第一篇：新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

海口市瓊山人民醫(yī)院新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

科別床號(hào)住院病歷號(hào)

姓名 性別□1男2女出生日齡天 年月日

入院途徑□ 1門(急)診2產(chǎn)科轉(zhuǎn)入3其他

門(急)診斷：

體溫℃次/分呼吸 /分體重皮膚情況 □ 1正常2異常（）

口腔情況 □ 1正常2異常（）

臍部情況 □ 1正常2異常（）

大便 □ 1正常2異常（）

小便 □ 1正常2異常（）

喂養(yǎng)方式 □ 1母乳2人工喂養(yǎng)3混合喂養(yǎng)4其他

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告知內(nèi)容

其他

病情敘述者姓名

年月日

第二篇：兒科護(hù)理記錄單

兒科護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

3、瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實(shí)填寫。對(duì)光反射填寫：存在、消失，如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。

4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒或鼻孔

口的刻度為準(zhǔn)，無(wú)門齒的患兒以口唇為準(zhǔn)；CPAP填寫氧濃度，鼻導(dǎo)管填寫氧流量。

5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針，異常情況在其他欄內(nèi)如實(shí)描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。

6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食、飲水等入量。

7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應(yīng)的欄目中。

9、臥位：根據(jù)患兒的實(shí)際臥位填寫，如平、左側(cè)、右側(cè)等。

10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。

12、因搶救急危患兒未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。

第三篇：兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單

兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單

科別床號(hào)姓名年齡歲住院號(hào)入院診斷入院方式：口步行口扶行口抱入口平車口其他意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷

皮膚黏膜：口正常口浮腫口出血點(diǎn)口紫癜口淤斑口黃染口蒼白口紫紺

口脫皮口破潰口皮疹口其他飲食：口母乳口部分母乳口人工喂養(yǎng)口普食口治療飲食

口其他

排便： 口正?！醣忝兀?次/日；輔助排便：□無(wú)□有：）

□腹瀉（次/日）□失禁□造瘺口其他

排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困難□留置尿管□膀胱造瘺口其他 過(guò) 敏 史：藥物：□無(wú)□不詳□有

食物：□無(wú)□不詳□有□其他入院介紹：口住院須知口環(huán)境設(shè)施口經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員口飲食

口安全管理制度口兒童意外預(yù)防知識(shí)

口告知疾病相關(guān)知識(shí)

其他

其他：

病情敘述者簽名與患兒關(guān)系

護(hù)士簽名：

年月日

第四篇：入院評(píng)估及首次護(hù)理記錄單

自 貢 市 第 五 人 民 醫(yī) 院

入院評(píng)估及首次護(hù)理記錄單

記錄時(shí)間:2014年01月07日10時(shí)50分

科室:老二病區(qū)床號(hào):22住院號(hào):14010789姓名:馬 * *性別:男年齡:88歲

職業(yè):退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:漢族 入院時(shí)間:2014年01月07日09時(shí)54分

入院方式:■平診□急診入院形式: ■步行□扶行□輪椅□平車□其他

聯(lián)系人:周 * *關(guān)系:配偶電話:

入院診斷:血管性癡呆

藥物過(guò)敏史:■無(wú)□不詳□有（）

病人一般狀況:體溫36.5℃脈搏:95次/分 呼吸:20次/分血壓:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □淺昏迷 □深昏迷情緒:□正常 □緊張 ■焦慮 □恐懼□其他

溝通能力:■良好□困難（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人協(xié)助料理個(gè)人生活）

皮膚狀況:■正?！醍惓＃ǎ?/p>

飲食:■正?！醍惓＃ǎ┧? □正?！霎惓＃ǎ?/p>

排泄: 大便■正常□異常（）小便:■正?！醍惓＃ǎ?/p>

活動(dòng):■正?！醍惓＃ǎ?/p>

入院介紹/指導(dǎo):■病室環(huán)境 ■醫(yī)護(hù)人員 ■探視制度 ■膳食安排 ■離院須知 ■安全宣教

■特別指導(dǎo):貴重物品自行保管，防跌倒，防走失

?？谱o(hù)理評(píng)估、處置:

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第五篇：住院新生兒科家長(zhǎng)須知

住院新生兒科家長(zhǎng)須知

尊敬的患兒家長(zhǎng)：您們好！

首先感謝您們對(duì)我們的信任。您們把患病的寶寶交給我們來(lái)治療和護(hù)理，我們會(huì)最大努力來(lái)呵護(hù)您的寶寶，請(qǐng)您們放心。對(duì)于新生兒的生命很脆弱，特別是生病的寶寶更需要良好的環(huán)境，所以新生兒監(jiān)護(hù)病房是一個(gè)相對(duì)隔離的病房，因此您的寶寶在監(jiān)護(hù)病房中是無(wú)需要家長(zhǎng)陪護(hù)的，他(她)的一切護(hù)理是由我們護(hù)士精心的完成，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容：

1．入院護(hù)理：寶寶入院后，請(qǐng)您和工作人員一起核對(duì)寶寶的姓名、性別及住院號(hào),并檢查全身皮膚情況。核對(duì)無(wú)誤后,護(hù)士會(huì)在寶寶手腕和衣服上佩戴標(biāo)有姓名，性別，床號(hào)的手圈并將寶寶的衣物歸還給您。我們?cè)诎差D好寶寶后，在初步檢查您的寶寶后還需要向您詢問(wèn)寶寶的發(fā)病情況，請(qǐng)您不要急于離開(kāi)，并留下詳細(xì)準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)生在病情變化時(shí)能及時(shí)聯(lián)系到您。

2．住院期間無(wú)陪：新生兒寶寶抵抗力低，病房?jī)?nèi)消毒隔離要求相對(duì)較高，寶寶的衣被及奶具等所有用品均為消毒后再用，因此我們實(shí)行無(wú)陪制封閉管理，家長(zhǎng)不能進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房?；純旱囊磺兄委?、護(hù)理和喂養(yǎng)均由我們來(lái)承擔(dān)，住院期間寶寶每天沐浴或擦浴一次，每隔2~3小時(shí)喂奶和換尿片，所以請(qǐng)您及時(shí)為寶寶準(zhǔn)備好尿片及干、濕紙巾，我們會(huì)科學(xué)的、規(guī)范的治療和護(hù)理您的寶寶。

3．新生兒喂養(yǎng)：寶寶在住院期間，媽媽如果有母乳，可將母乳擠到奶瓶，囑家屬送給我們以喂給寶寶吃。我們每天母乳消毒時(shí)間為：9:30—10:00；12:00-12:30；15:00-15:30；18:00-18:30；21:00-21:30，請(qǐng)盡量在這個(gè)時(shí)間段送過(guò)來(lái)。22:00之后為保持病室的安靜，將不在接受母乳。在母乳不足的情況下或?qū)殞毺厥獠∏樾枰覀儠?huì)根據(jù)醫(yī)囑給予不同配方奶粉進(jìn)行喂養(yǎng)。

4.因?yàn)閷殞毐O(jiān)護(hù)的需要，監(jiān)護(hù)儀的探頭需黏貼到寶寶皮膚上，新生寶寶皮膚嬌嫩，可能會(huì)引起皮膚損傷及刺激性皮炎的發(fā)生，刺激性皮炎也是新生兒監(jiān)護(hù)室內(nèi)常見(jiàn)的皮膚病，主要由膠布損傷及皮膚清潔劑中表面活性劑損傷兩大原因引起。我們?cè)谶@之前會(huì)做好預(yù)防措施，盡量減少這類并發(fā)癥的發(fā)生，希望您能理解和配合。

5．因治療或搶救的需要會(huì)對(duì)患兒行靜脈輸液，行頭皮穿刺時(shí)會(huì)剃頭發(fā)。靜脈輸液是兒科的一項(xiàng)基本操作，因小兒血管穿刺難度大、新生兒不配合、某些藥物刺激性大，容易造成輸液外滲。小兒靜脈輸液外滲是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，外滲若是發(fā)生在關(guān)節(jié)處、范圍大，可能會(huì)出現(xiàn)組織壞死。我們會(huì)努力預(yù)防靜脈輸液外滲的發(fā)生，一旦發(fā)生了輸液外滲，我們會(huì)積極處理，希望您能理解和配合。

6．黃疸寶寶在照藍(lán)光期間，因?yàn)榇蟊愦螖?shù)多，再加上一次性尿片的透氣性差，有可能發(fā)生臀紅的現(xiàn)象，我們會(huì)及時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理，希望得到您的理解。

7．探視制度：寶寶在住院期間，每周一、三、五16:30-17:00為探視時(shí)間，請(qǐng)您在指定的探視時(shí)間內(nèi)來(lái)看望您的寶寶，并帶好您的身份證以備核對(duì)，屆時(shí)請(qǐng)按秩序做好登記，將有醫(yī)生詳細(xì)解答您的疑問(wèn)。若隔窗探視請(qǐng)勿大聲喧嘩及吵鬧，同時(shí)為避免干擾醫(yī)療儀器的正常進(jìn)行，勿拍照及錄像。若寶寶病情變化，需要您進(jìn)入病房探視時(shí)，請(qǐng)穿上隔離衣，換鞋，戴上口罩（若有感冒等其他傳染疾病，請(qǐng)勿進(jìn)入病房）；進(jìn)入病房后，為避免干擾醫(yī)療儀器，請(qǐng)關(guān)掉手機(jī)并勿拍照；請(qǐng)不要在病房?jī)?nèi)高聲談話和隨意走動(dòng)。

8、.每日上午為醫(yī)生查房，護(hù)士做治療時(shí)間：請(qǐng)家長(zhǎng)盡量不要打擾，以免影響對(duì)您寶寶的治療和護(hù)理，請(qǐng)予以配合；請(qǐng)您保持電話通暢，如有病情變化，病愈出院或需要家長(zhǎng)來(lái)院時(shí)，我們會(huì)及時(shí)與您聯(lián)系。

9．如需要詢問(wèn)病情，可通過(guò)電話（10:30-11:00）聯(lián)系。如果您的寶寶病情變化，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)與您聯(lián)系。如果您頻繁打電話，勢(shì)必會(huì)影響到我們的醫(yī)療工作。

10．特需檢查治療：如果醫(yī)生約您來(lái)陪寶寶去做檢查，請(qǐng)您在門外等待做好寶寶的準(zhǔn)備工作后與醫(yī)生一同前往相關(guān)檢查科室。

11．住院費(fèi)用：您是寶寶的家長(zhǎng)，為寶寶交足住院費(fèi)用是您義不容辭的責(zé)任，因我院均為電腦指令取藥，如果費(fèi)用不足將會(huì)影響到寶寶的治療，這也是我們不希望看到的。每天我們打印一日清單在門口，請(qǐng)您及時(shí)繳費(fèi)。

12．出院程序：如果醫(yī)生通知您的寶寶可以出院，請(qǐng)您準(zhǔn)備好父母身份證、寶寶的衣服、住院繳費(fèi)單。到病房取結(jié)賬單后再到住院結(jié)算中心處結(jié)賬，然后再帶父母身份證及您寶寶的衣服到病房。護(hù)士為您的寶寶做好護(hù)理，穿好衣服，與您一起核對(duì)無(wú)誤后，將護(hù)送您們出院。

我們需要相互理解，謝謝您的配合

請(qǐng)您放心，我們一定會(huì)盡全力治療護(hù)理好您的寶寶！

護(hù)士簽名 家長(zhǎng)簽名 年 月

日