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      口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文

      時間:2019-09-01 07:42:07下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文》,但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文》。

      第一篇:口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文

      口腔內(nèi)科疾病病歷書寫例文

      慢性牙周炎

      主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

      現(xiàn)病史:患者近一年來時常牙齦刷牙時出血,有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

      既往史:詢問患者否認(rèn)重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

      檢查:右下1 2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。

      診斷:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

      鑒別診斷:牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥,無牙周袋形成,無牙槽骨吸收,無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

      治療計劃:進行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

      2.進行口腔衛(wèi)生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

      3.一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術(shù),以消除牙周袋。

      4.術(shù)后定期復(fù)查,維護療效。

      急性化膿性根尖周炎

      主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。

      現(xiàn)病史:患者左下牙有齲洞數(shù)年,無不適感,三天前嚼覺食物后疼痛,開始嚼覺輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來診。

      既往史:詢問否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左下6齲深及髓,無探痛;松動3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

      診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

      鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,自發(fā)性劇痛,不能定位,叩 —,溫度刺激引起長時間劇痛。

      治療計劃:1.開髓引流,局麻下切開排膿,緩解癥狀。

      2.癥狀消退后行根管治療術(shù),然后永久充填。

      3.必要時作保護冠修復(fù)。

      邊緣性牙齦炎

      主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。

      現(xiàn)病史:患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現(xiàn)要求診治。,既往史:患者否認(rèn)重大疾病史(無高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)

      檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發(fā)紅,質(zhì)地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無附著喪失。

      診斷:下切牙邊緣性齦炎。

      鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀,壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的***臭味;4,愛滋病相關(guān)的齦炎。

      治療計劃:1,去除病因,潔治術(shù);2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛(wèi)生。

      深齲

      主訴:患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

      現(xiàn)病史:患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

      既往史:患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

      檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質(zhì),邊緣不規(guī)則,顏色黑褐色,質(zhì)地松軟,探診有輕度酸痛,達牙本質(zhì)深層,叩診(—),冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

      鑒別診斷:1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛,刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。

      2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛,急性發(fā)作,晚期有叩診不適,機械去腐反應(yīng)遲鈍,牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適,無自發(fā)痛,牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時極其敏感。

      治療計劃:常規(guī)去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規(guī)三層墊底),永久充填。

      慢性根尖囊腫

      主訴:患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

      現(xiàn)病史:右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,曾有疼痛過,經(jīng)常有食物嵌塞,現(xiàn)要求診治。

      既往史:患者有牙疼痛史,無其他重大疾患史。

      檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無松動,X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。

      診斷:右上4根尖囊腫

      鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管

      2.X示:根尖周透引區(qū)為圓形,邊界清楚。

      與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。

      2.X示根尖病變不規(guī)則,邊界不清。

      治療計劃:常規(guī)開髓,拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個月復(fù)診。

      上牙列缺損

      主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

      現(xiàn)病史:左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,半年前已拔除,現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

      既往史: 曾今有牙痛史,其他否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左上6 缺失,左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

      診斷:左上牙列 缺損

      治療計劃:建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

      有瘺型慢性根尖周炎

      主訴:患者右上后牙反復(fù)腫痛,牙齦起膿包6 個月要求診治。

      現(xiàn)病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過,一月前進食時將治療過的牙咬斷。

      既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

      檢 查:右上5 殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,探已穿髓,無反應(yīng),冷熱測無反映,叩(+),松動1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍X片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

      診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

      鑒別診斷:

      1,與右上5慢性根尖周炎鑒別:

      診斷絲片顯示:瘺管并非來自右上5

      2,與慢性根尖肉芽腫鑒別:

      (1),牙齦無瘺管。(2),X線片顯示:根尖周透影區(qū)為圓形,邊界較清楚。

      3,與根尖囊腫鑒別:

      (1)X線片顯示:根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

      (2)開髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

      治療設(shè)計;

      (1)右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

      (2)右上5拔除后義齒修復(fù)。

      牙震蕩

      主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時。

      現(xiàn)病史:一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙,感覺患牙有伸長感,咬合痛來院就診。

      既往史:否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

      檢查:右上1 牙冠完整,輕度松動,齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍,X:未見根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。

      診斷:右上1 牙震蕩

      治療計劃:患牙調(diào)牙合,松牙固定,該牙修息,定期復(fù)查做牙髓活力測試,如牙變色及時做根管治療。

      上頜牙列缺失

      主訴:上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)。

      現(xiàn)病史:患者牙齒松動已數(shù)年,三個月前已逐步拔除,現(xiàn)要求修復(fù)。

      既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無重大疾患史。

      檢查:下頜牙個別牙已缺失,其余輕度松動,牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

      診斷:上頜牙列缺失

      治療計劃:上頜半口活動修復(fù)。

      急性牙髓炎

      主訴:左下牙后牙自發(fā)痛3 天,昨晚起陣發(fā)性加劇,現(xiàn)因劇痛就診。

      現(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,時痛時停,近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時放射至顳部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史:否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

      檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質(zhì),探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續(xù)較長時間。

      診斷:左下6 急性牙髓炎

      鑒別診斷:齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛,對溫度測試僅為敏感,不發(fā)生激發(fā)疼痛,對疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。

      三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點,很少有夜間發(fā)作。

      急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛,患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛,但無牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

      治療計劃:應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護冠修復(fù)。

      智齒冠周炎

      主訴:左下磨牙后區(qū)脹痛,咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

      現(xiàn)病史:患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適,近兩天來感覺脹痛明顯,咀嚼、吞咽時疼痛加重,有張口不適來院就診。

      既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左側(cè)面部稍腫,頜下淋巴結(jié)有壓痛,張口輕度受限,左下8 牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下 8,有膿液溢出。X檢查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7 遠中鄰面未見齲壞。

      診斷:左下8 冠周炎

      鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時,可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

      2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

      3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

      治療計劃:局部治療 3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

      全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

      待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

      第二篇:口腔門診病歷書寫制度

      病歷書寫制度

      病人的臨床原始資料是非常重要的,書寫病歷時使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的,記錄要完整、清楚,字跡不要潦草,不要涂抹病歷。

      病歷必須精確的反映出初診時病人的情況,以及醫(yī)生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經(jīng)過以及術(shù)后的醫(yī)囑。不要漏診、誤診、牙位書寫正確、設(shè)計金額明確、欠付款記錄明確。

      一、病人的一般性資料

      病人的病歷包括以下一般資料,這些資料應(yīng)該準(zhǔn)確無誤,并定期復(fù)查補充:

      1、姓名、性別、年齡、出生日期;

      2、地址(包括家庭地址和單位地址);

      3、家庭電話和單位電話;

      4、手機號碼(保證準(zhǔn)確無誤的情況下隨時更新)。

      二、全身病史

      口腔醫(yī)生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內(nèi),還應(yīng)對病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問病人有無心臟病、糖尿病及高血壓病史,以及免疫系統(tǒng)疾病、過敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴(yán)重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過程中發(fā)生心肌梗塞、哮喘、對某些藥物發(fā)生過敏等情況的發(fā)生。

      詢問全身病史的時候,應(yīng)該按照一定的程序進行:

      ●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內(nèi)有沒有因身體不適而進行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統(tǒng)疾病:哮喘、肺氣腫、結(jié)核等

      ●過敏:有沒有因為服用某些食物而引起的不適,是否使用某種藥物而產(chǎn)生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

      ●惡性腫留:癌癥、白血病等,是否做過放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎,黃疸等肝膽疾病

      ●免疫性疾病:如HIV陽性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕:預(yù)產(chǎn)期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

      ●對藥物或酒精的依賴性,如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等 ●任何其他應(yīng)該讓醫(yī)生知道的情況或問題

      三、口腔病史

      病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計劃,以及今后的診所服務(wù)的參考資料。主要包括:口外檢查結(jié)果、軟組織檢查結(jié)果、牙列檢查結(jié)果、牙周狀況、咬頜關(guān)系和生長發(fā)育評估,作為完整的口腔檢查,以上各項都應(yīng)該記錄仔細(xì)、明確。

      四、診斷和治療計劃

      診斷是根據(jù)口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結(jié)論,所以診斷和治療計劃應(yīng)該有完整的臨床檢查記錄做為支持,這些資料都應(yīng)在病例中詳細(xì)的記錄下來。

      治療計劃:對病人接受的治療項目必須做出完整的治療計劃,標(biāo)注明確每一項治療計劃的金額,思路清晰,核算正確,然后在病歷的首頁首行注明病人所需要交付的總金額。對于病人拒絕的治療項目,應(yīng)寫出適當(dāng)?shù)慕ㄗh,給予正確的引導(dǎo),盡可能的動員病人進行治療,如實在不行,需要病人簽字確認(rèn)。對于需要改設(shè)計方案的病歷,不能在原設(shè)計方案中進行修改,應(yīng)在當(dāng)天的復(fù)診記錄中從新書寫,并標(biāo)注出每一治療項目的收費金額。

      五、病程記錄

      病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復(fù)診的內(nèi)容前,都需對上一次治療后的癥狀進行正確的描述及檢查。治療項目的局限性也應(yīng)記錄明確:

      ●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數(shù)量 ●術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況

      ●有必要的治療項目需簽定“治療同意書” ●臨床醫(yī)生的簽名(需簽全名)

      對復(fù)診的病人,無論是治療后的復(fù)查、還是治療中的定期追蹤,都應(yīng)全面而祥細(xì)的記錄下來。

      六、術(shù)后醫(yī)囑、預(yù)約復(fù)診時間、回訪內(nèi)容及時間

      診所實行電子病歷管理制度,要求每位醫(yī)生在正確完整的書寫完病人的就診記錄后,對術(shù)后的醫(yī)囑也應(yīng)書寫明確,以方便日后的回防工作。預(yù)約復(fù)診時間也應(yīng)記錄在當(dāng)天的就診記錄后面,這一項必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的出勤日期執(zhí)行,在電子病歷管理當(dāng)中起著很重要的作用。診所所有病人實行及時、定期回訪制,所以要求醫(yī)生對回防的內(nèi)容、回防的日期在病歷記錄中書寫明確,以完善定期回訪工作。

      七、病歷保密性

      建立病歷,是每個診所的責(zé)任,病歷也是診所的財產(chǎn)。病歷保管工作實行專人專管個人責(zé)任制,必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結(jié)束后,打印電子病歷并付質(zhì)量保證卡一同交給病人,原始病歷同時做到封存,分科、分類、分日期封存入庫。如需查閱時,必須經(jīng)護士長同意后方可執(zhí)行。

      第三篇:西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫

      西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文(初診)

      徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

      2011-9-6

      (主訴)胸悶、氣急10天

      (現(xiàn)病史)患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適,活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛,無咳嗽咳痰;曾在明珠醫(yī)院就診,BCG示室性早搏,予以丹參片2#、Tid 口服,無明顯效果,今來我院就診。

      (既往史)原有高血壓病2年,不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

      (體格檢查)PE:一般情況可,BP:150/90mmHg,心尖搏動強度中等,心率70次/分,律不齊,可聞及早搏,約

      5-10 次/分,雙肺音正常,腹平軟,無壓痛,NS(-)。

      初步診斷:頻發(fā)性室早

      病毒性心肌炎?

      冠心???

      高血壓?。á窦?,高危)

      (處理)Rx(1)BCG(提示:頻發(fā)室性早搏)

      (2)胸部X線攝片(未發(fā)現(xiàn)明顯異常)

      (3)心肌酶檢查(正常范圍)

      (4)慢心律片 50mg×

      100# 2# Tid po

      (5)穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包

      10g Bid po(6)注意事項:休息,避免激動,防止感冒

      (7)隨診,建議休息三周(簽章)簽名:*****

      徐浦中醫(yī)院

      內(nèi)科

      2011-9-16

      復(fù)診,患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

      PE:一般情況可,心率78次/分,律不齊,聞及早搏,約3-5次/分,雙肺音正常,腹平軟,無壓痛。

      初步診斷:病毒性心肌炎

      頻發(fā)室性早搏

      高血壓病(Ⅰ級,高危)

      Rx:(1)復(fù)查BCG(提示頻發(fā)性室性早搏)

      (2)丹參片

      60# 3# tid(3)繼續(xù)服用慢心律片,1# tid(4)注意休息,隨診。

      簽名: ****** 注:(急診門診及復(fù)診病歷與普通門診和復(fù)診的區(qū)別是時間要求準(zhǔn)確到分鐘,余基本相同)

      門診病歷模板

      ? 急性上呼吸道感染 主訴

      流涕咽疼3天

      現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼,無咳嗽、咯痰,無發(fā)熱,曾自服感冒藥癥狀加重,來診。

      體檢

      查:咽部充血,扁桃體Ⅱ°腫大,雙肺,呼吸平穩(wěn),呼吸活動兩側(cè)均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,各瓣膜區(qū),未聞及雜音及,心包摩擦音。腹部平坦,無壓疼

      ?上呼吸道感染

      主訴:咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

      患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無胸悶、氣短,無腹脹、腹痛及腹瀉,近日上述癥狀加重,今日故日前來我院就診,?上感1 主訴

      鼻塞,流涕,咳嗽3天

      現(xiàn)病史

      患者在3天前,受涼后出現(xiàn)鼻塞,流涕,咳嗽,無咯痰及呼吸困難,無惡心嘔吐。

      體檢

      雙肺,呼吸音清,無啰音。,心率:85次/分,心律齊,未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

      現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛,發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。

      體檢 一般情況可,體溫37。心率80次/分,律齊,雙肺呼吸音清。咽:咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體11度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。

      ?

      上感3 主訴

      流涕咽疼2天

      現(xiàn)病史天前,無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼,未治療,以后癥狀逐漸加重,今來診。

      體檢

      心率:85次/分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清.? 上感4 主訴

      流涕咽疼2天

      現(xiàn)病史

      2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼,無惡心及嘔吐,無頭疼,無發(fā)燒,伴有輕度咳嗽,自服藥物(具體藥物不詳)無效來診。

      體檢

      心率:95次/分,心律齊,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清,咽部充血。

      ?

      急性上呼吸道感染(新生兒)主訴

      發(fā)熱1小時

      現(xiàn)病史

      家長代訴:患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱,無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等,由家長抱送來診。

      體檢

      體溫:38.0℃,呼吸:21次/min,神清,精神反應(yīng)可,無發(fā)紺及三凹征,前囟已閉,眼窩無凹,皮膚彈性可,手足口未見皰疹。咽充血,扁桃體I度腫大,兩肺呼吸音清,心率95次/min,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾肋下未及,腸鳴音正常,腹股溝去未及包塊,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

      ?

      急性支氣管肺炎(小兒)主訴

      發(fā)熱2天

      現(xiàn)病史(家長代訴)2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱,自測體溫38.9°c,曾服布洛芬等藥物無效來診。

      體檢

      心率:105次/分,,心律齊,無心音分裂,無額外心音,未聞及雜音,呼吸運動,兩側(cè),對稱,平穩(wěn),呼吸活動度,兩側(cè)均等,雙肺可聞及干性羅音。,腹部,平坦。

      ?急性支氣管炎_ 主訴:反復(fù)咳嗽咳痰20+年,復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天

      現(xiàn)病史:患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,以夜間和晨起為甚,咳白色泡沫痰,量少,無惡心、嘔吐,無畏寒、高熱,無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥(具體藥物不詳)口服后,癥狀緩解,但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā),每次持續(xù)至少兩周?;颊哂谌朐呵?-天,患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重,咳黃色粘稠痰液,量少;伴乏力、發(fā)熱,T:38.2°左右,全身乏力,無惡心、嘔吐,無畏寒、高熱,無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治,于今日特來我院門診,門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。

      ? 急性支氣管炎1 主訴

      咳嗽10余天

      現(xiàn)病史

      10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰,無發(fā)燒,無咽疼、流涕,無惡心及嘔吐,無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診(具體藥物不詳)。體檢

      心率:70次/分,心律齊,未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

      ?

      急性支氣管炎2 現(xiàn)病史

      2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,無咯痰,無發(fā)燒,無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效,今來診。

      體檢

      心率:110次/分,心律齊,未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。

      ?

      急性支氣管炎3 主訴

      發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天

      現(xiàn)病史

      5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼,無出大汗及夜間盜汗,咯少量白痰,左側(cè)胸部刺痛,深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥(具體藥物不詳),無效來診.體檢

      心率:100次/分,心律齊,未聞及雜音,肺部,呼吸運動,兩側(cè),對稱,呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

      ? 急性支氣管炎4 主訴

      反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

      現(xiàn)病史

      患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次予先鋒治療,癥狀未見改善。于今天來診,接診時癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無氣促。

      體檢

      肺:呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音,語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

      心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心臟搏動節(jié)律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

      ? 慢性阻塞性肺疾病

      主訴

      咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史

      2年來,反復(fù)咳嗽氣喘,每年均有發(fā)作,靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片,間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁,活動感氣促??却又亍?/p>

      體檢

      T36.5℃,呼吸促,無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生,扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸,兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音,心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦,肝脾未觸及。

      ? 慢性肺源性心臟病 主訴

      心絞痛

      現(xiàn)病史

      經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病,按市二院治療方案口服藥物治療中,每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作,特來取藥。

      體檢

      血壓:130/80mmHg,雙肺音清,心律整,第一心音低鈍,腹部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)

      ? 肺炎

      主訴

      畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史

      1周前,因旅途勞累加之受涼,出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫達40度。在外院靜點治療后,仍時有發(fā)熱,體溫波動在37.5--38.5度間,伴胸痛、咳嗽,咯黃痰。

      體檢

      體溫:℃,脈搏:次/min,呼吸:次/min,血壓: BP/mmHg,神清,呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血,扁桃無腫大。胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗,肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。

      ? 支氣管哮喘

      主訴

      反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。

      現(xiàn)病史

      患者近年來,反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后,病情可基本穩(wěn)定,夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。

      體檢

      血壓:130/80mmHg,呼吸;18次/分鐘; 雙肺呼吸音粗,哮嗚音散在。劍下見心臟博動,腹部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)

      ? 鼻出血

      主訴

      左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天

      現(xiàn)病史

      3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血,量不大,為鮮血,經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止,但易復(fù)發(fā),不伴有鼻塞、膿涕、清涕,不伴有頭痛及嗅覺減退,無其他鼻外傷及手術(shù)史,無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。

      體檢

      鼻外觀無畸形,左側(cè)鼻腔可見活動性出血,吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點,下鼻甲不大,右側(cè)鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,無異常分泌物。急性鼻炎

      主訴

      鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

      現(xiàn)病史

      四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退,癥狀逐漸加重,并伴有全身不適、頭痛。

      體檢 鼻粘膜充血、腫脹,總鼻道可見水樣鼻涕,中鼻道未見膿性分泌物。急性扁桃體炎

      主訴

      發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?,F(xiàn)病史

      患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。

      體檢

      一般情況可,急性面容,體溫380C。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體11度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。急性化膿性鼻竇炎

      主訴

      右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

      現(xiàn)病史

      一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛,頜面部明顯,伴有大量膿性涕,鼻涕難以擤盡,右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

      體檢

      右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血,鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物,麻黃素收縮鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔膿液,見右側(cè)中鼻道仍有膿液,中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血,無膿涕。急性咽炎

      主訴

      咽痛伴吞咽痛3天。

      現(xiàn)病史

      發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛,無張口困難。即往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史。

      體檢

      一般情況可。體溫不高。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,咽后壁淋巴濾泡紅腫,雙扁桃體1度腫大,表面無膿性分泌物,雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。

      29急性鼻炎

      ××××年××月××日

      鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

      四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退,癥狀逐漸加重,并伴有全身不適、頭痛。

      P.E:T 37.5℃,鼻粘膜充血、腫脹,總鼻道可見水樣鼻涕,中鼻道未見膿性分泌物。

      Imp:急性鼻炎

      R:

      1. 注意休息。

      2. 抗病毒口服液 10ml tid 3. 感冒通 2# tid 4. 1% 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

      簽名:xxx

      32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

      右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

      一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛,頜面部明顯,伴有大量膿性涕,鼻涕難以擤盡,右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

      P.E:T 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血,鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物,麻黃素收縮鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔膿液,見右側(cè)中鼻道仍有膿液,中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血,無膿涕。

      Imp:急性化膿性上頜竇炎(右)

      R:

      1)克拉霉素 0.5 qd 2)1% 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇CT(冠狀位)

      5)復(fù)診,必要時行上頜竇穿刺治療

      簽名:xxx

      34慢性咽炎

      主訴

      咽部異物感1月。

      現(xiàn)病史

      發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難,進食順利。既往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史,無腫瘤家族史。

      體檢

      一般情況好。耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生,咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大,表面無干酪性分泌物,舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié):未及腫大淋巴結(jié)。

      35慢性咽炎 2004.11.25

      咽部異物感6月。

      發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難,進食順利。

      既往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史,無腫瘤家族史。

      P.E:一般情況好。

      耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。

      鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

      咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生,咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大,表面無干酪性分泌物,舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。

      喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。

      頸部淋巴結(jié):未及腫大淋巴結(jié)。

      Imp:慢性咽炎

      R:

      1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

      2、中藥:冬凌草片100# / 4# Tid 簽名:xxx

      36急性扁桃體炎

      發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。

      患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。

      既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。

      P.E:一般情況可,急性面容,體溫380 C。

      耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。

      鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

      咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體11度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。

      喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。

      頸部淋巴結(jié):右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。

      Imp:急性扁桃體炎

      R:

      1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

      2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

      3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

      4、中藥清熱解毒:清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

      5、清熱解痛藥:泰諾 10# / 1# Prn 簽名:xxx

      37急性咽炎 2004.11.25

      咽痛伴吞咽痛X天。

      發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛,無張口困難。即往史:無糖尿病、高血壓史,無藥物過敏史

      P.E:一般情況可。體溫不高。

      耳:雙耳廓對稱無畸形,外耳道無紅腫,雙鼓膜完整、標(biāo)志清,乳突無壓痛。

      鼻:外鼻無畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜無充血、腫脹,雙下鼻甲無腫大,鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

      咽:鼻咽黏膜光滑,咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,咽后壁淋巴濾泡紅腫,雙扁桃體1度腫大,表面無膿性分泌物,雙側(cè)梨狀窩清晰。

      喉:會厭正常,雙室?guī)ΨQ,雙聲帶無充血腫脹、運動好。

      頸部淋巴結(jié):右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌,邊界清、活動有觸痛。

      Imp:急性咽炎

      R:

      1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

      2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

      3、中藥清熱解毒:雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名:xxx

      急性胃腸炎

      嘔吐、腹瀉2天,加重伴發(fā)熱1天。

      2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐3次,非噴射性,嘔吐物為為內(nèi)容物,無咖啡樣液體及其他異常,嘔吐后自覺輕松,逐漸出現(xiàn)腹痛,臍周痛,程陣發(fā)性絞痛,腹痛引起腹瀉,腹瀉后腹痛減輕,為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次,無里急后重感,無粘液、膿血。自覺全身乏力,納差,頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天(具體用藥不詳),嘔吐較前減輕,腹瀉未見好轉(zhuǎn),為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃,以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來,精神食欲差,無皮膚干燥,無口感,口渴

      51慢性胃炎急性發(fā)作

      訴:反復(fù)中上腹疼痛不適40+年,復(fù)發(fā)加重1+天。

      現(xiàn)病史:40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛,飽脹不適,饑餓時和餐后加重,無惡心、嘔吐,無嘔血、黑便,無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等,自行在外服用“胃藥”后緩解,具體用藥不詳;以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)作,不隨精神情緒加重或減輕,或在門診診治,或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等,病情緩解即停藥,未正規(guī)診治。1+

      天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作,為持續(xù)性疼痛,上腹飽脹,伴惡心、胸悶,患者自服“速效救心丸10粒

      Tid,嗎丁啉10mg Tid”,病情無緩解,患者為得到進一步診治,故今日到我院,門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來,無肩背部疼痛,疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移,無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙,精神差,進食量少,睡眠差,大小便正常。

      高血壓

      間斷性頭暈頭痛5余年,加重1周患者自述近5年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛,伴視物模糊、黑朦及暈厥,無胸痛、胸悶,無惡心、嘔吐等不適癥狀,血壓最高達180/100mmHg,間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療,血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀,不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀,無嘔吐物,無胸痛、放射痛,無咳嗽、咳痰等不適癥狀,自行服用藥物,癥狀可緩解。今日為求進一步治療,以“高血壓病Ⅲ級”收入我科?;颊甙l(fā)病以來,精神、睡眠可,大小便正常。

      冠心病

      主訴:反復(fù)心悸、胸悶2年,加重一周。

      現(xiàn)病史: 患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀,在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病,確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療,癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀,今日為求系統(tǒng)方便治療,故入我院求治。以“冠心病”收入院?;颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳,飲食差,二便正常。

      既往史:既往冠心病史2年,腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史,無外傷、手術(shù)及輸血史。

      冠心病

      主述:陣發(fā)性心前區(qū)疼痛,不適1年,加重3天

      現(xiàn)病史:1年前患者無明顯誘因,出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,不適,脹痛,持續(xù)時間幾分鐘,可緩解,心前區(qū)痛,無放射,在我院診斷:“冠心病”,經(jīng)過治療后(具體不詳),上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時,患者感心前區(qū)不適加重,治療后患者無心前區(qū)痛。3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適,脹痛,陣發(fā)性,無放射,持續(xù)時間幾分鐘,可緩解,伴咳嗽,咳痰,在家服藥(具體不詳),上述癥狀無緩解,于今日來我院,門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來,患者胃納差,二便正常。

      第四篇:口腔門診病歷書寫規(guī)范

      口腔門診病歷書寫規(guī)范

      病歷書寫項目:

      1、病歷書寫總要求

      2、病歷首頁

      3、主訴

      4、現(xiàn)病史

      5、既往史、家族史

      6、體檢 /查體

      7、診斷

      8、處置

      9、簽名

      病歷書寫總要求:

      1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認(rèn),無自創(chuàng)字,錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯字上,原字跡可辨認(rèn); 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名,保持原記錄清楚可辨。

      2、語言通順,術(shù)語正確,繪圖標(biāo)記正確。

      3、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。

      4、主訴牙(主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙(主訴病)的繼續(xù)治療。

      5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況,禁止在誤、漏原位處修改。

      病歷首頁的書寫:

      1、記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

      2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容:

      3、診斷或初步診斷:部位+診斷名稱。

      4、主訴牙(主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

      主訴的書寫:

      1、部位+癥狀+發(fā)病時間(或病程日期)

      2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間

      3、復(fù)診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

      現(xiàn)病史的書寫:

      主訴牙(主訴?。┎∈返陌l(fā)生,發(fā)展,曾經(jīng)治療,目前情況。

      既往史、家族史、全身情況的書寫:

      1、正確記錄患者陳述(與本病有關(guān)的)

      2、無陳述時記明情況。

      口腔??茩z查的書寫:

      1、檢查內(nèi)容:額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

      2、檢查原則:應(yīng)根據(jù)主訴,有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄,以免遺漏,盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。一.牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

      1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

      拍X線片者,需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

      正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

      必要的牙髓活力檢測。

      正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

      2、復(fù)診:

      詳細(xì)記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。二.牙周專業(yè)

      1、正確記錄:牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

      2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周??茩z查表: 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。

      3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

      4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

      5、復(fù)診:詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。三.粘膜專業(yè)

      1、正確記錄

      粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

      與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

      2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

      3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。四.口腔外科

      1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙: 牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

      2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

      3、口腔頜面外傷。

      傷位、傷情、失血量及全身情況。

      緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。

      4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

      詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況,淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

      開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

      5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

      6、正確記錄其他陽性所見。

      7、復(fù)診:詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。五.正畸專業(yè)

      1、完成病歷首頁的正常程序書寫,檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

      2、詳細(xì)記錄口腔正畸??撇v(不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

      姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

      按要求填寫口腔一般情況。

      正確描述正畸專業(yè)所見: 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等,無陽性所見時記錄“-”。

      正確描述和記錄X線片所見。

      3、復(fù)診:詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六.修復(fù)專業(yè)

      1、正確記錄牙體缺損所見: 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

      2、正確記錄牙列缺損所見: 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

      3、正確記錄牙列缺失所見:

      牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

      咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

      垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

      4、X線片所見:齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

      5、正確記錄非主訴(主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。

      6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

      7、復(fù)診:治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

      診斷的書寫:

      1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

      主訴牙(主訴病)的診斷。其他病的診斷。

      2、診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

      3、三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診,并做出詳細(xì)記錄。

      處置的書寫:

      1、治療設(shè)計

      簡明設(shè)計方案。前提是取得患者或其監(jiān)護人的同意。治療設(shè)計合理,必要時附以圖示。

      正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。

      專科病歷中詳細(xì)記錄治療設(shè)計。

      2、臨床技術(shù)操作

      詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、(記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。

      按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。

      疑難病治療超過療程,應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄,必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。

      主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

      3、臨床用藥

      詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況,合理用藥,正確用藥。

      簽名、蓋名章的書寫:

      1、經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名,簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

      2、復(fù)診與初診病歷書寫要求相同。

      第五篇:病歷書寫

      ----病案書寫

      病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者,除入院記錄外,另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時,住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行。2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后,經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要,避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷;對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述,有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄,不得用診斷名詞?;颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者,其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病,應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實,應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點,急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本??泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外,對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病,不論病史久暫,均應(yīng)列入現(xiàn)病史中;已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中,也應(yīng)將當(dāng)前存在,尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者,均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者,只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成,最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時,則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時完成;入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時,由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間5.除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外,不可采用表格代替病歷;如需用表格式病歷,須經(jīng)院長批準(zhǔn)。6.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號,采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》(最新版),便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社出版)為準(zhǔn),疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者,可用原文或拉丁文。7.任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄,應(yīng)記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分,可寫作199-7-6,21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時,應(yīng)簽署本人姓名,簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習(xí)醫(yī)師所寫各項病案記錄,應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。8.每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。9.根據(jù)醫(yī)院具體情況,必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷,于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

      10.各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整,文詞簡潔確切,通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外,一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚,不可用草書及杜撰怪字,亦不得涂改和挖補。

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