第一篇：上消化道出血的診斷與治療（醫(yī)學(xué)論文）

[關(guān)鍵詞]［失血量的估計(jì)］

失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。一、一般狀況

失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kpa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kpa（50～70mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

有人主張用休克指數(shù)來估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

四、血象

血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

［判斷是否繼續(xù)出血］

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

［出血的病因診斷］

對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。

上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。

一、病史及臨床征狀

急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。

（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。

潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。

（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。

（三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。

1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢?，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。

2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

（四）胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。

（五）食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。

（六）食管-賁門粘膜撕裂癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。

（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

（八）大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。

（九）腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

（十）炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。

（十一）腸血管畸形 過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為血管擴(kuò)張（telan giectasis）、血管發(fā)育不良（angiodysplasia）及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Osler-Weber-Render syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

二、化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。

三、特殊檢查方法

（一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。

2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。

（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。

（三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。

［治 療］

一、迅速補(bǔ)充血容量

大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kpa（50mmHg）以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kpa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kpa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。

二、止血

應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。

（一）非食管靜脈曲張出血的治療

1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替?。≧anitidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日一次。

2．灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α—腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。

3．內(nèi)鏡下止血法

（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。

（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。

（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。

（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。

（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。國外報(bào)道用J型水夾止血有效率70%以上。

（6）動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4u/min。止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

（二）食管靜脈曲張出血的治療

1．氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kpa（35～40mmHg），使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。

氣囊填塞對(duì)中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對(duì)大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2．垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達(dá)到止血的目的。對(duì)中、小量出血有效，大出血時(shí)需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時(shí)要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢速度。

3．內(nèi)鏡硬化治療近年不少報(bào)道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。

胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。

4．抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對(duì)食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時(shí)可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對(duì)肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。

三、手術(shù)治療

在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。（麥燦榮）

參 考 文 獻(xiàn)

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第二篇：上消化道出血講稿

上消化道出血講稿

一．定義：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。

二.病因：上胃腸道疾病，門靜脈高壓，上胃腸道鄰近器官或組織的疾病，全身性疾病。1.上消化道疾病：

食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。

胃、十二指腸疾病 ：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。

空腸疾病 ：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。2.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病：

膽道出血 ：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。

胰腺疾病累及十二指腸 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰入十二指腸。

其他 ：主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。3.全身性疾病：

血液?。喊籽?、ITP、血友病、DIC等。

尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。

血管性疾病：動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。

結(jié)締組織病 ：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。

應(yīng)激性潰瘍 ：敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

急性感染 ：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

三．臨床表現(xiàn)：

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、貧血。1.嘔血和黑便：

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血 2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。3.氮質(zhì)血癥：

腸性氮質(zhì)血癥：腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。

周圍循環(huán)衰竭：周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。

腎功能衰竭：休克時(shí)間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。4.貧血：

患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。

出血早期血象檢查無變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。

出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。

四．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)鏡檢查

X線鋇劑檢查 其他方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

2.內(nèi)鏡檢查：出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。3.X線鋇劑檢查：

對(duì)明確病因有價(jià)值。

目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn) 行。4.其他：

同位素掃描檢查

選擇性腹腔動(dòng)脈

腸系膜上動(dòng)脈造影

吞線試驗(yàn)

五．診斷要點(diǎn)：

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：

有無合用某些藥物致糞便變黑。

嘔血與咯血的鑒別。

有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。

肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。六．治療要點(diǎn)： 采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。

補(bǔ)充血容量

止血 1.藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內(nèi)鏡直視下止血

手術(shù)治療 七．護(hù)理評(píng)估：

病史評(píng)估

身體評(píng)估

實(shí)驗(yàn)室檢查

心理社會(huì)資料 1.病史評(píng)估：

病史 詳細(xì)詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。

出血病因的評(píng)估

出血量的評(píng)估 大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可致嘔血；不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.身體評(píng)估：

生命體征 對(duì)心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。

精神和意識(shí)狀態(tài) 有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省?/p>

皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。3.心理社會(huì)資料：

患者及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對(duì)治療的要求。

有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對(duì)治療失去信心，不合作。八．健康教育：

幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。

注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。

患者及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。

第三篇：上消化道出血搶救流程

上消化道出血搶救流程

（1）絕對(duì)臥床休息，禁食、保持呼吸道通暢；（2）觀察，主要觀察嘔血、黑便次數(shù)，性狀及顏色；（3）吸氧，觀察生命體征；（4）迅速建立靜脈通道；（5）非曲張靜脈出血患者予以鼻胃管引流觀察出血情況。

1、一般處理

2、輸血、輸液。補(bǔ)充血容量，糾正休克，保證腎臟灌流（1）輸液：酌情補(bǔ)充血容量（葡萄糖鹽水、右旋糖酐及706代血漿等）；（2）輸血指征為：收縮壓<90 mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，血紅蛋<50--70g/L，Hct<25％，心率>120次／分。（3）充分輸血、輸液后血壓仍不能恢復(fù)，應(yīng)注意有無酸中毒，并給予多巴胺升高血壓。

3、抑酸、止血（1）PPI制劑靜滴，必要時(shí)大劑量PPI藥物使用，提高胃內(nèi)pH值有利于止血；（2）門脈高壓引起的曲張靜脈破裂出血使用降低門脈壓的藥物，如生長抑素及其類似物、垂體后葉素、特利加壓素；（3）肝硬化食管下段胃底靜脈曲張破裂大出血可考慮采用三腔二囊管壓迫止血；（4）內(nèi)鏡下止血；（5）酌情使用局部止血藥物胃內(nèi)灌注，如云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素等。（6）肝硬化上消化道出血應(yīng)同時(shí)預(yù)防和治療肝昏迷。

4、密切觀察病情，防止再出血及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療

第四篇：上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血護(hù)理常規(guī)

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險(xiǎn)，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現(xiàn)

上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：

1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血?jiǎng)t通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應(yīng)。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。

（三）護(hù)理診斷∕護(hù)理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對(duì)疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān)。

4、體液不足 與上消化道出血有關(guān)。

5、有感染的危險(xiǎn) 與出血、機(jī)體活動(dòng)受限有關(guān)。

6、活動(dòng)無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

7、有潛在性受傷的危險(xiǎn) 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。

（四）觀察要點(diǎn) 術(shù)前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監(jiān)測、記錄24小時(shí)出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術(shù)后

1、觀察病情變化。

2、監(jiān)測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護(hù)理。

4、觀察病人有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）護(hù)理措施 術(shù)前

1、心理護(hù)理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護(hù)理人員在認(rèn)真做好搶救工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關(guān)系，減少對(duì)病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護(hù)理 出血期惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食。禁食可避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動(dòng)，使出血加重或再次出血，但出血量較少時(shí)不宜禁食。禁食時(shí)間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動(dòng)也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化飲食，飲食應(yīng)少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時(shí)間應(yīng)長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應(yīng)為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應(yīng)按肝硬化膳食進(jìn)行宣教：有腹水時(shí)，用低鈉飲食；肝昏迷時(shí)，嚴(yán)格禁食蛋白質(zhì)。

3、體位的護(hù)理 病人出血期間，應(yīng)安置在安靜病室，絕對(duì)臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴(yán)重休克、昏迷時(shí)，采取平臥，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護(hù)理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動(dòng)受限，因此，預(yù)防褥瘡亦很重要。應(yīng)保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時(shí)清潔，及時(shí)更換床單衣物。必要時(shí)用氣墊床，定時(shí)協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。

6、補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈通道，應(yīng)用8～12號(hào)針頭靜脈穿刺，必要時(shí)建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時(shí)、迅速、定量。但應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時(shí)測中心靜脈壓，應(yīng)用垂體后葉素滴注時(shí)注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當(dāng)胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時(shí)可導(dǎo)致嘔血，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識(shí)和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時(shí)不可麻痹，更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)護(hù)理。當(dāng)休克加重，會(huì)出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷，此時(shí)應(yīng)積極采取止血及擴(kuò)容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧撸鲅掷m(xù)24小時(shí)后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱，所以應(yīng)加強(qiáng)巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術(shù)的護(hù)理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時(shí)檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時(shí)間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴(yán)格交接班。術(shù)后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應(yīng)及時(shí)觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護(hù)理）。

4、靜脈補(bǔ)液 禁食期間應(yīng)補(bǔ)液，并記錄出入量，防止水電解質(zhì)失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管當(dāng)日可少量飲水，第二日進(jìn)半量流食，每次50～80ml，第三天進(jìn)全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo) 關(guān)心、安慰病人。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

3、出院指導(dǎo) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持安靜，減少活動(dòng)。嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進(jìn) 生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第五篇：上消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血

護(hù)理查房內(nèi)容

1.2.3.4.一 疾病相關(guān)知識(shí) 病情介紹

護(hù)理問題及護(hù)理措施 健康指導(dǎo)

疾病相關(guān)知識(shí)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。

（3）血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)

臨床表現(xiàn)

1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱

中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。

檢查

1.化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法

（1）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（2）選擇性動(dòng)脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。

5.氮質(zhì)血癥。

6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。

治療

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰　⒐谛牟』蛟袐D不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

（一）適應(yīng)癥

門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者

（二）禁忌癥

冠心病、高血壓及心功能不全者

物品準(zhǔn)備 三腔二囊管

1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計(jì)、聽診器、50ml注射器、彈簧夾1-3個(gè)、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器?；嚑恳b置

牽引架、滑輪、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標(biāo)明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。

抽盡氣囊內(nèi)的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內(nèi)容物標(biāo)明頭端已達(dá)胃部。

向胃氣囊充氣150-200ml至囊內(nèi)壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導(dǎo)管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg重物做牽引壓迫，抬高床腳，使?fàn)恳慕嵌葹?0度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。

抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊內(nèi)壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時(shí)間。

護(hù)理

1、插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側(cè)，以利于咽部分泌物吐出，必要時(shí)，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。

2、置管后的觀察

觀察出血的情況，經(jīng)常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應(yīng)檢查牽引松緊

度或氣囊壓力，并作適當(dāng)調(diào)整。

觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟之可能，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

檢查氣囊有無漏氣：每隔4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會(huì)導(dǎo)致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應(yīng)立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

3、每日兩次向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟，減少三腔管對(duì)鼻黏膜的損傷。

4、定時(shí)放氣。導(dǎo)管三個(gè)腔通道應(yīng)標(biāo)記清除易于辨認(rèn)，三腔管放置24h后，應(yīng)每12小時(shí)將食管氣囊內(nèi)的氣體放出，同時(shí)放松牽引，并將三腔管向胃內(nèi)送進(jìn)少許，暫時(shí)解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。

5、置管期間禁食每日兩次口腔護(hù)理。給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)的平衡。

6、注意營養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內(nèi)注入流質(zhì)，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置時(shí)間一般為3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h，確無出血后，可考慮拔管。

拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。

健康教育

置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會(huì)病人做深呼吸和吞咽動(dòng)作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。

（3）內(nèi)鏡直視下止血 對(duì)于門脈高壓出血者，可采?、偌痹\食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術(shù) 對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

（5）手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)

病情介紹

ICU-6 王麗紅 女 42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內(nèi)科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反復(fù)消化道出血3次，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑

酸、營養(yǎng)補(bǔ)液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進(jìn)一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發(fā)病以來，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，偶有惡心及嘔血，無咳嗽及咳痰，未進(jìn)食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療，患者于5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時(shí)，再次大出血，嘔血，窒息，意識(shí)不清，于5月17日 16：20平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機(jī)治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動(dòng)性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態(tài)：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院時(shí)急檢血示:部分凝血活酶時(shí)間（APTT），29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原時(shí)間％，57.00％，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），1.41，凝血酶時(shí)間（TT），17.70s，凝血酶原時(shí)間，15.3s：血細(xì)胞分析（血常規(guī)）：紅細(xì)胞，1.89 10^12/L，血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞壓積：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板壓積，0.09％，平均血紅蛋白量，26.4pg，平均血紅蛋白濃度，303g/L，中性細(xì)胞比率，82.9％，淋巴細(xì)胞比率，9.9％，嗜酸性粒細(xì)胞比率，0.20％：腎功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內(nèi)高回聲 脾大 腹腔積液。

臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝病 肝硬化失代償期 腹水 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續(xù)流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續(xù)輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續(xù)泵入，血壓持續(xù)測不出，家屬主動(dòng)要求拒絕再次輸血以及心肺復(fù)蘇，病人于22：30心電示波直線，給予患者死亡處置。

護(hù)理問題

體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。

1、迅速建立中心靜脈，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2、監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。

3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量?；顒?dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。

1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2、協(xié)助病人日?；旧睢?/p>

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當(dāng)床上活動(dòng)，逐漸提高活動(dòng)耐力。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。

1、禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。

2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。

3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。

4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。

焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。

1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

4、互相交流，加強(qiáng)溝通。

5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。

6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發(fā)癥：窒息患者大量嘔血時(shí)發(fā)生

1、病情允許下為患者留置胃管

2、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。

3、持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。

4、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

5、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

6、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。

健康教育

一、病情觀察

1、出現(xiàn)吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫(yī)生

2、病人出現(xiàn)頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現(xiàn)要及時(shí)告知醫(yī)生

3、病人出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠呼之不應(yīng)，四肢怕冷等休克狀態(tài)要立即告知醫(yī)生

二、飲食宣教

1、出血期應(yīng)禁食水。

2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等。

3、當(dāng)大便隱血轉(zhuǎn)為陰性后可進(jìn)無刺激、少渣、低溫、半流質(zhì)飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等。

4、恢復(fù)期應(yīng)食軟而易消化、無刺激的營養(yǎng)飲食，如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動(dòng)火之品以及過熱過燙的飲食，忌食生冷油膩、堅(jiān)硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平時(shí)可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補(bǔ)血養(yǎng)血的食物，限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會(huì)引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙的食物。