第一篇：河南省新農(nóng)合總額預(yù)付指導(dǎo)意見(jiàn)豫衛(wèi)發(fā)[2012]10號(hào)

豫衛(wèi)發(fā)[2012]10號(hào)

主題詞：農(nóng)村衛(wèi)生 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 改革 意見(jiàn) 抄送：衛(wèi)生部，財(cái)政部，審計(jì)署，省政府辦公廳，省新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位

關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用支付制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）

各省轄市衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局：

為貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)?2009?6號(hào)）和衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?52號(hào)）精神，推進(jìn)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）支付制度改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，現(xiàn)就新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞中原經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)大局，著力保障和改善民生，從我省實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，積 極探索以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制，助推公立醫(yī)院改革，不斷提高新農(nóng)合保障水平，減輕參合人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)群眾健康權(quán)益。

二、目標(biāo)原則

總額預(yù)付是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式。通過(guò)實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高新農(nóng)合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全，促進(jìn)我省新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付堅(jiān)持以下基本原則：

（一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測(cè)算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?。

（二）多方參與、公開(kāi)透明。建立衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開(kāi)透明，協(xié)商確定預(yù)付總額。

（三）合理支付、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。建立激勵(lì)約束與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效益，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。

（四）綜合考核、動(dòng)態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，適時(shí)調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。

三、主要內(nèi)容

（一）總額預(yù)算

根據(jù)往年統(tǒng)籌基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金總額10-20%后，測(cè)算當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。根據(jù)統(tǒng)籌基金支出情況，可適當(dāng)調(diào)節(jié)基金分配比例。原則上，2012年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額增長(zhǎng)幅度控制在10-20%。人均大病統(tǒng)籌基金不得低于210元，低于210元的統(tǒng)籌地區(qū)，從門(mén)診統(tǒng)籌基金中按人均不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)納入大病統(tǒng)籌基金。

根據(jù)可使用統(tǒng)籌基金總額，結(jié)合前1-3年醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)幅度，合理確定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額增長(zhǎng)幅度控制在5-10%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15-20%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10-15%。

（二）合理支付

在綜合考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)算總額的，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，合理?yè)芨丁?/p>

經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)正常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度實(shí)際補(bǔ)償資金低于預(yù)付總額的，結(jié)余部分按一定比例撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度實(shí)際補(bǔ)償資金超出預(yù)付總額的，統(tǒng)籌基金適當(dāng)追 加預(yù)算總額，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)。

經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)達(dá)不到規(guī)定要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況研究確定。

（三）支付方式

年度預(yù)付總額基金實(shí)行“按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式支付，預(yù)付總額分解到月，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的90%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)綜合考核結(jié)果，年終統(tǒng)籌結(jié)算。

（四）控制指標(biāo)

根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)。

1、嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%。

2、嚴(yán)格控制平均床日費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%。

3、嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)5%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項(xiàng)目。

四、工作要求 開(kāi)展新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的有效措施，政策性強(qiáng)，涉及面廣，各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要堅(jiān)定信心，迎難而上，強(qiáng)力推進(jìn)，確保取得實(shí)效。

（一）明確實(shí)施范圍

全省所有市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革，實(shí)行總額預(yù)付。

（二）把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)

4月15日前，各地要完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)情況基線調(diào)查，準(zhǔn)確掌握新農(nóng)合統(tǒng)籌基金、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；4月底前，制定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革實(shí)施方案，開(kāi)展政策學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，搞好宣傳發(fā)動(dòng)，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用預(yù)付總額、簽訂協(xié)議；5月1日縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟動(dòng)，6月1日市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)。

（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲

按照“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”的辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)制定綜合考核和獎(jiǎng)懲方案，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診，嚴(yán)禁分解住院、向門(mén)診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、推諉病人等行為，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為年終總額結(jié)算和確定下年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額的依據(jù)。

五、保障措施

新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革是大勢(shì)所趨，任務(wù)重、難 度大、要求高，各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，確保各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。

（一）明確職責(zé)

省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省審計(jì)廳負(fù)責(zé)制定全省新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)，開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，督導(dǎo)檢查各地實(shí)施情況。省轄市衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局負(fù)責(zé)制定市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革實(shí)施方案并組織實(shí)施，組織協(xié)調(diào)統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用預(yù)付總額，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、考核評(píng)估和審計(jì)。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局負(fù)責(zé)制定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革實(shí)施方案并組織實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、考核評(píng)估和審計(jì)。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管

各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)運(yùn)行分析，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究解決對(duì)策，不斷完善住院費(fèi)用總額預(yù)付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進(jìn)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)總額預(yù)付的各項(xiàng)政策規(guī)定，積極實(shí)施按病種付費(fèi)、臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué) 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，確保參合人員受益。

（三）加強(qiáng)宣傳

各地要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革的宣傳發(fā)動(dòng)工作，廣泛利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體及宣傳欄、咨詢(xún)熱線，采取走村入戶(hù)等各種方式，使參合人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解新農(nóng)合支付制度改革的重大意義、主要內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動(dòng)性，為新農(nóng)合支付制度改革的順利實(shí)施營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

二〇一二年四月六日

第二篇：新農(nóng)合總額預(yù)付匯報(bào)材料-河南漯河

建立總額預(yù)付機(jī)制 控制新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

漯河市衛(wèi)生局

漯河市位于河南省中部，轄臨潁、舞陽(yáng)兩縣和郾城、源匯、召陵三區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，51個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，1257個(gè)行政村。我市自2003年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)認(rèn)真貫徹落實(shí)新農(nóng)合各項(xiàng)政策，廣大農(nóng)民群眾在看病報(bào)銷(xiāo)方面真正得到了實(shí)惠，參合率逐年遞增，由2003年的63%提高到2010年的97%。針對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用控制這一難題，我們大膽探索，勇于創(chuàng)新，在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，按照“以收定支，保障適度”的原則，從2009年5月份起，積極探索醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付做法，抑制不合理的醫(yī)療消費(fèi)，取得了明顯成效，確保了新農(nóng)合工作健康平穩(wěn)運(yùn)行。

一、基本動(dòng)因

2008年我市新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總額14641.41萬(wàn)元，支出13607.78萬(wàn)元，支付率92.94%。2008年總住院人次比2007年縣級(jí)增長(zhǎng)了47.7%，鄉(xiāng)級(jí)增長(zhǎng)了8.62%；住院總費(fèi)用縣級(jí)增長(zhǎng)了50%，鄉(xiāng)級(jí)增長(zhǎng)了28.19%。2009年1—4月可支付5222.68萬(wàn)元，實(shí)際支付5384.64萬(wàn)元，支付比達(dá)103.1%，新農(nóng)合基金面臨嚴(yán)峻

品范圍目錄、執(zhí)行特殊檢查和特殊醫(yī)用材料的使用審批制度、執(zhí)行查房制度、執(zhí)行三級(jí)審核制度、執(zhí)行公示制度、執(zhí)行單病種限價(jià)管理制度、執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確保新農(nóng)合制度持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。在起付線、報(bào)銷(xiāo)比例不變的前提下，通過(guò)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付，定點(diǎn)醫(yī)院與科室、科室與醫(yī)生層層簽訂控費(fèi)目標(biāo)責(zé)任書(shū)，責(zé)任到人，強(qiáng)化了各級(jí)責(zé)任意識(shí)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了各科室的醫(yī)藥比、人均補(bǔ)助費(fèi)用等，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)的科室進(jìn)行處罰；認(rèn)真執(zhí)行藥物使用原則，藥械科每月將前10名銷(xiāo)量較大的藥品品種進(jìn)行公示，對(duì)用藥前3名的醫(yī)療務(wù)人員進(jìn)行訓(xùn)誡談話；特殊藥品、貴重藥品實(shí)行科主任簽字，對(duì)超出比例的管床醫(yī)生獎(jiǎng)金予以扣除；嚴(yán)把外傷病人補(bǔ)助關(guān)，防止有交通肇事及第三責(zé)任方者冒領(lǐng)新農(nóng)合資金。同時(shí)，各縣區(qū)合管辦定期對(duì)費(fèi)用控制不力和管理混亂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予黃牌警告，暫停其定點(diǎn)資格，直至整改到位；并對(duì)住院病人進(jìn)行實(shí)地檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥以及冒名頂替、套取新農(nóng)合資金者，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。

四、取得成效

通過(guò)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制度，2009年全市共有129，7014人次獲得合作醫(yī)療補(bǔ)助，累計(jì)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1，7886.71萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付比為94.55%，與2009年1—4月的支付比103.1%相比，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到了一定的控制。2010年，我市有1598239人次獲得合作醫(yī)療補(bǔ)助，累計(jì)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用25782.08萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付比為88.75%，較2009年下降5.8%。

在對(duì)新農(nóng)合支付方式和定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管方面，我們雖然進(jìn)行了有益探索，但距黨和政府以及廣大農(nóng)民的要求還有一定距離。在以后的工作中，我們將再接再厲，積極探索更貼近農(nóng)民群眾的補(bǔ)償模式和行之有效的監(jiān)管機(jī)制，把黨和政府的溫暖送到千家萬(wàn)戶(hù)，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為老百姓永久的健康保障！

第三篇：新農(nóng)合住院總額預(yù)付實(shí)施方案

***縣新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金 綜合支付改革實(shí)施方案

為積極探索推進(jìn)新農(nóng)合綜合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效率，確保新農(nóng)合的平穩(wěn)、健康運(yùn)行，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳、河南省財(cái)政廳、河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)<河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012年版）>的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)?2011?21號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)認(rèn)真調(diào)查測(cè)算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來(lái)，我縣新農(nóng)合住院醫(yī)療總費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是2012年新的補(bǔ)償方案執(zhí)行以來(lái)，住院人次及醫(yī)療總費(fèi)用大幅度上升，導(dǎo)致新農(nóng)合資金支付率過(guò)高?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的意見(jiàn)》指出：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月?lián)芨兜脑瓌t。根據(jù)基金總量確定補(bǔ)償支出規(guī)模，規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)認(rèn)真測(cè)算后，按月平均數(shù)，每月?lián)芨吨粮鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2季度小結(jié)、全年統(tǒng)算、超額自付、結(jié)余按轉(zhuǎn)的原則。每季度對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助資金進(jìn)行一次小結(jié)，每年進(jìn)行一次統(tǒng)算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照全年分配的統(tǒng)籌資金總額使用，超出部分由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，分配資金年底有結(jié)余的，轉(zhuǎn)入下預(yù)付資金。

3、質(zhì)量?jī)?yōu)先、控制費(fèi)用、簡(jiǎn)化程序、有效支付的原則。建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系是開(kāi)展支付制度改革的基礎(chǔ)和前提，必須在支付制度改革全過(guò)程中樹(shù)立質(zhì)量?jī)?yōu)先的原則，降低參合群眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出，在保障基金安全的前提下，簡(jiǎn)化結(jié)算程序和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，合理高效的用好新農(nóng)合基金。

三、實(shí)施辦法

1、合理分配，實(shí)行總額預(yù)付。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量、服務(wù)能力及新農(nóng)合基金使用率，進(jìn)行測(cè)算，實(shí)行新農(nóng)合住院統(tǒng)籌資金總額預(yù)付，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為由外部監(jiān)管轉(zhuǎn)入內(nèi)部控制，建立新農(nóng)合基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，切實(shí)減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬(wàn)元，其中扣除省廳提取風(fēng)險(xiǎn)金274.43萬(wàn)元、重慢病350萬(wàn)元、2012年1—2月份已報(bào)銷(xiāo)2907.48萬(wàn)元，我縣住院報(bào)銷(xiāo)可使用資金9786.50萬(wàn)元。以2009—2011年各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為依據(jù)，按2009—2011年各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占總報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用的平均比例進(jìn)行推算，推算出2012年各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3—12月的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用分別為鄉(xiāng)級(jí)1902.62萬(wàn)元，縣級(jí)3091.46萬(wàn)元，市級(jí)2042.76元。省市外不可控2699.65萬(wàn)元（2009—2011年人次平均增長(zhǎng)率×2011年省市外補(bǔ)償人次×2012年省市外人均補(bǔ)償費(fèi)用-2012年省市外1—2月份報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）。

以推算出的2012年各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3—12月份報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為基數(shù)，依據(jù)2009—2012年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占所在級(jí)別的平均比例，計(jì)算出該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年3—12月份住院報(bào)銷(xiāo)總費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)付。

2、有效控制，開(kāi)展按病種付費(fèi)。

通過(guò)對(duì)我縣近3年來(lái)新農(nóng)合補(bǔ)助疾病種類(lèi)分布和醫(yī)療費(fèi)用情況，在廣泛分析、測(cè)算、征詢(xún)、座談的基礎(chǔ)上，依據(jù)發(fā)病率高、診療技術(shù)成熟、治療效果可靠、次均費(fèi)用較高的農(nóng)村常見(jiàn)住院病種, 制定了相應(yīng)病種的最高限價(jià)。各病種價(jià)格為最高限價(jià)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)相應(yīng)病種的最高限價(jià)，超出最高限價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，患者不予支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，使新農(nóng)合的監(jiān)管模式逐步由“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”的轉(zhuǎn)變，降低新農(nóng)合資金透支風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)施總額預(yù)付和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式，轉(zhuǎn)換經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)角色，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本不合理增長(zhǎng)，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、方便快捷服務(wù)，減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生服務(wù)的合理性、公平性，積極探索新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，更好地促進(jìn)我縣新農(nóng)合工作健康、可持續(xù)發(fā)展。

3、完善考核制度

醫(yī)院要成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的綜合支付管理質(zhì)量控制小組，明確院長(zhǎng)是質(zhì)量控制第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組要明確職責(zé)，責(zé)任分工到位，負(fù)責(zé)院內(nèi)綜合支付管理質(zhì)量控制的各項(xiàng)工作，建立完善的內(nèi)部質(zhì)量考核制度和獎(jiǎng)懲制度，依據(jù)內(nèi)部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部綜合支付管理運(yùn)行情況進(jìn)行考核。

制定考核細(xì)則縣合管辦定期或不定期對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查并成立質(zhì)量控制專(zhuān)家組，每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查考核，根據(jù)考核結(jié)果結(jié)合日常督導(dǎo)情況，確定下季度補(bǔ)償基金的繼付，最后一個(gè)季度，根據(jù)考核情況，進(jìn)行年終終付。

四、加強(qiáng)督查，確?？傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)工作順利實(shí)施。

禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥或病情復(fù)雜的病人、診斷升級(jí)、分解住院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用、減少必要的診療服務(wù)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以書(shū)面的形式告知患者。縣合管辦應(yīng)定期組織專(zhuān)家組與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑。完善病人舉報(bào)投訴制度，鼓勵(lì)病人依法維權(quán)。

（二）簽訂專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用；嚴(yán)禁以合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費(fèi)指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費(fèi)的類(lèi)型；防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人未愈出院，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）建立和完善總額預(yù)付、按病種付費(fèi)的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。定期分析全縣各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的次均費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比。對(duì)次均費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用超出平均增長(zhǎng)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出預(yù)警，情節(jié)嚴(yán)重的降低下季度預(yù)付基金，對(duì)降低次均費(fèi)用提高實(shí)際補(bǔ)償比的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

加大監(jiān)督檢查力度。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要成立院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的監(jiān)督管理小組，每周進(jìn)行一次檢查，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床住院和門(mén)診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象，對(duì)查出的問(wèn)題要嚴(yán)肅處理?？h合管辦要經(jīng)常對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例進(jìn)行抽查，查看新農(nóng)合住院病人實(shí)際補(bǔ)償比、補(bǔ)償基金兌付、滿(mǎn)意度等

情況一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象，將暫停撥付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，由此發(fā)生的損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。對(duì)符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、影響新農(nóng)合政策實(shí)施的人和事，將嚴(yán)肅查處，并追究主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人的責(zé)任。

***縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：河南新農(nóng)合實(shí)施總額預(yù)付制度 拒絕 亂花錢(qián)

河南新農(nóng)合實(shí)施總額預(yù)付制度 拒絕“亂花錢(qián)” 我省新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度將改革 總額預(yù)付,不準(zhǔn)醫(yī)生過(guò)度用藥、過(guò)度檢查 控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，到省級(jí)醫(yī)院住院需開(kāi)證明 閱讀提示

對(duì)患者過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，新農(nóng)合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛(wèi)生廳召開(kāi)全省實(shí)施新農(nóng)合支付制度改革動(dòng)員大會(huì)，在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，約束過(guò)度醫(yī)療行為。

我省是全國(guó)率先全面鋪開(kāi)新農(nóng)合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額預(yù)付”正式開(kāi)始實(shí)施；6月1日，省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將全面啟動(dòng)支付制度改革。

【問(wèn)題】

過(guò)度醫(yī)療等致新農(nóng)合基金使用率降低

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全省參合人員達(dá)7965萬(wàn)人，參合率97.65％，居全國(guó)前列。我省參合人員住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線達(dá)15萬(wàn)元，居全國(guó)第一?！半S著醫(yī)改的不斷深入，一些新情況、新問(wèn)題日益顯現(xiàn)?！笔⌒l(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周表示，首先，醫(yī)療需求增長(zhǎng)與保障供給不足并存。特別是今年以來(lái)，我省參合人員住院人次急劇增長(zhǎng)，1-2月份比去年同期增長(zhǎng)26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長(zhǎng)幅度僅為17.12%。與此同時(shí)，新農(nóng)合基金總量有限，但“小病大治、沒(méi)病也治”的現(xiàn)象造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等趨利現(xiàn)象普遍存在。此外，分級(jí)醫(yī)療制度未形成，造成病人流向不合理。

劉學(xué)周說(shuō)，實(shí)施以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，就是讓“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，變按項(xiàng)目付費(fèi)為總額預(yù)付，變事后監(jiān)管為事前控制，變被動(dòng)管理為自我約束。

【新規(guī)】

推行總額預(yù)付制度，管住醫(yī)院“錢(qián)袋子”

什么是總額預(yù)付？省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)王耀平介紹說(shuō)，就是根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測(cè)算統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支。實(shí)行“按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式支付，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的90%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)，其余由醫(yī)院自己承擔(dān)。原則上，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額增長(zhǎng)幅度控制在10%以?xún)?nèi)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在20%以?xún)?nèi)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則控制在15%以?xún)?nèi)。

同時(shí)，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用。市、縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過(guò)5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例，市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過(guò)10%、5%。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項(xiàng)目。

省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合患者次均住院費(fèi)用，與上相比，增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)3%，超出部分的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。內(nèi)目錄外藥品費(fèi)用所占比例不得超過(guò)當(dāng)年藥品總費(fèi)用的15％。

【規(guī)范】

控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，引導(dǎo)參合患者合理分流

2011年，我省在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，但所用新農(nóng)合資金卻高達(dá)41.73%。參合農(nóng)民得病后希望到大醫(yī)院，找最好的醫(yī)生救治，其中也存在小病大治現(xiàn)象。王耀平說(shuō)，今后，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度將更加規(guī)范。

參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急診外，對(duì)未開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明直接到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。

同時(shí)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)未出示轉(zhuǎn)診證明的參合人員履行告知簽字義務(wù)，對(duì)未履行告知義務(wù)直接收住的參合人員，其10%的補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。通過(guò)引導(dǎo)參合患者合理分流，逐步形成分級(jí)醫(yī)療制度。

對(duì)分解住院、向門(mén)診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，或通過(guò)使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低服務(wù)質(zhì)量的，該患者補(bǔ)償款由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額支付。

王耀平表示，各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)將制訂綜合考核和獎(jiǎng)懲方案，重點(diǎn)對(duì)次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為年終總額結(jié)算和確定下醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額的依據(jù)。對(duì)因不主動(dòng)配合，群眾意見(jiàn)大，協(xié)議履行不力等原因影響支付制度改革的有關(guān)地區(qū)和單位，在全省范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

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第五篇：2011新農(nóng)合工作指導(dǎo)意見(jiàn)

.0.0

懷集縣2011新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作意見(jiàn)

各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）人民政府、縣府直屬各單位：

根據(jù)?廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)?和2011年省、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）工作有關(guān)要求，為進(jìn)一步鞏固發(fā)展我縣新農(nóng)合制度，促進(jìn)新農(nóng)合工作健康持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就2011年我縣新農(nóng)合工作提出如下意見(jiàn)：

一、工作目標(biāo)

(一)全縣新農(nóng)合參合率（參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒壤?，下同）達(dá)98%以上，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))參合率應(yīng)不低于2010。同時(shí)，將長(zhǎng)期居住在麻風(fēng)院村的農(nóng)業(yè)戶(hù)口的麻風(fēng)病人納入新農(nóng)合參合對(duì)象，并進(jìn)一步落實(shí)特殊困難群眾參加合作醫(yī)療的措施，確保農(nóng)村五保戶(hù)、低保戶(hù)、孤兒、殘疾人、麻風(fēng)病人等人口100%參加合作醫(yī)療。

(二)積極開(kāi)展支付方式改革，門(mén)診支付方式的改革方向?yàn)榭傤~預(yù)付，住院支付方式改革方向?yàn)榘磫卧ǚ?wù)人次、床日）、按人頭、按病種支付等。在門(mén)診、住院補(bǔ)償中，開(kāi)展一種以上支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，力求當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支平衡，略有結(jié)余，積極提高合作醫(yī)療基金的使用效益。

(三)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。根據(jù)省、市編辦有關(guān)文件要求，盡快落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，配備人員，保障各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

(四)加快新農(nóng)合信息化建設(shè)步伐，實(shí)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)補(bǔ)償業(yè)務(wù)。積極探索新的補(bǔ)償模式，逐步推行網(wǎng)上辦理門(mén)診補(bǔ)償業(yè)務(wù)，開(kāi)展新農(nóng)合“惠農(nóng)一卡通”試點(diǎn)工作。

二、資金籌集

2011年，我縣新農(nóng)合人均籌資水平要達(dá)到150元。各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人120元以上。其中，中央、省財(cái)政補(bǔ)助84元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助14.4元、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助21.6元，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元。財(cái)政部門(mén)要按照配套標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)配套資金，確保新農(nóng)合工作順利開(kāi)展。

農(nóng)村五保戶(hù)、低保戶(hù)、優(yōu)撫對(duì)象、孤兒、殘疾人、麻風(fēng)病人參加合作醫(yī)療，由縣政府資助，從城鄉(xiāng)救助金中繳納個(gè)人參合費(fèi)用。

三、補(bǔ)償辦法

繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則，不斷擴(kuò)大受益面，積極提高新農(nóng)合的受益率和保障水平。

（一）住院補(bǔ)償。2011年，住院報(bào)銷(xiāo)封頂線（含特殊病種大額門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額）8萬(wàn)元。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%，在縣級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為60%，在縣外醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為45%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線分別調(diào)整為200元、500元、800元。對(duì)五保戶(hù)、低保戶(hù)、殘疾人實(shí)行住院費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。凡在縣外本市內(nèi)精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院的參合精神病人，其治療精神病的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例按縣級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）門(mén)診補(bǔ)償。門(mén)診統(tǒng)籌資金可按當(dāng)年基金籌資總額的20%進(jìn)行預(yù)算，門(mén)診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個(gè)會(huì)計(jì)科目。門(mén)診統(tǒng)籌以戶(hù)口轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂、有病多補(bǔ)、無(wú)病不補(bǔ)”的補(bǔ)償方式，每次門(mén)診補(bǔ)償比例50%，單次最高補(bǔ)償限額，村衛(wèi)生站為7元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院為15元，每人年補(bǔ)償封頂線30元。封頂線可以按家庭參合人員計(jì)算并統(tǒng)一使用。門(mén)診補(bǔ)償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi)，村衛(wèi)生站按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行。衛(wèi)生行政部門(mén)要結(jié)合本地實(shí)際，制訂具體門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，并與開(kāi)展門(mén)診補(bǔ)償服務(wù)的診療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行門(mén)診支付方式總額預(yù)付制，確保門(mén)診補(bǔ)償業(yè)務(wù)

正常開(kāi)展。

（三）特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。經(jīng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，參合人員在門(mén)診治療的特殊病種費(fèi)用納入新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。

根據(jù)?廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn)?（粵衛(wèi)辦?2008?101號(hào)）和?中共肇慶市委、肇慶市人民政府貫徹落實(shí)?中共廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于加快殘疾人事業(yè)發(fā)展的決定?的實(shí)施意見(jiàn)?（肇發(fā)?2009?21號(hào)）要求，我縣2011新農(nóng)合特殊病種門(mén)診補(bǔ)償?shù)奶厥獠》N包括：肝硬化（失代償期）、惡性腫瘤、慢性腎功能不全(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織器官移植后門(mén)診抗排異治療、精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）、慢性心功能不全（II級(jí)以上）、中風(fēng)后遺癥、癲癇經(jīng)常性發(fā)作、腎病綜合癥、重度地中海貧血、老年性癡呆癥、高血壓?。↖I期以上）、糖尿病、兒童殘疾性疾病（小兒腦癱、聾啞、弱智、孤獨(dú)癥）、肺結(jié)核共17種。 新農(nóng)合特殊病種門(mén)診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)，必須符合?廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄（2010年）?及?廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍?的相關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定以外的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線為年累計(jì)500元。起付線以上部分補(bǔ)償比例為30%。對(duì)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為50%。大額門(mén)診費(fèi)用年補(bǔ)償封頂線為1萬(wàn)元。大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償封頂限額納入住院補(bǔ)償封頂限額內(nèi)計(jì)算。

（四）白內(nèi)障手術(shù)補(bǔ)償。白內(nèi)障患者進(jìn)行門(mén)診或住院人工晶體植入手術(shù)，每一側(cè)患眼一次性補(bǔ)助500元。

（五）住院分娩補(bǔ)償。符合計(jì)劃生育政策的住院分娩者，順產(chǎn)的定額補(bǔ)助400元，難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的按所入住醫(yī)院的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理。

（六）預(yù)防接種第二類(lèi)疫苗補(bǔ)償。將狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血桿菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接種費(fèi)用列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償比例為30%，其中狂犬病疫苗報(bào)銷(xiāo)比例為70%。

（七）實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜政策。參合患者在縣中醫(yī)院住院的，中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%（含20%）以上的，補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（八）提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平。凡0—14周歲（含14周歲，年齡界定以身份證或戶(hù)口薄為準(zhǔn)），患有兒童急性白血?。毙粤馨图?xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）和先天性心臟?。ㄏ忍煨苑块g隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄）住院治療的，起付線按所入住醫(yī)院規(guī)定的起付線執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。

（九）住院前的急診門(mén)診補(bǔ)償。參合人員因病情需要在急診后直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前24小時(shí)內(nèi)的當(dāng)次急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍。

（十）大病救助。按照省、市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、工作要求

加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是我縣2009-2011年重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)之一。要切實(shí)履行職責(zé)，精心組織安排，克服困難，加強(qiáng)管理，推進(jìn)改革進(jìn)程，力保新農(nóng)合工作順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)改提出的目標(biāo)任務(wù)。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好2011年新農(nóng)合宣傳發(fā)動(dòng)工作。根據(jù)市的要求，2011年新農(nóng)合參合率要鞏固在98%以上。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要及早開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)工作，充分利用廣播、電視等宣傳媒介和拉掛橫幅、張貼標(biāo)語(yǔ)、給群眾一封信等形式，走村入戶(hù)，大張旗鼓地宣傳新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和惠民政策，宣傳受惠參合農(nóng)民的典型事例。要將以政府財(cái)政投入為主導(dǎo)，引導(dǎo)農(nóng)民互助共濟(jì)，防止農(nóng)民因病致貧的新農(nóng)合制度的重大意義向農(nóng)民講透講明，提高他們參合的自覺(jué)性和積極性。各鎮(zhèn)

（鄉(xiāng)）要于10月進(jìn)入全面宣傳發(fā)動(dòng)階段,11月底基本完成個(gè)人繳費(fèi)的主要工作,12月完成登記造冊(cè)和參合名單錄入工作。嚴(yán)禁虛報(bào)參合人數(shù)和各種形式的墊資，確保2011年各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）的參合率不低于2010年的水平。

（二）落實(shí)配套資金，切實(shí)加強(qiáng)基金管理。2011年，中央財(cái)政對(duì)新農(nóng)合繼續(xù)按人均6元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，省財(cái)政從2010年的人均72元提高到78元，市、縣財(cái)政按人均36元進(jìn)行補(bǔ)助（市財(cái)政14.4元,縣財(cái)政21.6元），保證我縣新農(nóng)合人均籌資達(dá)到150元。衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)要按照籌資標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)財(cái)政配套資金。要根據(jù)省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省人力資源社會(huì)保障廳?關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問(wèn)題的通知?（粵財(cái)社?2010?113號(hào)）的有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)上級(jí)補(bǔ)助資金，縣財(cái)政當(dāng)年負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助資金要在7月底前按時(shí)足額撥入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并按照新農(nóng)合基金管理的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立專(zhuān)賬，專(zhuān)戶(hù)存儲(chǔ)，統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行。同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，健全檢查監(jiān)督制度，有效預(yù)防和查處虛報(bào)、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假賬的行為。財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)每年要對(duì)新農(nóng)合基金使用情況進(jìn)行檢查，審計(jì)部門(mén)每年要定期或不定期對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。此外，要健全縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)及其工作機(jī)制，加強(qiáng)合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，確?；鸢踩?。



為加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的防范，要根據(jù)省、市的要求，從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。

(三)創(chuàng)新管理方式,加快推進(jìn)下一階段新農(nóng)合改革進(jìn)程。一是不斷推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。進(jìn)一步加大新農(nóng)合支付方式改革力度,不斷擴(kuò)充支付方式改革的形式,門(mén)診支付方式的改革方向?yàn)榭傤~預(yù)付,住院支付方式的改革方向?yàn)榘磫卧?服務(wù)人次、床日)、按人頭、按病種支付。二是不斷完善縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作,實(shí)現(xiàn)全縣參合農(nóng)民在所有縣內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院獲得即時(shí)結(jié)報(bào)。

（四）加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，努力提高經(jīng)辦能力。市已將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)納入縣領(lǐng)導(dǎo)班子政績(jī)考評(píng)內(nèi)容，要按照省編辦?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)?(粵機(jī)編?2009?6號(hào))和市編辦?關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省編辦?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)?的實(shí)施意見(jiàn)的通知?（肇機(jī)編?2009?4號(hào)）要求，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，盡快落實(shí)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)級(jí)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，確保新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)早日走上正?；?、規(guī)范化的運(yùn)作軌道，不斷提高

經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。

（五）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。衛(wèi)生行政部門(mén)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行?肇慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法?（肇府?2009?30號(hào)）有關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。按照?肇慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)審暫行辦法?（肇衛(wèi)字?2009?116號(hào)）規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入、定期考核和評(píng)審制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，將醫(yī)療質(zhì)量和安全、診療和補(bǔ)償服務(wù)、費(fèi)用控制等相關(guān)指標(biāo)納入考核評(píng)審內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范診療服務(wù)行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)，建立自我約束機(jī)制，按照新農(nóng)合的政策和要求，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議和承諾，嚴(yán)格執(zhí)行?廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄（2010年）?及?廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍?的規(guī)定，優(yōu)化參合患者的診療與服務(wù)，科學(xué)診治，合理收費(fèi)，將有關(guān)政策規(guī)定和費(fèi)用控制措施落到實(shí)處。

（六）加快信息化建設(shè)步伐，提高新農(nóng)合工作效率和監(jiān)控水平。要重視新農(nóng)合信息化建設(shè)，全面推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)工作。衛(wèi)生行政部門(mén)要實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一配置，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院收費(fèi)電腦結(jié)算系統(tǒng)，將新農(nóng)合信息化建設(shè)延伸到所有診療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

診療信息、收費(fèi)和補(bǔ)償數(shù)據(jù)與新農(nóng)合網(wǎng)對(duì)接，以信息化管理手段處理新農(nóng)合補(bǔ)償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ?，?shí)現(xiàn)補(bǔ)償審批網(wǎng)絡(luò)化、補(bǔ)償結(jié)算電算化、費(fèi)用監(jiān)控程序化。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，盡快適應(yīng)新農(nóng)合信息化管理工作的要求。

（七）加強(qiáng)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告和資金績(jī)效評(píng)價(jià)工作，為新農(nóng)合管理提供決策依據(jù)。各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）要認(rèn)真做好2011參合人員資料錄入、資金入庫(kù)等基礎(chǔ)性工作，同時(shí)要加強(qiáng)疾病診療、醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償?shù)扔嘘P(guān)信息資料的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送有關(guān)報(bào)表，為新農(nóng)合工作提供決策依據(jù)。要高度重視資金使用績(jī)效評(píng)價(jià)工作，將新農(nóng)合資金使用績(jī)效評(píng)價(jià)列入工作計(jì)劃，把基金使用率、結(jié)余率、實(shí)際住院補(bǔ)償比例、受益率和資金使用合規(guī)性等作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真抓好新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)。2011年4月底前，縣衛(wèi)生行政部門(mén)要將2010新農(nóng)合資金使用績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告送同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核后，上報(bào)市主管部門(mén)。

二○一○年 月 日

主題詞：衛(wèi)生 新農(nóng)合▲ 意見(jiàn)

抄送：縣委辦，縣人大辦，縣政協(xié)辦，縣紀(jì)委辦，縣武裝部，縣法院，縣檢察院。

懷集縣人民政府辦公室 2010年 月 日印發(fā)