第一篇：規(guī)范入院檢查

關(guān)于進一步規(guī)范入院病人常規(guī)檢查的通知 各臨床科室：

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《單病種臨床路徑》、《醫(yī)療事故處理條例》以及《醫(yī)院管理評價指南》等法律法規(guī)的要求，為了嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。同時為了提高檢查結(jié)果準確性，有效規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生，結(jié)合我院的實際情況，對住院病人進行入院常規(guī)檢查，具體要求如下：

1、普通住院病人入院必查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、血糖、乙肝五項、丙肝抗原抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體；心電圖、胸片、超聲檢查。

2、心內(nèi)科入院病人必查：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢、大便常規(guī)+潛血、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析、血清心肌損傷標志物測定、心電圖、胸片、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。⒉食ㄐ呐K彩超+心功+二維）、腹部B超。

3、腦血管病人入院必查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、頭顱CT、胸片、心電圖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?、頸部血管彩超（椎動靜脈、頸內(nèi)動靜脈、頸前動靜脈）、腹部B超。

4、對手術(shù)病人必查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)、心電圖、胸片、超聲檢查。

5、使用抗生素：須做藥敏試驗、C—反應蛋白。

6、四肢血管疾病：彩超。

醫(yī)務科按以上規(guī)定將不定時隨機檢查，醫(yī)務科

第二篇：入院時宣教規(guī)范

入院宣教規(guī)范

大小便標本的留取

1、由處理醫(yī)囑者負責處理醫(yī)囑，打印條碼，貼好留取的杯子，并負責發(fā)放，并告知患者

大小便標本的存放位置，如果不清楚需詢問義務人員，不可擅自隨意放置，以免遺失而延誤檢查。

2、大小便標本留取的宣教：急查大小便需在開出醫(yī)囑后立即留取交給護士送檢，如果是

一般醫(yī)囑，小便需在入院后第二天留取。大便隨時留取，留取后放置到指定位置，并告知當班護士以便送檢，小便標本留取方法（告知患者需在清晨第一次尿留取中間段，留取半杯即可；大便標本即用大便杯里的勺一勺即可，如果入院第二天未留，之后有大便留取即可。）特別注意：如果是女性患者，月經(jīng)未干凈，需等待月經(jīng)干凈后方可留取大小便標本。

3、大小便標本的核查：由次日護理班的護士負責核查大小便標本的留取情況，如若患者

未留，應叮囑患者及時留取。留取好的標本由送檢者負責登記及再次核查。

檢查

1、由處理醫(yī)囑者負責打印檢查單，做好登記，并通知送檢者排號。負責向患者宣教一些

需空腹的特殊檢查，如肝膽胰脾的B超或彩超，檢查前一天晚上十點后應禁食到檢查過后才可進食。

2、由當組護士評估組內(nèi)患者的外出檢查的風險性，看是否需要醫(yī)務人員的陪同，如果不

需要可由護工陪同檢查，一定確?；颊叩陌踩浴?/p>

3、由主班負責核查前一日檢查的完成情況，如由未做的檢查，及時了解原因，及時向醫(yī)

生匯報。

體溫表

1、體溫表的數(shù)量應該做好班班交接，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不對時應向當班人員問清楚體溫表的去

向，因接班不清，體溫表數(shù)量不齊，或漏帳，由接班者按原價補齊所損失費用。

2、當班人員使用體溫表后應該及時的收回，等需要用時再使用。

3、對于特殊患者需要保護性隔離，需要單獨使用體溫表者，當班人員需在特交本上進行

交接。

4、如有患者遺失或者打碎體溫表造成了體溫表的遺失，應向下一班做好交班，并做好基

數(shù)的補充。

口服藥

1、進行口服藥醫(yī)囑處理者，須打印長期口服藥單，并擺藥。臨時用藥主班護士安排取藥，日間由A、B班發(fā)放，中午和夜間由當班護士發(fā)放。

2、發(fā)藥者負責向患者說明特殊用藥的時間及注意事項。

3、凡是首次用藥或醫(yī)囑更改，當班護士應進行口服藥首次宣教，首次宣教的護士應向患

者說明我們發(fā)放藥的時間段，如果因各種原因未及時發(fā)到藥，應及時到護士站拿藥，以免延誤服藥的時間或造成漏服藥。

陪床的管理

1、由租出陪床者收取押金及押金條，并向患者宣教陪床的管理及收費情況。

2、告知患者陪床租出后如有損壞應作出相應的賠償，陪床應在晚上八點半到次日晨七點

才可使用，其余時間應妥善的放置。

3、分別由大小夜的護士負責督促患者家屬做好陪床的管理。

4、退租陪床時應攜帶押金條

物品的擺放

1、入院時應及時向患者說明床頭桌上只能放一個杯子，一卷紙，其余東西全部入柜，如

若吃飯后應及時將垃圾丟棄。

2、床上應做到無雜色，不能將衣物等物品隨意的放置在床上，平時應盡可能的保持床單

元的清潔，自己所帶的被子應套上醫(yī)院專用的被套方可使用。

3、床下物品應擺放整齊，不可將大小便盆或洗臉盆隨意放置，應放在指定的位置上，帕

子也不能隨意亂掛，應掛在指定的位置上。

4、陪床放置床下，輪椅放置指定位置。

外出病人的管理

1、當班護士應做好該組病人人數(shù)的清點，如有患者需要外出，應告知患者需得到主管醫(yī)

生或者值班醫(yī)生的同意，簽離院責任書，到護士站簽請假條后方可離開。

2、外出病人應做好班班交接，應在特交本上交接外出病人的床號及姓名。

靜脈采血

需空腹采血患者宣教由負責宣教。

入院宣教內(nèi)容

1、由責任護士向患者介紹當日責任護士，患者主管護士，主管醫(yī)生，病區(qū)主任及護士長的姓名。

2、介紹病區(qū)的環(huán)境，包括廁所，食堂，病房賣飯時間，開水房及放置大小便的位置。

3、向患者宣教物品的擺放管理，教會患者床檔及呼叫器及廁所求助器的使用方法。

4、告知患者各項檢查包括抽血、大小便、一般檢查的時間及留取方法。

5、告知患者科室發(fā)藥的具體時間段，如果未及時拿到藥應該怎么處理；讓患者了解我們

平時輸液的時間段，提前上好廁所等待。

6、應讓患者了解醫(yī)生查房上午下午的時間段，告知患者這段時間應盡量不離開病室。

7、告知患者貴重物品應該隨身攜帶，不可放置在病室內(nèi)，以免遺失。

8、告知患者及家屬住院期間需留陪護，如果患者或者家屬因各種原因需離開醫(yī)院，需向

醫(yī)生請假，得到醫(yī)生同意后方可離開。

9、告知患者如果需要陪床，可在晚上七點后到護士站租取。

10、告知患者科室會每天發(fā)放費用清單，如有不清楚可及時的詢問。

11、根據(jù)患者不同的醫(yī)保，告知患者應復印相應資料交到科密處。

12、告知患者科室是一周更換一次床單元，如中途床單元弄臟了，可更換。

住院中的宣教

一、當班護士完成當班新入患者入院宣教

二、管組護士對頭日新入院患者進行健康教育

三、責任護士每日須在上班期間評估所管床位患者健康教育內(nèi)容知曉掌握情況，并根據(jù)評估結(jié)果針對性宣教。

四、健康教育內(nèi)容：

1、向患者簡單解釋患者疾病的一些臨床表現(xiàn)，以便配合醫(yī)務人員治療。

2、告知患者所患疾病日常的飲食指導，在日常生活中的注意事項。

3、告知患者所用藥物的作用及副作用，包括口服藥及靜脈輸液用藥。

4、患者在住院期間發(fā)生病情變化或更改醫(yī)囑，應由當日的管組護士負責對患者的疾病及

用藥等相關(guān)知識進行宣教。

5、由當日的管組護士負責對患者的一些特殊治療，包括神康、排痰、測血糖、測血壓等

進行方法，作用進行宣教，有特殊治療的患者應告知其盡量留在病室內(nèi)，以便保證治療的連續(xù)性。

6、防跌倒、房壓瘡、防走失防意外發(fā)生的預防處置流程。

出院指導

一、由當日的管組護士負責第二日出院患者和臨時出院患者的出院指導

二、宣教內(nèi)容

1、向患者行自我介紹，并介紹主管醫(yī)生及護士。

2、根據(jù)患者所患疾病的種類，負責告知患者該疾病的健康教育包括飲食指導及日常生活中的注意事項。

3、根據(jù)患者病情應告知患者復查的時間及地點，并向患者發(fā)放醫(yī)護聯(lián)系卡（主管醫(yī)師名片）

4、應向患者說明出院帶藥的服藥方法，時間及注意事項。

5、根據(jù)患者的不同醫(yī)保，告知患者攜帶相應資料在第二日的9:30左右到醫(yī)生辦公室科密處辦理結(jié)賬。

第三篇：新入院患者服務規(guī)范

新入院患者服務規(guī)范

1、對新入院的病人起身前迎問好，3分鐘內(nèi)將病人送至床前，床邊測生命體征，同時通知管床醫(yī)師，迅速到位。

2、當班護士及時為新入院的病人更換床單位，送一次性用品、一壺熱水、健康宣教手冊等到床頭。責任護士10分鐘內(nèi)、護士長30分鐘內(nèi)與患者見面。

3、責任護士在病人病情穩(wěn)定情況下，及時向病人及家屬“七介紹”“六告知”： 介紹：

（1）介紹主任、主管醫(yī)師、介紹護士長和責任護士自我介紹；

（2）介紹查房、診療及作息時間；

（3）介紹病區(qū)環(huán)境（衛(wèi)生間、開水間、食堂、護士站、醫(yī)辦室等）；

（4）介紹衛(wèi)生制度；

（5）介紹陪護探視規(guī)定；

（6）介紹護士打熱水洗漱水時間，方式；

（7）介紹監(jiān)督投訴評議方式；

六告知：

（1）患者不得私自離開病區(qū)；

（2）肢體活動不利、意識不清患者家屬時刻陪伴防治摔傷、墜床、丟失等；

（3）呼叫器、床檔、熱水器、座便器、空調(diào)、電視、微波爐的使用方法；

（4）沙發(fā)、桌椅、衣柜等公共設(shè)施要愛護，損壞要賠償；

（5）病房禁煙、禁止使用電器；

（6）病人保管好自己的貴重物品防止丟失，加強安全防范；

（7）患者夜間休息時禁止鎖門。

4、護士長在病人入院24小時內(nèi)，節(jié)假日72小時內(nèi)與病人見面，主動征求意見。

5、病人需抽空腹血、各種檢查、手術(shù)、治療前，應向病人交待時間、地點、注意事項；

6、發(fā)放口服藥品到床頭，講明使用方法及注意事項，特殊藥物存放護士站，頓服藥，看服到口。

7、重危病人和行動不便的病人需做檢查時，選擇好運送工具及搶救物品準備，全程陪同。

第四篇：非計劃再次入院檢查總結(jié)

非計劃再次入院階段總結(jié)

非計劃再次入院是指在出院后，因各種原因?qū)е禄颊叨虝r間內(nèi)(小于1周)再次入院。非計劃再入院也是醫(yī)療安全不良事件的重點監(jiān)控對象，我院對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)均進行登記和上報。

一、檢查概況

我院自元月份以來，出院1周再入院的患者，2個臨科室共報送醫(yī)務科7例。其中消化呼吸科上報5例；兒科上報2例。

二、出院1周再入院原因分析

消化呼吸科：多為慢性消耗性疾病疾病患者，這部分病人后期出現(xiàn)惡液質(zhì)，反復出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、不能進食，需再次入院一緩解癥狀。

兒科:1例為喘息性支氣管炎，天氣變化后病情反復再次入院。另一例為新生兒缺血缺氧性腦病出院外出檢查、治療復再次住院治療。

三、改進錯施

1、加強醫(yī)患溝通、知情同意等方面的培訓，盡量減少非計劃患者出院。

2、制定完善的出院診療計劃、注意事項，盡量減少非計劃再次入院的患者數(shù)。

3、個別科室對于非計劃再次入院患者上報積極性不高，甚至有些科室上報率為零，科主任及科室人員應充分認識及時上報非計劃再次入院在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性，醫(yī)務科要督促各科加強住院病人的管理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。

醫(yī)務科

2013年10月28日

第五篇：檢查規(guī)范

普通X線攝影操作規(guī)程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區(qū)、床位號及收費情況；詳細了解和觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設(shè)備檢查：按檢查申請單的檢查要求，檢查確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照；如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況，征求申請醫(yī)師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。

4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路平片時，應確認患者腸道準備情況。

5.技術(shù)選擇：根據(jù)申請單要求和患者體形情況進行攝影技術(shù)選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。

7.訓練患者動作：根據(jù)攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。

8暗盒選擇及擺放：根據(jù)申請單要求和患者的具體情況選擇適合尺寸的暗盒，將暗盒放置在合適的位置。

9.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調(diào)整中心線，調(diào)整照射野和焦片距；作好患者的必要防護。10.曝光：確認各步驟完成后，再次調(diào)整校正曝光技術(shù)條件，然后進行曝光；曝光過程中注意觀察控制臺各儀器儀表顯示情況。

11.暗室洗片技術(shù)，片洗出后、確認質(zhì)量合格后方可讓患者離開。12.將照片登記整理后交由診斷報告醫(yī)師出具報告。DR攝影操作規(guī)程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區(qū)、床位號及收費情況；詳細了解觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設(shè)備檢查：按檢查申請單的檢查要求，確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：一般根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照，如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況，征求申請醫(yī)師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片時，確認患者腸道準備情況。

5.患者信息錄入：從計算機錄入患者的基本信息；進行攝影技術(shù)選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。

7.訓練患者動作：根據(jù)攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。

8.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調(diào)整中心線、照射野和焦片距；作好患者的必要防護。

9.曝光：確認各步驟完成后，再次檢查校正控制臺各曝光技術(shù)條件，然后曝光；在曝光過程中，密切注意各儀器儀表的顯示情況。

10.后處理：曝光結(jié)束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；進行圖像的后處理，確認無誤后囑患者離開。

CR攝影操作規(guī)程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區(qū)、床位號及收費情況；詳細了解和觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設(shè)備檢查：按檢查申請單的檢查要求，檢查確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照；如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況，征求申請醫(yī)師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。

4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路平片時，應確認患者腸道準備情況。

5.技術(shù)選擇：根據(jù)申請單要求和患者體形情況進行攝影技術(shù)選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。

7.訓練患者動作：根據(jù)攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。

8.IP板選擇：根據(jù)申請單要求和患者的具體情況選擇適合尺寸的IP板，將IP板放置在合適的位置。9.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調(diào)整中心線，調(diào)整照射野和焦片距；作好患者的必要防護。10.曝光：確認各步驟完成后，再次調(diào)整校正曝光技術(shù)條件，然后進行曝光；曝光過程中注意觀察控制臺各儀器儀表顯示情況。

11.后處理：曝光結(jié)束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；將IP板送至CR掃描儀進行掃描采集，確認無誤后囑患者離開。

12.在CR圖像處理工作站上進行圖像后處理。胃腸及造影檢查操作規(guī)程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單內(nèi)，仔細核對患者姓名、年齡、性別、住院號、門診號、病區(qū)、床位號及收費情況，了解患者病情，明確檢查部位、檢查方法和檢查目的。

2.機器設(shè)備檢查：按檢查申請單的檢查要求，確認機器的功能運行情況。3.觀察患者的病情：仔細觀察患者的病情和體質(zhì)，嚴格掌握檢查的適應癥和禁忌癥；準確評估患者接受檢查的耐受程度；如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況，征求申請醫(yī)師的意見后確定是否繼續(xù)檢查、檢查方法和檢查時間。4.患者準備：根據(jù)技術(shù)要求確認患者的檢查前準備情況，如禁食、清潔洗腸、造影劑過敏試驗等；去除一切影響圖像的物品，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥敷料等，有條件者應換上專為患者準備的衣服。

5.說明檢查過程：向患者詳細介紹檢查方法和檢查過程，以及有無不適的感覺。

6.藥品準備：根據(jù)檢查要求調(diào)配造影劑的濃度和總量；適當準備好急救藥品以防不測。

7.患者信息錄入：從計算機錄入患者的基本信息；根據(jù)檢查部位和臨床要求，選擇合適的檢查技術(shù)程序和器官程序。

8.安置訓練患者：引導患者進入檢查室，安置于檢查床上；根據(jù)檢查要求做好患者呼氣、吸氣或屏氣、轉(zhuǎn)體等動作的訓練并交代注意事項，盡量取得患者的配合。

9.防護：調(diào)節(jié)照射野，在不影響診斷的基礎(chǔ)上盡量縮小照射野，減少患者接受的輻射量。

10.曝光檢查：確認各步驟完成后，開始曝光檢查；檢查過程中要求操作準確，盡量減少不必要的曝光；密切注意患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。11.后處理：曝光結(jié)束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；進行圖像的后處理，確認無誤且患者無異常后，交代注意事項，囑患者離開檢查室。12.書寫診斷報告：嚴格按照診斷規(guī)范，仔細觀察分析影像，認真書寫診斷報告。

GE螺旋CT機操作規(guī)程 開機：

1.接通主電源。

2.開啟CT操作臺左下方正面“ON”鍵。3.程序啟動后，自動進入自檢界面。

4.自檢程序完成后即進入操作界面，即完成開機。關(guān)機：

1.點擊操作臺顯示器主界面“關(guān)機”主菜單下的“關(guān)閉”子菜單。2.在彈出的子菜單中點擊“關(guān)閉”后按確認，進入自動關(guān)閉程序。3.等自動關(guān)機程序運行完成出現(xiàn)“system，halted”閃爍光標后，按CT機操縱臺附帶鍵盤左下方“OFF”鍵。

4.關(guān)閉主電源。

50mA上海產(chǎn)型X線床旁攝片機操作規(guī)程 1.接通電源

2.按下主開關(guān)至ON，校準電源電壓。

3.松開立柱上機頭固定旋鈕，將X線球管旋轉(zhuǎn)到所需位置后固定。4.根據(jù)投照體位按kv、mAs增減鍵設(shè)定曝光條件。

5.將暗盒（或IP板）安放在所需的位置，調(diào)整照射野、中心線和焦－片距。6.在操作面板上選擇近控或遙控，按下曝光按鈕第一檔或遙控器曝光準備鍵，接著按下第二檔或遙控器曝光鍵曝光。

7.取下暗盒（或IP板），按下主開關(guān)至OFF。8.松開立柱上機頭固定旋鈕，將X線球管轉(zhuǎn)至移動位置，固定。9.斷開電源。

放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細則

根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細節(jié)》。

一.建立質(zhì)量管理目標：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達到代價—危害—利益三方面的最優(yōu)化。

1.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；

2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進行質(zhì)量管理；

3.建立各種設(shè)備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，以經(jīng)營的觀點管理放射科。

二.放射科“X射線防護與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質(zhì)量保證管理制度和實施細則，負責科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質(zhì)量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

四.嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。

五.根據(jù)我院實際情況，放射科分為普放及CT兩個組。CT室由從事多年CT工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治以上的CT醫(yī)師審核簽發(fā)。CT室醫(yī)師要負責審查簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六.CT掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內(nèi)通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應描述，描述應盡量使用醫(yī)學術(shù)語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據(jù)。

3．承諾出報告時間：

⑴X線報告：急診30分鐘，普通1小時；

⑵CT報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行： 1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質(zhì)。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。

十三.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質(zhì)量要求及評分標準》對照片質(zhì)量進行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應協(xié)助科主任組織本組業(yè)務學習、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片質(zhì)量。

1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《X線影片質(zhì)量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護。

1.CT組與常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進CT室單獨操作CT機。

2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應有相應的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。

十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。

1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標準處理。

3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可能的意念。

1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進行增強檢查。

2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。

3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發(fā)生的可能。

4.放射科護士負責管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

5.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。檢查前應做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結(jié)果應認真核對并保存過敏試驗結(jié)果。

6.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。

7.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應。十八.CT掃描室和X線機房內(nèi)應備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作。

十九.登記室人員應嚴格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認真編寫CT號和X線號，防止錯號重號，并將CT號和X線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。

影像診斷報告書寫規(guī)范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內(nèi)容包括以下部分：

一.一般項目：

1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。

二.敘述部分：

1.應在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。

2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現(xiàn)。

3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

三.診斷意見：

在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。

四.醫(yī)師簽署：

一份完整的影像診斷報告，應有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。

影像科“危急值”報告規(guī)程

一、“危急值”的定義 “危急值”（Critical Values）是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、“危急值”報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查及報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、“危急值”項目及報告范圍

醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血腫急性期； ③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。

2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②液氣胸，尤其是張力性氣胸； ③肺栓塞、肺梗死

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動； ②急性主動脈夾層動脈瘤

5、消化系統(tǒng)： ①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻； ③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎； ⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥： ①眼眶內(nèi)異物；

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折； ③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發(fā)現(xiàn)：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； ② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； ③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快； ⑥心臟普大并合并急性心衰； ⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、“危急值”報告程序和登記制度

（一）門、急診病人“危急值”報告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。

（二）住院病人“危急值”報告程序

1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負責人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細登記。

（三）體檢中心“危急值”報告程序

1、醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。醫(yī)護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用。

（四）登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告，誰記錄”原則。醫(yī)技科室應建立檢查“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄，五、質(zhì)控與考核

（一）醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。