第一篇：醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)自評(píng)報(bào)告[定稿]

***區(qū)***醫(yī)院

創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)第二次自評(píng)報(bào)告

為了全面提升我院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員的“有力、有序、有效”處置突發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急綜合能力，我院根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范（市、區(qū)）創(chuàng)建工作指導(dǎo)方案》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)?2011?135 號(hào)）和《***區(qū)創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作方案》（沙府辦發(fā)?2012?140號(hào)）要求，結(jié)合本院的實(shí)際，圍繞組織體系、指揮協(xié)調(diào)、預(yù)案體系、應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)急處置等七方面，全面開(kāi)展創(chuàng)建工作，本月上旬，我院對(duì)照《***區(qū)2012 年衛(wèi)生應(yīng)急創(chuàng)建工作督導(dǎo)方案》認(rèn)真開(kāi)展第二次自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、組織體系建設(shè)

一是按照“崗位職責(zé)明確、人員明確、場(chǎng)所明確”的原則，依據(jù)我院《創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實(shí)施方案》成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和創(chuàng)建小組，并以文件形式下發(fā)全院；同時(shí)設(shè)立以醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科為主體的院衛(wèi)生應(yīng)急辦公室為醫(yī)院應(yīng)急管理部門(mén)，并作為醫(yī)院的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，由醫(yī)教科長(zhǎng)任辦公室主任，院辦主任、急診科主任任副主任，設(shè)于急診科辦公室，由急診科主任負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理。

二是按照《***區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實(shí)施方案》，扎實(shí)推進(jìn)創(chuàng)建工作。

首先，應(yīng)急辦制訂了《***醫(yī)院創(chuàng)建衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范區(qū)工作實(shí)施方案》，由醫(yī)院正式行文下發(fā)；結(jié)合職工會(huì)召開(kāi)全院性創(chuàng)建啟動(dòng)會(huì)，由院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)建工作重要性和創(chuàng)建工

作重點(diǎn)，有力地宣傳了創(chuàng)建工作，推動(dòng)了全院創(chuàng)建氛圍的形成；其次，創(chuàng)建活動(dòng)中，由應(yīng)急辦對(duì)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行任務(wù)目標(biāo)分解，并布置到相應(yīng)職能和臨床科室，使各科（室）做到了標(biāo)準(zhǔn)明晰、目標(biāo)任務(wù)明確。重新擬定了應(yīng)急辦的工作制度和崗位職責(zé)，并統(tǒng)一規(guī)范上墻。根據(jù)創(chuàng)建計(jì)劃，全面推進(jìn)應(yīng)急人員培訓(xùn)、演練和考核。根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新梳理應(yīng)急隊(duì)伍成員，完成了2012版應(yīng)急隊(duì)構(gòu)成與成員的制訂和文件下發(fā)。第三是根據(jù)第一次自查評(píng)估情況，對(duì)自查中存在的“衛(wèi)生應(yīng)急后勤保障儲(chǔ)備未完成”等4項(xiàng)不足及時(shí)采取必要措施，進(jìn)行了有效的整改。

二、指揮協(xié)調(diào)能力建設(shè)

一是向本鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)辦提供我院醫(yī)療與突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助我鎮(zhèn)建立了鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，積極將我院應(yīng)急工作納入鎮(zhèn)突發(fā)事件預(yù)案體系中，建立了與我鎮(zhèn)各鎮(zhèn)村應(yīng)急單位的聯(lián)動(dòng)應(yīng)急機(jī)制。

二是積極建立上、下級(jí)醫(yī)院三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，結(jié)合二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，我院與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等三甲醫(yī)院簽訂了醫(yī)療合作和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，確保了重大事件醫(yī)療技術(shù)支撐體系建設(shè)得以落實(shí)；同時(shí)與轄區(qū)三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生簽訂了技術(shù)指導(dǎo)和病人轉(zhuǎn)診協(xié)議，對(duì)其應(yīng)急工作提供力所能及的保障。

三是認(rèn)真組織職能科室應(yīng)用重慶市應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)平臺(tái)，基本完成應(yīng)急人員、物資儲(chǔ)備等數(shù)據(jù)初始化工作，在“8.30”突發(fā)事件中得以初步應(yīng)用，通過(guò)該平臺(tái)與區(qū)應(yīng)急指揮部建立和保持聯(lián)系，具備信息共享、決策支持等基本功能。在8-30重大突發(fā)交通事件后在該平臺(tái)及時(shí)更新相關(guān)信息。

三、預(yù)案體系建設(shè)

創(chuàng)建工作中，院應(yīng)急辦結(jié)合《全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范》、《***區(qū)應(yīng)急工作手冊(cè)》等規(guī)范性文件，對(duì)我院《突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急及醫(yī)療搶救總預(yù)案》和專項(xiàng)預(yù)案均進(jìn)行了修訂，總預(yù)案中強(qiáng)化了各應(yīng)急組工作人員職責(zé)、對(duì)事件響應(yīng)進(jìn)行更細(xì)化的梳理，專項(xiàng)預(yù)案中進(jìn)一步完善突發(fā)批量傷病員應(yīng)急預(yù)案、急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物意外事故緊急處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案、緊急人力設(shè)備床位調(diào)配預(yù)案等十余項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案。

四、應(yīng)急準(zhǔn)備工作

工作中，按照我院突發(fā)公共衛(wèi)生和醫(yī)療救治總體預(yù)案和突發(fā)批量傷病員應(yīng)急預(yù)案要求，制訂2012年版救災(zāi)防病醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急隊(duì)構(gòu)成與成員并以文件下發(fā)，共計(jì)43人。

制定了衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)和演練計(jì)劃，共開(kāi)展了5次衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)、3次衛(wèi)生應(yīng)急演練。其中，我院急診科全體醫(yī)護(hù)人員按照衛(wèi)生局要求，參加急救技能考核并全部通過(guò)。

依據(jù)“必要、合理、能承擔(dān)”的原則，初步建立我院物資儲(chǔ)備庫(kù)，制訂了衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備目錄，物資涵蓋了藥物、衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療器械等。同時(shí)，完善了應(yīng)急物資管理制度，建立了明確的應(yīng)急物資儲(chǔ)備管理人員的崗位職責(zé)和效期管理制度。

五、監(jiān)測(cè)預(yù)警工作

工作中，由醫(yī)教科會(huì)同***社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科每月進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及分析。實(shí)現(xiàn)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報(bào)覆蓋率達(dá)100%、完整率、及時(shí)率均達(dá)100%、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告處置率達(dá)100%。本年度，報(bào)告、處置突發(fā)公衛(wèi)事件3例（突發(fā)交通事故事件1例、突發(fā)傳染病疫情事件2例）。

在醫(yī)院門(mén)診設(shè)置了預(yù)檢分診處，預(yù)檢分診流程較為合理，門(mén)診病預(yù)檢分診覆蓋率近100%。按時(shí)設(shè)立腸道門(mén)診和感染門(mén)診于急診科，實(shí)現(xiàn)了相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，嚴(yán)格按規(guī)范運(yùn)行。

六、應(yīng)急處置

“8.30交通事故”中，我院迅速啟動(dòng)批量傷病員應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，采取相應(yīng)措施，及時(shí)高效承擔(dān)了病人現(xiàn)場(chǎng)救治、接診、收治和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，及時(shí)完成事件上報(bào)工作。事件后對(duì)衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備與保障、應(yīng)急處置與救援措施、危害及處置效果等內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，形成評(píng)估報(bào)告，做好了善后工作。本次突發(fā)事件處置中，我院展現(xiàn)出的應(yīng)急能力和應(yīng)急處置成效得到了區(qū)委區(qū)府的高度肯定。

七、社會(huì)動(dòng)員

工作中，制定了衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)宣傳教育年度計(jì)劃。利用講座、指導(dǎo)操作、展示等形式開(kāi)展衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)共計(jì)4次，對(duì)象包括了社區(qū)居民、煤礦職工、衛(wèi)生應(yīng)急志愿者隊(duì)伍等，通過(guò)培訓(xùn)讓他們掌握基本救援知識(shí)與技能。

二〇一二年九月十一日

第二篇：村居創(chuàng)建澤國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生應(yīng)急村居自評(píng)報(bào)告

夾嶼村創(chuàng)建“澤國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生應(yīng)急

示范村”主要事跡

夾嶼村總?cè)丝?007人，總戶數(shù)625戶，外來(lái)人口3800多人。本村衛(wèi)生應(yīng)急工作，在鎮(zhèn)黨委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)的關(guān)心與支持下，堅(jiān)持預(yù)防為主，以人為本的原則，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，建立健全各類衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，不斷加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處置能力，切實(shí)提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警與應(yīng)急處理能力，為保障人民群眾的身體健康與生命安全發(fā)揮了積極作用。根據(jù)“澤國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生應(yīng)急示范村（居）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”，我村自評(píng)總分89分，現(xiàn)將衛(wèi)生應(yīng)急工作主要事跡簡(jiǎn)要總結(jié)如下：

一、組織健全，經(jīng)費(fèi)保障

村兩委非常重視衛(wèi)生應(yīng)急工作。首先，組建了衛(wèi)生應(yīng)急救援隊(duì)伍，明確了王敏志同志指導(dǎo)此項(xiàng)工作，并落實(shí)了王安明同志專職負(fù)責(zé)衛(wèi)生應(yīng)急的日常工作。組織體系的健全，為處置衛(wèi)生應(yīng)急事件打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，在村經(jīng)費(fèi)緊張的情況下，每年也安排了一定的公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

二、預(yù)案在前，制度完善

根據(jù)《澤國(guó)鎮(zhèn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案》、《澤國(guó)鎮(zhèn)重大食品安全事故應(yīng)急反應(yīng)預(yù)案》、《澤國(guó)鎮(zhèn)防汛抗臺(tái)應(yīng)急預(yù)案》等相關(guān)預(yù)案，結(jié)合本村的實(shí)際情況也制定了相關(guān)的預(yù)案。同時(shí)完善了應(yīng)急值班、信息報(bào)送、物資儲(chǔ)備等相關(guān)制度。

三、風(fēng)險(xiǎn)排查，廣泛宣傳

對(duì)本村積極開(kāi)展各類風(fēng)險(xiǎn)排查，特別是重點(diǎn)地段，重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)人群的排查，建立風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警、反應(yīng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)事件的動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)和網(wǎng)絡(luò)化管理。每年我村都開(kāi)展形式多樣的衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)的宣傳、科普與技能培訓(xùn)，內(nèi)容涉及到相關(guān)法律法規(guī)、傳染病防控、衛(wèi)生應(yīng)急常識(shí)、自然災(zāi)害的特征等，今年上半年已張貼三期6張衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)知識(shí)的宣傳畫(huà)，發(fā)放宣傳單2000張。本村每年都邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)開(kāi)展至少1次的專題知識(shí)健康講座。

四、積極應(yīng)對(duì)，衛(wèi)生應(yīng)急工作全面落實(shí)

依倨應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)，在鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)下，在村部設(shè)立了應(yīng)急避難所，方便群眾的應(yīng)急避難。本村還組建了12人組成的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍，并對(duì)每個(gè)隊(duì)員配備了雨具、安全帽、手電筒等應(yīng)急工具。為了檢驗(yàn)應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急事件的組織、人員、裝備等方面的協(xié)調(diào)能力，在政府與相關(guān)部門(mén)的組織指導(dǎo)下，積極開(kāi)展各類應(yīng)急演練，確保如一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件能夠立即運(yùn)用。

澤國(guó)鎮(zhèn)夾嶼村（蓋章）

2011年8月

第三篇：創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)乙等綜合醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

一、醫(yī)院功能服務(wù)

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔(dān)常見(jiàn)病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊(duì)與醫(yī)療技術(shù)基本能達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制，醫(yī)院始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時(shí)間，按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認(rèn)真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)；根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》和衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機(jī)制完善，責(zé)任落實(shí)，儲(chǔ)備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無(wú)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對(duì)本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務(wù)

門(mén)診診療流程規(guī)范、簡(jiǎn)化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門(mén)診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺(tái)專人負(fù)責(zé)咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對(duì)孕婦、老弱殘病人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門(mén)診量日均100人次左右，門(mén)診設(shè)計(jì)合理、診療流程規(guī)范，簡(jiǎn)化單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人，門(mén)診無(wú)節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時(shí)有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對(duì)于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營(yíng)醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中切實(shí)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，特別是在開(kāi)展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書(shū)面知情同意書(shū)達(dá)100%；認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見(jiàn)箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長(zhǎng)辦公室接待并及時(shí)處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標(biāo)識(shí)，有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標(biāo)

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1、確立查對(duì)制度、識(shí)別患者身份。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識(shí)別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對(duì)腕帶后實(shí)施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見(jiàn)診療活動(dòng)中，有效的溝通是正確執(zhí)行書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。在通常診療活動(dòng)中堅(jiān)決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述無(wú)誤后執(zhí)行，實(shí)施時(shí)雙人核查并簽名，事后及時(shí)補(bǔ)記。病房嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識(shí)別標(biāo)志，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實(shí)手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進(jìn)行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時(shí)檢查、監(jiān)管，確保落到實(shí)處。

5、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險(xiǎn)藥品實(shí)行專人專柜專管，有標(biāo)識(shí)，毒麻藥品使用后有詳細(xì)的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)都進(jìn)行了嚴(yán)格核對(duì)并簽名。

6、認(rèn)真落實(shí)臨床“危急值”報(bào)告制度。檢驗(yàn)、放射、B超等檢

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驗(yàn)科室有“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告制度及流程?！拔＜敝怠表?xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對(duì)于意識(shí)不清、疼痛、70歲以上，行動(dòng)不便等患者及時(shí)制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計(jì)劃。對(duì)高?；颊呒安僮饔蟹雷o(hù)措施，如約束帶床欄保護(hù)，取下義齒等，對(duì)便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當(dāng)位置并指導(dǎo)患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

9、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動(dòng)報(bào)告，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

10、鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療安全。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，針對(duì)患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)組

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織檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅?、科護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進(jìn)行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”知識(shí)培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，對(duì)在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時(shí)上報(bào)；院科兩級(jí)管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)；醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過(guò)各項(xiàng)制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力，建院八年來(lái)，醫(yī)院無(wú)重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項(xiàng)目開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行了動(dòng)態(tài)管理，分級(jí)分類管理，落實(shí)了監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實(shí)施，對(duì)實(shí)施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)管理和準(zhǔn)入制。醫(yī)院無(wú)科研項(xiàng)目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

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物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴(yán)格掌握臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項(xiàng)目適應(yīng)癥，能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動(dòng)實(shí)行分級(jí)管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋。對(duì)每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時(shí)與患者溝通并由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、核準(zhǔn)簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，職責(zé)明確，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任，會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)；科室成立有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，制定有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實(shí)施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評(píng)價(jià)；有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋，甲級(jí)病歷達(dá)90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷；對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)。（兒科及腫瘤病區(qū)未開(kāi)展）

6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)于開(kāi)展各類手術(shù)能認(rèn)真落實(shí)患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報(bào)告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時(shí)與安全。切實(shí)做好與手術(shù)患

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者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)，高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)都詳細(xì)告知并準(zhǔn)確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護(hù)理情況記錄在病歷中?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實(shí)與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評(píng)估制度和術(shù)前討論制度，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)利弊進(jìn)行綜合評(píng)估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計(jì)劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處等，及時(shí)簽訂麻醉知情同意書(shū)存放于病歷中。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過(guò)程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，并有監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理有記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責(zé)和工作計(jì)劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)有專職人員承擔(dān)本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診），以及相關(guān)疾病分診點(diǎn)，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。對(duì)傳染病分診點(diǎn)工作人員實(shí)行崗前培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制及時(shí)報(bào)告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)危險(xiǎn)性程度，采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門(mén)定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有全員傳染

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病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，能適時(shí)開(kāi)展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

設(shè)立有中醫(yī)門(mén)診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責(zé)，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門(mén)診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開(kāi)展中醫(yī)診療服務(wù)工作。

11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過(guò)牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會(huì)，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負(fù)責(zé)，年初有工作計(jì)劃，有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負(fù)責(zé)人為主管藥師，藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存，有相應(yīng)的管理制度與流程，第 9 頁(yè)

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購(gòu)抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點(diǎn)評(píng)制度和處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評(píng)。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度和藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報(bào)有關(guān)職能科室以及上級(jí)藥品監(jiān)管部門(mén)；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開(kāi)藥事管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總

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結(jié)分析，通報(bào)相關(guān)情況，提出整改意見(jiàn)，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足臨床需要，對(duì)不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗(yàn)中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗(yàn)科人員具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)，檢驗(yàn)報(bào)告做到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）

17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院影像科開(kāi)展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防

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護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對(duì)診斷、報(bào)告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場(chǎng)所定期檢測(cè)。放射科廢物（洗片水）目前通過(guò)醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會(huì)，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無(wú)非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，對(duì)輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對(duì)各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識(shí)教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評(píng)價(jià)指標(biāo)；開(kāi)展血液全程管理，有用血申報(bào)登記，血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存，輸血前的檢查和核對(duì)等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國(guó)

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家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對(duì)出庫(kù)領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對(duì)，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實(shí)及時(shí)記錄，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改；制定有輸血相溶性檢測(cè)管理制度與流程，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室質(zhì)量評(píng)價(jià)、成績(jī)合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書(shū)，同時(shí)按規(guī)定對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實(shí)。院感委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時(shí)改進(jìn)存在的問(wèn)題。建院以來(lái)，無(wú)重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的項(xiàng)目，有監(jiān)測(cè)記錄和分析報(bào)告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理有監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實(shí)職能科室對(duì)臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)，第 13 頁(yè)

并及時(shí)改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實(shí)，有臨床科室、檢驗(yàn)科室、院感科等部門(mén)共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實(shí)；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離工作制度和落實(shí)措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，并落實(shí)有相關(guān)記錄和改進(jìn)措施；醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并有記錄，院感委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析、討論有記錄，有專人負(fù)責(zé)按照衛(wèi)生部門(mén)的相關(guān)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

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設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會(huì)，并有專職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，有病案工作流程，并能認(rèn)真履行職責(zé)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%以上，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%；制定有保護(hù)病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)有培訓(xùn)、有計(jì)劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，定期提供評(píng)估報(bào)告并提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量，甲級(jí)病歷率>90%，無(wú)丙級(jí)病歷；對(duì)出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進(jìn)行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁(yè)內(nèi)容完整準(zhǔn)確，醫(yī)院對(duì)住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》要求，并按規(guī)定填寫(xiě)各項(xiàng)信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請(qǐng)核查與病案信息核查，有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實(shí)施電子病歷。

五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、確立護(hù)理管理組織體系。醫(yī)院成立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，第 15 頁(yè)

分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任，護(hù)理部主任為副主任，護(hù)理組織管理體系健全，制定有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃，定期研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理，對(duì)各層次護(hù)理管理者有崗位職責(zé)和管理目標(biāo)考核；醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)護(hù)理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護(hù)士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護(hù)理管理職責(zé)；建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案和具體措施；護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門(mén)認(rèn)真履行職責(zé)，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見(jiàn)；實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施，科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)的落實(shí)，護(hù)理部對(duì)科室管理目標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量定期檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。落實(shí)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，對(duì)護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)考核。各護(hù)理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)，護(hù)士能較熟練掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)。制定有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄。

2、護(hù)理人力資源管理。制定有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督制度，有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實(shí)行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)；護(hù)理單元護(hù)士人力配置與功能任務(wù)一致，滿足臨床工作要求，護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護(hù)理人員的預(yù)案；根據(jù)收住患者的特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。有護(hù)士在職培訓(xùn)教育計(jì)劃和考評(píng)制度，并能經(jīng)常性開(kāi)展護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。

3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定有符合本院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)措施；依據(jù)《護(hù)士條例》等法規(guī)，制定有相關(guān)制度及實(shí)施方案，護(hù)理部對(duì)相關(guān)制度及實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開(kāi)展了優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點(diǎn)工作，組織機(jī)構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標(biāo)明確，保障措施到位，有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量小于8個(gè)，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)士知曉率達(dá)100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定有實(shí)施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)，健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院制定有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施，大多數(shù)護(hù)士具備有對(duì)危重患者的常規(guī)護(hù)理、生命支技設(shè)備操作、患者病情評(píng)估、緊急處置能力；有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務(wù)和護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，及時(shí)觀察、了解患者反應(yīng)，應(yīng)對(duì)處理；制定有保障常規(guī)儀器、設(shè)備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指

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導(dǎo)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，制定有書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。

4、護(hù)理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會(huì)下設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理組織，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)為護(hù)理安全責(zé)任人，職責(zé)明確，定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量與安全工作會(huì)議，提出改進(jìn)具體措施；制定有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進(jìn)措施，有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高了應(yīng)急護(hù)理執(zhí)行能力。

5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則，手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)健全完善。能認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%；消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、監(jiān)測(cè)制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)科室工作人員有培訓(xùn)計(jì)劃，適時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，我院未開(kāi)展產(chǎn)科，無(wú)新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

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1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門(mén)核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無(wú)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

2、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。醫(yī)院實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，重大決策、干部任免，項(xiàng)目投資，資金使用等由董事會(huì)研究決定；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置較合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)，制定有全院性工作制度和流程，能認(rèn)真履行職責(zé)，職能部門(mén)和各科室的責(zé)任明確，院內(nèi)每月定期召開(kāi)一次中層干部會(huì)議研究工作，協(xié)調(diào)落實(shí)相應(yīng)的管理職責(zé)和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員進(jìn)行管理知識(shí)及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營(yíng)方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運(yùn)行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達(dá)到國(guó)家要求，目前，第 19 頁(yè)

我院衛(wèi)生人員與開(kāi)放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%以上，護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比為0.3 ：1，對(duì)聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門(mén)存有個(gè)人資質(zhì)文件和個(gè)人技術(shù)檔案。實(shí)行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵(lì)個(gè)人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實(shí)現(xiàn)。認(rèn)真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》，建立有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動(dòng)合同等。

5、信息與圖書(shū)管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機(jī)構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和計(jì)劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書(shū)室，僅訂有相關(guān)臨床科室實(shí)用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書(shū)籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

制訂有相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)置有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價(jià)格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格公示，收費(fèi)透明，能根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格。因本院系民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開(kāi)支、監(jiān)管、審計(jì)等均由董事會(huì)直接管理。

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7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門(mén)負(fù)責(zé)管理和考評(píng)，有較完整的醫(yī)德考評(píng)檔案，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無(wú)推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎(jiǎng)懲措施，并能認(rèn)真落實(shí)。有制度和相關(guān)措施對(duì)醫(yī)務(wù)人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益進(jìn)行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開(kāi)展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責(zé)明確，各項(xiàng)保障制度完善，措施具體并得到落實(shí)，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購(gòu)、入庫(kù)、保管、供應(yīng)等有專人負(fù)責(zé)，并有記錄。醫(yī)院落實(shí)有專人負(fù)責(zé)食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責(zé)任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責(zé)明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有嚴(yán)格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄，有危險(xiǎn)品管理制度，重點(diǎn)是加強(qiáng)易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，第 21 頁(yè)

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，本院無(wú)外包業(yè)務(wù)。

9、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章，管理辦法，標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用和管理醫(yī)用會(huì)源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度，對(duì)放射裝備的機(jī)房，防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有上崗資格。有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度和定期檢測(cè)和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄，溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測(cè)等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時(shí)監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)維護(hù)、維修和整改。

10、院務(wù)公開(kāi)管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度，重點(diǎn)是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息，便民措施等向社會(huì)公開(kāi)，對(duì)來(lái)院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價(jià)格以及金額等情況提供咨詢和詳細(xì)的費(fèi)用清單。

11、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

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醫(yī)院定期采取工休座談會(huì)，群眾對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見(jiàn)箱等形式，收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，對(duì)收集的意見(jiàn)和建議有分析，有整改措施，通過(guò)“三好一滿意”活動(dòng)的開(kāi)展，群眾對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時(shí)醫(yī)院積極參與社會(huì)公益性活動(dòng)，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛(ài)心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動(dòng)，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會(huì)的好評(píng)。目前醫(yī)院尚未開(kāi)展第三方社會(huì)評(píng)價(jià)工作。

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第四篇：創(chuàng)建平安醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院“平安醫(yī)院”創(chuàng)建自評(píng)報(bào)告

根據(jù)《省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案（實(shí)行）的通知》精神，按照衡陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委、綜治辦、公安局、司法局關(guān)于創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的安排意見(jiàn)，我們結(jié)合本醫(yī)院的具體實(shí)際，扎扎實(shí)實(shí)的開(kāi)展了創(chuàng)建工作，取得了顯著成效，符合市級(jí)“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建要求，現(xiàn)將我院的創(chuàng)建工作自評(píng)如下:

一、醫(yī)院符合衡陽(yáng)市“平安醫(yī)院”創(chuàng)建的基本條件

我院為三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療秩序井然有條，近半年來(lái)醫(yī)院無(wú)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛激化釀成重大群體性事件；無(wú)發(fā)生醫(yī)務(wù)人員集體上訪、罷工、聚集滋事等影響社會(huì)穩(wěn)定事件；未發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故或發(fā)生醫(yī)護(hù)人員和患者群死群傷安全事件等。

二、創(chuàng)建了“平安醫(yī)院”的領(lǐng)導(dǎo)組織 1．明確目標(biāo)

在醫(yī)院十三五規(guī)劃中已經(jīng)明確把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)納入了醫(yī)院整體工作目標(biāo)，并有平安建設(shè)的總體規(guī)劃，已在醫(yī)院第八屆第二次職代會(huì)通過(guò)。

2.健全組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立了創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)，由王誠(chéng)喜院長(zhǎng)和龍 雙才書(shū)記擔(dān)任創(chuàng)建活動(dòng)小組組長(zhǎng)，制定了“平安醫(yī)院” 創(chuàng)建工作方案，并定期召開(kāi)工作會(huì)議，開(kāi)展了橫幅、宣傳欄、水牌、電子屏、微信、QQ群等多種形式的宣傳活動(dòng)。明確保衛(wèi)科申建國(guó)科長(zhǎng)與公安部門(mén)對(duì)接事宜，投訴科資源科長(zhǎng)與司法、宣傳等部門(mén)對(duì)接事宜。

3.宣傳發(fā)動(dòng)到位

醫(yī)院多次在院務(wù)會(huì)、周會(huì)上廣泛深入宣傳教育，要求全院職工 積極參與，為“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建盡心盡力，構(gòu)建和諧醫(yī)院。全院無(wú)職工參與邪教組織和非法宗教等活動(dòng)。

二、積極進(jìn)行“四室”建設(shè) 1.投訴室

我院建立了暢通、便捷的投訴渠道，設(shè)立了投訴辦公室和投訴接待室，配備資源和李娜兩名專職工作人員，薪金系數(shù)高于同級(jí)別管理人員，投訴室設(shè)在門(mén)診一樓大廳，面積約二十平方米，配套有音視頻設(shè)備，存查時(shí)間可達(dá)一個(gè)月，在一樓門(mén)診大廳有明顯的標(biāo)識(shí)，明確投訴的地點(diǎn)、接待投訴的時(shí)間和投訴的聯(lián)系方式。配備有制作成冊(cè)《醫(yī)院投訴登記表》進(jìn)行受理登記，按《醫(yī)院投訴管理辦法》的要求時(shí)限答復(fù)投訴人。

2.調(diào)解室

我院在蒸湘區(qū)司法局的指導(dǎo)下設(shè)立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室，位于醫(yī)技樓的一樓，標(biāo)識(shí)明顯，在調(diào)解室內(nèi)配備有音視頻設(shè)備，存查時(shí)間可達(dá)一個(gè)月。有關(guān)人民調(diào)解工作制度已經(jīng)上墻，調(diào)解室內(nèi)配備飲水機(jī)等。

3.監(jiān)控室

監(jiān)控室目前沒(méi)有實(shí)行24小時(shí)值班班制，因人員不夠，監(jiān)控系統(tǒng)全院覆蓋率現(xiàn)達(dá)到80%，住院部各樓層全覆蓋，全院現(xiàn)有攝像頭總數(shù)138個(gè)，其中高清數(shù)字?jǐn)z像頭62個(gè)，模擬攝像頭76個(gè)。為了達(dá)到安

防覆蓋要求，醫(yī)院已決定更換模擬攝像頭改造提升為高清數(shù)字?jǐn)z像頭，對(duì)還沒(méi)有安裝攝像頭的地方在9月底安裝到位，確保全院覆蓋率達(dá)到100%。

4.警務(wù)室

根據(jù)四室建設(shè)要求，將原醫(yī)院東門(mén)傳達(dá)室改建成了警務(wù)室，蒸湘區(qū)派遣的1名民警和2名協(xié)警已到位。警務(wù)室辦公桌椅已購(gòu)置到位，電腦及資料柜于9月8日前可全部到位。

三、加強(qiáng)了醫(yī)院安全防范能力 1.制定了安全防范制度

醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況，建立并完善了醫(yī)院安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度，根據(jù)《衡陽(yáng)市醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預(yù)防與應(yīng)急處置流程（試行）》，制定了重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置機(jī)制和預(yù)案，并組織了演練。

2.人防系統(tǒng)建設(shè)

人防配備現(xiàn)有22名保安，確保各崗位24小時(shí)在崗，加強(qiáng)安全巡邏以及重點(diǎn)區(qū)域的排查，每月都有對(duì)保安人開(kāi)展安全管理知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化工作責(zé)任和應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件的處理。

3.物防系統(tǒng)建設(shè)

物防配備器材，外線電話1部、移動(dòng)對(duì)講機(jī)12臺(tái)、防身警棒12根、防割刺手套3雙、防暴頭盔3個(gè)、防刺衣服3套、防暴盾牌2塊、防衛(wèi)鋼叉3套，電筒2個(gè)。

4.技防系統(tǒng)建設(shè)

各科室以及重點(diǎn)部位等，一鍵式報(bào)警裝置目前沒(méi)有安裝，已經(jīng)院務(wù)會(huì)研究討論，盡快按照技防要求落實(shí)到位。

5.對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行了安全防范

醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)多次無(wú)理取鬧、揚(yáng)言報(bào)復(fù)醫(yī)務(wù)人員、嚴(yán)重精神障礙、酗酒的人群的防范，列出了清單，通知各臨床科室重點(diǎn)關(guān)注，向派出所報(bào)告。

6.各類通道暢通、標(biāo)識(shí)清晰

急救車有專車位停放，保障了進(jìn)出院內(nèi)口和院內(nèi)環(huán)形通道暢通無(wú)堵塞。院內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施運(yùn)行正常，樓層各疏散出口無(wú)阻礙，安全指引標(biāo)志明顯，應(yīng)急照明和疏導(dǎo)指示牌燈完好無(wú)損，滅火器無(wú)損壞無(wú)過(guò)期。

7.治安秩序井然有條

醫(yī)院積極打擊職業(yè)醫(yī)鬧、醫(yī)托和號(hào)販子，醫(yī)院無(wú)重大刑事案件發(fā)生，院內(nèi)治安秩序良好。

四、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管 1．開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制教育

醫(yī)院成立了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了《醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)實(shí)施方案》，要求全院職工遵紀(jì)守法、遵守醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，定期開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，組織職工學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”“五不準(zhǔn)”。

2.依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

加強(qiáng)醫(yī)院普法教育工作，切實(shí)地提高職工法制觀念。新到崗人員

進(jìn)行崗前法制教育，按年初工作計(jì)劃實(shí)施，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《藥品管理法》全院職工每年兩次集中法制知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)提高職工的遵紀(jì)守法觀念。醫(yī)護(hù)藥技都依法執(zhí)業(yè)，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范，院感和血液管理控制嚴(yán)格。

3.落實(shí)日常監(jiān)管

組織全院醫(yī)務(wù)人員簽訂了衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任狀，每半年進(jìn)行一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，如實(shí)填寫(xiě)考核評(píng)價(jià)表。建立了“巡查、點(diǎn)評(píng)、約談”為核心的醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系，近期就對(duì)5病區(qū)主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了約談。推行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)查房制，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房、行政查房，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況的督查。

4.醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全分析，定期分析醫(yī)療糾紛事故案例，召開(kāi)了2017年上半年業(yè)務(wù)總結(jié)及醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議，會(huì)上提出了提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的持續(xù)改進(jìn)措施。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、投訴科、護(hù)理部、院感科不定期下臨床科室排查、研判醫(yī)療安全狀況，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

5.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)（事故）發(fā)生率

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）人數(shù)為65人，總診治總?cè)舜螢?29801，發(fā)生率為0.00712%。

6.醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額

2012年至2016年醫(yī)療糾紛（事故）賠償金額為2405805.34，業(yè)務(wù)總收入為940712953.9，比例為0.2633333%。

五、確保醫(yī)院安全生產(chǎn)工作 1.嚴(yán)格執(zhí)行精麻和危險(xiǎn)品管理制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)制定了醫(yī)院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》、《醫(yī)療用毒性藥品管理制度》、《放射性藥品管理制度》等管理制度。每年組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行特殊藥品的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考試考核。對(duì)特殊藥品從采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、調(diào)撥、調(diào)配、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，定期檢查。從未發(fā)生丟失、非法轉(zhuǎn)讓等事件。

2.規(guī)范血液管理

醫(yī)院成立了臨床輸血管理委員會(huì)，制定了《衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院輸血安全管理措施》，規(guī)范了血液管理，嚴(yán)禁擅自采集血液，規(guī)范使用血液。

3.供餐安全

我院內(nèi)無(wú)便利店；食堂油米提供均由衡陽(yáng)市福滿多糧油有限公司提供，并提供每月出廠檢驗(yàn)報(bào)告，食堂主食由食堂采購(gòu)人員自行采購(gòu)，院方每天取樣并記錄，每次取樣不少于100克，保留48小時(shí)留置總務(wù)科冰箱；食堂內(nèi)部管理制度上墻，制定食堂突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，安排應(yīng)急處置小組，并留組長(zhǎng)電話號(hào)碼，制定了食堂衛(wèi)生檢查制度，食物中毒應(yīng)急處理預(yù)案，食堂食品留樣制度；并安排人員監(jiān)督。

4.消防安全

為保障各項(xiàng)安全，在進(jìn)入高溫季節(jié)前，5月18日組織全體保安人員開(kāi)展了消防演練，并強(qiáng)化安全責(zé)任，要求每名保安懂消防知識(shí)，熟悉消防設(shè)備設(shè)施的操作和使用。7月底至8月初，醫(yī)院邀請(qǐng)省會(huì)安防火中心陽(yáng)敢德和周宇翔倆位教官，分別下各科室開(kāi)展了消防知識(shí)講座，觀看近年來(lái)發(fā)生多起火災(zāi)案例視屏，對(duì)遇突發(fā)火災(zāi)情況，作為工作人員如何處置以及報(bào)警和有序疏導(dǎo)人群，做好初起火能補(bǔ)救，遇大火能自救和逃生，盡最大能力把損失降至最低。

5.供電、供氣、供水、供暖、電梯安全

供電方面制定了以下保障制度：高低壓配電房設(shè)備安全檢查制度，電工班工作細(xì)則，電工管理制度，電工值班制度，高壓配電室管理制度和職責(zé)，高壓值班巡查制度，發(fā)電機(jī)房安全管理制度和職責(zé)，后勤用電工作制度和職責(zé)；制定了醫(yī)院停電應(yīng)急預(yù)案，具備高壓配電房和配電柜；具備應(yīng)急發(fā)電機(jī)；電工班定時(shí)巡查做好記錄并安排值班表，電工班應(yīng)急電話24小時(shí)暢通，并能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。

供水方面制定了以下制度：水工班工作細(xì)則，后勤用水工作制度和職責(zé)；制定了醫(yī)院停水應(yīng)急預(yù)案，水工班定時(shí)巡查做好記錄并安排值班表，水工班應(yīng)急電話24小時(shí)暢通，并能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。

供暖方面制定了以下制度：中央空調(diào)機(jī)房安全管理規(guī)章制度，中央空調(diào)工作規(guī)章制度，中央空調(diào)運(yùn)行管理制度和職責(zé)，總務(wù)科定期清理并做好記錄，應(yīng)急電話24小時(shí)暢通，并能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。

電梯方面制定了以下制度：電梯機(jī)房制度；制定了電梯應(yīng)急預(yù)案，具有電梯應(yīng)急演練記錄，電梯每月定期維保2次，并按國(guó)家規(guī)定定期檢測(cè)，應(yīng)急電話24小時(shí)暢通，并能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。

鍋爐供氣方面制定了以下制度：鍋爐房崗位職責(zé)，司爐工崗位

責(zé)任制，巡回檢查制度，鍋爐設(shè)備維修保養(yǎng)制度，司爐工交接班制度，鍋爐水質(zhì)管理制度，水處理人員交接班制度，鍋爐安全保衛(wèi)制度，鍋爐房清潔衛(wèi)生制度，鍋爐操作規(guī)程，制定了蒸汽鍋爐事故應(yīng)急救援預(yù)案，每月定期檢查與維護(hù)設(shè)備，備有鍋爐專項(xiàng)安全檢查表做好記錄并安排值班表，備有鍋爐日常維護(hù)保養(yǎng)記錄表，鍋爐運(yùn)行事故記錄表，工作記錄本；應(yīng)急電話院24小時(shí)暢通，并能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。

近5年未發(fā)生一起安全事件，無(wú)負(fù)面事件。

六、科學(xué)引導(dǎo)應(yīng)對(duì)涉醫(yī)輿情 1．科學(xué)應(yīng)對(duì)涉醫(yī)輿情

為科學(xué)引導(dǎo)應(yīng)對(duì)涉醫(yī)輿情，醫(yī)院制定了《衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導(dǎo)應(yīng)對(duì)方案》，建立了醫(yī)院涉醫(yī)輿情引導(dǎo)應(yīng)對(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)涉醫(yī)輿情做好跟蹤、督查和協(xié)調(diào)工作。

2．加強(qiáng)了正面宣傳引導(dǎo)

加大對(duì)先進(jìn)人員事跡的正面宣傳，我院賀新明主任醫(yī)師榮獲“全國(guó)醫(yī)德標(biāo)兵”稱號(hào)，醫(yī)院在衡陽(yáng)日?qǐng)?bào)、衡陽(yáng)晚報(bào)等報(bào)刊上進(jìn)行了宣傳，樹(shù)立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)者仁心的良好風(fēng)范和精誠(chéng)大醫(yī)的形象，讓廣大患者了解我們、信任我們，增加醫(yī)患相互了解，構(gòu)建和諧醫(yī)患。

七、信息報(bào)送

制定了《衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程》，并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)涉醫(yī)案件事件能做到及時(shí)報(bào)送。

目前，我院的創(chuàng)建工作己初見(jiàn)成效，但是我們深知“平安醫(yī)院”的創(chuàng)建不是一朝一夕的事，而是需要在創(chuàng)建過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng)

新的長(zhǎng)久性工作，我院將保持己取得的成績(jī)，繼續(xù)努力，為創(chuàng)建平安醫(yī)院做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院

2017年8月29日

第五篇：創(chuàng)建文明醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

鎮(zhèn)安縣婦幼保健院語(yǔ)言文字工作自評(píng)報(bào)告

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)通用語(yǔ)言文字法》，確保我院2014年順利通過(guò)國(guó)家三類城市語(yǔ)言文字工作評(píng)估，按照《商洛市國(guó)家三類城市語(yǔ)言文字工作實(shí)施方案》和《商洛市國(guó)家三類城市語(yǔ)言文字工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，我院扎實(shí)有效的開(kāi)展了語(yǔ)言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語(yǔ)委辦下發(fā)的通知要求，將自評(píng)情況匯報(bào)如下：

一、建立機(jī)構(gòu)，制定措施，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任

為積極響應(yīng)上級(jí)有關(guān)部門(mén)和主管部門(mén)的號(hào)召，加強(qiáng)語(yǔ)言文字工作的管理，保證語(yǔ)言文字工作扎實(shí)有效的開(kāi)展，促進(jìn)本單位用語(yǔ)用字規(guī)范化，我院于2014年5月成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、以副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，營(yíng)銷組為成員的語(yǔ)言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在基層保健科設(shè)立辦公室，具體負(fù)責(zé)語(yǔ)言文字的日常評(píng)估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動(dòng)、層層抓落實(shí)、各部門(mén)協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)全院語(yǔ)言文字規(guī)范化應(yīng)用的監(jiān)督管理。

為推動(dòng)和保證語(yǔ)言文字工作有序開(kāi)展，做好迎接省語(yǔ)委辦對(duì)我院語(yǔ)言文字工作評(píng)估的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了語(yǔ)言文字工作制度，于2014年5月下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院關(guān)于加強(qiáng)語(yǔ)言文字規(guī)范化工作的具體要求》，對(duì)普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實(shí)施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標(biāo)，使普通話成為我們的工作用語(yǔ)和服務(wù)用語(yǔ)，用字規(guī)范化水平得到提高。

二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進(jìn)

按照上級(jí)部門(mén)的有關(guān)要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會(huì)時(shí)間組織全院科主任及護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)了《鎮(zhèn)安縣語(yǔ)言文字工作委員會(huì)關(guān)于做好國(guó)家三類城市語(yǔ)言文字工作預(yù)評(píng)估工作的通知》，并要求將會(huì)議精神傳達(dá)到每個(gè)職工，提高全體員工對(duì)語(yǔ)言文字工作重要性的認(rèn)識(shí)，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺(jué)行動(dòng)，確保順利達(dá)標(biāo)。

在縣語(yǔ)委辦的統(tǒng)一部署下，我院積極開(kāi)展推廣普通話、寫(xiě)規(guī)范字的宣傳活動(dòng)，并張貼、懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)，在院內(nèi)醒目處設(shè)立了永久性宣傳標(biāo)牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書(shū)字跡潦草，存在寫(xiě)錯(cuò)別字、二簡(jiǎn)字、中外文混用等不規(guī)范用字行為?；顒?dòng)開(kāi)展以來(lái)，通過(guò)加大語(yǔ)言文字工作督查力度，并結(jié)合《鎮(zhèn)安縣關(guān)于加強(qiáng)語(yǔ)言文字規(guī)范化工作的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的病歷進(jìn)行處罰，醫(yī)護(hù)人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過(guò)一系列工作的開(kāi)展，逐步推進(jìn)了我院的語(yǔ)言文字工作，濃厚了我院語(yǔ)言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認(rèn)識(shí)到在日常工作中說(shuō)普通話、寫(xiě)規(guī)范字是提升醫(yī)務(wù)人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的需要，是“婦幼人”不斷向前發(fā)展的需要。

三、大力提倡“說(shuō)普通話，寫(xiě)規(guī)范字”

為進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務(wù)水平，我院在2014年6月印制下發(fā)了《鎮(zhèn)安縣婦幼保健院文明用語(yǔ)和醫(yī)療服務(wù)忌語(yǔ)的規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行窗口服務(wù)規(guī)范文明用語(yǔ)，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護(hù)人員相互交往時(shí)自覺(jué)使用普通話，與患者溝通時(shí)說(shuō)普通話以消除方言隔閡，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)窗口部門(mén)必須說(shuō)好普通話。

為慶祝國(guó)際護(hù)士節(jié)，弘揚(yáng)南丁格爾精神，展示我院護(hù)理隊(duì)伍良好的精神風(fēng)貌和職業(yè)風(fēng)范，激發(fā)護(hù)士工作熱情，全面提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，積極推動(dòng)護(hù)理工作全面發(fā)展。護(hù)理部組織舉辦了以“提升護(hù)士榮譽(yù)感、增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心”為主題的系列活動(dòng)。演講比賽當(dāng)天，對(duì)本次護(hù)士節(jié)活動(dòng)中獲得各項(xiàng)比賽的前三名頒發(fā)了榮譽(yù)證書(shū)及獎(jiǎng)品，并公布了本次活動(dòng)團(tuán)體獎(jiǎng)的前三名科室：第一名是手術(shù)室；第二名是注射室；第三名是6樓婦產(chǎn)科護(hù)理部。另外，我們后期還開(kāi)展了護(hù)士招聘工作、規(guī)范用語(yǔ)用字的培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)全員營(yíng)銷的培訓(xùn)、全員服務(wù)禮儀的培訓(xùn)、母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及演示等系列活動(dòng)。

在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，將重點(diǎn)放在醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和院內(nèi)宣傳標(biāo)語(yǔ)的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書(shū)，對(duì)病歷、處方書(shū)寫(xiě)合格情況采取隨機(jī)抽查，對(duì)不合格者進(jìn)行處罰；開(kāi)展“病歷書(shū)寫(xiě)展評(píng)”，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。于此同時(shí)，對(duì)公文、標(biāo)識(shí)牌、公示欄、印刷體標(biāo)語(yǔ)等方面的規(guī)范用字進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，具體責(zé)任落實(shí)到人。

四、嚴(yán)格自查，落實(shí)整改，不斷提高

在語(yǔ)言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，我院近期進(jìn)行了自查工作，督促用語(yǔ)用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對(duì)醫(yī)院公共場(chǎng)所及醫(yī)療文書(shū)用字進(jìn)行了重點(diǎn)檢查，其中標(biāo)識(shí)牌、院務(wù)公開(kāi)欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書(shū)方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員有寫(xiě)二簡(jiǎn)字、字跡潦草或有錯(cuò)別字等不規(guī)范行為。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題，對(duì)責(zé)任人提出批評(píng)并責(zé)令立即整改。通過(guò)嚴(yán)格自查，提高了我院語(yǔ)言文字規(guī)范化應(yīng)用水平，使語(yǔ)言文字工作成為我院的常態(tài)工作機(jī)制，使講普通話、寫(xiě)規(guī)范字成為廣大醫(yī)務(wù)人員展現(xiàn)文明新風(fēng)尚的自覺(jué)行動(dòng)。