第一篇：肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理[小編推薦]

中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)

本科生畢業(yè)科研論文

題 目：肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展

學(xué) 生： 指導(dǎo)老師

二零一三年十一月

肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展

摘要：目的：探討肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展，減少肝硬化引起消化道出血，以及出血后的及時救治與精心護(hù)理，降低病死率，并提高生活質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。方法：針對肝硬化所致上消化道出血的護(hù)理進(jìn)行綜述，尤其對誘發(fā)肝硬化、上消化道出血的患者病因護(hù)理，飲食護(hù)理，以及胃鏡下對該病的止血護(hù)理等多方面內(nèi)容加以討論。肝硬化是上消化道出血的常見病因，而肝硬化食道靜脈曲張引起的上消化道出血更為兇險，食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%～80%，提示曲張靜脈破裂仍是肝硬化患者上消化道出血的主要病因，也是肝硬化患者的主要死亡病因之一。

關(guān)鍵詞： 肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變【1】。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。上消化道出血為肝硬化常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)肝硬化患者的25%左右，而食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%～80%，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，病情兇險,病死率50%左右【2】。硬化慢性期常伴有腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是常見的臨床急癥，在老年人、伴有生命器官嚴(yán)重疾患的病人病死率相當(dāng)高。及早識別出血的征象，嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)狀況的變化，迅速準(zhǔn)確的搶救治療和細(xì)致的臨床護(hù)理，均是搶救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.肝硬化上消化道出血病因

在肝硬化合并上消化道出血中，食管—胃底靜脈曲張破裂出血占46.16%，門靜脈高壓性胃病出血占23.08%，肝源性潰瘍出血占19.23%【3】?？偨Y(jié)出血病因有以下幾點：

1.1.食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要病因。其發(fā)生的主要機(jī)制為：肝硬化可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已經(jīng)曲張的靜脈破裂出血，引起上消化道出血，肝硬化可加重肝功能損害，導(dǎo)致門靜脈加劇。

1.2.凝血機(jī)制障礙

肝硬化患者的肝臟合成的凝血因子減少，凝血機(jī)制發(fā)生障礙，由于脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會發(fā)生障礙。

1.3.胃腸粘膜糜爛

由于門靜脈高壓，常造成胃腸道淤血，動膜水腫糜爛，引起出血。

2.肝硬化上消化道出血臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量400ml以內(nèi)可無明顯臨床癥狀；出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等癥狀；大量出血達(dá)全身血量30-50％（約1500－2500ｍｌ）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、3

呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次／分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。

3.肝硬化上消化道出血的治療

上消化道出血的搶救原則是：支持療法，輸液，輸血，以防止和糾正休克，使用相應(yīng)止血藥物。搶救過程以輸血最為重要，并用含豐富凝血因子的新鮮血。搶救的另一重要措施是止血。方法包括藥物止血，機(jī)械壓迫（三腔二囊管壓迫）止血，內(nèi)窺鏡下做曲張靜脈套扎及硬化劑注射治療和手術(shù)止血。4.上消化道出血的搶救以及急性期的護(hù)理

4.1準(zhǔn)備好急救物品及藥品 如三腔二囊管、吸引器、止血藥及升壓藥，以備齊全，搶救時急用，一般采取平臥位，雙下肢抬高30℃，頭偏向一側(cè)。及時清理口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應(yīng)立即給氧氣吸入。

4.2立即建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，及時糾正休克上消化道出血患者，因出血量多，處于失血性休克性狀態(tài)，此時應(yīng)快速補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵，并建立二條靜脈通道，一條為輸血補(bǔ)液用，一條靜注降門脈壓藥物，以保在短時間內(nèi)補(bǔ)充足夠的液體和藥物，同時急查血常規(guī)，及時配血、輸血，應(yīng)給輸新鮮血液，有利于止血，避免庫存血中氨含量過高誘發(fā)肝性腦病，由于出血量過大，患者處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一，快速大量補(bǔ)液很可

【4】能會引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克，當(dāng)液量超過達(dá)到出血量的60%～70%時門脈壓及肝臟供血量，已恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致門脈壓力及肝臟供血量持續(xù)增加而引起再次出血，所以快速補(bǔ)液時，為避免再次出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至稍低于正常水平即可。這樣即保證了心、腦、腎等主要器官的供血，又不致使門脈壓過于升高，而有利于治療效果。

4.3 密切觀察生命體征及病情變化 每30min測血壓、脈搏、呼吸各1次并記錄，給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，通過觀察血壓、脈搏，黑便或嘔吐量與次數(shù)來判斷出血量，如患者輕微的體位變化即出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗甚至昏厥、血壓下降，提示出血量大，臨床資料顯示【5】，門脈高壓患者反復(fù)出血2次以上者，占39%。臨床觀察中如果出現(xiàn)以下情況提示可能再出血的情況（1）反復(fù)惡心、胃部不適、煩躁、黑便次數(shù)多;（2）經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉(zhuǎn) 4

后又惡化，中心靜脈壓波動不穩(wěn);（3）血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降;（4）尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時可留置胃管。定期抽吸胃內(nèi)容物，監(jiān)護(hù)出血情況，為醫(yī)生提供診治依據(jù)。

4.4用藥的護(hù)理

生長抑素是治療肝硬化上消化道出血較理想的藥物。施他寧為人工合成的14肽自然生長素，它選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，導(dǎo)致腹腔靜脈收縮，使門脈血流量減少，從而降低門脈壓力，同時通過抑制腸血管活性多肽的活性，間接的使內(nèi)腔血流減少，降低門脈壓力。雖然其價格昂貴，但在急需的狀態(tài)下短時間應(yīng)用可爭取搶救機(jī)會，同時使用安全方便，副作用少，從而為患者采取進(jìn)一步治療措施（如內(nèi)鏡下硬化或結(jié)扎手術(shù)等）提供更多的機(jī)會和時間，在靜滴生長抑素時，要嚴(yán)格控制液體滴注時間，也可用輸液泵控制，同時向患者家屬交待，不要調(diào)快滴速，以免影響療效。4.5 止血的護(hù)理

目前治療上消化道大出血的方法很多，急診硬化劑治療止血率達(dá)90%～ 95%，但大出血時操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時性止血率最高達(dá)50%～90%，但放氣后仍有再出血率30%，并發(fā)癥多（如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常等）。垂體后葉素止血率僅為50%～60%，且副作用多（心臟缺血、心率失常、【6】腹痛、大便次數(shù)增多）。

4.5.1三腔氣囊管壓迫止血

食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67~5.33Kpa，使之足以克服門脈壓。氣囊壓迫期間應(yīng)24-48h放氣一次，同時將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底部減壓，放氣時間一般為30min左右，放氣期間應(yīng)注意觀察患者胃腸減壓器內(nèi)的引流情況；通常壓迫3～5d，若繼續(xù)出血可適當(dāng)延長時間，但不得超過10d，因使用過久會使胃、食管黏膜缺血、糜爛，另外要注意每1~2h用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24小時后，放氣觀察1~2天才拔管。拔管前先喝些香油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進(jìn)流食，逐步過渡到正常飲食。嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、胃內(nèi)容物、胃腸減壓引流量、大便顏色、次數(shù)和量等；在三腔管出鼻腔處標(biāo)明位置，備用剪刀一把，如發(fā)現(xiàn)管外移應(yīng)立即放松牽引，放出氣囊內(nèi)氣體，防止氣囊 5

壓迫氣管發(fā)生呼吸困難或窒息。

【7】4.5.2 內(nèi)鏡止血

①內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)：利用內(nèi)鏡將曲張靜脈球吸入后套上膠圈以減少曲張靜脈的破裂風(fēng)險。郝鳳文【8】通過對兩組EVL術(shù)后患者進(jìn)行選擇性針對性護(hù)理干預(yù)對照后，發(fā)現(xiàn)在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的護(hù)理是確保食管靜脈套扎術(shù)取得理想療效的重要條件。②內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如冰鹽水去甲腎上腺素止血法，一般可收到立即止血的效果。去甲腎上腺素止血有效率占80%，但需注意冰鹽水溫度保持在-2~4°C，藥物稀釋濃度要恰當(dāng)。以免造成胃腸道缺血、粘膜糜爛而加重出血【9】。③高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，單級電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第二次應(yīng)用止血率為94%。④放置縫合鈦夾：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。

5.上消化道出血穩(wěn)定期護(hù)理

5.1 體位與休息 肝硬化上消化道出血患者，體質(zhì)較差，應(yīng)囑其多臥床休息，增加肝臟血液循環(huán)，以利于肝病恢復(fù)，大量腹水可取半臥位，以利呼吸運(yùn)動，每日最少8h。

5.2 皮膚護(hù)理 對于長期臥床者鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，每天擦洗皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。患者病情重，全身抵抗力低下，極易發(fā)生各種感染，應(yīng)做好通風(fēng)等環(huán)境清潔，減少感染的機(jī)會?；颊哂捎隗w力下降，臥床時間長，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，故每日應(yīng)保持患者身體的潔凈，對于長期臥床者，可以使用氣墊床，經(jīng)常拍背，每3h翻身防褥瘡。大小便失禁者，應(yīng)隨時更換或留置導(dǎo)尿，保持干爽，每天更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。保持床鋪的干燥清潔。定時翻身更換體位，避免受壓部位出現(xiàn)紅腫或褥瘡，如有皮膚紅腫應(yīng)用酒精按摩。

5.3 飲食指導(dǎo) 飲食營養(yǎng)是改善肝功能的基本措施之一。周瑞紅等【10】認(rèn)為飲食不當(dāng)是上消化道出血的第一位誘因，合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。大量出血的患者應(yīng)禁食24~72小時，止血后患者飲食的基本原則是：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素易消化的無刺激性、纖維素少飲食。適當(dāng)限制動物脂肪。一般要求每日總熱量在2000～3000 cal。并根據(jù)不同病情給予不同的飲食護(hù)理。在出血后由于肝臟的進(jìn)一步損傷，易于出現(xiàn)肝性腦病，應(yīng)限制蛋白質(zhì)或禁食蛋白質(zhì)，還應(yīng)注意鹽（鈉）的進(jìn)食。一般鈉限制在2．0 g 6

／d，但在血鈉偏低的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)鈉治療能增強(qiáng)利尿效果，預(yù)防腹水的產(chǎn)生防止低血鈉誘發(fā)腎功能損害【11】。

5.4 心理護(hù)理 患者在上消化道出血后，情緒波動較大，尤其對于病情反復(fù)發(fā)作的病人，病人的情緒更惡劣，都有不同程度的心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂郁、悲觀失望等不良心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)自暴自棄、傷人毀物等過激行為。這時，護(hù)理人員要用熱忱的態(tài)度，和藹的語言去面對病患，使患者消除孤獨感，經(jīng)常溝通，使其穩(wěn)定情緒，主動關(guān)心，細(xì)心照顧，聲音溫和，盡可能滿足其需要，待其心理平靜后再予心理疏導(dǎo)。在醫(yī)療制度允許的情況下，幫助患者分析病情及預(yù)后，指出當(dāng)前應(yīng)如何主動配合治療，取得階段性的治療效果【12】。使他們增強(qiáng)生活的希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并加強(qiáng)家屬的工作，共同幫助病人。5.5 預(yù)防感染的護(hù)理 上消化道出血的病人因失血過多，大量蛋白丟失，機(jī)體免疫力降低，容易發(fā)生各種感染，感染后易導(dǎo)致再次出血，加重病情，誘發(fā)肝功能衰竭。因此必須認(rèn)真做好每一環(huán)節(jié)的護(hù)理，以免減少感染機(jī)會，將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對濕度50%～60%，用1:200的84消毒液擦床頭和灑地面，每天拖擦地面2～3次并減少陪人，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥、被服隨時更換，排便次數(shù)多時，便后用溫水擦洗，注意保暖，防止著涼，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，隨時清除口腔殘留的血跡，以免血腥味刺激引起嘔吐反射而再次出血，因患者長時間臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)每2h翻身1次，叩背1次，必要時可給霧化吸入。5.6 健康宣教

注意臥床休息，避免劇烈運(yùn)動，保持心情愉快，形成良好的生活習(xí)慣;給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者應(yīng)注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和鹽；注意避免辛辣、刺激性、油膩煎炸食物，忌生硬、帶刺、帶骨的魚肉以及粗纖維的蔬菜類食物，以免再次誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血；指導(dǎo)患者學(xué)會辨認(rèn)腹痛、腹肌緊張等腹部體征變化，以及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生，及早治療；使患者家屬掌握促進(jìn)患者身體恢復(fù)的要點，幫助其解除精神緊張，在營養(yǎng)、休息和活動方面進(jìn)行控制，爭取早日擇期手術(shù)，以免再次發(fā)生上消化道大出血。6.并發(fā)癥的護(hù)理

6.1 出現(xiàn)腹水并發(fā)癥時護(hù)理 患者在上消化道出血后很容易出現(xiàn)腹水，對腹水的護(hù)理應(yīng)該注意，每天做好測量腹圍、體重，以便醫(yī)生用藥，如病人腹脹、大量 7

腹水出現(xiàn)呼吸困難、心悸、臍疝時，宜采取舒適的半臥位，以使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運(yùn)動【14】。排放腹水時應(yīng)先做好心理護(hù)理，向患者講述大量腹腔穿刺放腹水的目的、經(jīng)過及注意事項，消除患者緊張、恐懼心理，取得病人配合，并記錄血壓、心率等生命體征。術(shù)中協(xié)助患者取半坐臥位、平臥位或側(cè)臥位，配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，囑病人放松。取少量腹水做生化及常規(guī)檢查。術(shù)后囑病人平臥4 h，詢問有無不適，觀察穿刺部位有無滲液、滲血情況及周圍皮膚有無發(fā)紅、發(fā)癢等感染跡象必要時紗布加壓或用蝶形膠布固定。對于穿刺部位瘙癢、周圍皮膚發(fā)紅的病人，要告訴患者不要抓撓，給予碘局部消毒，預(yù)防出現(xiàn)感染。

6.2出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥的護(hù)理 由于出血引起肝功能下降或行門靜脈高壓外科門體分流術(shù)后，均極易導(dǎo)致肝性腦病，其比例可達(dá)70％【14】。早期往往出現(xiàn)晝睡夜醒，記憶力、計算力下降，表情淡漠，煩躁不安，喜怒無常，隨地便溺及向周圍的人發(fā)脾氣等性格行為改變，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察此類行為的出現(xiàn)，以便及時向醫(yī)生報告，并取得家屬的支持配合，使病情得到及時處理。出現(xiàn)昏迷的時間，應(yīng)及時清除口腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧等，做好口腔、皮膚、呼吸道及泌尿道的護(hù)理工作。定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。注意防止病人舌咬傷，并對病人的病床加上床欄、保護(hù)帶或固定病人，以防墜床。對于恢復(fù)期的肝性腦病的患者，指導(dǎo)其飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食。7.出院指導(dǎo)

指導(dǎo)和幫助病人及家屬了解有關(guān)疾病的一般知識，學(xué)會自我護(hù)理的能力。向家屬講解有關(guān)疾病的知識，并主動學(xué)習(xí)有關(guān)知識，并懂得其中的道理，如腹水病人為何要限水、鈉的攝入。注意飲食適當(dāng)，出現(xiàn)柏油樣大便和行為異常表示的問題并應(yīng)立即到醫(yī)院就診，失代償期患者為什么要臥床休息等。使之主動與醫(yī)護(hù)人員配合，有利于病情的穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)。告知病人注意排尿等8.總結(jié)

護(hù)理工作是診治的良好輔助，對于上消化道出血的護(hù)理工作尤為重要。上消化道出血一般發(fā)病比較突然，并容易誘發(fā)肝昏迷，威脅生命，患者從出血到痊愈，并非單純依賴藥物或手術(shù)治療，需要醫(yī)生護(hù)士的密切合作。護(hù)理工作是臨床觀察的前哨，如能及時觀察病情的變化，協(xié)助醫(yī)生診治，使之得到必要及時的處理，【15】。

對提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。護(hù)理人員也要有良好的心理素質(zhì)，掌握各個階段的病情變化，同時也要有扎實的護(hù)理專業(yè)知識和熟練的操作技能。因此，良好的護(hù)理是改善和提高患者生活質(zhì)量和延長壽命行之有效的方法，通過細(xì)致、認(rèn)真的護(hù)理工作結(jié)合治療，使病情得到一定的緩解，盡可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量。

致謝

本課題在選題及研究過程中得到陳利華老師的悉心指導(dǎo)。陳利華老師多次詢問其過程，并為我指點迷津，幫助我開拓思路，精心點撥，熱忱鼓勵。從查閱資料，設(shè)計草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細(xì)內(nèi)容的增改，給我很大的幫助。陳老師一絲不茍的作風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)求實的態(tài)度，踏踏實實的精神，不僅授我以文，而且教我做人。在此謝謝陳老師的幫助。

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第二篇：上消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血

護(hù)理查房內(nèi)容

1.2.3.4.一 疾病相關(guān)知識 病情介紹

護(hù)理問題及護(hù)理措施 健康指導(dǎo)

疾病相關(guān)知識

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。

（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)

臨床表現(xiàn)

1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。5.發(fā)熱

中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。

檢查

1.化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法

（1）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查的最好時機(jī)在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。

5.氮質(zhì)血癥。

6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。

治療

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

（一）適應(yīng)癥

門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者

（二）禁忌癥

冠心病、高血壓及心功能不全者

物品準(zhǔn)備 三腔二囊管

1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml注射器、彈簧夾1-3個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器?；嚑恳b置

牽引架、滑輪、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標(biāo)明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。

抽盡氣囊內(nèi)的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內(nèi)容物標(biāo)明頭端已達(dá)胃部。

向胃氣囊充氣150-200ml至囊內(nèi)壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導(dǎo)管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg重物做牽引壓迫，抬高床腳，使?fàn)恳慕嵌葹?0度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。

抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊內(nèi)壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。

護(hù)理

1、插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側(cè)，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。

2、置管后的觀察

觀察出血的情況，經(jīng)常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應(yīng)檢查牽引松緊

度或氣囊壓力，并作適當(dāng)調(diào)整。

觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟之可能，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

檢查氣囊有無漏氣：每隔4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導(dǎo)致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應(yīng)立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

3、每日兩次向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。

4、定時放氣。導(dǎo)管三個腔通道應(yīng)標(biāo)記清除易于辨認(rèn)，三腔管放置24h后，應(yīng)每12小時將食管氣囊內(nèi)的氣體放出，同時放松牽引，并將三腔管向胃內(nèi)送進(jìn)少許，暫時解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。

5、置管期間禁食每日兩次口腔護(hù)理。給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)的平衡。

6、注意營養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內(nèi)注入流質(zhì)，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置時間一般為3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h，確無出血后，可考慮拔管。

拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。

健康教育

置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。

（3）內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采?、偌痹\食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術(shù) 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

（5）手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)

病情介紹

ICU-6 王麗紅 女 42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內(nèi)科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反復(fù)消化道出血3次，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑

酸、營養(yǎng)補(bǔ)液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進(jìn)一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發(fā)病以來，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，偶有惡心及嘔血，無咳嗽及咳痰，未進(jìn)食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療，患者于5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時，再次大出血，嘔血，窒息，意識不清，于5月17日 16：20平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機(jī)治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態(tài)：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院時急檢血示:部分凝血活酶時間（APTT），29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原時間％，57.00％，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），1.41，凝血酶時間（TT），17.70s，凝血酶原時間，15.3s：血細(xì)胞分析（血常規(guī)）：紅細(xì)胞，1.89 10^12/L，血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞壓積：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板壓積，0.09％，平均血紅蛋白量，26.4pg，平均血紅蛋白濃度，303g/L，中性細(xì)胞比率，82.9％，淋巴細(xì)胞比率，9.9％，嗜酸性粒細(xì)胞比率，0.20％：腎功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內(nèi)高回聲 脾大 腹腔積液。

臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝病 肝硬化失代償期 腹水 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續(xù)流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續(xù)輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續(xù)泵入，血壓持續(xù)測不出，家屬主動要求拒絕再次輸血以及心肺復(fù)蘇，病人于22：30心電示波直線，給予患者死亡處置。

護(hù)理問題

體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。

1、迅速建立中心靜脈，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2、監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。

3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。

1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2、協(xié)助病人日?；旧?。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當(dāng)床上活動，逐漸提高活動耐力。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。

1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。

2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。

3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。

4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。

焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。

1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

3、針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

4、互相交流，加強(qiáng)溝通。

5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。

6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發(fā)癥：窒息患者大量嘔血時發(fā)生

1、病情允許下為患者留置胃管

2、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。

3、持身心兩方面的休息，減少交流時間。

4、指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

5、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

6、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。

健康教育

一、病情觀察

1、出現(xiàn)吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫(yī)生

2、病人出現(xiàn)頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現(xiàn)要及時告知醫(yī)生

3、病人出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠呼之不應(yīng)，四肢怕冷等休克狀態(tài)要立即告知醫(yī)生

二、飲食宣教

1、出血期應(yīng)禁食水。

2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等。

3、當(dāng)大便隱血轉(zhuǎn)為陰性后可進(jìn)無刺激、少渣、低溫、半流質(zhì)飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等。

4、恢復(fù)期應(yīng)食軟而易消化、無刺激的營養(yǎng)飲食，如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動火之品以及過熱過燙的飲食，忌食生冷油膩、堅硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平時可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補(bǔ)血養(yǎng)血的食物，限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙的食物。

第三篇：上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血護(hù)理常規(guī)

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現(xiàn)

上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：

1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應(yīng)。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。

（三）護(hù)理診斷∕護(hù)理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2、知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān)。

4、體液不足 與上消化道出血有關(guān)。

5、有感染的危險 與出血、機(jī)體活動受限有關(guān)。

6、活動無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。

（四）觀察要點 術(shù)前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監(jiān)測、記錄24小時出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術(shù)后

1、觀察病情變化。

2、監(jiān)測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護(hù)理。

4、觀察病人有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）護(hù)理措施 術(shù)前

1、心理護(hù)理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護(hù)理人員在認(rèn)真做好搶救工作的同時，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關(guān)系，減少對病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護(hù)理 出血期惡心、嘔吐時應(yīng)禁食。禁食可避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化飲食，飲食應(yīng)少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應(yīng)長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應(yīng)為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應(yīng)按肝硬化膳食進(jìn)行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴(yán)格禁食蛋白質(zhì)。

3、體位的護(hù)理 病人出血期間，應(yīng)安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴(yán)重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護(hù)理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預(yù)防褥瘡亦很重要。應(yīng)保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。

6、補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈通道，應(yīng)用8～12號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應(yīng)用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當(dāng)胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時可導(dǎo)致嘔血，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時，應(yīng)密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時不可麻痹，更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)護(hù)理。當(dāng)休克加重，會出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應(yīng)積極采取止血及擴(kuò)容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧?，但出血持續(xù)24小時后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱，所以應(yīng)加強(qiáng)巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時留置導(dǎo)尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術(shù)的護(hù)理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴(yán)格交接班。術(shù)后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應(yīng)及時觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴(yán)密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護(hù)理）。

4、靜脈補(bǔ)液 禁食期間應(yīng)補(bǔ)液，并記錄出入量，防止水電解質(zhì)失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管當(dāng)日可少量飲水，第二日進(jìn)半量流食，每次50～80ml，第三天進(jìn)全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo) 關(guān)心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療護(hù)理知識，以減少再度出血的危險。

3、出院指導(dǎo) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進(jìn) 生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第四篇：上消化道出血臨床護(hù)理體會

上消化道出血臨床護(hù)理體會

【摘要】 目的 總結(jié)上消化道出血患者的有效護(hù)理方法和觀察要點，提高護(hù)理質(zhì)量，降低死亡率。方法 針對消化道出血的臨床特征，制定并實施積極全面的急救、觀察和護(hù)理。結(jié)果 通過有效的護(hù)理，配合醫(yī)生積極實施搶救，搶救成功47例，成功率97.9%。結(jié)論 積極做好基礎(chǔ)護(hù)理，同時加強(qiáng)病情觀察，重視心理護(hù)理，密切配合醫(yī)生積極搶救，是提高護(hù)理質(zhì)量及提高搶救成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血;護(hù)理體會

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰等病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血[1]。上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命。臨床護(hù)理在治療過程中具有重要作用，有效護(hù)理是促進(jìn)病變好轉(zhuǎn)，延長出血周期，減少出血次數(shù)以及提高搶救成功率的重要措施之一?，F(xiàn)將我科2009年1月—6月收治的48例上消化道出血患者有效的護(hù)理，從中取得的些許經(jīng)驗總結(jié)如下。臨床資料

本組48例，男36例，女12例;年齡16～74歲，平均38歲。出血量：1000ml以下28例，1000～1600ml者14例，1600ml以上者6例。搶救成功47例，成功率97.9%，與孫翠芳報道一致[2]。臨床觀察

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每15～30min觀察1次，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致失血性休克，其原因主要是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小;對脈搏的觀察：脈搏的變化是觀察休克的重要標(biāo)志，休克早期脈搏快速有力，休克期脈搏細(xì)而慢;對體溫的觀察：失血患者體溫多低于正?；虿簧?，一般在休克糾正后可有低熱或中度熱，大多≤38.5℃,持續(xù)3～5天。發(fā)熱可能是出血后分解產(chǎn)物被吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)[1，2]。本組病例中，11例出現(xiàn)發(fā)熱，3例體溫≥38.5℃,給予物理降溫或者應(yīng)用退熱藥物應(yīng)用后，體溫恢復(fù)正常。

2.2 觀察神志、四肢情況 一般患者出血量在循環(huán)血容量的5%以下則無明顯臨床癥狀，如出血量在5%以上可以出現(xiàn)眼花、口渴、眩暈等，出血量在20%以上時，患者可出現(xiàn)表情淡漠或煩躁不安，四肢濕冷等休克現(xiàn)象。

2.3 觀察嘔血及便血 消化道出血每日>50ml即可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭味。如出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，如出血量>250～300ml時，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，如出血量大于400～500ml時出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，四肢乏力等，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血[1，3]。

2.4 觀察尿量 尿量的多少可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況。大出血后，患者可出現(xiàn)少量或無尿，尤其在補(bǔ)鉀前要觀察尿量，所以應(yīng)正確觀察24h出入水量，尤其是尿量的變化。

2.5 觀察有無再出血征象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察有無再出血，如患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼熱、惡心及反復(fù)嘔血、黑便，顏色由暗黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物變成鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定，提示再出血。48例患者1周內(nèi)再出血4例，再出血前有上腹部脹痛、灼熱感，煩躁不安等，及時發(fā)現(xiàn)后給予相應(yīng)處理，3例得到有效控制，1例死亡。

2.6 觀察血氧飽和度變化 病情重者要給予氧氣吸入，尤其是食道靜脈曲張破裂出血者，缺氧易誘發(fā)肝性腦病，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察血氧飽和度變化。護(hù)理

3.1 急救 應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實施。

3.2 及時快速補(bǔ)充血容量 對待消化道大出血患者，積極配合醫(yī)生，迅速建立兩至三條靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

3.3 用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應(yīng)，如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等，本組應(yīng)用常規(guī)劑量垂體后葉素出現(xiàn)腹痛26例，心前區(qū)疼痛1例，應(yīng)用硝酸甘油后癥狀緩解。及時給予抑酸，胃黏膜保護(hù)劑，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，輸血及其他血液制品。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，體位護(hù)理 出血期間應(yīng)絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止大量嘔血引起窒息?？谇蛔o(hù)理：由于出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)的細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用，易引起口腔感染，另外嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理。皮膚護(hù)理：因患者出血后，血循環(huán)較差，避免局部組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓皮膚，保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時清潔用物。

3.5 心理護(hù)理 心理護(hù)理指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳狀態(tài)。消化道出血對患者是不良刺激，易產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血，反復(fù)住院，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此就要求醫(yī)務(wù)人員要與患者建立良好的互相信任的醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度，親切的語言，認(rèn)真的解答，果斷的決策，沉著、冷靜、熟練的操作，加強(qiáng)巡視，都可給患者安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合，同時告訴家屬不遠(yuǎn)離患者，允許家屬陪伴，使患者有安全感[3]。

3.6 對癥護(hù)理 嚴(yán)重大出血患者應(yīng)吸氧，處于休克狀態(tài)的患者應(yīng)注意保暖，精神緊張者給予安慰，對于肝病患者禁用巴比妥類及嗎啡等。

3.7 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者合理飲食，對休克急性出血期伴有惡心、嘔吐，食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)禁食，對少量出血無嘔吐、無活動出血癥狀者，可選用溫涼，清淡無刺激流食，出血停止24h后，改為半流質(zhì)飲食，少量多餐，以后根據(jù)病情轉(zhuǎn)為軟質(zhì)易消化營養(yǎng)豐富的飲食，盡量不吃生硬、粗纖維食物，對食道靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入。

3.8 健康指導(dǎo)(1)疾病知識的指導(dǎo)，向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題。(2)生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理安排生活，保證充足睡眠，按時起居，增強(qiáng)體質(zhì)，三餐規(guī)律，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿擅自用處方藥，慎重服用某些藥物，如非甾體消炎藥阿司匹林等。(3)識別出血跡象及應(yīng)急措施，教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動。幫助患者掌握有關(guān)病癥的病因，預(yù)防治療知識，以減少再出血的危險?？傊?，上消化道出血起病重，來勢兇險，變化快易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，所以必須進(jìn)行正確診斷、有效的止血治療及細(xì)致認(rèn)真的護(hù)理，才能使患者轉(zhuǎn)危為安，提高活命率，降低死亡率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。

體會總結(jié)：對于消化道出血患者，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理，同時加強(qiáng)病情觀察，重視心理護(hù)理及健康教育，密切配合醫(yī)生積極搶救，是提高護(hù)理質(zhì)量及提高搶救成功率的關(guān)鍵。

第五篇：上消化道出血講稿

上消化道出血講稿

一．定義：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。

二.病因：上胃腸道疾病，門靜脈高壓，上胃腸道鄰近器官或組織的疾病，全身性疾病。1.上消化道疾?。?/p>

食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。

胃、十二指腸疾病 ：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。

空腸疾病 ：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。2.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病：

膽道出血 ：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。

胰腺疾病累及十二指腸 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰入十二指腸。

其他 ：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。3.全身性疾?。?/p>

血液?。喊籽?、ITP、血友病、DIC等。

尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。

血管性疾?。簞用}粥樣硬化；過敏性紫癜等。

結(jié)締組織病 ：結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。

應(yīng)激性潰瘍 ：敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

急性感染 ：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

三．臨床表現(xiàn)：

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、貧血。1.嘔血和黑便：

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血 2.失血性周圍循環(huán)衰竭：

上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。3.氮質(zhì)血癥：

腸性氮質(zhì)血癥：腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。

周圍循環(huán)衰竭：周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。

腎功能衰竭：休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。4.貧血：

患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。

出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。

出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。

四．實驗室及其他檢查：

實驗室檢查 內(nèi)鏡檢查

X線鋇劑檢查 其他方法

1.實驗室檢查：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

2.內(nèi)鏡檢查：出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。3.X線鋇劑檢查：

對明確病因有價值。

目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn) 行。4.其他：

同位素掃描檢查

選擇性腹腔動脈

腸系膜上動脈造影

吞線試驗

五．診斷要點：

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：

有無合用某些藥物致糞便變黑。

嘔血與咯血的鑒別。

有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。

肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。六．治療要點： 采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進(jìn)行積極的病因診斷和治療。

補(bǔ)充血容量

止血 1.藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內(nèi)鏡直視下止血

手術(shù)治療 七．護(hù)理評估：

病史評估

身體評估

實驗室檢查

心理社會資料 1.病史評估：

病史 詳細(xì)詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度。

出血病因的評估

出血量的評估 大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.身體評估：

生命體征 對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護(hù)。

精神和意識狀態(tài) 有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省?/p>

皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。3.心理社會資料：

患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對治療的要求。

有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。八．健康教育：

幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識，以減少再度出血的危險。

飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。

注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。

患者及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。