除以藥補醫(yī)為突破，健全

（三）加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理

1.重點加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。健全和落實醫(yī)院管理制度和人員崗位責(zé)任

2.完善醫(yī)院服務(wù)。采取各項便民利民措施，縮短患者就醫(yī)等候時間，提高患者滿意度。要加強醫(yī)院周邊環(huán)境整治，嚴格車輛管理。加強醫(yī)院病房管理，減少陪護率。3.加強醫(yī)院信息化建設(shè)。全區(qū)各醫(yī)院要不斷完善醫(yī)院信息平臺建設(shè)，按

二、組織實施城市醫(yī)療機構(gòu)支援農(nóng)村牧區(qū)的各項工作

1.繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項目。按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)2012

2.協(xié)調(diào)做好北京-內(nèi)蒙古對口支援工作。

三、加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作

1.制定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施并組織實施。

2.開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動。

3.建立醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管制度。制定《醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管辦法》，健全日常監(jiān)督檢查 醫(yī)政要點

一、落實醫(yī)改目標新舉措，穩(wěn)步推進醫(yī)改相關(guān)工作

（一）深入開展臨床路徑管理。進一步加大臨床路徑

（二）穩(wěn)步推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)工作。

三）推進提高居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作

（四）完善公立醫(yī)院服務(wù)體系。

五）鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)

（六）繼續(xù)推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。

二、統(tǒng)籌安排，深入推進三項活動、二項工程等專項工作

（一）“三好一滿意”活動。

（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動

（三）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

（四）臨床重點?？平ㄔO(shè)工程。

（五）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。

三、加強醫(yī)療服務(wù)要素管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

（一）加強醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃管理。二）嚴格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理。三）完善?？漆t(yī)師管理制度。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

（五）建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系

四、完善醫(yī)療質(zhì)量控制組織和制度體系建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

（一）加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

（二）強化醫(yī)療核心制度落實。

（三）強化醫(yī)院藥事管理。

（四）強化醫(yī)院感染管理。

（五）加強血液質(zhì)量安全管理。加

五、加強護理工作管理，促進護理事業(yè)發(fā)展

（一）加強護理管理。

（二）改善護理服務(wù)。三）提升護理服務(wù)能力

六、宣傳引導(dǎo)，加強血液管理，保障用血安全

（一）加強宣傳引導(dǎo)，拓展采供血能力。

（二）加強臨床用血管理

七、其他醫(yī)政工作

第四篇：2014醫(yī)政總結(jié)

新門關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)政科工作總結(jié)

新門關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2014年，重視醫(yī)政工作，圍繞以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療制度、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，較好地完成了各項醫(yī)政工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量完成情況

1.門診處方合格率＞95%

2.門診病歷書寫合格率＞95%

5.醫(yī)療事故發(fā)生率為0

6.急救物品的完好率為100%

8.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員獨立執(zhí)業(yè)資格符合率為100%

二、主要工作

從2014年一月到十一月的各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，各項工作的質(zhì)和量與2013年相比有較大提高，這些成績的取得跟強化醫(yī)療質(zhì)量管理和優(yōu)化人員組織結(jié)構(gòu)有密不可分的聯(lián)系。

（一）質(zhì)量與效率齊抓

醫(yī)療質(zhì)量是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的生存之本，提升醫(yī)療服務(wù)水平是醫(yī)政科的首要任務(wù)，為了能在質(zhì)量和效率上提高，在中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、安全管理委員會以及醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測小組等組織機構(gòu)的督導(dǎo)下，責(zé)任明確。以制度保障醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，促長遠發(fā)展。

1.門診醫(yī)、護質(zhì)量管理工作：

（1）特別要求實行首診醫(yī)生責(zé)任制，不允許各級、各類衛(wèi)生人員借任何理由推諉病人。

（2）進一步健全完善各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)療文書書寫嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求執(zhí)行，每月進行一次門診病歷及處方質(zhì)量督導(dǎo)檢查，從每一份病歷、每一份處方開始，嚴格控制醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，落實獎罰制度。

（3）建立院科二級醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，狠抓診斷、治療、安全、書寫、服務(wù)等各方面的質(zhì)量控制，由專人負責(zé)落實。

（4）轉(zhuǎn)變護理服務(wù)觀念，改善服務(wù)態(tài)度，細化到服務(wù)的每一個環(huán)節(jié)。絕不允許有“生、冷、硬、推”的現(xiàn)象發(fā)生。對環(huán)節(jié)進行規(guī)范。

（5）加強中心的院感工作。建立了系列的技術(shù)規(guī)范和標準，報告制度。對醫(yī)療廢物各環(huán)節(jié)進行管理，制定了《醫(yī)療廢物安全

處置制度》、《污水處理操作規(guī)程》。嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，有效預(yù)防和控制院感的發(fā)生。

2.醫(yī)技質(zhì)量管理工作：注重B超檢查的陽性診斷率數(shù)據(jù)；檢驗科嚴格按照操作流程，對包括生化、血脂、乙肝兩對半、血常規(guī)以及尿常規(guī)等檢驗數(shù)據(jù)密切關(guān)注，對數(shù)據(jù)存在明顯誤差以及其他錯誤的，必須查明原因。檢驗科室內(nèi)質(zhì)控均符合規(guī)范。

3.藥劑質(zhì)量管理：認真做好中心內(nèi)藥品的采購、驗收、供應(yīng)、保管工作，杜絕假藥、劣藥出現(xiàn)在我中心藥房，確保病人用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。及時上報藥品不良反應(yīng)事件。

（二）加強“三基三嚴”知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的理論水平和實際操作能力

注重全科團隊和中青年骨干專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)。派出1名醫(yī)生，參加開封市全科醫(yī)師的培訓(xùn)；中心內(nèi)每2周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；并組織相關(guān)理論考試，操作考試。通過一系列的學(xué)習(xí)及考核來規(guī)范我中心醫(yī)護人員的各項操作流程，提高醫(yī)護人員對危重病人的搶救應(yīng)急能力。

（三）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴防差錯事故

醫(yī)療機構(gòu)都存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，2014年1至11月，我中心未發(fā)生醫(yī)療糾紛，無重大醫(yī)療事故發(fā)生，組織醫(yī)護人員進

行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、交流。提升我中心醫(yī)務(wù)工作者防范醫(yī)療糾紛的能力。

（四）傳染病防控工作

1.根據(jù)上級主管部門文件，協(xié)同預(yù)防保健科制定中心傳染病防控預(yù)案及流程；

2.參加上級主管部門組織的防控培訓(xùn)，邀請中醫(yī)院的專家來中心進行防控，診療知識的全員培訓(xùn)

3.對發(fā)熱門診進行安排、部署及督導(dǎo)。

三、開展2014年“醫(yī)療質(zhì)量管理促進月”活動

根據(jù)市、區(qū)衛(wèi)生局2014年“醫(yī)療質(zhì)量管理促進月”活動要求，中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任明確。制定活動實施方案，根據(jù)方案，每月進行核心制度落實情況督導(dǎo)一次，開一次講評會，發(fā)一期簡報。開展醫(yī)療文書質(zhì)量競賽一次，核心制度競賽二次。對患者診療的合理性進行綜合督查。包括對患者檢查的合理性、治療的合理性、用藥的合理性、收費的合理性進行綜合評價，進一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四、工作中存在的問題和困難：

1.中心院科二級質(zhì)量管理模式已建立，但尚處于起步階段，各項制度有待進一步強化落實。

2.各科室考核細則需要更詳細的完善。

3.社區(qū)醫(yī)療工作團隊未發(fā)揮完全的作用，沒有完全貼近社區(qū)居民。

5.中心硬件設(shè)施及人才結(jié)構(gòu)有待于改善：業(yè)務(wù)用房緊張以及高年資專業(yè)人才的缺乏都嚴重制約中心的發(fā)展。

五、下一步構(gòu)思及打算：

1.健全并落實中心的各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和安全的13項核心制度，制定各科室業(yè)務(wù)考核細則，獎罰分明并到位。

2.加強醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急技能與全科知識的培訓(xùn)，逐漸改善目前業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容較單一的局面，邀請外院專家到我中心授課，不斷提高業(yè)務(wù)技能。

3.積極開展對外聯(lián)系，充分利用外院資源，中心與中醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)議應(yīng)當(dāng)為我們所充分利用，在學(xué)習(xí)專家的技術(shù)的同時也應(yīng)當(dāng)對外做出宣傳，讓更多的老百姓知道我中心有專家的貼身指導(dǎo)。

4.轉(zhuǎn)變觀念，堅持“以病人為中心，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，針對各個流程環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，如縮短就診者等侯時間和各項檢查時間、診斷報告時間。

5.打造優(yōu)質(zhì)高級的全科團隊，堅持走出去、貼近社區(qū)居民的方針。

新門關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2014年12月1日

第五篇：醫(yī)院醫(yī)政工作總結(jié)

XXXXXX醫(yī)院 2014醫(yī)政工作總結(jié)

2014年我院醫(yī)政工作在上級黨委和政府的部署下，根據(jù)年初制定的總體工作思路，根據(jù)年初制定的總體工作思路，貫徹落實十八屆四中全會精神，繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)政工作，圍繞以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的總體目標，重點加強醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量等方面工作，使醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理提高到一個新的水平，現(xiàn)將一年來的醫(yī)政工作情況匯報如下：

一、完善醫(yī)療管理制度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理

工作中始終堅持以制度建設(shè)促進規(guī)范管理，以規(guī)范管理加強質(zhì)量控制，注重規(guī)范管理長效機制的建立。為了進一步完善和規(guī)范醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科制定出臺了《XXXXXX醫(yī)院“防震減災(zāi)”應(yīng)急預(yù)案》、《專科門診管理規(guī)定》、《XXXXXX醫(yī)院關(guān)于“優(yōu)撫對象患者就診管理”（暫行）規(guī)定》、《XXXXXX醫(yī)院關(guān)于院內(nèi)會診的補充規(guī)定》等管理規(guī)定，重點加強醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，對于提升廣大醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任意識，規(guī)范診療流程，保障患者搶救成功率和治愈率，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的長效機制均有重大意義。

加強督導(dǎo)檢查力度，重點督促在臨床工作中落實首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度等16項核心制度。認真落實三級醫(yī)師責(zé)任制、疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。重點強調(diào)了衛(wèi)生部出臺的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》、《關(guān)于開展維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動督導(dǎo)檢查工作的通知》進一步完善落實了手術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、臨床危急值管理制度等制度及規(guī)范。并且要求臨床科室醫(yī)務(wù)人員定期組織學(xué)習(xí)，認真分析討論，提高醫(yī)療安全責(zé)任意識。

二、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入管理辦法》等規(guī)范性文件，出臺了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施細則》等醫(yī)療技術(shù)準入、風(fēng)險預(yù)案和管理制度，促進了我院醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。做好醫(yī)療技術(shù)準入和審核的組織實施工作，建立醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作。一年中完成了對醫(yī)院開展“外周血管介入診療技術(shù)”、“ 綜合血管介入診療技術(shù)”、“神經(jīng)血管介入診療技術(shù)”、“椎間盤、椎間孔、關(guān)節(jié)、呼吸內(nèi)鏡、”等河北省二類技術(shù)備案申請工作，和各人員資質(zhì)申報工作。建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。

三、加強質(zhì)量控制監(jiān)督檢查，及時反饋整改提高

倡導(dǎo)全面質(zhì)量管理理念，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。近年來，結(jié)合臨床實際，針對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療管理制度落實中欠規(guī)范或質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，參照三級醫(yī)院評審表轉(zhuǎn)修訂考核辦法，嚴格考核，獎懲結(jié)合，在院內(nèi)網(wǎng)將考核結(jié)果及時反饋，使科室能及時的將存在問題進行整改，將每月共同存在的問題加以匯總并通報，引起重視，以便更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量。用標準化管理打造標準化醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療流程，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量并形成長效機制，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理逐步走上了規(guī)范化。全年月考核及平時抽查運行病歷3500余份，對于查出的問題每月及時反饋到科室或個人并予以通報，納入科室當(dāng)月的績效獎懲。專人檢查臨床路徑1200余份病歷，極大地降低了患者的人均藥費，保證了臨床路徑的實施。

四、加強醫(yī)療安全教育和質(zhì)量管理培訓(xùn)，有效防范醫(yī)療糾紛。嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全制度。定期組織全院醫(yī)療安全檢查，檢查人員在崗在位情況，急救器械及藥品應(yīng)急情況，醫(yī)療差錯登記情況，三級查房情況等，對醫(yī)療安全進行矛盾排查和自查。對存在醫(yī)療安全隱患進行通報并提出防范措施，向各科室下發(fā)《侵權(quán)責(zé)任法及其相關(guān)司法解釋》文件，組織科室人員進行強化培訓(xùn)。參加臨床科室的晨起交班，強調(diào)醫(yī)療安全的重要性，提高法律意識，講解案例，把醫(yī)療事故或糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。并在一年中4次組織靜脈血栓臨床防治講座，其中在2014年8月27日邀請了天津醫(yī)院馬寶通教授、山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院楊濤教授就“血栓篩查流程以及國內(nèi)外抗凝領(lǐng)域方面最新的研究成果”進行了授課，通過培訓(xùn)加強了醫(yī)院的醫(yī)療安全管理，增強醫(yī)務(wù)人員安全從業(yè)意識，對于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全有著積極的推動作用。

認真組織每年一次的全國醫(yī)師資格考試，以及相關(guān)培訓(xùn)工作。到省衛(wèi)生廳為9名醫(yī)師辦理了注冊及變更手續(xù)。并在向河北省衛(wèi)生廳申請了介入放射學(xué)診療科目的登記工作。

醫(yī)院內(nèi)部加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)培訓(xùn)落實各項規(guī)章制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書行為，提高病歷書寫質(zhì)量，全院病案甲級率為98.5%，無丙級病歷。繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度，不斷完善行風(fēng)立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高患者滿意度。

五、加強藥品管理，保證用藥安全有效

臨床工作中貫徹實施《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院出臺的《關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)定》、《處方點評制度和實施細則》、《藥品動態(tài)監(jiān)控管理的暫行規(guī)定》、《抗菌藥物細菌耐藥性預(yù)警通知》、《超常用藥停藥通知》、《抗菌藥物分級管理規(guī)定》文件，積極推進臨床合理用藥。健全藥事管理委員會，按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，建立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭的藥事管理委員會，健全組織機構(gòu)，定期召開會議，認真履行職責(zé)，對臨床用藥的管理、應(yīng)用實施全方位、有效的指導(dǎo)和監(jiān)督，促進臨床科學(xué)、合理用藥。認真落實處方點評制度，出臺《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，每月開展門診和住院病歷處方點評，檢查是否存在不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等不合理處方現(xiàn)象。每月開展門診和住院病歷處方點評，檢查是否存在不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等不合理處方現(xiàn)象。每季度還要重點點評用藥總量和用藥增幅排位在前10位的藥品、前10位的醫(yī)生。對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對進入被監(jiān)控的藥品或在藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)有用藥異常情況的品種，限制用藥或暫停用藥；對半年內(nèi)出現(xiàn)超常處方2次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，警示談話并通報批評，若半年內(nèi)仍連續(xù)5次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，離崗培訓(xùn)3個月并取消其處方權(quán)。一年中共計點評處方583張，合格率達到100%。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限和限制使用、特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，切實采取有效措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。落實臨床藥師制度，完善臨床藥師崗位職責(zé)，落實臨床藥師查房制度，臨床藥師要參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議，深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，去年臨床藥師查房會診300余次，同時針對查房情況開展藥物評價和藥物應(yīng)用研究，收集、整理和核實藥品不良反應(yīng)報告并及時上報。目前醫(yī)院已形成了合理用藥評價、監(jiān)控、通報反饋等整套科學(xué)治理體系，使臨床用藥得到進一步規(guī)范，保證了患者用藥安全。

五、完善服務(wù)環(huán)節(jié)、提高服務(wù)水平

本著全面提高醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)院效益、創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的，為緩解醫(yī)院的門診壓力，調(diào)整增加專家門診的診室和班次，目前醫(yī)院能夠保證的每個專業(yè)每天上午均有相應(yīng)的專家出診，向急診、門診患者提供會診和指導(dǎo)治療的服務(wù)。并且為了方便老年和學(xué)生患者就診，通過挖掘服務(wù)潛力，充實專家門診力量，改革門診制度，設(shè)立專科門診，由各專業(yè)高年資醫(yī)師出診，切實緩解了群眾看病難的問題。

六、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。進一步完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價體系，按照醫(yī)院評審評價標準，深入推進醫(yī)療質(zhì)量控制工作，不斷完善醫(yī)院評審評價長效機制。加強醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，強化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴”培訓(xùn)，年初以來，醫(yī)院組織全員考試2次，技術(shù)比武1次，知識搶答競賽1次，舉辦醫(yī)療安全講座7次，三基訓(xùn)練講座11次。同時，按照三級醫(yī)院評審標準制定了急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、麻醉科、消毒供應(yīng)室等重點科室的質(zhì)量控制標準，強化醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)院開展診療范圍內(nèi)全部10個病種臨床路徑管理。臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短，死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降；治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高。全年年進入路徑患者390人，治愈好轉(zhuǎn)率達到99.94%，處方合格率100%，通過臨床路徑的開展，我們進一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，平均住院天數(shù)較前縮短了10.41 %，病種同比總費用較未進入路徑者減少4.8%，提高了工作效率。進一步增強了醫(yī)患溝通，科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力有了明顯提高，密切了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療投訴和糾紛，上述病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。

七、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量

病歷質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，為提高病歷的書寫質(zhì)量，全年組織了10次月考核以及63余次的病歷抽查，對于月考核存在的問題進行匯總，及時反饋到各科室，并做了5次專題講座，全院臨床主任、管床醫(yī)師參加了培訓(xùn)。加強今年新進院的醫(yī)師的病歷書寫培訓(xùn)，每月每人書寫2份大病歷（不作為存檔病歷），醫(yī)院安排專人檢查，對于存在問題及時反饋并進行修改，為今后書寫病歷打下良好的基礎(chǔ)。在年內(nèi)組織了四次全院性病歷評比，經(jīng)科室推薦與醫(yī)院隨機抽取相結(jié)合，共有終末評比病歷168份參評，分別評出前5名和后5名病歷書寫者并予以獎懲。對終末病歷973份派出質(zhì)檢人員進行了終末質(zhì)控，保證了終末病歷的質(zhì)量。同時對醫(yī)技科室每月也進行了考核，對存在的問題及時反饋，在平時的檢查過程中，積極協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系，為醫(yī)院的規(guī)范化醫(yī)療秩序起到了積極地作用。

八、加強應(yīng)對突發(fā)事件及急診能力建設(shè)

不斷加強技防系統(tǒng)、物防系統(tǒng)、人防系統(tǒng)建設(shè)工作，不斷完善防恐、防汛、防震減災(zāi)、群體傷、交通傷、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作預(yù)案，每季度定期盤點應(yīng)急物資庫，保障應(yīng)急工作有序開展。醫(yī)務(wù)科在3、8月開展了突發(fā)事件應(yīng)急模擬演練，以檢驗我院作為各種突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急救護的專業(yè)隊伍的應(yīng)急能力，特別針對防恐事件、防震減災(zāi)、防汛、交通傷、群體傷等突發(fā)事件，通過此次演練充分顯示了我院已擁有一支素質(zhì)高、技術(shù)高、反應(yīng)快、步調(diào)一致、聽從指揮的應(yīng)急隊伍，能夠保障市內(nèi)的醫(yī)療救護的同時對秦皇島等地突發(fā)事件的醫(yī)療救護支援工作，為醫(yī)院的平安和諧保駕護航。

1、年內(nèi)突發(fā)事件及大型的醫(yī)療任務(wù)多而艱巨，醫(yī)院醫(yī)療救護小分隊做好充分應(yīng)急準備，共組織并參加了衛(wèi)生局9次保健任務(wù)，累計派出36人次，為國家評劇節(jié)等大型活動保駕護航，完成了醫(yī)療保健任務(wù)，一年中組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期到農(nóng)村、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展巡診義診活動6次，方便群眾看病就醫(yī)。接受上級文件及通知100余個，并逐個進行落實，并書寫各種總結(jié)及迎接聯(lián)查，年中積極組織材料，按照程序，順利完成了我院每三年一次的醫(yī)療機構(gòu)校驗工作，圓滿完成了上級指派的各項工作任務(wù)。

2、全年完成市急救中心120協(xié)調(diào)聯(lián)動共出車370次。

十、做好接待醫(yī)療信訪與投訴工作：全年接待醫(yī)療信訪和投訴 余起，認真調(diào)查了解情況，及時與當(dāng)事科室主任溝通，積極解決，對患者爭議較大的糾紛及時組織病歷討論，并堅持履行報告制度，保障了醫(yī)院的正常工作秩序。醫(yī)務(wù)科接待投訴23起，書寫市長熱線及患者答復(fù)8封。