第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)評(píng)估整改報(bào)告（共）

XXX 中醫(yī)院

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)評(píng)估整改報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)評(píng)估是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況、執(zhí)業(yè)資格的全面考核和重新認(rèn)定,這項(xiàng)工作對(duì)于及時(shí)糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，不斷提高管理水平具有重要意義。2017年6月，XXX衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及XXX醫(yī)院的相關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行了校驗(yàn)評(píng)估，具體情況如下：

一、存在問(wèn)題

1.個(gè)別病歷存在復(fù)制粘貼，未及時(shí)修改現(xiàn)象。2.病理科人員不具備出報(bào)告資質(zhì)。3.門診診室名稱及宣傳內(nèi)容不規(guī)范。4.中醫(yī)護(hù)理人員比例不達(dá)標(biāo)。

5.醫(yī)療、護(hù)理、感染管理人員比例不達(dá)標(biāo)。6.院外會(huì)診制度落實(shí)不規(guī)范，存在安全隱患。7.未健全護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度。

8.煎藥設(shè)備陳舊，中醫(yī)藥應(yīng)用鼓勵(lì)措施落實(shí)不到位。9.處方點(diǎn)評(píng)制度落實(shí)不到位。10.抗菌藥物、微生物送檢率不達(dá)標(biāo)。11.中醫(yī)診療器具清洗消毒流程落實(shí)不到位。12.個(gè)別醫(yī)技科室手衛(wèi)生設(shè)施不完善。

二、整改措施：

1.開展《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)，確保每位臨床醫(yī)師都能正確地掌握醫(yī)療文書書寫的格式，并定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，加大獎(jiǎng)罰力度。

2.加強(qiáng)人才培養(yǎng)力度，依法開展診療活動(dòng)。對(duì)于病理科人員缺乏的情況，下一步要加強(qiáng)進(jìn)修培訓(xùn)，并引進(jìn)相應(yīng)的人才，更好地為患者服務(wù)。

3.嚴(yán)格按照上級(jí)主管部門的規(guī)定，規(guī)范命名科室名稱。我院嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院科室命名規(guī)范，重新核對(duì)門診科室名稱，并安排發(fā)展部盡快制作診室標(biāo)牌。

4.合理配置醫(yī)療、護(hù)理、感染管理人員。加強(qiáng)新招聘人員培訓(xùn)，盡快滿足相關(guān)科室人員的需求。

5.落實(shí)核心制度，完善護(hù)理人員相關(guān)崗位職業(yè)防護(hù)制度。

6.完善煎藥房分區(qū)布局，落實(shí)中醫(yī)藥人員獎(jiǎng)懲制度，盡快更新煎藥設(shè)備。

7.加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度的落實(shí)，每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的公示，進(jìn)一步規(guī)范處方的書寫。

8.再次對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)，合理應(yīng)用抗菌藥物。提高微生物的送檢率。

9.充分發(fā)揮感染管理小組的職能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，落實(shí)相關(guān)感染制度及流程。

XXX中醫(yī)院 2017年6月30日

第二篇：2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改報(bào)告

2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改報(bào)告 2010年上半年衛(wèi)生局對(duì)我院進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查校驗(yàn)，并下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改通知書》。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改通知書》存在的問(wèn)題，針對(duì)實(shí)際情況，嚴(yán)格要求，對(duì)我院的機(jī)構(gòu)校驗(yàn)檢查中存在醫(yī)、藥、護(hù)、技等等問(wèn)題進(jìn)行整改，特報(bào)告如下：

一、醫(yī)護(hù)技質(zhì)量管理

1、醫(yī)療質(zhì)量

（1）加強(qiáng)處方、病歷書寫規(guī)范，加大檢查，落實(shí)每月1次處方、病歷的抽查評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

（2）加強(qiáng)和落實(shí)醫(yī)患溝通制度，病例增加醫(yī)患溝通紀(jì)錄，完善知情同意書內(nèi)容。

（3）盡快建立急診搶救室，購(gòu)置必須急救設(shè)施，增加完善急救藥品。

（4）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人員業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，全面掌握醫(yī)療基本操作規(guī)范及有關(guān)注意事項(xiàng)。

2、護(hù)理質(zhì)量

（1）繼續(xù)完善各種滬指質(zhì)量管理制度和有關(guān)活動(dòng)方案，齊抓共管，嚴(yán)格落實(shí)，做到落實(shí)有記錄。

（2）嚴(yán)格護(hù)理“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，確實(shí)做到落實(shí)到位。

（3）加大護(hù)理技術(shù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求嚴(yán)格掌握《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案》和所有護(hù)理操作流程。

（4）增加入院護(hù)理評(píng)估單，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

3、醫(yī)技質(zhì)量

（1）盡快購(gòu)置醫(yī)技必須儀器，完善保養(yǎng)維修記錄。

（2）盡快恢復(fù)和完善化驗(yàn)室正常工作，做到化驗(yàn)單填寫完備，記錄準(zhǔn)確。

二、藥房、藥品管理

（1）制定和完善藥房各種規(guī)章制度，嚴(yán)格要求從藥人員掌握藥品管理規(guī)范和法律法規(guī)。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方書寫規(guī)范，從藥人員嚴(yán)格簽字制度。

（3）完全掌握劇、麻、精、毒藥物的管理制度和使用規(guī)范。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理

（1）繼續(xù)完善各項(xiàng)管理制度，抓好貫徹落實(shí)。

（2）加強(qiáng)職工醫(yī)院院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握。

（3）嚴(yán)格醫(yī)療用品、無(wú)菌物品、消毒器械的管理，做到管理規(guī)范，詳細(xì)記錄。

四、手足口病工作的管理

（1）嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員全面掌握手衛(wèi)生部足口病的《診療標(biāo)準(zhǔn)》和《防控標(biāo)準(zhǔn)》的知識(shí)。

（2）嚴(yán)格預(yù)檢分診，落實(shí)手足口病“三專四嚴(yán)”和發(fā)熱皰疹門診值班制度。

通過(guò)衛(wèi)生局此次對(duì)我院進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)諸多存在的問(wèn)題和不足，我院盡快查漏補(bǔ)缺進(jìn)行整改，制定和完善相應(yīng)內(nèi)容，齊抓共管，嚴(yán)格落實(shí)。

二郎廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010年7月28日

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改工作匯報(bào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)整改工作匯報(bào)

縣衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科：

根據(jù)您科下達(dá)的整改告知書內(nèi)容，我院非常重視醫(yī)療護(hù)理中存在的問(wèn)題，為了加強(qiáng)對(duì)存在問(wèn)題的徹底整改。我院于6月22日召開全院職工大會(huì)，會(huì)議上通報(bào)了這次檢查中存在的不足，并對(duì)存在問(wèn)題的科室予以批評(píng)，要求各科室、各崗位人員高度重視整改內(nèi)容，逐條對(duì)照認(rèn)真排查，限時(shí)改正整改內(nèi)容，現(xiàn)將整改工作情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療方面

1、臺(tái)賬資料需更新：加強(qiáng)了科主任工作臺(tái)帳的檢查和指導(dǎo)，各科工作臺(tái)賬已更新和繼續(xù)完善。

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面：現(xiàn)已作出重新調(diào)整，朱曉紅、張恒兩人已不再值班，病區(qū)值班由南云麗、敖鳳玲、田平醫(yī)師擔(dān)責(zé)。

3、病歷書寫方面：加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)和檢查評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)生能及時(shí)完成病歷書寫，要求對(duì)已完成的打印病歷及時(shí)打印放入病歷中，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷及時(shí)簽字審評(píng)。已經(jīng)完成整改。我院外科病歷不存在無(wú)手術(shù)記錄、無(wú)手術(shù)同意書、無(wú)醫(yī)患溝通記錄。有可能沒有及時(shí)打印或未做手術(shù)前的病歷。

二、護(hù)理院感方面

1、將全體提護(hù)理和后勤人員集中學(xué)習(xí)，有關(guān)氧氣使用注意事項(xiàng)，明確氧氣使用后，桶內(nèi)應(yīng)留有氧氣5kg/cm2（相當(dāng)于0.5mpa）時(shí)應(yīng)予更換，掛上“空”牌，新運(yùn)來(lái)的氧氣桶掛上“滿”牌。

2、學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)濕化瓶的消毒、存放以及使用的規(guī)范要求，使全院各科室使用中的濕化瓶全部標(biāo)注有消毒日期和啟用日期。

3、將后勤處全部輸液卡紙張作廢，改用新設(shè)計(jì)的輸液卡，內(nèi)容包括：姓名、床號(hào)、瓶次、日期、時(shí)間、核對(duì)人、配藥人、輸液人、換液人。

4、將手術(shù)科室和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單整合，記錄的次數(shù)按新規(guī)范要求入院記錄一次、出院記錄一次，期間有病情變化隨時(shí)記錄。

5、未被感染輸液瓶（袋）已建立暫存點(diǎn)，并制定有相關(guān)制度和建立領(lǐng)導(dǎo)組織。

6、手術(shù)室取消甲醛熏蒸消毒。

沛縣九龍醫(yī)院 2018-06-30

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(有效期延續(xù))校驗(yàn)整改報(bào)告

廈門市 衛(wèi)生所

關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)的整改報(bào)告

2011年9月26日，廈門市同安區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)我所申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期延續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。針對(duì)驗(yàn)收組驗(yàn)收存在的問(wèn)題，我所于2011年10月8日針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下；

我所在區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下根據(jù)《廈門市村衛(wèi)生所建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求進(jìn)行如下布置：

（一）科室設(shè)置：設(shè)有診室、治療室、藥房，三室獨(dú)立，分區(qū)合理，符合衛(wèi)生學(xué)要求。

（二）人員配備：鄉(xiāng)村醫(yī)生4人，均取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)證書。

（三）基礎(chǔ)設(shè)施：業(yè)務(wù)用房使用面積80平方米。有供水設(shè)施；有一個(gè)蹲位的水沖式廁所，有健康教育宣傳欄。

（四）基本設(shè)備：

1、診斷室：診斷床1張，診察桌椅1套，資料柜1個(gè)，有體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、手電筒、出診箱、身高體重計(jì)、紫外線消毒燈、有蓋污物桶等器械、器物，數(shù)量滿足需要。

2、治療室：治療臺(tái)、物品（藥）柜各1個(gè)，有消毒盛器、有蓋方盤、氧氣瓶、一次性注射器、治療盤、紫外線燈、有蓋污物桶等。

3、藥房：中、西藥品柜各1個(gè)。至少有120種常用藥物和必需的搶救藥品。

4、有與開展診療科目相應(yīng)的其它設(shè)備。配有電話，配有高壓消毒容 器。

（五）藥品：嚴(yán)格執(zhí)行《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。

（六）管理規(guī)范：

1、主要制度。規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確。

（1）村衛(wèi)生所工作人員職責(zé)；（2）醫(yī)療工作制度；（3）處方制度；（4）預(yù)防保健和健康教育工作制度；（5）婦幼保健、計(jì)劃生育工作制度；（6）消毒、隔離制度；（7）藥品管理制度；（8）傳染病登記報(bào)告制度；（9）醫(yī)療垃圾處置制度

2、診療技術(shù)規(guī)范與醫(yī)療操作規(guī)程。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療文書。

廈門市 衛(wèi)生所

2011年10月10日

第五篇：校驗(yàn)整改報(bào)告

自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)行政審批辦公室：

由自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查專家評(píng)審組于年月日對(duì)我院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)，針對(duì)開展的工作從四大項(xiàng)內(nèi)容22條標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，在肯定亮點(diǎn)工作的同時(shí)，指出了存在的問(wèn)題和不足。我院高度重視、積極響應(yīng)，針對(duì)指出的問(wèn)題逐一進(jìn)行認(rèn)真分析，積極落實(shí)整改，制訂了整改工作實(shí)施方案，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的整改小組，召開全院中層干部會(huì)議，親自督促整改?，F(xiàn)將具體整改情況匯報(bào)如下：

一、向全院通報(bào)了存在的問(wèn)題，對(duì)相應(yīng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談和通報(bào)批評(píng)

醫(yī)院召開中層干部會(huì)議，就此次現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)中存在的醫(yī)院科室設(shè)置不規(guī)范、口腔科院感控制差、個(gè)別科室病歷書寫簽字不及時(shí)、部分醫(yī)護(hù)人員核心制度掌握不到位、個(gè)別處方藥物用法不規(guī)范、產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把握不嚴(yán)、用藥不規(guī)范等問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)普外科、產(chǎn)科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，重點(diǎn)對(duì)口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)科負(fù)責(zé)人近期工作進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)。

二、針對(duì)問(wèn)題開展了全院性強(qiáng)化培訓(xùn)

針對(duì)此次校驗(yàn)中暴露出的問(wèn)題及醫(yī)院日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院組織全院職工重點(diǎn)針對(duì)院感防控、病歷（處方）1 書寫規(guī)范、核心制度落實(shí)、抗菌藥物使用指導(dǎo)原則、依法執(zhí)業(yè)、行業(yè)建設(shè)等方面的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)考核，達(dá)標(biāo)率為98%。

三、對(duì)暴露出的問(wèn)題安排限期整改（時(shí)間從 月 日至 月 日實(shí)施了一周時(shí)間全面整改）。

（一）重新規(guī)劃了科室設(shè)置

結(jié)合我院目前實(shí)際工作開展情況，將我院科室重新設(shè)置如下：

1、臨床一級(jí)科室：設(shè)置為麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、傳染科。

2、臨床二級(jí)科室：兒科設(shè)置為普兒科和新生兒科兩個(gè)專業(yè)科室；婦產(chǎn)科設(shè)置為婦科和產(chǎn)科兩個(gè)專業(yè)科室；內(nèi)科設(shè)置為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科（含血液透析）五個(gè)專業(yè)科室，考慮內(nèi)分泌疾病和營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病等沒有專業(yè)科室，特申請(qǐng)?jiān)黾泳C合內(nèi)科專業(yè)科室；外科設(shè)置骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科四個(gè)專業(yè)科室；中醫(yī)科設(shè)置中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿三個(gè)專業(yè)組。

3、門診科室：設(shè)置為兒科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、康復(fù)科、骨科、眼科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科、急診科、口腔科、預(yù)防保健科、皮膚科；增設(shè)體檢科、疼痛科、計(jì)劃 2 生育、優(yōu)生學(xué)、生殖健康與不孕癥、結(jié)核病科、精神科、公共衛(wèi)生科等門診。

4、醫(yī)技科室：設(shè)置為檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、藥劑科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、血庫(kù)、手術(shù)室。

（1）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科設(shè)置為臨床體液、血液專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)組；

（2）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置為X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、磁共振成像診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、腦電診斷專業(yè)、神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)。

（二）加強(qiáng)了科室醫(yī)療質(zhì)量管理和強(qiáng)化了制度方案的培訓(xùn)，加大了檢查力度。

1、制度及診療方案落實(shí)方面

（1）根據(jù)醫(yī)療核心制度規(guī)定，醫(yī)教科從 月 日— 月 日對(duì)所有手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后方式、手術(shù)安全核查工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，除專家組發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題外，再無(wú)發(fā)現(xiàn)核心制度落實(shí)不到的病歷，要求手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致訪視并作詳細(xì)記錄、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，并詳細(xì)認(rèn)真及時(shí)填寫手術(shù)安全核查表。

（2）針對(duì)產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把關(guān)不嚴(yán)、輸血制度掌握不全面等問(wèn)題，于 月 日— 月 日醫(yī)院分批對(duì)各手術(shù)科室進(jìn)行了《臨床診療指南》《臨床輸血指南》及科室自己制定的本科室常見病《診療規(guī)范》培訓(xùn)，再次強(qiáng)化了每位醫(yī)師熟 3 悉掌握各種疾病手術(shù)指針及輸血指針，減少糾紛、保障醫(yī)療安全。

（3）針對(duì)胃鏡室氧氣筒過(guò)期、濕化瓶應(yīng)消毒清潔干置備用情況、胃鏡用藥不規(guī)范存放問(wèn)題，于4月19日藥械科當(dāng)即對(duì)胃鏡室過(guò)期氧氣筒進(jìn)行了更換，規(guī)范了藥品存放，并對(duì)臨床氧氣筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、檢驗(yàn)科、門診部等科室進(jìn)行了檢查，均無(wú)發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象。

2、運(yùn)行病歷方面

（1）質(zhì)控科于 月 日通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)所有住院患者病歷（773例）進(jìn)行了審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的6份病程記錄、簽字不及時(shí)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師進(jìn)行了約談按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行了處罰。

（2）針對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單粘貼不規(guī)范問(wèn)題，從4月23日起在全院統(tǒng)一使用檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單，特別對(duì)心電圖的報(bào)告，必須用規(guī)范的模式進(jìn)行報(bào)告，從根本上杜絕檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范現(xiàn)象。

（3）質(zhì)控科及時(shí)再次下發(fā)通知，即4月19日起病歷中所有簽字必須使用藍(lán)黑色墨水筆（含住院證），上級(jí)醫(yī)師簽字使用紅色墨水筆，并對(duì)病案首頁(yè)的填寫按照專家組要求進(jìn)行了重新規(guī)定，并將此項(xiàng)工作納入日?？己?。

（4）病案室嚴(yán)格按照終末病歷排序規(guī)范對(duì)每日歸檔病歷排序，對(duì)病案掃描工作人員拆封掃描后病歷進(jìn)行再次檢 4 查，確保每份歸檔病歷排序正確。

3、合理用藥、處方書寫方面

（1）藥學(xué)室從4月19日—4月21日連續(xù)三天對(duì)5門診處方（73張）進(jìn)行了審核，發(fā)現(xiàn)2張不合格處方，要求藥房處方審核人員對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行認(rèn)真審核，與不合格處方開具醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行溝通，確保了患者用藥安全。

（2）臨床藥學(xué)室從4月20日—4月27日對(duì)所有在院使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行了審核，確?？咕幬锸褂靡?guī)范性，并對(duì)2例抗生素使用不規(guī)范病歷科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師進(jìn)行了約談，按考核要求實(shí)施了干擾處罰。

（三）提高護(hù)理人員培訓(xùn)次數(shù)和加強(qiáng)了日常監(jiān)督，實(shí)施了績(jī)效管理

1、從4月19日起不定期督查搶救車管理，科室負(fù)責(zé)人做到日常監(jiān)管。

2、從4月19日起每天不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤提問(wèn)，追蹤培訓(xùn)效果作長(zhǎng)效機(jī)制，常抓不懈。

3、于4月20日組織全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理核心制度的再次培訓(xùn)，并進(jìn)行卷面考試，參加考核336人，合格334人，合格率99.5%。

4、對(duì)卷面考核及現(xiàn)場(chǎng)追蹤提問(wèn)考核不達(dá)標(biāo)者將納入個(gè)人當(dāng)月績(jī)效考核。

（四）以培訓(xùn)院內(nèi)感染控制、法律法規(guī)為契機(jī)，實(shí)行重 5 點(diǎn)科室監(jiān)督管理

1、從4月19日起針對(duì)口腔科、檢驗(yàn)科等科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療儀器、物表進(jìn)行徹底大打掃，并清理與診療無(wú)關(guān)的物品；指導(dǎo)胃鏡室、口腔科工作人員將一次性醫(yī)療用品分類、分批放置在固定位置并進(jìn)行了分類標(biāo)識(shí)。

2、監(jiān)督骨科當(dāng)天配備專用生活垃圾桶并落實(shí)到位。

3、到檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)防護(hù)用品的規(guī)范使用，并講解了個(gè)人防護(hù)的重要性及發(fā)生職業(yè)暴露的危害性；規(guī)范檢驗(yàn)科微生物室人員環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告單必須審核簽字才能發(fā)放。

四、復(fù)查驗(yàn)收和整改

（一）已完成整改的部分

針對(duì)科室設(shè)置不規(guī)范，口腔科院感控制差，個(gè)別科室病歷書寫簽字不及時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員核心制度掌握不到位，個(gè)別處方藥物用法不規(guī)范，產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)指針把握不嚴(yán)、用藥不規(guī)范等問(wèn)題經(jīng)醫(yī)院近一周積極整頓、規(guī)范、整改，現(xiàn)各項(xiàng)工作已順利落實(shí)到位。

（二）有待持續(xù)整改的部分

1、醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無(wú)配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無(wú)污物通道、檢驗(yàn)科未配置專用通風(fēng)裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問(wèn)題因醫(yī)院現(xiàn)有條件暫時(shí)未整改到位；

2、在自查過(guò)程中，暴露出我院在院內(nèi)感染防控、病歷 6 書寫、制度落實(shí)、硬件配置等方面仍存在部分不規(guī)范的問(wèn)題。

五、下一步工作打算

1、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)度和患者治病就醫(yī)需求，適時(shí)上報(bào)需增加的專業(yè)科室。

2、在今后的工作中，除了保持已整改到位的問(wèn)題長(zhǎng)期保持整改效果外，還要對(duì)上述存在未整改到位的問(wèn)題繼續(xù)進(jìn)行整改；

3、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，做到規(guī)范設(shè)置科室，依法執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全防范措施到位。

4、對(duì)照醫(yī)院及此次現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，將未納入到日常督導(dǎo)考核中的項(xiàng)目納入到醫(yī)院日?？己酥?，規(guī)范醫(yī)院管理制度，進(jìn)一步提升我院醫(yī)護(hù)人員診療行為，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。

5、對(duì)醫(yī)院放射科面積不足、產(chǎn)科無(wú)配奶間、按床位建筑面積不足、血液透析室無(wú)污物通道、檢驗(yàn)科未配置專用通風(fēng)裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問(wèn)題，醫(yī)院將在整體搬遷后一次性解決。