第一篇：患者護理評估制度

患者護理評估制度

1.對患者進行護理評估工作是護士的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。對患者進行護理評估的護士應(yīng)當(dāng)具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

2.對患者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個護理活動過程中。通過對患者評估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和對護理服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的護理計劃提供依據(jù)和支持。

3.入室快速評估：在患者入室的最初幾分鐘內(nèi)迅速完成。評估內(nèi)容及順序：氣道、呼 吸、循環(huán)、主訴、藥物、化驗、儀器檢查結(jié)果、監(jiān)護等。如有需要緊急處理的立即處理。

4.全身系統(tǒng)評估：在患者入院24小時內(nèi)由責(zé)任護士完成患者入院綜合評估。

5.每天持續(xù)評估：責(zé)任護士在每天接班后開始對患者進行評估。對手術(shù)、分娩、疑難、病情變化、轉(zhuǎn)送前等特殊情況的患者應(yīng)立即進行評估。

6.圍手術(shù)期患者，病區(qū)護士及手術(shù)室護士按照規(guī)定對患者進行護理評估。

7.危重、留置管道的患者按照危重患者病情評估制度、管道安全管理制度進行護理評估。

8.出院前評估：在醫(yī)師確定患者可以出院后，護士對患者進行護理評估。

9.以上各項評估要求在各時段按時完成后在相應(yīng)的表格內(nèi)記錄，并據(jù)此給患者制定、實施護理計劃。

10.護理部定期實施檢查、評價和監(jiān)管患者護理評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改。

第二篇：危重患者護理管理制度、危重患者風(fēng)險評估制度[定稿]

危重患者護理管理制度

一、危重患者由工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富的護士負責(zé)，隨時觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)師給予響應(yīng)處理。

二、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

三、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護，必要時給予適當(dāng)約束，避免墜床。

四、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好危重患者的護理記錄并簽名。

五、做好患者基礎(chǔ)護理及?？谱o理，保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適，床單位整潔，及時為患者更換被服。

六、熟練掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理?；颊甙l(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

七、做各種操作前后要注意手衛(wèi)生，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

八、保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。

九、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、，麻醉方式、治療用藥、飲食、護理要點、重要的輔助檢查、心理狀況等。

十、護士長每日檢查危重患者的護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并督導(dǎo)整改，每月分析危重患者護理質(zhì)量，制定整改措施并加強落實，保證護理質(zhì)量持續(xù)提高。

十一、護理部定期對危重患者的護理質(zhì)量督導(dǎo)、分析與整改，保證危重患者護理質(zhì)量的持續(xù)改進。危重患者風(fēng)險評估制度

一、通過對危重患者進行護理風(fēng)險評估，全面掌握患者病情和護理服務(wù)需求。

二、危重患者護理風(fēng)險評估的重點包括：病情評估、管道評估、跌倒評估、墜床評估、壓瘡評估及其他風(fēng)險評估。

三、危重患者風(fēng)險評估工作應(yīng)由責(zé)任護士完成，班班評估并記錄。

四、危重患者風(fēng)險評估在1小時內(nèi)完成，對病情危急、有生命危險、需搶救的病人可延時評估，搶救完畢后及時評估。

五、在為患者提供護理服務(wù)的同時，對于可能發(fā)生的護理風(fēng)險進行提前預(yù)警，制定預(yù)防措施并實施，及時化解護理風(fēng)險。

六、護理部定期檢查督導(dǎo)，并納入科室護理質(zhì)量評價指標(biāo)。

第三篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)范圍內(nèi)進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責(zé)患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。

6、當(dāng)患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關(guān)因素進行復(fù)審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應(yīng)由專科醫(yī)師進一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結(jié)果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)，提高評估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第四篇：危重患者風(fēng)險評估安全護理制度及程序

危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度及程序 2014.10制定

制定危重、高危患者護理常規(guī)、操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案，并組織護理人員靴子培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，評估、預(yù)見及應(yīng)急處理能力。

患者入院、手術(shù)后或病情變化后當(dāng)日由責(zé)任護士根據(jù)《住院患者評估單》負責(zé)進行高危風(fēng)險評估。

評估分值≥15分著，每周最少評估一次，填寫相關(guān)報表，告知家屬簽字，嚴格班班交接。責(zé)任護士、值班護士掌握危重及高危患者病情，嚴密觀察患者病情變化，制度護理計劃，采取有效護理措施。

病區(qū)護士長、科護士長、院管理組加強對危重、高?；颊叩馁|(zhì)量監(jiān)控和護理安全管理，定期監(jiān)控高?；颊咴u估、防范措施落實情況。

護理質(zhì)量管理委員會定期分析討論，對發(fā)生率高的科室，幫助查找原因，制定整改措施，跟蹤了解改進效果。

附：評估及安全管理程序

1、評估：根據(jù)患者病情認真填寫《住院患者評估單》 危重患者制定護理計劃 采取防范措施 填寫相關(guān)報表并嚴格交接班

2、安全護理管理：加強危重、高?；颊哐惨?，嚴密觀察病情 認真落實護理措施 護士長、高姿護士指導(dǎo)、檢查落實效果 科護士長、院管理組、夜查房護士長加強監(jiān)控管理 月底匯總分析 制定整改措施 組織落實改進工作 督導(dǎo)措施執(zhí)行情況

評價改進效果。

附：危重患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理措施及工作流程

危重患者入院時，護士要評估了解危重患者病情，包括患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。

爭取安置患者，對躁動，意識不清患者正確使用約束帶并加用床檔。護士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時安排特護小組。

開放靜脈通路2~3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。

持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。

遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護，48~72h更換心電監(jiān)護電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報警、監(jiān)護參數(shù)界值。

監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺等。

根據(jù)病情及時留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)

嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)生。

10、護士應(yīng)密切觀察生命體征，及時準(zhǔn)確記錄護理記錄，特護患者至少每1h記錄一次，如有明顯變化隨時記錄。

11、詳細標(biāo)準(zhǔn)記錄出入量，按要求每8h小結(jié)，24h總結(jié)。

12、及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時送檢。

13、護士應(yīng)給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但一時清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進行交流，溝通。

14、病危患者病情及治療觀察要點，及時、準(zhǔn)確地記錄在護理記錄上，并用書面、床頭兩種形式交接班。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程： 評估患者病情 安置患者 開放靜脈通路 順通氣道 監(jiān)測、觀察生命體征 遵醫(yī)囑留置管道 及時巡視 做好基礎(chǔ)護理 及時準(zhǔn)確記錄護理記錄 做好交接班

第五篇：遂川縣中醫(yī)院患者病情評估制度

遂川縣中醫(yī)院患者病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。