第一篇：臨邑縣省新農(nóng)合會議材料

規(guī)范運作科學管理

推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)健康發(fā)展

臨邑縣衛(wèi)生局

2003年，臨邑縣被省委、省政府確定為全省首批7個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一。幾年來，我們在上級黨委、政府和衛(wèi)生主管部門的關(guān)心指導下，認真貫徹落實“三個代表”重要思想和科學的發(fā)展觀，強化組織領(lǐng)導，深入宣傳發(fā)動，積極穩(wěn)妥籌資，嚴格監(jiān)督管理，始終把搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點作為關(guān)系人民群眾切身利益的大事來抓，建立形成了比較完善的工作體制和運行機制，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的規(guī)范管理和持續(xù)健康發(fā)展，廣大農(nóng)民切實得到了實惠。

一、基本情況

臨邑縣地處魯北平原、隸屬德州市，轄6鎮(zhèn)3鄉(xiāng)3個街道辦事處，859個行政村，面積1016平方公里，人口51.9萬，其中農(nóng)業(yè)人口43.95萬。2005年農(nóng)民人均純收入4040元。2003年2月全省農(nóng)村衛(wèi)生工作會議正式確定我縣為全省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之后，我們認真貫徹落實省市關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指示精神，把搞好試點列入了縣委、縣政府的重要議事日程，強化領(lǐng)導、真抓實干、扎實運作，收到了明顯成效?；仡櫲陙淼墓ぷ?，我們歸納為三期，即：起動引導期、調(diào)整校正期和規(guī)范發(fā)展期。

第一周期：啟動引導期。自2003年3月1日起即著手新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的各項準備工作，在歷經(jīng)兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個月的試點之后，6月份在全縣全面鋪開。本周期通過多種形式的宣傳和鍥而不舍的思想工作，引導廣大農(nóng)民群眾從不認識到認識，從不理解到逐步理解，走過了一個較為漫長的過程。當年全縣有41.06萬農(nóng)民報名參加，參合率達93.49%。

第二周期：調(diào)整校正期。在運作了一年后，通過深入細致的走訪和了解，根據(jù)一年來的資金運作情況，從參合步驟、報銷程序、診療范圍等方面進行了調(diào)整，對報銷的范圍及比例重新進行了審視和校正，力求做到公正、公平、合理。本年度農(nóng)民群眾參與熱情高漲，自2004年8月份，在再次宣傳發(fā)動的同時，即著手了籌資工作，兩周時間籌資工作全部完成。參合農(nóng)民達41.56萬人，參合率達94.56%。

第三周期：規(guī)范發(fā)展期。本周期實施前，認真總結(jié)了前兩年的經(jīng)驗和教訓，本著規(guī)范管理和可持續(xù)發(fā)展的基本思路，對全縣各醫(yī)療網(wǎng)點全部實現(xiàn)了微機化管理，從病人就診、票據(jù)審核、監(jiān)督檢查、現(xiàn)金兌付等各個環(huán)節(jié)，基本步入了就診方便、手續(xù)快捷、報銷及時無誤的良性軌道。本周期參合農(nóng)民達41.54萬人，參合率達94.5%。

通過近三年的不斷探索和努力，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作保持了健康運行、平穩(wěn)發(fā)展的良好態(tài)勢，在籌資額度低、運作基金少的情況下，全縣平均報銷比例達25%左右，連續(xù)三年實現(xiàn)了

運作資金“既無透支，又無沉淀”的基本要求。截止1月底，全縣受益人口達31.09萬人次，占全縣參合農(nóng)民的74.8%，累計兌付現(xiàn)金達1873萬元。

一、主要做法

（一）強化組織領(lǐng)導，營造輿論聲勢。工作一開始，縣委、縣政府就將試點工作列入全縣十大“為民工程”之一，納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，列為各級黨政干部綜合考評的重要內(nèi)容。成立了新農(nóng)合管理委員會和監(jiān)督委員會，組建了新農(nóng)合辦公室，先后出臺了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和《實施辦法》，制定了資金籌集、基金使用與管理、費用報銷、農(nóng)民就診轉(zhuǎn)診等規(guī)章制度?？h委、縣政府多次召開縣委常委會議和縣長辦公會議進行專題研究，及時協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的困難和問題。同時，采取發(fā)放公開信、明白紙、縣領(lǐng)導電視講話、醫(yī)療辦主任電視政策講解、出動宣傳車、開展街頭咨詢、設立熱線電話等形式，大張旗鼓地宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和好處，充分調(diào)動了農(nóng)民群眾參與積極性。每年向農(nóng)民群眾發(fā)放宣傳材料20余萬份，張貼宣傳標語800余條，制作宣傳標牌2000余塊，出動宣傳車110余輛次。為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的扎實推進提供了可靠的組織保障和良好的輿論氛圍。

（二）積極穩(wěn)妥籌資，健全監(jiān)督機制。在資金籌集方面，本著農(nóng)民自愿參加的原則，我們在全省首創(chuàng)實行繳費前由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)管站、村委會和農(nóng)民個人三方簽訂《繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金協(xié)

議書》制度，《協(xié)議書》既是一張明白紙，又做為農(nóng)民繳費后的收據(jù)，簡便易行，收到了事半功倍的效果，受到了基層干部和農(nóng)民群眾的普遍歡迎。連續(xù)三年按照個人繳納、集體扶持和政府資助等多方籌資原則進行籌資，三個周期分別籌集資金944.97萬元、953.62萬元、955.96萬元，全部納入縣合作醫(yī)療專戶管理。在資金的監(jiān)管方面，我們著重抓了以下幾點：一是科學制定管理程序。參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》和身份證或戶口簿就診，合作醫(yī)療辦公室定期向縣政府報告資金收支、使用情況，并定期向社會公示，保護參合農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二是嚴格基金使用管理。按照“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則，實行?？顚Ｓ?，專戶儲存。將運作基金23元中的17元作為大病統(tǒng)籌；6元設立家庭帳戶，用于當年門診藥費報銷，結(jié)余留轉(zhuǎn)下年度使用。這樣既“保大”又“保小”，既照顧到了“面”，又統(tǒng)籌到了“量”，發(fā)揮了有限醫(yī)療基金的最大作用。三是加強醫(yī)療服務監(jiān)管。出臺了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療單位管理辦法》，改變了以往對醫(yī)療服務機構(gòu)實施事后監(jiān)督檢查的方式，采取定期與隨機抽查等方式，實行全程監(jiān)督、動態(tài)管理，徹底解決個別定點醫(yī)療單位服務質(zhì)量不高，報銷不及時和把關(guān)不嚴等問題。四是嚴格藥品使用管理。組建了藥品器械集中招標采購辦公室，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所需的藥品、器械每年4次實行網(wǎng)上集中招標采購。既節(jié)約了合作醫(yī)療資金，降低了農(nóng)民群眾就醫(yī)成本，又保證了藥品質(zhì)量和就醫(yī)安全。

（三）狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，力求扎實穩(wěn)妥。在宣傳、籌資、管理等

方面，我們牢牢把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，力求試點工作抓實、抓好、抓出成效。試點工作一開始，在沒有統(tǒng)一模式和經(jīng)驗可借鑒的情況下，我們及時進行了基線調(diào)查，組成了14人的專門調(diào)查組，歷時20余天，先后分赴10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、16個醫(yī)療單位，走訪行政村110個、農(nóng)戶1100多戶、農(nóng)民4000多人。在此基礎上，科學求實地制定了適合本縣縣情的實施辦法。隨著新農(nóng)合制度的普遍深入，農(nóng)民醫(yī)療消費不斷增加，為了保證有限資金的合理運用，進入第二周期之前，通過反復論證和測算，補充和修訂了原《實施辦法》中的診療項目、報銷比例、用藥目錄等，使之更加切合實際。進入第三周期前，又在廣泛征求各方面意見的基礎上，將原有的180個門診用藥品種增加到380個。同時，我們加大了對各定點醫(yī)療單位的管理和投入力度?？h政府劃撥?？?0余萬元，為縣、鄉(xiāng)各定點醫(yī)療單位配臵合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，規(guī)范運行管理，保證及時兌付報銷。為了切實讓農(nóng)民群眾得到實惠，最大限度地降低農(nóng)民就醫(yī)負擔，我們在嚴格控制非報銷藥品及診療項目的同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了政策傾斜，鼓勵農(nóng)民就地就近就診。去年以來，縣委、縣政府投資600萬元對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了改貌建設，投資667萬元對四處鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行了高標準建設。目前，四處中心衛(wèi)生院已全部通過市政府驗收交付使用，并已收到了明顯的經(jīng)濟和社會效益。今年，我們再爭取投入800萬元對其余8處一般衛(wèi)生院進行改貌建設，切實提高基層醫(yī)療單位綜合服務能力。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中，我們注重加強對合作醫(yī)療管理人員的輔導和培訓，在組織有關(guān)人員參觀學習的基礎上，就做好宣傳發(fā)動、登記辦證、清產(chǎn)核資、就診登記、表格填寫、審核報銷等工作，對全縣各從事合作醫(yī)療的工作人員進行系統(tǒng)培訓和指導。實行村、鄉(xiāng)、縣逐級負責，三級審核，逐級把關(guān)，同時縣、鄉(xiāng)合作醫(yī)療辦公室結(jié)算轉(zhuǎn)賬，減少了中間環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了基金收支分離，管用分開，封閉運行，確保管好、用好資金，公正、公平、合理地用到農(nóng)民身上。

回顧我縣的試點工作，雖然取得了階段性成果，一定程度上緩解了農(nóng)民群眾因病致貧和因病返貧問題，但工作中還存在一些困難和問題。一是受傳統(tǒng)觀念的影響，部分基層干部和農(nóng)民群眾認識程度有待提高；二是運作基金少，與農(nóng)民群眾報銷的期望值差距較大，難以滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求；三是定點醫(yī)療機構(gòu)的管理有待進一步加強，亂用藥、亂檢查、虛高收費等現(xiàn)象還需控制和管理。今后，我們一是針對農(nóng)民群眾反映的熱點、難點問題，進行有的放矢的宣傳，增強干部群眾互助共濟意識。二是按照上級將要增加財政補助的意圖，盡快著手修訂實施辦法的各項準備工作，合理調(diào)整門診和住院基金的使用比例，將有限的資金公正、公平、合理的用到農(nóng)民身上。三是制定和完善嚴格的具有操作性的監(jiān)管措施，有效控制醫(yī)療費用不合理增長和“明報銷，暗吃虧”現(xiàn)象，堅決杜絕開大方、亂開藥、不合理檢查等弊端，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點各項工作做細做好，為全市乃至全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作更好更快發(fā)展做出新的貢獻。

二〇〇六年二月十六日

第二篇：貴州省新農(nóng)合報銷流程

貴州省新農(nóng)合報銷流程

貴州省的情況：1萬元以上的醫(yī)療需要醫(yī)院出具的材料有：疾病證明書，發(fā)票等票據(jù)，容易忽略的是：詳細病歷，詳細病歷應該持病人的身份證和發(fā)票去醫(yī)院的病案室領(lǐng)取，不需要復印身份證和發(fā)票，但是是委托他人就還要委托書（可自己作一張）才可領(lǐng)取。報銷方式：

(一)參加縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，由縣農(nóng)醫(yī)辦發(fā)給淳安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡，續(xù)保者原“淳安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡”繼續(xù)有效。

(二)參加縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治病可按合作醫(yī)療報銷比例規(guī)定，實行即時刷卡報銷。特殊病種醫(yī)療費

和在縣外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療的費用先由本人墊付,醫(yī)療終結(jié)后，憑有關(guān)資料回戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報。報銷范圍：

(一)參加縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，因患各種疾病在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療所發(fā)生的按規(guī)定可報銷的費用；

(二)參加縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在務工、經(jīng)商、出差、探親期間，在縣外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療所發(fā)生的按規(guī)定可報銷的費用。報銷標準：

(一)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在縣內(nèi)住院、特殊病種門診可報銷的費用，實行零起報：501元以下部分報銷10%，501元—2000元部分報銷25％ ；2001元—5000元部分報銷30％；5001—10000元部分報銷40％；10001元以上部分報銷50％。在本縣以外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院

醫(yī)療費用，按上述標準各段報銷比例下降五個百分點，累計最高報銷額度不變。

(二)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一般門診醫(yī)藥費報銷10%；縣外定點醫(yī)療機構(gòu)一般門診醫(yī)藥費報銷5％。

(三)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員每人每年住院、特殊病種門診及一般門診費用累計最高報銷封頂額為30000元。

結(jié)報程序：

(一)在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的醫(yī)藥費在就診醫(yī)療機構(gòu)刷卡報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)要每月匯總并及時填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)藥費報銷一覽表》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診醫(yī)藥費申請核撥表》，向縣農(nóng)醫(yī)辦辦理費用審核撥付手續(xù)。

(二)在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治，可以享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金報銷的部分費用，在辦理出院手續(xù)時，由就診定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)要每月匯總并及時填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用一覽表》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用申請核撥表》，向縣農(nóng)醫(yī)辦辦理費用審核撥付手續(xù)。

(三)在縣外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院診治，先由參合人員墊付一切費用，醫(yī)療終結(jié)后，持定點醫(yī)療單位的有效票據(jù)、匯總清單、病歷卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡及身份證復印件，到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦申報，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦上報縣農(nóng)醫(yī)辦進行審核報銷。

(四)特殊病種（惡性腫瘤、結(jié)核病、精神病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友?。┰诳h內(nèi)、縣外定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)藥費，先由參合人墊付一切費用，醫(yī)療終結(jié)后，持定點醫(yī)療單位的有效票據(jù)、病歷卡、醫(yī)院證明、身份證復印件及新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡，到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦申報，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦上報縣農(nóng)醫(yī)辦按住院報銷辦法給予報銷（病程較長、醫(yī)療費較高的，中途視情預報銷）。

(五)已參加商業(yè)保險的人員發(fā)生的醫(yī)療費用，可持商業(yè)保險公司的理賠單和有效票據(jù)復印件按上述辦法報銷，但兩者報銷總額不得超過實際發(fā)生醫(yī)療費。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等參照我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報銷范圍：

(一)已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員的醫(yī)藥費；

(二)自購藥品；

(三)鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護理、健康體檢、非醫(yī)療性個人服務等項目的費用以及陪客費、中藥煎藥費、輸血費、交通費、出診費、住院期間的雜費

等；

(四)懷孕、流產(chǎn)、墮胎、分娩及其他計劃生育所需的一切費用；

(五)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒、工傷（公傷）及其它賠付責任應予支付的費用；

(六)有掛名或冒名頂替等欺詐行為的；

(七)因交通肇事、自殺、斗毆、自殘、服毒、酗酒等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)藥費用；

(八)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會審核認為不宜報銷的其它費用。

農(nóng)合患者報銷需攜帶的手續(xù)

需攜帶手續(xù)：

1、合作醫(yī)療證（復印1、2頁）

2、身份證復印件

3、住院收據(jù)

4、復寫處方

5、出院小結(jié)

6、住院總清單

外傷患者除上述材料外，還需病志復印件、村委會介紹信，同時必須寫清楚外傷事發(fā)時間、事發(fā)經(jīng)過、兩個證明人簽字、按手印，缺一不可，所有手續(xù)和報銷比例均按照衛(wèi)生局合管辦下發(fā)文件執(zhí)行。

第三篇：湖北省新農(nóng)合大病保險實施辦法

湖北省新農(nóng)合大病保險實施辦法

（試行）

為做好我省新農(nóng)合大病保險工作，有效提高參合農(nóng)民大病保障水平，切實緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會?2012?2605號）和《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)?2013?6號）精神，特制定本實施辦法。

一、總體要求和主要目標

（一）總體要求

堅持以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導、專業(yè)運作；責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的新農(nóng)合大病保險制度，健全運行機制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

（二）主要目標

從2013年開始，在全省范圍內(nèi)啟動新農(nóng)合大病保險工作，全省統(tǒng)一大病保險報銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險對新農(nóng)合報銷后的高額合規(guī)個人負擔費用，實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農(nóng)合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。

二、工作內(nèi)容

（一）統(tǒng)籌層次

為提高抗風險能力，新農(nóng)合大病保險實行市（州）級統(tǒng)籌，由各市（州）組織實施。

（二）保障內(nèi)容

1、保障對象：新農(nóng)合大病保險對象為當年參合的農(nóng)村居民。超過規(guī)定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。

2、保障范圍：保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，由新農(nóng)合按政策報銷后，年內(nèi)個人累計合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用（具體范圍另行制定）。

3、起付線標準：2013年，全省新農(nóng)合大病保險起付線標準統(tǒng)一為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含每次住院新農(nóng)合報銷起付線標準以下個人負擔部分, 農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象每次住院新農(nóng)合報銷起付線標準以下個人負擔部分包含在大病報銷起付線標準以內(nèi)。今后，根據(jù)大病保險運行情況適時調(diào)整。

4、保障水平：2013年，全省新農(nóng)合大病保險報銷比例統(tǒng)一，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，根據(jù)大病保險運行情況進行適當調(diào)整，并向社會公布。

（三）籌資標準

各市（州）根據(jù)當年新農(nóng)合大病保險保障水平，精細測算，科學確定本地新農(nóng)合大病保險具體籌資標準，并報省衛(wèi)生廳、財政廳、省醫(yī)改辦備案。今后，根據(jù)大病保險運行、政策調(diào)整及新農(nóng)合籌資等情況適時調(diào)整新農(nóng)合大病保險籌資標準。

（四）承辦方式

1、承辦主體。新農(nóng)合大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務的方式，由各市（州）通過政府公開招標遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦當?shù)匦罗r(nóng)合大病保險業(yè)務。

2、招投標。各地要按照公開、公平和公正的原則，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設臵、財務管理、資金劃撥、結(jié)余管理、資金監(jiān)管、保險機構(gòu)盈利率、結(jié)算服務、政策虧損分擔機制、配備的承辦與管理力量等內(nèi)容。符合我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，各地應向參加招投標的保險公司根據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)精算要求提供與大病保險相關(guān)的數(shù)據(jù)，及明確的保險責任范圍。

3、合同管理。各地與中標保險公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛(wèi)生行政部門參照省統(tǒng)一制定的合同范本每年與中標保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權(quán)利與義務。商業(yè)保險機構(gòu)應按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務，承擔經(jīng)營風險。合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，2013年各地新農(nóng)合大病保險綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同，今后，根據(jù)大病保險實際運行情況進行調(diào)整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調(diào)整機制。

（五）就醫(yī)與補償

大病保險就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，為在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農(nóng)合補償與大病保險報銷“一站式”即時結(jié)算服務。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)應依規(guī)及時、合理支付醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)采取向定點醫(yī)療機構(gòu)先預付后結(jié)算的資金支付模式。同時，積極探索商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公模式，方便非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷手續(xù)。

非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費用總清單；新農(nóng)合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。

（六）監(jiān)督管理

1、規(guī)范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農(nóng)合大病保險資金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標確定的新農(nóng)合大病保險人均籌資標準，核算當新農(nóng)合大病保險資金額度，按規(guī)定直接從當?shù)匦罗r(nóng)合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強大病保險資金的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農(nóng)合大病保險資金出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結(jié)余部分；結(jié)余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉(zhuǎn)到市（州）財政社保專戶。新農(nóng)合大病保險資金出現(xiàn)虧損時，政策性虧損由各市（州）與商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)合同約定劃分新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構(gòu)各自承擔的部分，非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

2、加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛(wèi)生、財政部門要定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行投標承諾、按規(guī)定時限及比例理賠、醫(yī)療服務監(jiān)管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業(yè)保險公司提高服務質(zhì)量。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫(yī)療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合居民權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

3、加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用管理。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參合人實際受益水平，商業(yè)保險機構(gòu)應積極參與醫(yī)療服務和醫(yī)療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監(jiān)督醫(yī)療服務行為和質(zhì)量、協(xié)同推進支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將商業(yè)保險機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長的措施及效果納入商業(yè)保險機構(gòu)考核體系，將考核結(jié)果作為保費撥付的重要依據(jù)之一。

4、建立健全社會監(jiān)督機制。各地要采取多種形式，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。同時，商業(yè)保險機構(gòu)要自覺接受審計、監(jiān)察、財政等部門的審計和檢查。

三、工作要求

（一）認真做實準備工作

各市（州）要結(jié)合大病保險工作，加強市級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和信息平臺建設，積極推進新農(nóng)合市級統(tǒng)籌工作，切實加強大病保險工作的組織領(lǐng)導。要結(jié)合當?shù)貙嶋H，認真做好本底調(diào)查和數(shù)據(jù)測算，抓緊制定出臺本市（州）新農(nóng)合大病保險實施辦法，報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。通過公開招標方式選定承辦商業(yè)保險機構(gòu)，及時啟動新農(nóng)合大病保險工作。2013年新農(nóng)合大病保險報銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運行一致。

（二）加強保障制度間的銜接

各地要做好新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助等各項制度在政策、技術(shù)、服務管理和費用結(jié)算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的政策聯(lián)動作用。各地要建立衛(wèi)生行政主管部門、財政部門、民政醫(yī)療救助部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫(yī)療保障政策。對已開展新農(nóng)合補充保險的地區(qū)，要做好補充保險與大病保險的銜接工作，確保新農(nóng)合大病保險工作平穩(wěn)有序開展。

（三）加強監(jiān)測評估

商業(yè)保險機構(gòu)應按月向當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通報大病保險報銷情況，各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要定期匯總分析大病保險運行數(shù)據(jù)，及時研究解決運行過程中出現(xiàn)的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行評估總結(jié)，并上報評估報告。

（四）做好宣傳引導

各級衛(wèi)生行政部門要以多種形式加大新農(nóng)合大病保險政策宣傳，讓廣大農(nóng)民群眾切實了解大病保險相關(guān)政策內(nèi)容，增強全社會的保險責任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。

第四篇：2010年湖北省新農(nóng)合工作會議交流材料

加快信息化建設步伐 全面提高新農(nóng)合管理水平

秭歸縣人民政府

秭歸縣地處長江西陵峽畔，位居三峽工程壩上庫首，是世界文化名人屈原的故鄉(xiāng)，也是三峽工程移民大縣和國家扶貧開發(fā)重點縣。全縣國土面積2427平方公里，轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、186個行政村、總?cè)丝?8.3萬人，其中農(nóng)業(yè)人口31.6萬人。我縣于2006年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，2007年被省政府授予“全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作先進縣”榮譽稱號。

我縣新農(nóng)合信息化建設工作按照“總體規(guī)劃，分步實施”的思路，不斷探索，穩(wěn)步推進，已于2006年底實現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌的信息化管理。近兩年來，我們又重點加強了村級定點醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設。截止目前，全縣280個醫(yī)療機構(gòu)全部實行了新農(nóng)合的信息化管理，基本達到了自動結(jié)算、網(wǎng)上審核、實時監(jiān)控的預期目標，初步實現(xiàn)了新農(nóng)合管理工作的信息化、規(guī)范化、標準化。

一、力破難題，堅定不移地推進新農(nóng)合信息化建設

我縣屬貧困山區(qū)，財力十分有限，信息化建設起步晚、基礎差，網(wǎng)絡覆蓋面窄，到2008年還有近80%的行政村不通互聯(lián)網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生文化程度偏低、年齡偏大、信息化技能缺乏。新農(nóng)合信息化建設初期即遇到了資金籌集、技術(shù)開發(fā)、網(wǎng)絡覆蓋、人員素質(zhì)等諸多困難。新農(nóng)合工作事關(guān)全縣31萬農(nóng)民的身體健康，縣委、縣政府高度重視，多次召開專題會議進行研究，統(tǒng)一思想，明確任務，整合力量，明確

要求新農(nóng)合信息化建設要創(chuàng)出秭歸速度、秭歸特色、秭歸水平，要走在全省前列。

（一）多方籌資，有效破解新農(nóng)合信息化建設資金難題。近幾年來，我縣在財政經(jīng)費極為緊張的情況下，拿出200多萬元用于新農(nóng)合信息化建設。同時，我縣充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與新農(nóng)合信息化建設的積極性，縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)自籌資金185萬元，村衛(wèi)生室也自行投入資金40萬元。經(jīng)過全縣上下共同努力，多方籌集資金480多萬元，解決了新農(nóng)合信息化建設的資金問題。

（二）立足創(chuàng)新，有效破解新農(nóng)合信息化建設技術(shù)難題。我們加大技術(shù)開發(fā)力度，加強與軟件開發(fā)公司的合作，不斷探索新農(nóng)合信息化管理技術(shù)，成功解決了五個方面的技術(shù)難題。一是信息錄入。我縣自主設計了“刷卡＋條碼槍掃描”、“藥品電子采購配送”、“電子處方”操作模式，將軟件系統(tǒng)的操作難度降到最低。二是數(shù)據(jù)傳輸。經(jīng)與軟件開發(fā)公司共同研究，對新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)進行全面改版升級，并更新了服務器，實現(xiàn)在線用戶與服務器智能連接和斷開，有效解決了高峰期并發(fā)用戶過多導致系統(tǒng)鎖死的問題，使新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的運行速度大幅提高。三是藥品采購與管理模塊。在推行門診統(tǒng)籌的同時，我縣在新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)軟件中增加了藥品管理模塊，藥品采用條形碼管理、電子采購和配送。四是系統(tǒng)接口。在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院管理系統(tǒng)的基礎上，及時與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)了參合患者醫(yī)療費用在線審核和監(jiān)控。五是身份驗證。以往參合農(nóng)民就診時，僅憑新農(nóng)合證或戶口本來驗證身份，一

定程度上影響了新農(nóng)合監(jiān)管的效果。為解決這一問題，我縣組織工作人員進村入戶全面采集參合農(nóng)民照片，目前已采集參合農(nóng)民照片近2萬張。

（三）整合力量，有效破解互聯(lián)網(wǎng)覆蓋面窄難題。我縣地處山區(qū)，架設網(wǎng)絡線路工程量大，投入也大。到2008年底，全縣僅有40個行政村連通互聯(lián)網(wǎng)，覆蓋率不到20%?？h政府要求電信、移動、聯(lián)通等部門加大投入，加快農(nóng)村網(wǎng)絡建設。近幾年，全縣共新建各類通信基站110余座，186個行政村實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)絡全覆蓋。2009年10月份，全縣280個醫(yī)療點全部安裝和運行了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)軟件，構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)“橫向到邊、縱向到底”的新農(nóng)合信息管理網(wǎng)絡。

（四）強化培訓，有效破解鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡操作難題。為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的信息技術(shù)操作能力，我縣在軟件設計上盡量簡化操作程序，并結(jié)合“溫暖工程李兆基基金萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓項目”制定了《秭歸縣鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓計劃》，用兩年時間，輪流組織全縣512名鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)進行了包括信息技術(shù)在內(nèi)的免費培訓。同時，將信息化管理納入村衛(wèi)生室考核的內(nèi)容，促使村衛(wèi)生室人員積極學習、運用信息技術(shù)。

二、創(chuàng)新管理，新農(nóng)合信息化建設成效明顯

在搭建縣、鄉(xiāng)、村三級信息管理網(wǎng)絡的基礎上，我們不斷完善和擴展新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，推行參合農(nóng)民磁卡管理，全縣新農(nóng)合信息化管理水平得到全面提升，信息化建設成效明顯。

（一）方便了參合農(nóng)民看病就醫(yī)。以前參合農(nóng)民就醫(yī)必須帶齊新農(nóng)合證、戶口簿、身份證，接診醫(yī)生看病需經(jīng)過開處方、劃價核算、填寫登記表、填寫新農(nóng)合證、患者簽字、建立臺帳及錄入補償信息等七個程序?，F(xiàn)在，參合農(nóng)民只要帶上新農(nóng)合磁卡，醫(yī)務人員利用新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中已采集的身份信息，即可核實患者身份。診治后，醫(yī)務人員只需經(jīng)過開處方、刷卡和通過條碼槍掃描藥品信息三個程序即完成全部工作。這樣既方便了醫(yī)務人員操作，又節(jié)約了病人的等待時間，極大的提高了工作效率，真正實現(xiàn)了“一卡通”。

（二）保障了農(nóng)村群眾用藥安全。以前村衛(wèi)生室購藥，要先填報紙質(zhì)計劃，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總并盤點庫存藥品后，再向醫(yī)藥公司遞交購藥申請，經(jīng)其確認后再配送藥品。程序復雜，所需時間長，部分急需藥品往往得不到及時供應，部分村衛(wèi)生室從非配送渠道購藥，導致藥品質(zhì)量難以保證，農(nóng)村群眾用藥安全難以保障。實行信息化管理后，村衛(wèi)生室藥品庫存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理系統(tǒng)中一目了然，醫(yī)藥公司也可通過聯(lián)網(wǎng)實時掌握其藥品使用情況，并根據(jù)庫存信息主動配送藥品，及時補充緊缺藥品。這一功能的開發(fā)和利用，不僅提高了藥品采購效率，而且規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生的進藥渠道，使廣大農(nóng)村群眾的用藥安全得到保障。

（三）確保了新農(nóng)合資金安全運行。新農(nóng)合信息化建設加強了對醫(yī)療機構(gòu)服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保了參合農(nóng)民的合法權(quán)益，確保了新農(nóng)合資金安全運行。一是不斷規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。由于住院報銷比例遠遠高于門診報銷比例，少數(shù)參合患者小病大

養(yǎng)，既加重了患者的經(jīng)濟負擔，又增加了新農(nóng)合基金支出風險。我縣在新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中將“醫(yī)療機構(gòu)自審、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審、縣合管辦復審”的三級醫(yī)療審核制度進行固定化，堅持“事前監(jiān)管為主、事中實時監(jiān)控、事后督查為輔”的監(jiān)督機制，結(jié)合實施急性闌尾炎等16個單病種限額補助，不合理費用逐年降低。我縣2006年核減不合理醫(yī)療費用74萬元，2007年核減121萬元，2008年下降至23萬元，2009年僅14萬元。二是加強了對門診統(tǒng)籌補償?shù)谋O(jiān)督。村衛(wèi)生室數(shù)量大，門診就診人次頻繁，門診統(tǒng)籌補償監(jiān)管難度較大。隨著信息化建設日趨完善，我縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)絡實時錄入醫(yī)療費用、控制次均處方費用，對參合農(nóng)民門診就診實施有效監(jiān)管，彌補了管理資源不足的缺陷，提高了管理的質(zhì)量和效果。從2008年元月實施門診統(tǒng)籌以來，全縣參合農(nóng)民門診就醫(yī)250萬人次，共查出不合理費用補助507人次，核減醫(yī)療費用近3000元。三是加強了新農(nóng)合宏觀管理。通過新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的查詢統(tǒng)計功能，新農(nóng)合管理機構(gòu)可以準確、及時、全面地獲取各種業(yè)務數(shù)據(jù)，做到實時監(jiān)控、全面分析、有效調(diào)度，并合理調(diào)整補償方案和標準等。

（四）促進了居民電子健康檔案的全面建立。為最大限度的利用好新農(nóng)合信息化資源，服務于公共衛(wèi)生。今年，我們利用新農(nóng)合信息平臺，按照省衛(wèi)生廳關(guān)于公共衛(wèi)生項目建設的相關(guān)要求，開發(fā)設計了居民電子健康檔案軟件，檔案包括居民個人基本信息、健康體檢、計劃免疫、婦幼保健、慢性病管理等內(nèi)容，目前全縣參合農(nóng)民電子健康檔案建檔率已達100%。居民電子健康檔案建立后，醫(yī)務人員可直接

查詢患者的健康情況，為準確診療提供依據(jù)，同時，居民可利用查詢系統(tǒng)了解自身健康狀況。

三、縱深拓展，全面加強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設

我縣新農(nóng)合信息化構(gòu)架已基本建立，下一步我們將繼續(xù)以信息化建設為抓手，以新農(nóng)合信息管理網(wǎng)絡為基礎，充分整合現(xiàn)有資源，進行功能拓展，進一步推進區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，全面加強全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。一是著力推進基本公共衛(wèi)生服務均等化；二是著力推進全縣三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設；三是著力推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系建設；四是著力推進藥品供應保障體系建設。

新農(nóng)合信息化建設是一個不斷完善、不斷提高的系統(tǒng)工程，只有充分挖掘其潛力、發(fā)揮其作用，才能更好地為新農(nóng)合工作服務，為參合農(nóng)民服務。全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議在我縣召開，是對我縣新農(nóng)合工作的有力促進，我們將以此為契機，認真貫徹會議精神，學習借鑒與會單位的好經(jīng)驗、好做法，進一步加快我縣新農(nóng)合信息化建設，推動全縣醫(yī)療衛(wèi)生體系建設再上新水平。

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第五篇：山東省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行規(guī)定

山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)

管理暫行規(guī)定

第一章總則

第一條 為了加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，向參加新農(nóng)合人員（以下簡稱“參合農(nóng)民”）提供及時、有效、優(yōu)質(zhì)、價格合理、行為規(guī)范的醫(yī)療服務，根據(jù)省衛(wèi)生廳等6部門《關(guān)于加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)基婦發(fā)[2006]4號），結(jié)合我省實際，制定本規(guī)定。

第二條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)是指由省、市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門確定的，為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務的醫(yī)療服務機構(gòu)。

第三條 本規(guī)定適用于我省各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定

第四條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確定原則：功能齊全、布局合理，方便參合農(nóng)民就醫(yī)；中醫(yī)與西醫(yī)并重，兼顧專科與特色，注重發(fā)揮鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用；合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務成本，降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源效率。

第五條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，具備下列條件的，均可申請新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

㈠取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

㈡從業(yè)人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格；

㈢遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

㈣嚴格執(zhí)行省物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

㈤嚴格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，建立與新農(nóng)合制度相適應的內(nèi)部管理制度，成立新農(nóng)合管理辦公室，配備專職工作人員，配置符合要求的計算機信息管理系統(tǒng)。

第六條具備資格并愿意承擔新農(nóng)合定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向相應的新農(nóng)合管理機構(gòu)提出書面申請，并提供以下材料：

㈠執(zhí)業(yè)許可證副本復印件；

㈡醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料或同等效力的證明文件；

㈢主要部門、科室及醫(yī)療項目；

㈣大型儀器設備清單；

㈤上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、門診次均醫(yī)療費用、出院人數(shù)、平均住院日、次均醫(yī)療費用、平均每天住院醫(yī)療費用）；

㈥各級新農(nóng)合管理機構(gòu)規(guī)定的其他材料。

第七條 省新農(nóng)合管理機構(gòu)負責受理服務范圍面向全省的省（部）屬醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)、經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)、大企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)療服務機構(gòu)及?？频柔t(yī)療機構(gòu)的申請。服務范圍面向一定區(qū)域的省（部）屬醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)、經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)、大企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)療服務機構(gòu)及跨行政區(qū)劃服務的醫(yī)療服務機構(gòu)應向所服務區(qū)域的市或縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)提出申請。

市級新農(nóng)合管理機構(gòu)負責受理服務范圍面向本行政區(qū)域的市級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其他服務范圍面向本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的申請。

縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)負責受理服務范圍面向本行政區(qū)域的縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)及其他服務范圍面向本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的申請。

第八條 各級新農(nóng)合管理機構(gòu)負責組建新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)專家評審組，專家評審組由醫(yī)療、管理、財務等方面專業(yè)人員構(gòu)成。專家評審組根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請、所提供的資料和實地核查情況進行定點資格評審。新農(nóng)合管理機構(gòu)根據(jù)專家評審組的評審結(jié)果，提出審定意見，由衛(wèi)生行政部門審定。對于審定合格的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，由省、市、縣級衛(wèi)生行政部門分別確定為省、市、縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

第九條衛(wèi)生行政部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、收費標準、支付方式及醫(yī)療費用審核與控制措施等，并明確雙方的責任、權(quán)利和義務。衛(wèi)生行政部門根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況確定繼續(xù)或取消醫(yī)療機構(gòu)定點資格。

第十條 已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)由審定的衛(wèi)生行政部門向社會公布。已公布的定點醫(yī)療機構(gòu)加掛新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)牌匾，實行掛牌服務。

第十一條 省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在全省范圍內(nèi)有效。市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在本行政區(qū)域內(nèi)有效?？h級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在本行政區(qū)域內(nèi)有效。

第十二條參合農(nóng)民在山東省行政區(qū)域內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用不得納入新農(nóng)合基金補償。確需到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)審批后所發(fā)生的費用可以納入新農(nóng)合基金補償。參合農(nóng)民因急診在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)可先就醫(yī)，后補辦有關(guān)手續(xù)。

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)要建立和實施逐級轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度，促進衛(wèi)生資源的合理配置和利用。農(nóng)村衛(wèi)生服務體系不健全或功能不完善、條件不具備的，縣域內(nèi)可暫不實施逐級轉(zhuǎn)診。

第三章定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

第十四條各級新農(nóng)合管理機構(gòu)要定期檢查督導新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的職責履行和工作情況。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)要做到新農(nóng)合管理制度上墻，在醒目位置明確參合農(nóng)民就診流程，懸掛新農(nóng)合宣傳標語，在診室桌面放置“請出示合作醫(yī)療證”牌等，營造良好的新農(nóng)合宣傳氛圍。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)要指定一名領(lǐng)導分管新農(nóng)合工作，成立新農(nóng)合管理科（處、室），做好定點醫(yī)療服務管理工作。其主要職責是：

㈠制定本院有關(guān)新農(nóng)合的規(guī)章制度、操作規(guī)范和工作流程；

㈡審查本院與新農(nóng)合有關(guān)的醫(yī)療服務行為是否符合有關(guān)規(guī)定；

㈢按要求做好各項登記，參合農(nóng)民的醫(yī)療費用要單獨建賬管理；

㈣負責核實參合農(nóng)民就診、住院治療時身份證件和新農(nóng)合證件，并在參合農(nóng)民住院病歷首頁加蓋“新農(nóng)合”戳記；

㈤負責參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償，定期與新農(nóng)合管理機構(gòu)辦理合作醫(yī)療補償費用的結(jié)算；

㈥按要求及時、準確地向新農(nóng)合管理機構(gòu)提供參合農(nóng)民醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

㈦管理新農(nóng)合有關(guān)票據(jù)、就診檔案等；

㈧接受參合農(nóng)民政策咨詢；

㈨完成新農(nóng)合管理機構(gòu)交辦的各項工作任務。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)要做好對醫(yī)護人員的培訓，培訓內(nèi)容包括新農(nóng)合有關(guān)政策、要求、補償比例和程序、醫(yī)護人員職責及應注意事項等，使定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員及相關(guān)人員掌握新農(nóng)合業(yè)務知識和相關(guān)政策，提高業(yè)務水平，適應開展新農(nóng)合工作的需要。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風建設，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，在診療過程中因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，為參合農(nóng)民提供價格合理、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳制定的技術(shù)標準、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要制定對參合農(nóng)民就醫(yī)的優(yōu)惠政策，適當減免有關(guān)費用。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民進行治療時使用新農(nóng)合管理機構(gòu)制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》范圍內(nèi)的藥品，特殊情況必須使用非《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品時，要征求患者或其家屬的意見并簽字，同時在處方上注明“自費”字樣。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要執(zhí)行新農(nóng)合管理機構(gòu)制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》，使用非《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》的診療項目時，應在處方或化驗單上注明“自費”字樣，并征得患者或患者家屬的同意并簽字。尚未制定《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》的試點縣（市、區(qū)）要盡快制定適合本地實際的診療項目，在未制定之前，可暫按新農(nóng)合管理機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)藥品零售價的加成率應不高于本地區(qū)規(guī)定的藥品加成率，零售價應不高于本地區(qū)規(guī)定的最高零售價。村衛(wèi)生室藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一代購供應，或利用農(nóng)村藥品供應網(wǎng)配送，確保參合農(nóng)民用上安全廉價有效的藥品。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守新農(nóng)合制度，按規(guī)定比例及時付給參合患者補償資金，不得拖欠。新農(nóng)合管理機構(gòu)要按時、足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算補償費用。對于定點醫(yī)療機構(gòu)支付給患者的不合理補償資金，一經(jīng)核實，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責。

第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)要對新農(nóng)合收費項目及價格、報銷范圍及補償比例等進行公示，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用和補償費用每月進行一次公示。

第四章定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與考核

第二十六條 各級衛(wèi)生行政部門要與有關(guān)部門密切配合，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理工作監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)藥費用分析評估。實行住院平均醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度，并以適當?shù)姆绞蕉ㄆ诠径c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用情況，對超過平均醫(yī)藥費用的定點醫(yī)療機構(gòu)及時給予書面告誡，對多次或一次嚴重超過平均醫(yī)藥費用的定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項檢查并予以糾正。逐步實施新農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)計算機聯(lián)網(wǎng)，對參合農(nóng)民檢查、用藥、治

療費用等情況實時監(jiān)控。

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行年檢制度，由衛(wèi)生行政部門組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合考評（具體考評辦法另行制定）。對連續(xù)兩年考評合格的，可實行兩年一考評制度。

第二十八條 對定點醫(yī)療機構(gòu)的綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的辦法。不定期抽查根據(jù)參合農(nóng)民投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行。

第五章附則

第二十九條 對考核不合格或不按時接受考核的定點醫(yī)療機構(gòu)，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并對社會公示。

第三十條 對違反新農(nóng)合制度的行為依據(jù)《山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省監(jiān)察廳等四部門關(guān)于違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度行政處分規(guī)定（試行）的通知》（魯政辦發(fā)〔2005〕96號）及有關(guān)法律法規(guī)處理。

第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)的申請書、資格證書、標牌由省衛(wèi)生廳農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一制定。

第三十二條各市、縣（市、區(qū)）可根據(jù)本規(guī)定制定實施細則。

第三十三條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。