第一篇：外科中醫(yī)護(hù)理評估單

入院護(hù)理評估單

科別_______床號_____住院號________姓名_______ 性別年齡________籍貫_

職業(yè)_________文化________婚否______聯(lián)系電話________入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車入院時間______年___月___日_______時記錄時間______年___月___日_______時

診斷：中醫(yī)西醫(yī)管床醫(yī)生

主訴：

過敏史:(食物、藥物)無 有家族史：無 有

吸煙史：無有_______支/日年飲酒史：無有______ml/日年

檢查：體溫°C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg1、望診

形體：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情緒：開朗焦慮易怒恐懼悲觀其它

舌苔：薄白 薄黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 花剝少苔其它：________________

舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅降 青紫 舌尖紅 齒痕 裂紋 胖大 瘦小其它：__________________

望神：有神 倦怠 萎靡 煩躁 恍惚 譫妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色：如常 紅潤 兩顴潮紅 白 蒼白菱黃晦暗青紫無光澤其它

形態(tài)：正常 步履蹣跚半身不遂蜷臥不得平臥其它

皮膚： 色澤： 正常 恍然 紅斑 紫紺潮紅干燥甲錯其它

完整性： 完整丘疹出血點(diǎn)破潰 痛癤水腫其它

2、聞診：

聲音：正常音啞失音譫語 呃逆呻吟語音低微喘息氣粗咳聲無力或重濁

氣味：無有（臭腥臭其它）

3、問診：

睡眠：正常夜難入寐夜夢紛紜易醒早醒其他_______輔助用藥_________

飲食：正常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩其它：____________________

小便：正常 清長 短赤 渾濁 尿中帶血 淋漓不盡 尿失禁尿管 其它：____________

大便：正常 溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__

汗： 正常無汗有汗自汗盜汗大汗其它

感知： 疼痛無疼痛瘙癢麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時間：聽力：正常下降耳聾（右左）視力：正常下降失明（右左）

4、切診：

脈象：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細(xì) 結(jié)代其它：__________________________

脘腹：正常 脹滿痛而喜按痛而拒按其它

安全評估：

存在的不安全因素：壓瘡跌倒墜床其它

家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理 經(jīng)濟(jì)情況：好一般拮據(jù)住院費(fèi)用：醫(yī)保農(nóng)保自費(fèi)

對疾病知識的認(rèn)知：了解不了解

骨傷科情況：

畸形：無 有（具體）腫脹：無 有（輕度 中度 重度）

患肢末梢循環(huán)：正常 發(fā)涼 蒼白 發(fā)紫 發(fā)黑患肢末梢動脈搏動：正常 減弱 無搏動

患肢末梢感覺：正常 麻木 遲鈍 喪失 年幼無法訴說末梢運(yùn)動：正常 運(yùn)動障礙 無運(yùn)動傷口：無 有（部位：敷料：干燥 滲血 滲液）

感染：無 有 未知其他：

責(zé)任護(hù)士__________護(hù)士長__________

第二篇：中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評估單

縣中醫(yī)醫(yī)院

入院評估表

科別_________床號__________住院號______________入院日期年月日 姓名性別年齡________職業(yè)________民族_________文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無、有過敏史：無、有入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院診斷：中醫(yī)______________________________西醫(yī)主訴：主要病情：（發(fā)病原因+主證）既往史（診斷+時間+治愈）

一、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg體重_______Kg二、四診內(nèi)容：

（一）望診

1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他

2.面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他

3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他

4.皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他

5.舌象：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他

（2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他

（二）聞診

1.語言：清楚、語音低微、失語、呻吟、其他

2.呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣促、其他

3.咳嗽：無、有；有痰、無痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）；質(zhì)（清稀、粘稠）；其他

4.嗅氣味：無異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他

（三）問診

1.飲食：正常、納呆、多飲易肌、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他

2.口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他

3.聽力：正常、下降、耳聾、其他

4.視力：正常、下降、失明（左、右）其他

5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥

6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他

7.小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、其他

8.嗜好：無特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切診

1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他

2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社會評估

1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他

2.對疾病：了解、部分了解、不了解

3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他

4.經(jīng)濟(jì)狀況：公費(fèi)、醫(yī)保、自費(fèi)、其他

5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理

6.生活起居：合住、獨(dú)居、其他

（責(zé)任、當(dāng)班）護(hù)士護(hù)士長審閱日期年月日

第三篇：英文--護(hù)理評估單as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

（score）

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第四篇：患者入院護(hù)理評估單

患者入院護(hù)理評估單

姓名

性別：□男 □女

年齡

床號 住院號

科室

民族

職業(yè)

文化程度

入院診斷

入院日期、時間

患者入院方式：□步行 □扶行 □輪椅 □平車 □其他

體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓

/ mmHg 體重

Kg 意 識：□清醒 □嗜睡 □意識模糊 □昏睡 □淺昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 對光反射 □敏感 □遲鈍 □消失；右＿＿mm 對光反射 □敏感 □遲鈍 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□無 □有/

藥物過敏史：□無 □有/

過敏的物質(zhì)：□無 □有（□碘酊 □酒精 □海鮮 □其他）飲酒史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 兩/日

持續(xù)

年 吸煙史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 支/日

持續(xù)

年

飲 食：□正常 □異常（□流質(zhì) □半流質(zhì) □禁食 □鼻飼）嗜好：□無 □甜食 □咸食 □其他 營 養(yǎng)：□正常 □中等 □惡液質(zhì)

口腔粘膜：□完整 □破損 □活動性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □減低 □厭食 □惡心 □吞咽困難 □其它

睡 眠：□正常 □難以入睡 □多夢易醒 □其他

輔助睡眠：□無 □有（藥物）自理程度：□自理 □需協(xié)助（□進(jìn)食 □洗漱 □排泄）□完全依賴

活 動：□自如 □受限 體 位：□自動體位

□強(qiáng)迫體位（□坐位 □半臥位 □其他＿＿＿）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估：跌倒/墜床高危 □否 □是 評分＿＿分 壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估：壓瘡高危 □否 □是 Braden評分＿＿分

皮膚：□完好 □異常

□壓瘡

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿頻 □尿急 □少尿 □留置導(dǎo)尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹瀉

次/天 □失禁 □造口（部位）患者對疾病的認(rèn)識：□認(rèn)識 □部分認(rèn)識 □不理解 □不能正視 □隱瞞 照顧者對疾病的認(rèn)識：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□講解 □示范 □視頻 □資料 宣教對象：□患者 □配偶 □兒子 □女兒 □父親 □母親 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差異 □教育水平低 □語言障礙 □聽力障礙）

評估護(hù)士

****年**月**日 時

第五篇：兒科護(hù)理評估單

歙縣人民醫(yī)院兒科入院護(hù)理評估記錄單

姓名_________性別____年齡____科別（病區(qū)）_____床號_____住院號_______ 家庭社會情況：文化程度_________聯(lián)系人________電話___________________

入院時間：______年___月___日_______時入院方式：步行、輪椅、抱入、其它______ 入院診斷：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語言能力：正常、溝通障礙、發(fā)育未成熟、失語

口腔粘膜：完整、鵝口瘡、破損、其它____________

皮膚：完整、黃染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情況：小便：正常、失禁、尿頻、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹瀉、便秘、血便、其它___________

情緒狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、緊張、恐懼、其它_________

自理能力：完全自理、部分依賴、完全依賴睡眠：正常、多夢、易醒、盜汗 飲食：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

過敏史：無、有：藥物___________________食物________其它_________________ ?？魄闆r：_______________________________________________ __________________________________________________________________________護(hù)理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

護(hù)士簽名：______________