第一篇：管理評審發(fā)現(xiàn)的問題

2011年管理評審發(fā)現(xiàn)的問題（即改進的機會）：

1、將《職責權限分配修改建議》中涉及的職責權限分配進行評審調整相關職責。

2、2011年通過建立以工段長為核心的現(xiàn)場管理體系，從減少重復發(fā)生項入手，逐步減少裝調問題和零部件質量問題，提升產品質量，提高顧客滿意度，確保各項指標順利完成。

3、對生產中遇到的能力不足，請各生產部室按實際需要和規(guī)定程序進行立項，經公司有關領導批準后進行實施。

4、在公司的日常生產經營過程中，管理層將會組織各類管理評審會議，做為公司管理評審會議的組成部分，會議決議的完成情況由公司辦公室進行督辦。

2012年管理評審發(fā)現(xiàn)的問題（即改進的機會）：

1、由于公司按集團公司批復進行了組織機構的調整，公司相關部室的職能和名稱進行了統(tǒng)一，因此要求各部室先對質量體系文件進行統(tǒng)一換版，再對管理文件進行隨時修訂。要求6月中旬以前完成質量體系文件的換版。由企管部負責。

2、公司在2011年推行12秒工程以來，生產效率和生產秩序有了較大改進，2012年公司擬推行12907工程，包括總裝線12秒工程、下線后90秒入庫和單車不符合項小于7，由制造部、質量部分別制訂相關辦法，并組織實施。相關辦法要求3月15日前完成并組織實施。

3、由于公司僅為制造部門，對銷售部門的服務很大程度上能夠影響產品銷售，提高與銷售部門直接打交道的制造部、營銷部對銷售部門的工作質量和服務意識，對提高顧客的滿意度具有很大的相關性。因此，今年啟動向經營部門調查上述兩部室的工作質量，以期更好地促進市場的開拓。由企管部4月底以前制訂相關滿意度調查辦法并組織調查。

第二篇：2014年12月4-5日評審發(fā)現(xiàn)問題

12月4號院感組專家反饋意見

流產室；

1.膏缸上滅菌標識填寫不規(guī)范 2.消毒液瓶無標簽說明書 3.藥品過期 4.酒精保存不規(guī)范 5.氧氣筒無固定 6.紫外線燈擦拭無記錄 口腔科

1.膏缸上滅菌標識填寫不規(guī)范 2.無菌包包外標識不規(guī)范 3.拔牙鉗清洗不徹底 門診辦;1.就診病人信息門診辦系統(tǒng)無法提供

2.病人等候多長時間啟動備用科室要有規(guī)章制度 3.危重病人應有綠色通道，優(yōu)先就診

4.滿意度調查分析表要用真實數據.財務科扣罰要有反饋單 發(fā)熱門診：

1.醫(yī)務人員傳染病職業(yè)暴露的流程不熟悉 2.留觀室無搶救物品 污水處理站：

1.每季度要有疾控中心或者環(huán)境監(jiān)測中心站的監(jiān)測報告 2.工作人員要定時接受培訓 微生物實驗室 1.未配高壓鍋 供應室：

1.低溫等離子滅菌器放置位置不合理 2.器械清洗質量不達標

3.高壓鍋在滅菌時停水停電，沒有應急預案 4.清洗質量不合格要有原因分析 內鏡室

1.診查時間和內鏡消毒時間不銜接 ICU 1.監(jiān)護儀上時間與北京時間差半小時（生病支持類儀器時間誤差不超過30秒）2.出ICU病人無評分

3.更換抗菌藥物在病程記錄上有記錄和原因 4.生物制劑要有分級管理制度 骨一科：

1.本科室要據自家的手術種類及藥物在不同組織的濃度分布制定抗菌藥物的方案.12月4號行政綜合組（王勝）反饋意見

1、對部分評審標準理解不到位，沒有在管理理念、制度流程和工作落實中得到體現(xiàn)，在材料支撐上缺乏內涵。很多工作還停留著有材料對照條款，但資料單薄，格式不規(guī)范，內容簡單，不能真正去理解條款，生硬的準備評審材料，與實際工作脫節(jié)，達不到通過醫(yī)院評審提高醫(yī)院管理水平的目的。

2、醫(yī)院基礎設施不完善。表現(xiàn)為服務設施陳舊，不能滿足群眾醫(yī)療環(huán)境需求。

3、職能科室人員偏少，管理職能不能很好的落實體現(xiàn)。對制度落實、工作監(jiān)管開展的活動少。

4、院委會開會流程過于簡單，不規(guī)范。

5、對“三重一大”認識不夠，資料不齊全；要有提案、論證報告、院委會討論記錄，職代會投票記錄、院務公開記錄、開標結果公示等一系列流程資料要緊密相連。

6、醫(yī)務科出紅頭嚴重違規(guī)。

7、工作計劃制定簡單，需要緊密結合醫(yī)院當前實際，制定出切實可行、主題鮮明、內容詳細、方向明確的工作計劃。

8、要進一步修訂和各類應急預案，具體到時間，地點、人物、聯(lián)系方式、任務等各種細節(jié)，確保應急預案切實可行，演練有腳本，按照預案腳本進行實際演練，找出問題，提出整改措施與解決方案并落實，保證應急狀態(tài)下預案有效。網癱要有演練。

9、規(guī)章制度要符合實際。

10、衛(wèi)生支農資料存在造假現(xiàn)象。

11、院務公開執(zhí)行的不好、太粗糙。12月4號護理工作檢查反饋意見

1、對評審條款理解不深、不透徹

2、手術室、供應室布局不合理

3、未建立基于護士工作量、質量、患者滿意的績效考核制度

4、高危藥品管理不規(guī)范，N0級護士不能單獨使用高危藥品，看似、聽似藥品無標識。麻精藥品應放在保險柜，麻精藥品使用登記不全（使用批號未登記），各科應熟悉本科的麻精藥品數目。

5、護士長質量檢查記錄本，月分析未用分析工具進行分析。

6、護士分層培訓不具體（N0N1、N2N3一起培訓），培訓考核不到位

7、全院不良事件應上報統(tǒng)一部門，護理不良事件分析簡單未用工具進行分析。

8、專業(yè)護士不全（無PICC、急診、供應室、傷口造口專業(yè)護士）

9、輸血管理

（1）輸血記錄單項目不全（如無貼條碼位置）（2）血制品發(fā)放應單個發(fā)出

（3）輸血記錄觀察單只能記錄單個血制品

（4）血制品從血庫取出至給病人輸入的時間無統(tǒng)一規(guī)定。

10、臨床常見并發(fā)癥的預防及處理回答不熟練 全院共性問題：

1、科室應有除顫儀，醫(yī)護人員應培訓。

2、冰箱管理，冷鏈管理全院統(tǒng)一。

3、科室儀器，設備科校驗后應貼簽或簽字

4、醫(yī)院時間應統(tǒng)一校對

5、各種標識應全院統(tǒng)一

6、手術室凈化室的管理（設備科應多久凈化檢查一次）

7、科室應有?？茟鳖A案

8、全院制度并注明制定修訂時間

9、手術室女更衣室房頂有漏水

12月4號內科現(xiàn)場評審反饋意見

1、科室二線聽班問題，醫(yī)院應有文件規(guī)定，避免醫(yī)療意外。

2、醫(yī)生交班本，交班要全面，新入、病危均應有交班記錄，并交班與接班均需簽字確認。

3、病歷書寫還存在不規(guī)范，現(xiàn)病史簡單，強調：目前仍需治療的疾病應另起一行寫入現(xiàn)病史，不再寫入既往史。

4、首次病程記錄應雙簽字（聊城市第一人民醫(yī)院要求）記錄者記錄，需上級醫(yī)師（主治或以上職稱）核實簽字。（根據我院商議后規(guī)定）。

5、病歷中上級醫(yī)師簽字，需了解簽字內容，不能盲目簽字。

6、病情告知書應準確到分鐘（醫(yī)院模板未設置）。

7、病情評估制度執(zhí)行情況（醫(yī)院再討論，是單獨評估還是病程記錄里評估？）。

8、危急值制度的細節(jié)控制不佳，10分鐘內應下醫(yī)囑，30分鐘內應病程記錄，第一知曉的醫(yī)生，負責處理，記錄，并同時上報上級醫(yī)師。

9、病歷書寫禁止大篇幅復制粘貼。

10、提問會診制度里的時間問題，急會診10分鐘，普通會診24小時。

12月4號醫(yī)療組（張偉）反饋意見

查看了手術室、病理科、外一科、骨二科、骨三科、急診室。

一、手術室：

1、麻醉復蘇室可以不單設置，一般情況可直接在手術間復蘇后出手術室，因復蘇室不是二甲創(chuàng)建核心條款;

2、放射防護只有鉛板而沒有對患者的防護，建議購買鉛衣;

3、設備維護自檢做的天衣無縫但現(xiàn)場操作流程不符合現(xiàn)實情況，建議制定實用的工作流程；

4、感染手術間如成立必須只能做有感染污染的手術（否則Ⅰ類切口如果感染，追蹤到在感染間做過手術，醫(yī)院要承擔責任）；

5、值班排班表不能體現(xiàn)應急或大批傷員手術的替代制度；

6、麻醉管理C條款太多

7、術中輸血、大量輸血應急流程、麻醉科與輸血科溝通流程掌握不好；

8、手術室護士對麻醉分級授權情況不了解，無法起到監(jiān)督作用；

9、麻醉術前討論與手術科室結合的不好；

10、麻醉方式的變更沒有統(tǒng)計、分析原因；

11、手術室科室通知麻醉方式應與麻醉醫(yī)師溝通，如果意見不同意以麻醉醫(yī)師為主；

12、應熟知的各種嚴重麻醉意外的處理流程建議做成流程圖（框）；

13、科室安全與質量管理活動小組活動記錄內容少；

14、詢問手術室護士對手術部位標識掌握不好，直接反應全院手術部位標識制度落實不好；

15、嚴格落實Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物手術室內使用規(guī)定。

二、外一科：

16、詢問責任護士對本科常見病癥了解及手術部位標識掌握不好；

17、術前討論與疑難危重病歷討論醫(yī)護應一起討論，醫(yī)護分界的太清；

18、問臨床醫(yī)師對防墜床標識及其評分也應掌握；

19、預防使用抗生素使用限制級不對，頭孢西丁皮試使用頭孢挫林不對，應用原藥且同一批號皮試； 20、對重大手術審批的病種掌握不清；

21、應制定對本科室與本院實際情況相適應的診療指南；

22、病房護士對醫(yī)師手術分級授權了解不夠；

23、危急值報告時間與處理的病程記錄不符（提前36分鐘）；

24、使用無張力補法時手術知情同意書沒告知其他可選擇的治療方案。

三、病理科：

25、病理標本交接登記本不規(guī)范；

26、應培訓手術室護士對福爾馬林液的配制；

27、病理檢查申請單填寫不規(guī)范，應打回去重填；

28、倉庫擺放物品混亂；

29、對病理診斷準確率等有關內容沒有總結分析； 30、醫(yī)院對診斷醫(yī)師資格授權應規(guī)范化，建議發(fā)放聘書及衛(wèi)生間備案。

31、病理與臨床溝通落實不好；

32、科室室內質控檢查材料不規(guī)范；

33、對切片合格率、虛假報告的監(jiān)督自查沒有分析。

四、急診科：

34、床旁血糖儀采血針頭沒有標記；

35、搶救完沒有危重病人出入登記、沒有總結分析搶救成功率；

36、清創(chuàng)室不標準與辦公室不應在同一室；

37、急危重病人沒有就地搶救，綠色通道太綠色，把就地急診急救功能弱化，分醫(yī)救治沒有體現(xiàn)出來

38、發(fā)熱門診流程不規(guī)范；

五、骨科：

39、疑難危重病歷討論記錄本可不用； 40、術前討論內容不標準，護理人員沒參加；

41、高值耗材界限不清（哪一級醫(yī)師可用8000多的高值耗材），知情同意術告知不充分；

42、心電圖檢查報告單不規(guī)范（包括急診病房及心電圖室）；

43、科室質量與安全管理小組活動記錄不深入，只浮在面上；

44、完善院感報告，要有總結分析，科室得有常見菌譜；

45、完善科室最常見的手術并發(fā)癥的處理流程與預案；

46、規(guī)范病歷書寫，應將需要現(xiàn)在仍持續(xù)治療的合并癥寫到現(xiàn)病史，可另起一行；

47、加強輸血指證的學習與掌握，完善輸血有關記錄；

48、完善非計劃再次手術的監(jiān)控流程（最好有手麻系統(tǒng)）；

49、完善ICU病人出科的協(xié)調機制。

12月4號醫(yī)療組張春燕主任檢查反饋

臨床：

1、醫(yī)院質量管理組織架構圖應該是各管理委員會，同時各委員會的崗位職責。

1、各委員會應該有下設辦公室及秘書。

2、醫(yī)院應該有醫(yī)療質量安全指標綜合考核方案?？剖乙凶约嚎剖业目己酥笜恕?/p>

3、有醫(yī)療重點管理環(huán)節(jié)及重點部門管理標準及措施（4.2.1.2）

4、制度的制定及廢止程序：（4.2.2.1）

制定:應該有科室提出申請→提交相關部門→分管院長審批→醫(yī)院培訓→執(zhí)行。

廢止：科室提出申請→相關主管部門批準→公示

5、醫(yī)院要有診療指南及臨床技術操作規(guī)范并對相關人員進行培訓（4.2.2.3）

6、三基三嚴要分級培訓（住院醫(yī)師、主治及副主任醫(yī)師）

7、醫(yī)療風險識別、評估分析及處理。（4.2.4.1）

8、患者安全目標培訓(4.2.4.2)

9、患者安全典型病例分析（4.2.4.3）

10、質量與安全管理目標培訓計劃（4.2.6.1）

11、質量控制、安全管理信息管理信息及數據（4.2.7.1）

12、臨床路徑與單病種控制要有經濟學分析及評估

13、核心制度檢查內容太不能只落實在病歷中，要查看運行環(huán)節(jié)。如：手術安全核查應該在手術室檢查手術安全核查的過程。

14、醫(yī)療安全不良事件要歸口管理，統(tǒng)一反饋，落實獎勵措施。藥劑科：

1、麻醉藥品各科室數量藥劑科要有登記

2、退藥的規(guī)定

3、近有效期藥物更換規(guī)定

4、有藥品召回的規(guī)定

5、處方點評合格率統(tǒng)計，按（4.14.3.1）執(zhí)行。

6、超說明書用藥規(guī)定與程序

7、應急藥品應放置在24小時有值班的地方。

8、要有基本藥物的種類

9、特定藥品及特定病房管理

10、長期用藥的原因分析 病歷科：

1、同一患者要有多次入院應該有同一個住院號

2、復印病歷有有登記及非本人復印要有授權委托書，借閱病歷申請。

3、病案室人員培訓計劃

4、病案室科要設有安全員及安全管理措施 及應急預案。

5、病案7日、3日歸檔率統(tǒng)計

6、病歷檢查結果應及時院、科兩級進行通報

7、病案室應該有出院查詢系統(tǒng)。

8、抽查死亡病例:S編碼不能做第一診斷

9、病案首頁醫(yī)療機構名稱及組織機構代碼八個字去掉，醫(yī)院名稱放在中間

10、每月要要有甲級病案率統(tǒng)計

第三篇：管理評審格式

4.2 評審輸入

有關部門應事先按以下各項內容做好資料準備,將每項內容的主要業(yè)績,存在的問題和改進建議編制[部門工作報告]QR-QP5.6-2,并提前一周交辦公室匯總.a)管理者代表應提交的資料;— 質量管理體系運行情況,現(xiàn)行質量方針,目標的實施情況,質量管理體系適宜性,充分性,有效性評價意見,.— 內部,外部質量審核的結果,不合格情況,原因,及其糾正,預防,改進效果;— 上次管理評審的改進措施落實情況.― 可能影響質量管理體系的各種變更(例如使用了新技術,社會相關法律法規(guī)的變化,組織結構的重大變化,財務狀況等)辦公室應提交的資料 ― 對文件有效性的評審;— 糾正和預防措施的實施情況(管理性);內部審核的情況 對工作環(huán)境的管理 市場經營部應提交的資料

-市場調研情況采購產品符合需求情況;

— 主要原輔材料消耗,庫存原輔材料及倉庫管理.人事教育部提交的資料

— 現(xiàn)有組織機構適宜性及人事管理與人員培訓情況;— 培訓計劃實施情況.建維部提交的資料 設備運行維護情況 計量設備的校驗,鑒定情況 網點的裝修情況 調度室提交的資料

糾正和預防措施的實施情況;通信生產情況

其他:視需要而定,并提前通知報告人.3 實施評審 3.1 評審方式

管理評審一般以會議的形式進行,按事先編制的[管理評審計劃]中的會議議程進行.由局長主持,副局長及相關部門負責人參加評審,主要部門負責人向會議提供評審的工作報告和建議.也可以由最高管理者對收集的資料(管理評審輸入)進行.3.2 評審內容

參加評審會議人員在最高管理者的主持(參與)下對以下內容進行評價: 對 曹懷枝

準備評審材料、編寫評審計劃、發(fā)放評審計劃、實施管理評審、評價糾正和改進情況、檢查糾正和改進情況、編寫管理評審報告、糾正和改進措施審定

第四篇：管理評審

修訂號O/AXXXXXXX電梯工程有限公司編號Q；8.各部門要提交評審的資料：各部門需準備以下管理；8.2.4.7公司檔案、記錄的整理和管理情況；8；

修訂號 O/A XXXXXXX電梯工程有限公司 編號 QP-01 標題 批準日期 共3頁 2011年9月7日 管理評審計劃表 制訂日期: 1.管理評審目的： 對現(xiàn)行的QMS，EMS管理體系的適宜性、充分性和有效性進行正式的評估，促進質量體系持續(xù)、有效運行，并不斷尋求改進的機會和變更的需求。2012年04月02日 14:00—17:00 一樓會議室 5.1總結、評議QMS，EMS管理體系運行以來，公司各部門工作的實施情況； 5.2評議在實施本公司的質量/環(huán)境管理體系的適宜性、充分性、有效性及目標的實現(xiàn)情況； 5.3評議<<品質手冊>>實施存在問題及改進的建議及必要性。部門主管、管理評審成員、內審組 7.1 稽核結果.7.2 客戶回饋(客戶滿意度/客訴退貨).7.3 流程(過程)績效及產品符合性(如:品質目標達成狀況分析).7.4 糾正及預防措施狀態(tài).7.5 先前管理審查之跟催活動.7.6 可能影響品質管理系統(tǒng)之變更.7.7 改進建議.7.8管理系統(tǒng)及其流程有效性之改進.7.9與顧客要求相關產品改進.7.10資源需求。7.11環(huán)境績效；7.12法規(guī)和其它求的實施之符合性等 2.成立管審小組： 3.評審時間： 4.會議地點： 5.會議主要議題： 6.參加人員： 7.評審內容：

8.各部門要提交評審的資料： 各部門需準備以下管理評審資料，報告要求客觀證據或數據來體現(xiàn)。8.1各部門須要匯報的共性材料： 8.1.1各部門QMS，EMS目標完成情況； 8.1.2各部門不合格（包括內部審核中發(fā)現(xiàn)的不合格）及整改（糾正措施）情況； 8.1.3各部門內部溝通和部門之間的溝通情況； 8.1.4各部門所負責基礎設施及環(huán)境管理情況； 8.1.5各部門在實施管理體系時存在問題及對改進有何建議； 8.1.6各部門的資源需求情況；(上一工作總結報告)。8.1.7各部門的環(huán)境因素的控制狀況； 8.2除以上各部門須匯報的共性材料外，各部門還需提供以下材料： 8.2.1管理者代表： 8.2.1.1QMS，EMS管理體系推進工作概況； 8.2.1.2內審總體情況匯報； 8.2.1.3本公司方針、目標的達成情況； 8.2.1.4公司目前運行管理體系的綜述； 8.2.1.5“顧客為關注焦點”在公司內部的宣傳和形成情況； 8.2.1.6存在曾發(fā)生的重大不合格（或隱患）及相關方投訴狀況，外部相關注團體所關心的議題匯報。8.2.2行政課： 8.2.2.1公司的各項管理制度是否適應外部法律法規(guī)要求情況； 8.2.2.2人力資源需求情況、對各類員工的培訓、特殊工種的持證上崗及員工的各種證件收集情況； 8.2.2.3公司各類基礎設施的管理情況； 8.2.2.4公司內/外部溝通工作的開展及效果匯報； 8.2.2.5相關方糾正/預防措施的控制情況及效果匯報； 8.2.2.6對工作環(huán)境的現(xiàn)場5S管理和控制情況及效果匯報； 8.2.2.7能源的使用狀況； 8.2.2.8重要環(huán)境因素的控制狀況； 管理評審計劃表 頁次:Page 2 of 1 8.2.3資材課： 8.2.3.1對本課內質量目標的實現(xiàn)情況匯報； 8.2.3.2服務工作實現(xiàn)的策劃； 8.2.4品保課： 8.2.4.1對成品和各物資標識和防護的情況匯報； 8.2.4.2監(jiān)視和測量裝置的控制情況匯報； 8.2.4.3產品的監(jiān)視和測量控制情況匯報； 8.2.4.4不合格品控制情況匯報，對不合格的標識、隔離、評審、處置情況及效果匯報； 8.2.4.5針對不合格情況而采取的糾正和預防措施控制情況匯報。8.2.4.6各層次文件（管理文件、作業(yè)文件、專業(yè)文件、公開文件）的控制情況； 8.各部門要提交評審的資料：

8.2.4.7公司檔案、記錄的整理和管理情況； 8.2.5采購課： 8.2.5.1供方的評價，及各類物資的采購情況匯報； 8.2.5.2采購產品的標識、可追溯性標識、和防護情況匯報。8.2.6業(yè)務課： 8.2.6.1顧客、相關方的投訴或反饋情況匯報； 8.2.6.2產品合同評審情況匯報； 8.2.6.3與顧客的溝通情況匯報； 8.2.6.4生產和服務提供情況匯報； 8.2.6.5顧客財產的控制情況匯報； 8.2.6.6為顧客提供各項服務及外部溝通情況匯報； 8.2.6.7顧客滿意度的收集分析情況匯報； 8.2.6.8產品要求的識別控制情況匯報； 8.2.6.9生產和服務提供情況匯報； 8.2.6.10顧客、相關方的投訴或反饋情況匯報； 8.2.6.11與顧客的溝通情況匯報； 8.2.6.12顧客滿意度的收集分析情況匯報。8.2.7工程： 8.2.7.1公司的各項產品是否適應外部法律法規(guī)要求情況； 8.2.7.2設備模治具的檢驗情況匯報； 8.2.7.3與外部溝通情況匯報； 9.1總經理主持會議，說明管理評審的有關事項。9.2各部門負責人匯報本部門有關工作，并由總經理和相關部門對該部門的工作進行評價并提出改進的建議。9.3總經理對公司質量管理體系運行情況的總結，對公司需要進行改進工作的內容進行具體安排，包括提出主要整改的部門及完成的時間期限。品保課 采購 資材課 設備課 業(yè)務課 行政課 制造課 9.會議安排： 會簽: 生產部 JF-Q4-D-05 A/O 總經理： 管理代表: 制訂:

第五篇：管理評審會議議程2010

管理評審會議議程

各部門：

為評價公司質量、職業(yè)健康安全管理體系的適宜性和有效性，達到持續(xù)改進和完善的目的，經公司研究決定，于2011管理評審會議。

一、參加評審會議的人員如下：

總經理、管理者代表、條線副總、部門負責人、內審員、員工代表

二、會議主持：李申總經理

三、會議議程：

（1）由相關部門負責人對本部門2011年來體系運行情況進行交流發(fā)言。（公用工程科、人事科、計劃生產技術科）

（2）由副總經理唐秀東對2011年體系工作的開展情況及取得的效果向各位領導進行匯報。

（3）由總經理李申針對本次管理評審會議內容對體系工作提要求。

四、請出席評審會議的人員務必準時參加，體系審計科將進行考核。

管理辦公室、體系審計科

2011年7月28日