第一篇：大學生醫(yī)保知識簡介

恩施州大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險知識簡介

一、參保對象范圍

在恩施州內(nèi)的各類全日制高等學校（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生、全日制研究生（以下簡稱大學生），按照屬地管理和自愿的原則，納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

二、參保登記地點

在校大學生由高校統(tǒng)一到市醫(yī)療保險管理局（以下簡稱市醫(yī)保局）辦理登記核定手續(xù)。

三、繳費標準：

2009年在校大學生的繳費標準為個人20元，財政補助為100元；屬城鎮(zhèn)低保、重度殘疾的大學生繳費全部由財政承擔。大學生基本醫(yī)療保險個人繳費及財政補助標準隨州政府規(guī)定同步調(diào)整。

四、參保程序：

（一）大學生參保需持本人身份證、近期一寸免冠彩色照片１張、屬城鎮(zhèn)低保、重殘殘疾的大學生還需提供戶籍所在地縣（區(qū)）民政、殘聯(lián)部門出具的相關(guān)證明原件，經(jīng)就讀高校確認身份，由所在高校統(tǒng)一到市醫(yī)保局辦理參保登記，核定個人繳費數(shù)額；

（二）大學生的醫(yī)療保險費按學年繳納（從當年9月1日至次年8月31日止）。憑市醫(yī)保局出具的《居民醫(yī)療保險基金征集核定通知單》于每年9月30前到市地稅部門繳費。大學生個人繳納的醫(yī)療保險費和社會保障卡工本費（12元/張）由所在高校代收代繳。

（三）畢業(yè)、轉(zhuǎn)學或退學等有異動情況的大學生，所在高校應(yīng)及時到市醫(yī)保局為其辦理變更或注銷登記手續(xù)。

（四）大學生社會保障卡的發(fā)放由市醫(yī)保局根據(jù)學校提供的登記申報資料和繳費信息制作社會保障卡，交學校發(fā)放至學生。

五、醫(yī)療保險待遇：

個人門診帳戶：方案1.參保大學生個人門診賬戶為12元/年。個人門診賬戶當年沒使用完的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。方案2.實行統(tǒng)籌。

住院醫(yī)療費報銷：

參保大學生發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費，超過住院醫(yī)療費起付標準以上的費用，按規(guī)定比例報銷。一年內(nèi)最高報銷金額為4萬元。

（一）住院醫(yī)療費起付標準（以下簡稱起付標準）

參保大學生發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費稱為住院醫(yī)療費起付標準。

（1）在市惠民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，起付標準為100元，年度內(nèi)第二次（含二次以上）住院起付標準為60元；

（2）在恩施市中心醫(yī)院、湖北民院附屬醫(yī)院住院的，起付標準為300元，年度內(nèi)第二次（含二次以上）住院起付標準為200元；

（3）在恩施州中心醫(yī)院（愛民醫(yī)院）住院的，起付標準為600元，年度內(nèi)第二次（含二次以上）住院起付標準為550元；

（4）轉(zhuǎn)外地住院治療的，起付標準為800元。

（5）城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人在市惠民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的不設(shè)起付線。

（二）住院醫(yī)療費報銷比例

（1）市惠民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院醫(yī)療費報銷比例為75%；

（2）恩施市中心醫(yī)院、湖北民院附屬醫(yī)院的住院醫(yī)療費報銷比例為60%；

（3）恩施州中心醫(yī)院（愛民醫(yī)院）的住院醫(yī)療費報銷比例為40%；

（4）轉(zhuǎn)外地住院治療的住院醫(yī)療費報銷比例為35%。

嚴重慢性疾病門診醫(yī)療費報銷：

（一）參保大學生患有下列疾病，經(jīng)恩施市基本醫(yī)療保險專家委員會鑒定，按60%報銷門診醫(yī)療費，一年內(nèi)最高報銷金額1200元。

心臟?。ㄐ墓δ芏壱陨希⒙阅I?。I功能失代償期）、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化

（二）參保大學生如接受腫瘤放化療、血液透析、器官移植抗排異治療的門診醫(yī)療費，按50%的比例報銷，報銷金額計入住院報銷金額。

第二篇：醫(yī)保宣傳知識

附：1 新農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關(guān)知識

農(nóng)村合作醫(yī)療，是中國農(nóng)村社會通過集體和個人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟制度，它既是中國醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容。

一、建立與發(fā)展

早在抗日戰(zhàn)爭時期，解放區(qū)就出現(xiàn)過農(nóng)民集資興辦的合作醫(yī)療。新中國成立后，一些地方在土地改革后的農(nóng)業(yè)互助合作運動的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中亦規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，以集體與個人相結(jié)合、互助互濟的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站?？梢哉f，從建國到50年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療處于各地自發(fā)舉建的階段。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步擴大。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實行了合作醫(yī)療制度，并進一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫(yī)療深受農(nóng)民歡迎，到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，從而基本解決了廣大農(nóng)村社會成員看病難的問題，為新中國農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展寫下了光輝的一頁。不過，在70年代末期以后，農(nóng)村合作醫(yī)療遭到了破壞，并開始走向低潮。1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，各地又根據(jù)這個章程對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度進行整頓，堅持農(nóng)民群眾自愿參加的原則，強調(diào)參加自愿，退出自由，同時改進了資金籌集辦法。此后，雖然少數(shù)地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)得到了恢復(fù)與發(fā)展。但隨著80年代農(nóng)村承包責任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，管理不得力，各級衛(wèi)生行政部門又未能及時加強引導，全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)原有的以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運，絕大部分村衛(wèi)生室（合作醫(yī)療站）成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所。據(jù)1985年全國10省45個縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費醫(yī)療則占到81%，1986年支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5%左右，當時只有上海的郊縣、山東的招遠、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無錫、常熟等為數(shù)不多的地區(qū)繼續(xù)堅持合作醫(yī)療。進入80年代后期，農(nóng)村社會成員的醫(yī)療問題又引起了有關(guān)政府部門的重視，一些地方在總結(jié)歷史經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村的發(fā)展變化，亦對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度因地制宜作了改進，從而呈現(xiàn)出不同的模式。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)作為農(nóng)村社會保障事業(yè)的一個方面，已被列入國家衛(wèi)生部門的發(fā)展計劃，正在逐步恢復(fù)和發(fā)展。綜上可見，中國的合作醫(yī)療事業(yè)所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會保障制度有所不同，它主要是因為農(nóng)村承包責任制的推行使之失去了集體經(jīng)濟基礎(chǔ)，同時又無得力的政策引導所致，其后果就是參加合作醫(yī)療的農(nóng)村社會成員1976年占農(nóng)村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現(xiàn)象。農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)曲折發(fā)展的這一過程，應(yīng)當成為中國現(xiàn)階段整個社會經(jīng)濟改革發(fā)展中的一個深刻教訓。

二、特點

在過去的數(shù)十年間，中國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時期，但其特色卻是鮮明的。

1、合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對象

在中國，城鎮(zhèn)居民一般有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療或醫(yī)療社會保險制度給予保健與疾病醫(yī)療保障。而占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村社會成員卻缺乏必要的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療作為農(nóng)民群眾在長期與疾病作斗爭中逐漸形成和發(fā)展起來的一種醫(yī)療保障制度，便成了解決農(nóng)村居民疾病醫(yī)療與保健問題的主要依托。因此，合作醫(yī)療是農(nóng)民創(chuàng)造的，也為農(nóng)民的健康服務(wù)，從而主要是農(nóng)村社會保障體系中的重要組成部分。

2、合作醫(yī)療以群眾自愿為原則

合作醫(yī)療是合作化運動的產(chǎn)物，實質(zhì)是上群眾的互助互濟，它從一開始就強調(diào)群眾自愿的原則，通過政策引導、實施效果引導以及群眾相互影響等來吸引群眾參加。例如，國家在政策上重視并扶持合作醫(yī)療，把合作醫(yī)療當作為農(nóng)村居民辦實事；合作醫(yī)療本身年具有的公益性、福利性使農(nóng)民認識到其好處；群眾之間的影響，又能推動農(nóng)村社會成員的積極參與；合作醫(yī)療制度正是在上述三個因素的引導下由農(nóng)民自愿參加并最終成為一項醫(yī)療保健制度的。在新的歷史時期，合作醫(yī)療仍應(yīng)堅持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺參加，使合作醫(yī)療成為農(nóng)村社會的群眾性醫(yī)療保障制度。

3、合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)

在過去數(shù)十年間，合作醫(yī)療制度與農(nóng)村社、隊集體核算制度相適應(yīng)，其經(jīng)費主要源于集體公益金的補助，社員看病只需納少量的費用，從而是一項低償?shù)霓r(nóng)村集體福利事業(yè)。農(nóng)村改革后，合作醫(yī)療走向低潮正是因為失去了這種集體經(jīng)濟的保障。從中國農(nóng)村的現(xiàn)實條件出發(fā)，無論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū)，均不可能由農(nóng)民獨自承擔這種責任。而保障國民健康、增進國民健康又是國家和社會應(yīng)該承擔的職責。盡管國家和各經(jīng)政府不可能在農(nóng)村重走正面臨著重重困難的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國家和社會對農(nóng)村居民的健康的職責，又將會主要通過政策引導和農(nóng)村集體經(jīng)濟的供款來實現(xiàn)，集體經(jīng)濟在過去是合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎(chǔ)，在今后仍將是農(nóng)村合作醫(yī)療的必要基礎(chǔ)。

4、合作醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容。

雖然合作醫(yī)療的層次低，設(shè)施簡陋，但從過去數(shù)十年的實踐來看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會成員提供一般的門診和住院服務(wù)，而且承擔著兒童計劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計劃生育、地方病疫情監(jiān)測等任務(wù)，并按照預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針開展各種預(yù)防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生工作等。由此可見，合作醫(yī)療雖建立在鄉(xiāng)、村，是中國最低層次的、粗放型的醫(yī)療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對保障農(nóng)村社會成員的健康發(fā)揮著多方面的積極作用。

此外，農(nóng)村合作醫(yī)療還能就近或上門提供醫(yī)療服務(wù)，極大地方便了農(nóng)村居民的疾病醫(yī)療和保健需要。合作醫(yī)療的上述特點，決定了它在現(xiàn)階段中國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展中的不可或缺性和在農(nóng)村社會保障體系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中國農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的模式是統(tǒng)一的，規(guī)范化的，這是因為全國均實行社、隊集體核算，而具有統(tǒng)一的基礎(chǔ)和統(tǒng)一的社會政策。然而，農(nóng)村改革以后，農(nóng)村的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，地區(qū)發(fā)展水平極不平衡，同一地區(qū)甚至同一鄉(xiāng)、村的發(fā)展也不平衡，再要恢復(fù)、重建全國統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯然是不現(xiàn)實的。在這種條件下，國家雖然倡導恢復(fù)與推廣農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，但又難以實施統(tǒng)一的政策。因此，自80年代以來，主要由各地結(jié)合自己的實際情況加以探索，從而形成了多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療模式。具體而言，農(nóng)村現(xiàn)行合作醫(yī)療形式主要有以下幾種： 1．村辦村管型

即合作醫(yī)療站（點）自行籌建，并由村委會管理，其經(jīng)費由村集體經(jīng)濟組織（或村提留）和本村群眾共同承擔，實施對象限于本村居民，個人享受合作醫(yī)療的范圍與標準均由村制定，它是過去中國農(nóng)村合作醫(yī)療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實行合作醫(yī)療的3037個村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉(xiāng)管型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點）仍由村委會籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費由集體與個人共同籌集，但享受的范圍與標準由村、鄉(xiāng)協(xié)商制定，經(jīng)費由鄉(xiāng)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會統(tǒng)一管理，按村核算，經(jīng)費超支由各村自負。3．鄉(xiāng)村聯(lián)辦型

在這種模式下，合作醫(yī)療站（點）由鄉(xiāng)、村區(qū)建，合作醫(yī)療經(jīng)費除村集體提留和個人供款外，鄉(xiāng)級政權(quán)還補助一部分；經(jīng)費由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)和村分成核算，提留和報銷比例由鄉(xiāng)、村協(xié)商確定，享受的范圍與標準由鄉(xiāng)級政權(quán)統(tǒng)一制定。如1985年，上海市郊縣農(nóng)村合作醫(yī)療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型

這種模式下，合作醫(yī)療站（點）由鄉(xiāng)級政權(quán)負責籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費由鄉(xiāng)、村、個人三方籌集，由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，享受范圍和標準由鄉(xiāng)統(tǒng)一制定。5．多方參與型

在這種模式下，除鄉(xiāng)、村兩級農(nóng)村基層政權(quán)外，還有其他地方參與籌建農(nóng)村合作醫(yī)療站（點）。如上海市金山縣、湖北監(jiān)利縣等在當?shù)卣c群眾的支持下，就初步建立了合作醫(yī)療健康保險制度。以金山縣的試點鄉(xiāng)亭新鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)建立“合作醫(yī)療健康保險管理委員會”，由縣衛(wèi)生局、縣人民保險支公司和鄉(xiāng)政府參與管理和協(xié)調(diào)，農(nóng)村居民以戶為單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（包括村）企業(yè)以企業(yè)為單位自愿參加，交費登記，由鄉(xiāng)“健管會”發(fā)放醫(yī)療保健卡，憑卡就診或逐級轉(zhuǎn)診，按一定比例補償醫(yī)療費用。所統(tǒng)計，從1987~1989年，該鄉(xiāng)共籌集醫(yī)療保健保險基金107．5萬元，同期全鄉(xiāng)支付醫(yī)藥費143．5萬元，其中由患者自交41．3萬元，由保健基金支付102．2萬元，另支出管理費4．5萬元，收支基本平衡。6．大病統(tǒng)籌型

在這種模式下，合作醫(yī)療只負責達到“大病”標準的農(nóng)村社會的醫(yī)療問題，一般疾病不在合作醫(yī)療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫(yī)療制，其基本內(nèi)容是：每人每年交納1．5元左右的統(tǒng)籌金，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專戶儲存，凡農(nóng)村社會成員一次支出醫(yī)藥費50~100元的報銷20%，一次支出100~500元的報銷30~40%，依此類推，最高可報銷70%左右，全市32個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的70多萬農(nóng)民居民都自愿地參加了這種大病合作醫(yī)療。7．混合保障型 一些地方建立起綜合性的農(nóng)村基層保障制度，合作醫(yī)療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉(xiāng)、湖南省臨湘縣源潭鎮(zhèn)長源村等，均建立的是鄉(xiāng)、村基層社會保障制度，合作醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障等均是其基本內(nèi)容，從而具有網(wǎng)絡(luò)性、綜合性。

四、總結(jié)

上述不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度均在探索發(fā)展之中，村本位辦好還是鄉(xiāng)本位好、單項辦好還是綜合保障好仍有爭論。一些地方稱之為醫(yī)療社會保險或醫(yī)療保險，尚不符實。因此，它們均屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務(wù)、保障居民健康方面均是一致的。據(jù)中國農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究課題組1988年對16省的20個縣的6萬多農(nóng)村居民進行抽樣調(diào)查，參加各種合作醫(yī)療的已占30%；再據(jù)1993年《中國第三產(chǎn)業(yè)年鑒》的資料，到1992年底，在中國農(nóng)村651031個村級醫(yī)療點中有294417個為村或群眾集體設(shè)置，占37%（個體醫(yī)生辦的醫(yī)療點占44%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院下設(shè)點及其他形式的占19%）；少數(shù)地區(qū)發(fā)展更快，以上海郊縣為例，合作醫(yī)療經(jīng)過建立—滑坡—恢復(fù)的過程后，1992年已有2875個村實行了合作醫(yī)療，占市郊農(nóng)村的96．5%?？梢姡献麽t(yī)療正在廣大農(nóng)村走向恢復(fù)和發(fā)展。自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，全國各地陸續(xù)開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。

醫(yī)療保險制度，是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生

城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟建設(shè)等企事業(yè)單位職工和高等院校的學生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費醫(yī)療制度。國家機關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費醫(yī)療制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的基本特征

概括地講，我國醫(yī)療保險制度的基本特征可以概括為：

1.醫(yī)療資源配置的非市場性。現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、政治和經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。

第三篇：醫(yī)保知識試題

醫(yī)保知識考試題

一、單選（每小題2分，共20分）

1、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為應(yīng)先自付10%后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品，“特類”為應(yīng)先自付（）% 后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

2、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過 3 天量，一般慢性疾病不得超過7天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不得超過（）天量。

A.3 天

B.5 天

C.7 天

D.15 天

3、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不住院治療的慢性疾病病種，城鎮(zhèn)職工共有19 種；城鎮(zhèn)居民共有（）種。

A.19 種

B.15 種

C.18 種

D.14種

4、需要支付部分費用后再進入醫(yī)保統(tǒng)籌的檢查項目是（）。

A、CT、MRI，B、血RT，C、心電圖，D、胸透

5、雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)中參加普通門診統(tǒng)籌的參保人，通過簽約醫(yī)院上轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)院的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例按二級、三級醫(yī)院不同，在原報銷比例基礎(chǔ)上分別提高（）個、2個百分點。A．2 個

B.5個

C.7個

D 10個

6、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)?；颊?，可在（）日內(nèi)到住院登記處補辦醫(yī)保登記手續(xù)。

A.1 日

B.3 日

C.5 日

D.7 日

7、下列做法符合 15 日內(nèi)二次入院的是（）A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請。

B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院；5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。

C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3 天后因高血壓收治入院。

D.肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后次日再辦理二次入院。

8、下列屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷范圍的病種是（）。

A、先天性斜頸矯正手術(shù)

B、闌尾炎

C、安裝義肢

D、掛號費、院外會診費

9、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保乙類藥品（）

A、門冬氨酸鉀鎂

B、左卡尼丁

C、曲美布丁

D、醒腦靜

10、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保特類藥品（）

A、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液

B、復(fù)方氨基酸

C、腦蛋白水解物

D、蒲地藍口服液

二、多項選擇題（每小題 2 分，共20分）

1、以下屬于醫(yī)保限制用藥的是（）

A.依達拉奉

B.人血白蛋白（限搶救及工傷保險）

C.人免疫球蛋白

D.蟲草菌發(fā)酵劑（限器官移植抗排異及腎功能衰竭和肺纖維化）

2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（）

A.首診負責制

B.因病施治原則

C.檢查按梯次原則

D.合理檢查、合理治療、合理用藥

3、基本醫(yī)療保險使用血液制品的實驗室指征（）

A.輸血漿須查肝功血漿白蛋白＜30g/L,；

B.輸紅細胞懸液須查血常規(guī)HGB＜70g/L；

C.輸人血白蛋白須查血漿白蛋白＜25g/L或血漿總蛋白＜50g/L；

D.輸人血白蛋白須病情危重，或搶救時方可應(yīng)用；

4、在診治中，做法正確的是（）

A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；

B.參保人員要求使用某自費藥品時，向其做出解釋工作，并簽訂自費知情同意書；

C.本可行B 超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；

D.發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。

5、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付（）

A.自殺、自殘的（精神病除外）；

B.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；

C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；

D.工傷 ；

6、以下哪些屬基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（）

A.直線加速器

B.心臟搭橋術(shù)

C.高壓氧艙治療

D.斜視矯正術(shù)

7、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（）

A．掛號費

B.院外會診費

C.輸血費

D.輸血漿費

8、以下哪些不是基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的藥品（）A.蒲地藍口服液，B.復(fù)方氯已定漱口液

C.復(fù)方氨基比林 D甘油灌腸劑

9、基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員住院時（）均有責任對其進行身份核實。

A.經(jīng)治醫(yī)師

B.科室負責人

C.主管護士

D、醫(yī)保辦工作人員

10、所有參保人因病住院治療時，均不得（）A.掛床住院

B.空床住院

C.冒名住院 D.分解住院

三、填空題（每空 1分，共20分）

1、基本醫(yī)療保險遵循著——————、——————、——————，以及醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。

2、大額醫(yī)療救助基金按每人每年————元標準籌集。對于已建立個人賬戶的，在職職工每年1月份從其個人賬戶資金中扣除50%，個人繳納50%；退休人員每年1月份從其個人賬戶中全額扣除。

3、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的———內(nèi)；自費藥品應(yīng)控制在總藥費的———— ； 全院病人所用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的————。

4、我院作為二級甲等醫(yī)院，內(nèi)職工住院的起付標準為——————；當年多次住院，從第二次起付標準為第一次住院起伏線的————。第三次住院者取消起伏線。

5、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為————；7萬-42萬元之間的符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用由————支付。

6、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為———— 萬元；在一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別是75%、————、55%。

7、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的劃撥比例，以本人繳費工資為基數(shù)，不滿45周歲的按————%劃入，45周歲及其以上的按2.8%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按————%劃入，個體勞動者————享受個人賬戶待遇。

8、二級醫(yī)院參保人員住院可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位費標準為———— 元/日，離休人員住院享受床位費標準為————元/日。

9、參保人因病情需要，在市內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的須在入院————日內(nèi)，持醫(yī)?？ā⑸矸葑C（戶口本）復(fù)印件，到住院處進行登記，出院時聯(lián)網(wǎng)自動審核報銷。

10、大型儀器設(shè)備檢查陽性率不低于55%，單項陽性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。

四、判斷題

（每小題2 分，共 20 分）

1、醫(yī)療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。（）

2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間的費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結(jié)算。（）

3、在給醫(yī)保患者用藥時，應(yīng)優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因 病情需要使用自費藥品時，應(yīng)經(jīng)病人同意并簽訂自費同意書。（）

4、已經(jīng)達到出院標準的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。（）

5、因考慮到住院費用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強行出院。（）

6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜 透析者應(yīng)盡量安排住院治療。（）

7、CT、MRI、ECT、四肢鋼板、高值耗材等項目，參保人需先自付 20%。（）

8、安裝人工關(guān)節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付 20%。（）

9、各種保健性營養(yǎng)費、日常生活進行的康復(fù)性治療及其用品費用屬于醫(yī)保支付范圍。（）

10、基本醫(yī)療保險參保人員外傷性疾病住院，主治醫(yī)師須在患者住院3日內(nèi)詳實 填寫《淄博市醫(yī)療保險參保人員外傷性疾病住院登記表》，逾期不予辦理審批手續(xù)。（）

五、問答題（每題10分，共20分）

1、城鎮(zhèn)職工慢性病病種有哪些？

2、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定崗醫(yī)師應(yīng)履行哪些職責？答案：

一、填空題：

1、低水平、廣覆蓋、逐步推進，2、168元，3、30% 6% 45%，4、500元 50%，5、7萬元 大額救助金，6、20萬元 70%，7、2.2% 4.1% 退休后，8、30 元 50 元，9、2日 10、70%

二、單選題:

1、D.2、D.3、D.4、A.5、B

6、B.7、B

8、B

9、D

10、D

三、多項選擇題：

1、（ABD）

2、（ABCD）

3、（ABCD）

4、（ABD）

5、（ABCD）

6、（ABC）

7、（ABD）

8、（ABCD）

9、（ABCD）

10、（ABCD）

四、判斷題：

1、（√）

2、（×）

3、（√）

4、（×）

5、（×）

6、（×）

7、（√）

8、（√）

9、（×）

10、（√）

五、簡答題：

1、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種：

1、惡性腫瘤（白血?。╅T診放、化療；

2、尿毒癥門診透析；

3、臟器官移植抗排異治療；

4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

5、高血壓111期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

6、類風濕?。ɑ顒悠冢?；

7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室心衰竭）；

8、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、阻塞性肺氣腫；

11、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發(fā)性）；

12、消化性潰瘍、肝硬化；

13、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；

14、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

15、甲亢型心臟病、甲狀腺功能減退癥；

16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥；

17、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元??；

18、精神分裂癥；

19、結(jié)核。

2、醫(yī)保定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責：

（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，自覺履行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》。（2）認真核對參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準確、完整。

（3）堅持“首診”負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。

（4）堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定。（5）嚴格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。

第四篇：醫(yī)保知識宣傳材料

醫(yī)保知識宣傳材料

（2014醫(yī)保）

第一部分

一、《社會保險法》相關(guān)知識

☆

1、社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

☆

2、職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

☆

3、按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用有：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用。

☆

4、社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

二、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)文件知識

（一）《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2014社保服務(wù)協(xié)議》

☆

5、第七條 【醫(yī)保服務(wù)人員】中要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)符合政府規(guī)定進行多點執(zhí)業(yè)的服務(wù)人員，須于實名信息申報同時上報各執(zhí)業(yè)點的在崗工作時間。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)臵醫(yī)師排班表、請銷假憑證?！?/p>

6、第十一條 【身份識別】：(二)殘疾或行動不便而不能親自到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核實并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復(fù)印件及參保人員社?？◤?fù)印件，診療經(jīng)過要詳細記入病歷，所有材料均應(yīng)存檔備查，并于每月10日

前上傳至市社會保險管理中心；

☆

7、第十六條 【檢查互認】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)計委的相關(guān)規(guī)定，對參保人員在市社會保險管理中心確定的其他醫(yī)療機構(gòu)所做的化驗檢查結(jié)果，實行互認，充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

☆8第十九條 【異地就醫(yī)】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)參加全省聯(lián)網(wǎng)后，應(yīng)針對全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)實時結(jié)算要求，優(yōu)化服務(wù)流程，加強異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，強化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不得無故拒收異地參保人員，不得拒用異地社保卡結(jié)算費用；在提供服務(wù)時，應(yīng)對患者進行身份識別。

☆9第二十三條 【醫(yī)保用藥】

醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證論治原則和理法方藥，對于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應(yīng)首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

☆10第二十九條 【診療科室管理】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將納入醫(yī)保管理的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務(wù)站，作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)的臨床業(yè)務(wù)單位向市社會保險管理中心申報開通醫(yī)保服務(wù)，負責該村衛(wèi)生所醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范的落實，負責其網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的安全配臵，并按實名制管理要求向市社會保險管理中心申報，在該村衛(wèi)生所設(shè)立醫(yī)保刷卡收費窗口，統(tǒng)一收費票據(jù)。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴格規(guī)范診療行為，防止各種違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金的安全使用。

☆

11、第三十一條 【診療項目】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身業(yè)務(wù)資質(zhì)水平開展診療業(yè)務(wù),保證就診參保人員醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍的服務(wù)需求的滿足，不得開展超過自身能力范圍的檢查、診療業(yè)務(wù)。

☆12第四十六條 【技術(shù)要求】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按市衛(wèi)

計委規(guī)定執(zhí)行的最新標準上傳疾病診斷（ICD-10）與手術(shù)代碼（ICD-9），不按規(guī)定上傳導致延緩結(jié)算或無法結(jié)算的后果由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

☆13第五十三條 【保定點醫(yī)療機構(gòu)違約責任】

市社會保險管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違約情節(jié)輕重，通報批評，拒付費用，中斷醫(yī)保連線，暫停結(jié)算、限期整改，解除協(xié)議。

☆14第五十八條 【醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)處理】

市社會保險管理中心對納入醫(yī)保服務(wù)人員數(shù)據(jù)庫的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)人員，在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，出現(xiàn)以下行為，根據(jù)情節(jié)可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務(wù)費用直至取消其醫(yī)保服務(wù)資格。

(一)濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

(二)協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費用的；

(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

(四)借提供醫(yī)保服務(wù)收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實處分的；(五)誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；

(六)內(nèi)被市社會保險管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的；

(八)超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)、治療、檢查的；(九)將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用的;(十)其它嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

（二）《廈門市基本醫(yī)療保險定點零售藥店2014社保服務(wù)協(xié)議》

☆15第三條

醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點零售藥店審定辦法和購藥管理辦法的各項規(guī)定，所有保健藥品或經(jīng)衛(wèi)生、藥監(jiān)管理部門批準的衛(wèi)妝特（進）字、國妝特（進）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區(qū)域（不超過實際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標注：“本區(qū)域物品禁刷社會保障卡，歡迎監(jiān)督！舉報電話：5110656，5074550”。

醫(yī)保定點零售藥店店內(nèi)一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫(yī)藥物品。

☆16第七條

醫(yī)保定點零售藥店提供基本醫(yī)療保險售藥服務(wù)時，應(yīng)做到如下幾款：

(一)應(yīng)對購藥參保人員進行身份識別，發(fā)現(xiàn)購藥者身份與社會保障卡（以下統(tǒng)稱“社?？ā保俗⑿畔⒉环麜r，應(yīng)及時制止并通知市社會保險管理中心；

(二)醫(yī)保定點零售藥店不得存、押社?？ǎ瘁t(yī)保定點零售藥店人員將參保人社?？ù娣庞卺t(yī)保定點零售藥店經(jīng)營場所內(nèi)的行為），對殘疾或其他原因行動不便的參保人員，確需委托他人代為購藥的，醫(yī)保定點零售藥店駐店藥師應(yīng)根據(jù)被委托人所持委托人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病歷，認真核實并登記，方可配藥。登記內(nèi)容應(yīng)包括：委托人與被委托人姓名、身份證號（或社?？ūｋU號）、委托人不能前來購藥的原因、定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷等；

(三)醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師及一名收費人員在崗。

☆17第十四條 醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行市人社部門有關(guān)健康帳戶的管理規(guī)定：

(一)參保人員購買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內(nèi))式助聽器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測試儀、筆式胰島素注射器、制氧機、吸痰器等醫(yī)用耗材時，須提供二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時提供社會保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備市社會保險管理中心核查。

(二)每月10日前醫(yī)保定點零售藥店必須將出售上述醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會保障卡復(fù)印件報送市社會保險管理中心，以便結(jié)算購藥費用。

(三)參保人購藥時健康賬戶金額不足需用現(xiàn)金支付時，由醫(yī)保定點零售藥店直接向參保人收取并開具正規(guī)現(xiàn)金票據(jù)。

☆18第十五條

醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)嚴格藥房、藥庫的管

理，必須按《關(guān)于規(guī)范藥品購銷活動中票據(jù)管理有關(guān)問題的通知》（國食藥監(jiān)安【2009】283號）有關(guān)規(guī)定建立藥品、醫(yī)用耗材及消殺類物品的進、銷、存賬目，并將增值稅專用票據(jù)或增值稅普通票據(jù)、藥品調(diào)撥單等原始憑證裝訂成冊，并就地保存，應(yīng)做到“票、貨同到”（連鎖藥店應(yīng)調(diào)撥單與貨同到）。醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)對票據(jù)、單證的真實性負責。

☆19第二十二條

參加全省聯(lián)網(wǎng)的定點零售藥店應(yīng)針對全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地購藥實時結(jié)算特點，優(yōu)化服務(wù)流程，強化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在異地參保人持異地社?？ㄙ徦帟r，醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)對購藥者進行身份識別，防范冒用他人異地社保卡購藥等欺詐行為的發(fā)生，不得無故拒用異地社?？ńY(jié)算相應(yīng)的購藥費用。因政策差異或信息系統(tǒng)問題造成異地參保人購藥時刷卡結(jié)算困難的，醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)耐心做好解釋工作，并及時與市社會保險管理中心或省醫(yī)保中心等相關(guān)部門取得聯(lián)系，以利問題的妥善解決，避免與異地參保人員發(fā)生糾紛。

☆20第二十四條

市社會保險管理中心倡導醫(yī)保定點零售藥店開展行業(yè)自律，對加入行業(yè)自律并有實際措施落實的醫(yī)保定點零售藥店，經(jīng)明查暗訪在一個醫(yī)保內(nèi)無違規(guī)的，其下一個醫(yī)?？己嗣猬F(xiàn)場考核。

（三）其他規(guī)章文件 ☆

21、《廈門市醫(yī)療保險健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫(yī)療保險參保人員個人醫(yī)療賬戶的實際結(jié)余資金中劃出部分資金設(shè)定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶。

☆

22、《廈門市醫(yī)療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來源，由以下部分組成：

（一）每月從參保人員個人醫(yī)療賬戶實際余額中劃出的購藥、體檢資金；

（二）每社會保險結(jié)轉(zhuǎn)時個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金累計超過8000元的部分；

（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規(guī)規(guī)定的收入?！?/p>

23、參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的下列費用，可由本人健康賬戶或家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自付比例、社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準和起付標準以上，超過統(tǒng)籌基金和補充醫(yī)療保險最高支付限額以上等由個人自付的醫(yī)藥費用；

（二）基本醫(yī)療保險藥品及臨床救治必需的藥品費，基本醫(yī)療保險診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門市醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定的診療項目費用；

（三）福建省人力資源和社會保障廳規(guī)定由個人醫(yī)療賬戶支付的、非公共衛(wèi)生支出的疫苗費用；

（四）體檢費用。

參保人員在異地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合上述規(guī)定的醫(yī)療費用，可參照執(zhí)行。

☆

24、參保人員健康賬戶資金不得用于應(yīng)由工傷保險基金支付、第三方責任負擔、公共衛(wèi)生支出以及在境外發(fā)生的醫(yī)藥費用。

☆

25、參保人員在本市基本醫(yī)療保險定點零售藥店發(fā)生的下列費用，可由本人健康賬戶的資金支付：

（一）基本醫(yī)療保險藥品及搶救治療藥品費用；

（二）臨床治療必需的、取得相關(guān)部門批準字號的醫(yī)用耗材及消殺類產(chǎn)品費用（產(chǎn)品目錄詳見附件）。

參保人員在每社會保險內(nèi)，使用健康賬戶支付上述費用的累計金額不得超過5000元，其中用于購買藥品及消殺產(chǎn)品的累計金額，每月不得超過200元。

☆

26、參保人員購買《健康賬戶購買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*的醫(yī)用耗材時，須提供二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的與疾病治療、康復(fù)相關(guān)的診斷證明或病歷復(fù)印件，同時提供社會保障卡復(fù)印件。醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)妥善保存上述資料，以備核查。

☆

27、廈門市基本醫(yī)療保險咨詢電話是：12333。醫(yī)保政策宣傳口號是“規(guī)范使用社會保障卡 違規(guī)必究，嚴肅查處違規(guī)的行為 舉報有獎?！?/p>

☆

28、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會發(fā)布在廈門市人力資源和社會保障局網(wǎng)（004km.cn)；通知醫(yī)保定點機構(gòu)有關(guān)醫(yī)保事項的信息發(fā)布，通常會通過醫(yī)保接口告知。

第二部分

一、《社會保險法》相關(guān)知識

1、《社會保險法》于2011年7月1日正式頒布實施，這標志著我國社會保險制度發(fā)展全面進入法制化軌道。

2、任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。

3、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識

（一）《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2014社保服務(wù)協(xié)議》

5、第六條 【醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議制定執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治及優(yōu)先使用適宜技術(shù)的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或濫用檢查、治療等。采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生主管部門相關(guān)規(guī)定建立處方點評制度及住院醫(yī)療費的自查、評議制度，并按月做好詳細的書面

記錄。對自查中發(fā)現(xiàn)的異常費用應(yīng)予沖銷剔除并及時通報市社會保險管理中心。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費價格等問題的，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定處理。

6、第十二條 【出入院】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準。

(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社?？ǖ幕颊咿k理住院；

(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對急診住院者，可先辦理住院手續(xù)，并于七日內(nèi)給予補刷卡；

(三)不得將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。不得為不具備轉(zhuǎn)院條件的病人辦理轉(zhuǎn)院。按衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的疾病治愈標準，參保人員疾病尚未治愈時，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為套取住院定額，為參保人員結(jié)算辦理出院后再次辦理入院手續(xù)的，將視為分解住院； 在15天內(nèi)(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復(fù)住院的，經(jīng)市社會保險管理中心查實后合并為一次住院的定額標準結(jié)算，同時按規(guī)定納入考核評分；不得以“超結(jié)算標準”為由，要求參保人員現(xiàn)金支付“超結(jié)算標準”部分的醫(yī)療費用或停止為參保人員提供必需的醫(yī)療服務(wù)。

(四)要及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，符合出院標準的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理。

7、第二十一條 【藥品供應(yīng)及使用】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動適應(yīng)醫(yī)保要求，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)藥品及醫(yī)用材料集中招標采購的文件規(guī)定，從政府規(guī)定的采購渠道購進藥品及醫(yī)用材料。

屬政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用我市基本藥物目錄規(guī)定的藥品。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)藥房不得銷售除藥品、消殺產(chǎn)品、醫(yī)療器械以外的其他物品。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定配備和使用基本藥物，優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄甲類藥品。

8、第二十二條 【限定使用】

藥品的使用要依據(jù)現(xiàn)行國家藥典及藥監(jiān)部門批準的產(chǎn)品使用說明書的規(guī)范。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)便于市社會保險管理中心核查。除有醫(yī)保政策另行規(guī)定的，對超過醫(yī)保用藥目錄限制范圍及說明書適應(yīng)癥以外用藥的，不得納入醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

9、第二十六條 【處方管理】

門診處方按國家衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》要求一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或行動不便等特殊情況的，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

根據(jù)廈衛(wèi)基婦【2012】439號文規(guī)定，患高血壓、糖尿病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，由公立基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生開具門診處方，其處方用藥劑量可延長至30天左右。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，應(yīng)暫停其處方權(quán)，并向市社會保險管理中心備案。

10、第三十二條 【特殊檢查】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊檢查項目內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。

11、第五十六條 【通報批評】

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，市社會保險管理中心可對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評；

(一)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用控制沒有達到市社會保險管理中心要求的；

(二)未按規(guī)定驗證患者身份導致他人冒名就診，但尚未造成醫(yī)?；饟p失的；

(三)不配合醫(yī)保工作，不及時、準確、完整提供市社會保險管理中心檢查中要求其提供等相關(guān)資料的；

(四)不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

(五)敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督的。

市社會保險管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約情形視輕重程度，與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人進行約談，并在一定范圍內(nèi)進行通報批評。

（二）《廈門市基本醫(yī)療保險定點零售藥店2014社保服務(wù)協(xié)議》

12、第九條

醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)保證有藥師指導參保人員購買和使用非處方藥品，對參保人員提出的不符合醫(yī)保規(guī)定的購藥要求，應(yīng)予拒絕并耐心做好說服解釋工作。

參保人員在同一日、同一零售藥店內(nèi)二次或二次以上刷卡者，視同一次購藥。自購藥品時，定點零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過3個品種，藥品的用量，原則上不超過1周，慢性病治療用量可放寬到4周。

13、第十三條 中藥飲片、中成藥或西藥，均應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金予以支付的相關(guān)規(guī)定。中藥配方銷售的用量，按國家衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。

14、第十六條 醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定銷售藥品并及時調(diào)整藥品價格，建立藥品銷售調(diào)價登記制度。醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)堅持規(guī)范收費，做到收費項目明碼標價，收費清單真實明了。醫(yī)保定點零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價格；銷售同一種藥品不得同時有兩種價格，對參保人不得有價格歧視。

醫(yī)保定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行國家廣告管理的有關(guān)規(guī)定，不

得開展與醫(yī)保藥品相關(guān)的促銷活動、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。

15、第二十七條

醫(yī)保定點零售藥店有以下情形的費用市社會保險管理中心不予支付：

(一)發(fā)生基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門規(guī)定的最高零售價或其他有關(guān)規(guī)定的部分；無購進驗收記錄、盤點表、規(guī)范票據(jù)，賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數(shù)超出實際進、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費用;偽造票據(jù)、單證所涉及的相關(guān)醫(yī)保費用；

(二)對違反第四條要求，醫(yī)保服務(wù)實名制管理登記人員權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用、或不具有醫(yī)保服務(wù)實名制管理資格人員所發(fā)生的費用；

(三)違反第六條要求，因醫(yī)保定點零售藥店編碼對應(yīng)錯誤引起的基金損失；

(四)違反第七條要求，醫(yī)保定點零售藥店未核驗社?？?，出售醫(yī)藥產(chǎn)品給非社?？ǔ钟姓弑救?，造成醫(yī)?；鹆魇У馁M用；

(五)違反第八條處方與處方藥管理規(guī)定所涉及的藥品費用；(六)違反第九條非處方藥購藥管理規(guī)定所涉及的藥品費用；(七)在對醫(yī)保定點零售藥店的抽樣稽查中，經(jīng)市社會保險管理中心核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；

(八)違反第十四條關(guān)于健康帳戶的要求，因醫(yī)保定點零售藥店無法提供參保人的診斷證明或病歷復(fù)印件而發(fā)生的購買醫(yī)用耗材的費用；

(九)違反第二十條、第二十一條要求，醫(yī)保定點零售藥店數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)不按市社會保險管理中心規(guī)范、存在異常期間所產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡費用；

(十)醫(yī)保定點零售藥店被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的當考核保證金。

16、第二十八條

醫(yī)保定點零售藥店有出售假藥、劣藥，以及藥店與醫(yī)療機構(gòu)合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用市

社會保險管理中心不予支付，并報告相關(guān)部門，進一步查處。

（三）其他規(guī)章文件

17、自2013年7月1日起，廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準統(tǒng)一調(diào)整為每人每年550元，其中政府補助的基本醫(yī)療保險費標準調(diào)整為每人每年430元，個人繳納的基本醫(yī)療保險費標準調(diào)整為每人每年120元。

18、《廈門市醫(yī)療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員可根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，到各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或戶籍所在地的鎮(zhèn)（街）、村（居）勞動保障機構(gòu)，申請建立“家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)”，指定家庭成員使用健康賬戶的先后順序，并按指定的順序支付本辦法第六條規(guī)定的醫(yī)療費用。

19、醫(yī)保定點零售藥店必須在每月10日前將出售《健康賬戶購買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復(fù)印件）及社會保障卡復(fù)印件報送市社保中心，以便結(jié)算購藥費用。20、2014醫(yī)保起，為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，在一個社保內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費起付標準以上、不滿5000元的部分，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例提高5%，即分別從40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的醫(yī)療費用仍執(zhí)行原規(guī)定的報銷比例。

21、自2013年7月1日起，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，原先在門診起付標準以內(nèi)，每人每年由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷500元的門診醫(yī)療費用額度，調(diào)整為起付標準以上也可使用，以上額度不用于抵付門診起付標準。

22、在《廈門市醫(yī)保定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細則》中：

“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫(yī)?；鸬摹被颉疤撻_檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)保基金”，一次記12分；

“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫(yī)療”，一次記6分；

“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格，在國家規(guī)定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費的”, 一次記3分；

“不按規(guī)定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

23、廈門市社會保險管理中心在確認醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費用，記3分者，暫停支付3個月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費用，以此類推；

廈門市社會保險管理中心

2014年7月

第五篇：醫(yī)保知識宣傳材料

醫(yī)保知識宣傳材料

☆

7、問：本醫(yī)保我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準是多少？政府補助和個人繳納各多少？

答：自2012年7月1日起，廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準統(tǒng)一調(diào)整為每人每年其中政府補助的基本醫(yī)療保險費標準調(diào)整為每人每年360元，個人繳納的基本醫(yī)療保險費標準調(diào)整為每人每年。

☆

8、問：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)應(yīng)執(zhí)行什么原則和哪四個合理？

答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或濫用檢查、治療等。

☆

9、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等專科治療必須嚴格做好記錄。化驗、檢查可采用電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數(shù)、治療部位，治療日期、操作醫(yī)（技）師姓名，牙科（口腔科）治療還須標明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、穴位、施術(shù)部位等。

乙方應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字后進行收費及執(zhí)行，治療單需由參保人簽字確認。

☆

10、在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中，解除協(xié)議的條件有哪些？

答：在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方有以下情形之一的，甲方將解除與乙方的醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議：

(一)乙方被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或被社會保險行政部門取消定點服務(wù)資格的，從行政處罰決定書下發(fā)之日起，甲方解除服務(wù)協(xié)議；

(二)在最近三個醫(yī)保內(nèi)因醫(yī)保違規(guī)受過二次以上被暫停服務(wù)資格行政處罰的；

（三）乙方在醫(yī)保內(nèi)偽造門診病歷或處方達40人次，偽造住院病歷達20例次的；

(四)根據(jù)協(xié)議三十五條不予以結(jié)算的門診費用累計達到乙方上個醫(yī)?？偪刂笜说?0%的；

（五）乙方以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的。

（六）乙方多次發(fā)生等級醫(yī)療事故的。

☆

11、協(xié)議中對醫(yī)保服務(wù)人員的誠信管理工作有何規(guī)定？

答：收費人員的醫(yī)保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理；在乙方注冊的醫(yī)師、技師、護理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實行實名登記、信用記分。

☆

12、《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第十三條第（三）款要求：在為參保人員提供門診服務(wù)時不得存、壓社保卡（即乙方人員將參保人社?？ù娣旁谝曳浇?jīng)營場所內(nèi)的行為），不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費用分多次掛號結(jié)算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫(yī)療費用。

☆

13、基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議中規(guī)定：乙方存在與甲方聯(lián)網(wǎng)的電腦沒有與互聯(lián)網(wǎng)做安全隔離的，甲方將中斷乙方的網(wǎng)絡(luò)接入。

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14、醫(yī)保政策宣傳口號是“規(guī)范使用社會保障卡 違規(guī)必究，嚴肅查處違規(guī)的行為 舉報有獎?！?/p>

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15、廈門市基本醫(yī)療保險咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報電話是：5074550、5110656。

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16、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會發(fā)布在廈門市人力資源和社會廈門市社會保障卡信息網(wǎng)

常會通過醫(yī)保接口告知。

第二部分

一、《社會保險法》相關(guān)知識

1、《社會保險法》于國社會保險制度發(fā)展全面進入法制化軌道。

2、任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。

3、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

4、以的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務(wù)協(xié)議相關(guān)知識

5、《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第二十二條規(guī)定：乙方應(yīng)從政府規(guī)定的采購渠道購進藥品，乙方藥房不得銷售“食”字號的非藥品、保健品、食品。

6、2011醫(yī)保起，廈門市進一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住

院醫(yī)療費社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷比例，統(tǒng)籌基金報銷比例提高到70%以上。城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準以上的部分，按以下比例報銷，內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用累計計算：

（一）醫(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例分別由原來的55%、65%和75%提高到60%、70%、80%；

（二）醫(yī)療費用滿10000元、不滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例分別由原來的60%、70%和80%提高到65%、75%、（三）醫(yī)療費用滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例分別由原來的65%、75%和85%提高到70%、80%和

7、在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）有以下情形的費用甲方（廈門市社會保險管理中心）不予支付：

（一）發(fā)生基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統(tǒng)一采購中標零售價的部分；賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數(shù)超出實際進、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費用;

（五）第十三條第一項所述冒卡行為產(chǎn)生的費用；

（六）未按第十四條要求書寫或偽造記錄、文書的相關(guān)費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關(guān)材料缺失的費用；

（八）超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費用的；

（十六）違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；經(jīng)甲方確認屬重復(fù)或濫用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費用；乙方刷卡費用總額與醫(yī)生實際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報的業(yè)務(wù)科室、可開展服務(wù)項目的相應(yīng)醫(yī)藥費用，與本單位注冊醫(yī)、技、護等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費用；

（十七）違反三十二條，因乙方編碼對應(yīng)錯誤產(chǎn)生的費用；

8、衛(wèi)生部《處方管理辦法》對處方用量有何要求？

答：定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循衛(wèi)生部《處方管理辦法》，根據(jù)病情開具處方，確保醫(yī)療安全。普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但必須有開具處方的醫(yī)師注明理由。

9、在《廈門市醫(yī)保定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細則》中：

或開檢查、治療或藥品，非法套取醫(yī)保基金”，一次記12分；

“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫(yī)療”，一次記6分；

“不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格，在國家規(guī)定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費的”, 一次記3分；

“不按規(guī)定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

10、廈門市社會保險管理中心在確認醫(yī)保服務(wù)人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務(wù)的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規(guī)人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)費用，所停月數(shù)與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費用，記3分者，暫停支付3個月的醫(yī)保服務(wù)相關(guān)費用，以此類推；

11、定點醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)一名院級領(lǐng)導分管醫(yī)保工作，并配備專（兼）

職的醫(yī)保管理人員與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時告知社保經(jīng)辦機構(gòu)。

12、《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2012服務(wù)協(xié)議》第四十三條規(guī)定：乙方在醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議中止后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)按相關(guān)部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改。在協(xié)議中止期間，甲方中斷乙方的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫停90%的醫(yī)藥費預(yù)撥付。中止協(xié)議不低于一個月，最高不超過六個月。

廈門市社會保險管理中心

2012-7-16