第一篇：醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

——附1例國動脈損傷漏診致截肢的案件鑒定

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療因素：漏診；醫(yī)療事故

【中圖分類號】d919

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)p傷的搶救、治療等醫(yī)療

活動存在缺陷而被

訴諸法律的案件呈大幅增長態(tài)勢

由于醫(yī)療因素的介人，對其原始損傷及結(jié)局的認(rèn)定往

往存在一定的困難，如何評判該因素對損傷結(jié)局的影

響及程度，是司法鑒定必須解決的問題。本文從一生

效判決的案例人手，就損傷、醫(yī)療因素、結(jié)局三者的認(rèn)

定及相互關(guān)系以及此類案件醫(yī)療事故提起主體等進(jìn)

行分析、探討。

案情

魏某，女，1974年7月生，個體工商戶。2003年9

月30日乘坐張某駕駛的微型面包車，因交通事故受

傷。魏某當(dāng)即被送往某市人民醫(yī)院(以下簡稱“市醫(yī)

院”)搶救，診斷為：左股骨頭骨折伴髖脫位及坐骨神

經(jīng)損傷、左股骨干骨折、左脛骨平臺骨折，即行左股骨

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后十余小時(2003年1o月

1日)經(jīng)交警部門同意轉(zhuǎn)至位于無錫市的解放軍某醫(yī)院

治療。該醫(yī)院人院查見：左下肢局部皮膚呈暗紅色，無

發(fā)黑壞死，左下肢皮膚溫度低，觸覺減退，痛覺喪失，左足背動脈及左脛后動脈搏動未觸及，左足末梢血運(yùn)

欠佳，針刺趾末端有滲血，滲血不活躍。保守治療8日

后．因左小腿中下段逐漸壞死，動脈造影證實國動脈

損傷．即行左股骨髁上截肢術(shù)，術(shù)中見“國動脈完全斷

裂”。

鑒定情況

2003年l1月．某市公安局根據(jù)gb18667-200

2標(biāo)準(zhǔn)4．5．1o-b)規(guī)定評定魏某為五級傷殘。

訴訟過程中，張某向法院申請對市醫(yī)院、解放軍

某醫(yī)院在魏某的治療過程中有無過錯，是否構(gòu)成醫(yī)療

事故進(jìn)行鑒定。某市醫(yī)學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的提起

應(yīng)為醫(yī)患雙方．而張某主體不符且解放軍某醫(yī)院不屬

本地管轄，不予受理此案的鑒定。張某遂向法院申請

對魏某截肢的原因、轉(zhuǎn)院對治療是否存在影響等進(jìn)行

法醫(yī)學(xué)鑒定

某市中級人民法院根據(jù)案件的具體需要，從市醫(yī)

學(xué)會專家?guī)熘谐槿?名專家參與鑒定，結(jié)論為魏某截

肢的主要原因為其高能量創(chuàng)傷，而國動脈損傷的漏診

只是市醫(yī)院治療中的一定缺陷，即使當(dāng)時修復(fù)血管，亦不能保證傷肢存活。轉(zhuǎn)院對截肢基本沒有影響

案件處理情況

某市公安局交警大隊認(rèn)定：張某負(fù)此次事故的全

部責(zé)任，魏某不負(fù)此事故責(zé)任。因調(diào)解無效，2003年

11月，某市公安局出具調(diào)解終結(jié)書

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身損害賠償訴訟，一審判決張某向魏某賠償

醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)等8項費(fèi)用共計人民幣35萬余

元。張某不服，上訴至上一級人民法院，稱魏某左下肢

截肢與轉(zhuǎn)院以及市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院在魏某的治療

過程中的過錯有關(guān)。自己不應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院雖存在一定的過失．但對

最終結(jié)局影響較小，因此二審法院對張某的上訴理由

未予采納，做出了維持一審判決、駁回上訴的判決。

討論

一、動脈損傷概述

國動脈是緊貼股骨面和脛骨平臺后緣的唇狀突

起，與國靜脈一起包繞在一個結(jié)締組織鞘內(nèi)，位置比

較固定，因此，膝部創(chuàng)傷易并發(fā)國動脈損傷。有報道，四肢主要動脈傷中．國動脈傷占22．3％。國動脈側(cè)支循

環(huán)并不豐富，損傷后代償能力差，易發(fā)生組織壞死并

導(dǎo)致截肢。因此，對于股骨下段、膝部損傷的患者，必

須對該處的血管、神經(jīng)進(jìn)行探查，以防漏診漏治。生理

學(xué)實驗表明．血運(yùn)不良者一般12小時就會出現(xiàn)肌肉

壞死。

二、市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院的過失所在魏某為左下肢多發(fā)性骨折．市醫(yī)院人院后行左股

骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，僅僅對骨折進(jìn)行了處理，【作者簡介l 鄧戎(1979一)，男，漢族，安徽省當(dāng)涂人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，法醫(yī)；主要從事法醫(yī)臨床檢案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下轉(zhuǎn)第92頁)

· 92 ·

診療過程與被鑒定人的死亡后果之間無因果關(guān)系。

案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡

某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無證)處要求接

生。石某對其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即

出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問題輾轉(zhuǎn)2小時送達(dá)

附近醫(yī)院，搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可

見一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)

細(xì)胞周圍腔隙明顯增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實質(zhì)未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細(xì)胞，肺實質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見各

級卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說明

本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計劃外生育。產(chǎn)

前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛(wèi)生行政部門處罰。但仍秘

密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)

素(按照國家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級

以上綜合或婦產(chǎn)?？漆t(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量

過大卜_一般從小量開始，使用催產(chǎn)素的濃度以0．5％ 為

宜(相當(dāng)于5％葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素2．5 u)

1、滴速過

快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁)

忽視了對血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)

證實市醫(yī)院確實存在國動脈損傷的漏診漏治問題，而

脛骨平臺骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國動脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能。

基于國動脈的解剖特征，國動脈損傷出血較少難

以及時發(fā)現(xiàn)，同時伴之而來的血管栓塞比較常見。因

此．對傷后早期查體足背動脈搏動存在的傷者尚需作

動態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過失。

三、醫(yī)療過失與截肢之間的關(guān)系

臨床醫(yī)學(xué)報道，國動脈損傷后即使進(jìn)行血管吻

合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超

過50％。也就是說，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因為損

傷。醫(yī)療過失只是一個非常次要的原因。

四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理條例》第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者

或其近親屬。

在人身損害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對傷者的搶救治療過程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當(dāng)事人的申請，而委托本地醫(yī)

學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)學(xué)會應(yīng)予以配合。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確存醫(yī)療過失，且與最終的結(jié)局存

在一定關(guān)系的，應(yīng)分清醫(yī)療過失在結(jié)局中所占的大致

比例，因?qū)俨煌姆申P(guān)系，只能判決侵害人應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)的賠償責(zé)任份額，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，法院應(yīng)明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)

第二篇：法醫(yī)學(xué)損傷的鑒定

關(guān) 于 法 醫(yī) 學(xué) 損 傷 鑒 定 的 相 關(guān) 問 題

關(guān)于法醫(yī)學(xué)損傷鑒定的相關(guān)問題

法醫(yī)學(xué)損傷鑒定是指應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗并作出判斷的過程。包括法醫(yī)學(xué)病理鑒定和臨床鑒定。

一、法醫(yī)病理鑒定俗稱尸體鑒定是指運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)的理論和技術(shù)，通過尸體外表檢查、尸體解剖檢驗、組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定或推斷。尸體檢驗要求做到：詳細(xì)檢查死者的衣著情況，尸體的外表現(xiàn)象以及傷痕的形狀、大小和位置；根據(jù)需要，捺印十指指紋和掌紋，提取血、尿、胃內(nèi)容等；對無名尸體的相貌特征，生理、病理特征，以及衣著、攜帶物品和尸體包裝物的特征，進(jìn)行細(xì)致檢查，詳細(xì)記載，并一律捺印十指指紋和掌紋。

病理鑒定中包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別等。

（一）、是確定死亡原因，死亡原因分為根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因等等。主要在于確定自然死亡（病死或老死）還是非自然死亡（暴力死亡），在同時存在損傷與疾病時，要分析損傷、疾病與死亡的關(guān)系，對于存在幾種致命性損傷，應(yīng)確定主要死因，以便澄清誰應(yīng)負(fù)主要致死責(zé)任。常見的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。確定了暴力死亡方式往往又是決定是否立案的主要依據(jù)。因此，如確定為暴力性死亡的尸體，就必須進(jìn)一步確定其死亡方式。如暴力由他人所加導(dǎo)致死亡是他殺；暴力自己所加致于自己身亡稱自殺；暴力來自自然災(zāi)害、意外事故、非人為故意因素導(dǎo)致的死亡是意外致死。若經(jīng)詳細(xì)的調(diào)查和尸體解剖均無法判明，則列入死亡方式不明。判斷死亡方式至關(guān)重要，一旦誤判他殺或其他各種死亡方式，輕則引起糾紛，重則導(dǎo)致錯案。所以法醫(yī)在確定死亡方式時要慎之又慎。判斷死亡方式不是單靠法醫(yī)病理學(xué)工作者單獨(dú)能解決的，有時通過法醫(yī)病理學(xué)檢驗?zāi)艽_定死亡方式，有時則不能。往往在實際工作中許多案件在判斷死亡方式除法醫(yī)參加外，還需偵察人員的合作，根據(jù)對現(xiàn)場資料和案情調(diào)查所得材料綜合分析，才能做出準(zhǔn)確的結(jié)論。

（三）、是推斷死亡時間，是指人死后到尸體檢驗的時間，推定死亡時間有助于偵查范圍的確定，主要根據(jù)尸體現(xiàn)象所見和對生物化學(xué)變化的檢測，結(jié)合當(dāng)時當(dāng)?shù)氐臍庀髼l件進(jìn)行綜合判斷。推斷死亡時間可以從多個方面進(jìn)行推斷，如尸體本身現(xiàn)象推斷死亡時間、尸體胃腸道食物推斷死亡時間、從死后化學(xué)變化推斷死亡時間等,從本身推斷是指當(dāng)人死亡之后，尸體本身會呈現(xiàn)出一定的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上將這些現(xiàn)象劃分為早期尸體現(xiàn)象和晚期尸體現(xiàn)象。不同時期尸體現(xiàn)象可以用來推定死者死亡時間。根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間，是指根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間種推斷時間的方法與飲食習(xí)慣、消化力強(qiáng)弱、死后胃腸道有消化和蠕動功能、食物的性質(zhì)等有密切關(guān)系。如肉類或是油膩食物，因其不易消化，其進(jìn)入食道到死亡的經(jīng)過時間應(yīng)推遲１－２小時。根據(jù)死后化學(xué)變化推斷死亡時間中 有①根據(jù)眼球玻璃體鉀離子濃度進(jìn)行，人死后視網(wǎng)膜細(xì)胞自溶，原存在細(xì)胞之內(nèi)的鉀離子，逐漸進(jìn)入玻璃體內(nèi)。② 根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷③根據(jù)血液變化推斷④根據(jù)組織學(xué)變化推斷，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后資質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)改變與自我時間關(guān)聯(lián)方面有一定的規(guī)律性。如肝臟，死后６小時出現(xiàn)血管的擴(kuò)張溶血，12小時血細(xì)胞滲出等。

（四）、是認(rèn)定致死傷物體，主要是根據(jù)損傷的形態(tài)、大小、程度及其他性質(zhì)，如損傷內(nèi)的附著物來推定的，或?qū)σШ?、扼痕、捆綁痕、注射針孔以及各種工具打擊痕跡等的性質(zhì)、形成方式和方法來判斷。比如在機(jī)械性損傷中，致傷物 挫傷分為鈍器、銳器和火器。我們可以從損傷的基本形態(tài)，結(jié)合其他經(jīng)驗和線索。來判斷所使用的致傷物，通過觀察其表面的擦傷、通過儀器所接差的挫傷，創(chuàng)，幾骨、關(guān)節(jié)損傷等。當(dāng)然 要結(jié)合案情、現(xiàn)場勘查、損傷形態(tài)學(xué)改變，還需結(jié)合衣著與其損傷的檢驗和驗證，以及致傷物的提取和驗定等相結(jié)合進(jìn)行綜合性判斷得出較可靠的結(jié)論。

（五）、是鑒別生前傷與死后傷，即推斷死者損傷是生前造成的還是死后形成的，以及生前損傷后經(jīng)過的時間。在鑒定中，還可通過骨骼、牙、毛發(fā)的檢驗推定死者的性別、身高、年齡、血型等。

二、法醫(yī)臨床鑒定，又稱活體損傷鑒定。是指運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定和評定。來確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態(tài)，可以通過對人身進(jìn)行檢查。臨床鑒定的主要內(nèi)容包括：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評定、道路交通事故受傷人員傷殘程度評定、職工工傷與職業(yè)病致殘程度評定、勞動能力評定、活體年齡鑒定、性功能鑒定、詐病（傷）及造作?。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

（一）、是損傷程度的鑒定。這是活體檢查中最常見的內(nèi)容，確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價損傷的預(yù)后及可能發(fā)生的后遺癥。其中的損傷程度鑒定直接關(guān)系到定罪與量刑，民事賠償和治安行政處罰。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為重傷、輕傷和輕微傷。

（二）、是傷殘程度與勞動能力鑒定。鑒定時須參考與殘疾程度鑒定有關(guān)的法規(guī)，主要有道路交通事故傷殘十級分類法，職業(yè)傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，人身保險傷殘程度分類表等。

（三）、是性問題鑒定，檢驗是否被強(qiáng)奸，有無性病傳染，有無妊娠分娩，是否墮胎，確定性功能狀態(tài)。

（四）、是疾病的診察確定現(xiàn)有疾病與損傷的因果關(guān)系。疾病是否由損傷所引起，或原有疾病因損傷而加重、惡化。

（五）、是詐病（傷）及造作?。▊╄b定，詐病是身體健康的人為了達(dá)到個人目的偽裝有病，如偽裝肢體癱瘓或偽裝精神病，造作病是故意毀損自己或授意別人毀損自己造成的損傷或疾病?；铙w損傷鑒定，主要是根據(jù)傷病的具體情況選擇應(yīng)用相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法，如采用視覺、聽覺腦干誘發(fā)電位、ct、核磁共振、pet等檢查方法，但應(yīng)當(dāng)注意的是在法醫(yī)學(xué)鑒定中被檢查者出于各自的動機(jī)，有可能夸大病情或傷情，也有可能隱匿病情或傷情，所以，要以客觀檢查為主，探討各種癥狀，對被檢查者的陳述和癥狀進(jìn)行審查，才能保證鑒定的客觀、公正。

隨著社會的不斷進(jìn)步，法醫(yī)學(xué)研究者和從業(yè)人員的不斷增加。目前關(guān)于法醫(yī)學(xué)的研究及實踐都取得了非常大的突破，法醫(yī)學(xué)在各個自然學(xué)科和民事刑事糾紛案件中發(fā)揮了日益重大的作用。法醫(yī)學(xué)的損傷鑒定及相關(guān)問題必將更加理論化和系統(tǒng)化，將會細(xì)致性將關(guān)鍵問題展現(xiàn)在我們面前，需要我們繼續(xù)努力。當(dāng)然，我也相信，在我們的不斷努力下，法醫(yī)學(xué)必將取得更大的發(fā)展。

第三篇：淺議骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

【關(guān)鍵詞】道路交通事故，傷殘，評定

【中圖分類號】13919．4；d922．1

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)01—0065—0

2《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》(gb18667—2002)

將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ⅸ

級傷殘。對

此兩條款存有兩種認(rèn)識，一種認(rèn)為指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一

種認(rèn)為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認(rèn)為以上兩種認(rèn)識均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當(dāng)于骺板位混

淆，后者又人為縮小了評定的范圍，將之局限于兒童。從法律角

度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)

育過程不符。以下談?wù)劰P者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損

傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點。

一、骺板的發(fā)育過程

骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發(fā)育

成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖

發(fā)育的結(jié)果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最

終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。

骺板損傷會導(dǎo)致兒童長管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接

即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角

畸形。

二、條款不符合臨床對骨骺損傷的分型

條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損

傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為

5型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見于病理性損傷，ⅱ型、ⅲ

型預(yù)后較好，ⅳ 型、v型預(yù)后較差。但各型并非單獨(dú)存在，前

4型中也可能同時合并v型損傷，因此對每一型損傷的預(yù)后都不

能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應(yīng)用，后由ogden進(jìn)一

步發(fā)展。但近年來許多人對salter分型在預(yù)后方面的價值提出

質(zhì)疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預(yù)后更依賴于損傷部

位．而非salter分型。rogers認(rèn)為臨床所遇到的骺板損傷，暴力

· 66 ·

往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉(zhuǎn)力。因此，損

傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。

peterson認(rèn)為預(yù)后應(yīng)包括損傷嚴(yán)重程度如骨折移位和粉碎程度、患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因

此僅以骨折類型評估預(yù)后是不全面的?！? 從條款制定的本義出

發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發(fā)育的潛

在影響考慮的。考慮到salter分型及以上對預(yù)后的評價原則，筆

者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”分別評定

為x級、ⅸ級傷殘更為妥當(dāng)些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列

為“骨骺及骺板損傷”，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為“骨

骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”。

三、骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點

(一)對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的把握

如上所述，盡管對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面

存在一定的異議，但作為國家標(biāo)準(zhǔn)，條款有其確定性和執(zhí)行力。

筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應(yīng)評定為x級傷

殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應(yīng)密切

觀察預(yù)后，按損傷的嚴(yán)重程度提出可能的預(yù)后評價，給雙方當(dāng)事

人明確有關(guān)賠償?shù)臋?quán)利、義務(wù)。在年齡問題上，不應(yīng)只限為兒

童，筆者認(rèn)為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨

骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板

未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條

款。對明顯超出骨骺愈合年齡(>25歲，有報告橈骨遠(yuǎn)端骨骺閉

合時間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲

愈合的，則不能適用條款。

(二)正確診斷骨骺及骺板損傷

1．兒童的關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺

愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計約占

兒童長骨骨折的6％～15％。出于力學(xué)原因，長骨干骨折的發(fā)生

率遠(yuǎn)較骨骺部位為高，而發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠(yuǎn)

比韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強(qiáng)度

遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊。研究證實，骺板的強(qiáng)度較肌腱韌帶弱2～

5倍。? 所以，兒童期關(guān)節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能

性，遇到類似關(guān)節(jié)扭傷時，還應(yīng)警惕隱蔽的v型損傷。

2．x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。

第四篇：法醫(yī)學(xué)損傷檢驗規(guī)范

SJB

司法部司法鑒定中心技術(shù)規(guī)范

SJB-C-2-2003 法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗規(guī)范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批準(zhǔn)

2003—12—1實施

司法部司法鑒定中心發(fā)布

《法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗規(guī)范》編制說明

l-本規(guī)范對法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗的內(nèi)容和方法，以及應(yīng)注意的事項進(jìn)行了具體的規(guī)

定，旨在保證人體損傷檢驗的全面性和系統(tǒng)性，記錄的完整性和準(zhǔn)確性。確保委托機(jī)關(guān)或單

位在審查鑒定結(jié)論時，以及對鑒定結(jié)論出現(xiàn)異議并要求復(fù)核鑒定時，能夠全面了解損傷事實。

2． 本規(guī)范所涉及的人體損傷檢驗的內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)和全國醫(yī)藥院校

統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》(第二版)。并按人體解剖部位，頭、頸、胸、腹、會陰、脊柱、四 肢等依次編排。

3． 本規(guī)范對損傷檢驗結(jié)果的記錄方法依據(jù)現(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)具體要求，以及全

國醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《臨床法醫(yī)學(xué)》第二版等法醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)常用的記錄方法和表述方法。

4． 本規(guī)范起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 陸曉 董大安 劉瑞玨 沈彥 李孝鵬

法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗規(guī)范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范圍

本規(guī)范規(guī)定了法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗的內(nèi)容、步驟和方法。

本規(guī)范適用于各級公安、檢察、法院、司法、醫(yī)學(xué)院校及面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu) 進(jìn)行人體損傷檢驗。2總則 2．1 目的

本規(guī)范的制定使法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗有一個統(tǒng)一的方法和步驟，為可能出現(xiàn)的重新鑒定

或復(fù)核鑒定及學(xué)術(shù)交流奠定基礎(chǔ)。2．2要求

2．2．1l對被鑒定人的人身檢驗應(yīng)由兩名以上法醫(yī)學(xué)鑒定人同時進(jìn)行。2．2．2對體表損傷，肢體畸形、缺失或者功能障礙應(yīng)當(dāng)盡量拍攝局

問題的鑒定，應(yīng)由具備相應(yīng)專業(yè)知識和經(jīng)驗的鑒定人接待，對于符合鑒定條件的由鑒定人直接受理，對于不符合鑒定條件的，應(yīng)向委托人說明理由。

4.1.4 鑒定人認(rèn)為案件疑難、復(fù)雜，自己的知識和經(jīng)驗難以勝任鑒定工作的，應(yīng)及時向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鑒定人負(fù)責(zé)接待與受理。

4.1.5 受理案件時原則上應(yīng)與委托方簽訂《司法部司法鑒定中心－法醫(yī)、司法精神病鑒定委托合同》（以下簡稱《鑒定委托合同》），函件委托鑒定，簽訂該合同有困難時，應(yīng)由委托方提供鑒定委托書。4.2 合同評審

4.2.1 對于鑒定/檢驗?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)的常規(guī)、固定的鑒定/檢驗委托要求，由具有第一鑒定人資格的鑒定人進(jìn)行合同評審，并在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)注明屬于鑒定/檢驗?zāi)芰Ψ秶鷥?nèi)的項目，簽名認(rèn)可。4.2.2 對于鑒定/檢驗?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)第一次評審的或特殊的或能力表范圍外一般的鑒定/檢驗委托要求，由專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人組織合同評審，填寫《合同評審記錄表》或在《鑒定委托合同》備注欄內(nèi)說明，并簽名認(rèn)可。

4.2.3 對于鑒定/檢驗?zāi)芰Ρ矸秶鷥?nèi)/外重要的、復(fù)雜的鑒定/檢驗委托要求，由技術(shù)負(fù)責(zé)人組織有關(guān)職能部門和相關(guān)人員進(jìn)行合同評審，并保存較全面完整的記錄。

4.3 損傷檢驗 4.3.1 發(fā)育與營養(yǎng)

4.3.1.1 發(fā)育狀況：包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜

（光滑，不一定伴有擦傷、挫傷，出血較多）、創(chuàng)壁（平滑，兩創(chuàng)壁之間無組織間橋）、創(chuàng)角（多為尖銳）、創(chuàng)腔（較深）、創(chuàng)底（較光滑）、創(chuàng)腔內(nèi)有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷，有無活動性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

4.3.2.5 頭皮血腫：應(yīng)區(qū)分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時應(yīng)注意指壓血腫部位時有無凹陷、波動感。如有血腫，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其位臵、形狀、面積大小等。

4.3.2.6 頭皮撕脫傷：應(yīng)檢查頭皮撕脫的范圍，包括撕脫的大小、深度。創(chuàng)緣頭皮與皮下組織是否相連，有無血管及神經(jīng)損傷，有無活動性出血等。

4.3.2.7 皮膚痕跡檢查

4.3.2.7.1 淺表瘢痕：應(yīng)檢查痕跡是否淺表，外觀是否粗糙，局部是否平坦，質(zhì)地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：應(yīng)測量瘢痕的長度、高度，檢查瘢痕的質(zhì)地（較硬或較軟）。瘢痕與皮下組織有無粘連，有無色素沉著和功能障礙等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕增生是否超過原來的創(chuàng)面，并向正常組織擴(kuò)展，邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織粘連，有無色素沉著和功能障礙等。

4.3.2.7.4 萎縮瘢痕：應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn)，瘢痕組織是否薄而平坦，瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：應(yīng)檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚，并估計低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕，應(yīng)記錄其位臵、形狀、面積大小，是否影響鄰近組織器官功能。

發(fā)生的部位。如發(fā)生在軀干部，雖然面積較大，但不致產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙，但如果關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生大面積增殖性瘢痕，由于其堅硬、厚實，常嚴(yán)重妨礙該部位的關(guān)節(jié)功能。時間長久后可引起關(guān)節(jié)僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毀損。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超過原來的創(chuàng)面，向周圍正常皮膚擴(kuò)張，邊緣明顯隆起，稱為瘢痕疙瘩。其外觀呈肉紅色或紫紅色、軟骨樣硬，彈性和血液循環(huán)差。邊緣部位有時可見瘢痕組織條索向鄰近健康組織內(nèi)伸入。增殖性瘢痕在外形上有時和瘢痕疙瘩相似，其主要區(qū)分點就在于增殖性瘢痕不向鄰近健康組織生長。瘢痕疙瘩具有腫瘤樣纖維組織增生的特性，形成的瘢痕組織大于原創(chuàng)口的面積。瘢痕疙瘩好發(fā)于頸部、耳、胸、肩及上臂等處，與個體的特異性體質(zhì)有關(guān)，這種人常稱為瘢痕疙瘩體質(zhì)。當(dāng)他們身體任何部位受傷，無論損傷輕重，在創(chuàng)口愈合時皆易發(fā)生瘢痕疙瘩。另外，有人觀察到瘢痕疙瘩生長與內(nèi)分泌有關(guān)，在10～20歲最易發(fā)生。

4．萎縮性瘢痕 當(dāng)皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創(chuàng)面，未

經(jīng)植皮，經(jīng)過較長時間愈合者，常形成萎縮性瘢痕。常見于大面積的Ⅲ。度燒傷、撕脫傷、頭

皮及顱骨的嚴(yán)重電擊傷、肢體長期慢性潰瘍等。萎縮性瘢痕組織很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮層、基底層有大量膠原纖維增生并與深部組織黏連緊密，故此種瘢痕硬而不活動，且

表面易發(fā)生磨損潰破，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。萎縮性瘢痕與深部肌肉、切反映原有砍創(chuàng)的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器創(chuàng)瘢痕貫通性槍創(chuàng)的射入口和射創(chuàng)管有組織缺損，特別是當(dāng)穿破骨組織射出后射出口組織缺損較多，致槍彈創(chuàng)的射入口和射出口出現(xiàn)明顯的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。槍彈創(chuàng)的瘢痕多數(shù)為類圓形，而彈片創(chuàng)瘢痕的形態(tài)及大小很不一致。

7.燒傷瘢痕高溫?zé)齻：鄣奶攸c是皮膚損傷面積較大，形態(tài)不規(guī)則，局部燒傷多位于體表無遮蓋區(qū)。淺Ⅱ。燒傷愈合后多形成淺表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。燒傷多形成增殖性瘢痕。其對機(jī)體的影響及不良后果的程度，取決于燒傷的部位、范圍和深度。高溫液體及化學(xué)性燒傷瘢痕的形態(tài)可以各種各樣。在強(qiáng)酸強(qiáng)堿潑灑面部所致的案例，瘢痕可反映出點狀分布和液體流注的特征。

三、瘢痕組織形成時間的推斷

瘢痕組織的形成過程，是從肉芽組織纖維化開始，以增生的纖維結(jié)締組織玻璃樣變告終這是非常緩慢的漸進(jìn)性的病理過程，兩個過程之間并無明確的分界。瘢痕形成的速度受年齡、體質(zhì)、局部血液循環(huán)狀態(tài)、有無繼發(fā)感染等因素影響，因此只能根據(jù)瘢痕形成的兩個過程的特征區(qū)分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是新生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞成分豐富，并有較多的毛細(xì)血管，充血明顯，因而質(zhì)地較硬呈紅色或紫紅色。隨著瘢痕的老化，血管數(shù)目逐漸減少，基本結(jié)構(gòu)是膠原纖維并呈高度融合腫脹和玻璃樣變，細(xì)胞和血管成分顯著減少，呈灰白色、質(zhì)地較軟。對瘢痕組織形成時間的推斷目前臨床法醫(yī)工作者主要使用下列三種方法：

1．肉眼觀察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈紅色，并可伴紫紅色，瘢痕腫脹，質(zhì)地較軟，表面較平。l～2月的瘢痕呈紅色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有時色調(diào)不均勻，血管數(shù)目極少，血管無走向中央?yún)^(qū)的特征，呈巢狀或走向瘢痕外周部分。4.3.3 顱腦檢查 4.3.3.1 一般檢查

4.3.3.1.1 頭部檢查：⑴注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍；有無頭皮血腫或耳后皮下出血。必要時剃去頭發(fā)。檢查顱骨有無骨折，如為開放傷，則創(chuàng)口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。⑵檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音，有無口角歪斜，有無腦脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意識情況：觀察傷者有無意識障礙，可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經(jīng)來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識障礙由淺到深分為五級：⑴清醒。能正確回答問題，能做各種隨意動作，對周圍情況都能了解，大小便能自理或叫人幫助。⑵朦朧。意識未完全喪失，處于睡眠狀態(tài)，呼之能醒，隨又入睡，可回答簡單問題，但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動作。有時不能合作，對周圍事物不了解，表情遲鈍、淡漠；有時輕微煩躁，對各種刺激有反應(yīng)，有時尿床。⑶淺昏迷。呼之偶能答應(yīng)，但不能回答問題，偶有目的性動作如搔癢、擦眼、蓋被，對痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)。大小便不能自理。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。⑷昏迷。意識完全喪失，呼之不應(yīng)也不睜眼；肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時可有皺額或肢體抗拒動作。咳嗽和吞咽反射存在。如無動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對光反應(yīng)可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢進(jìn)或減退，淺反射消失或遲鈍。⑸深昏迷。對一切刺激無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽

使膝關(guān)節(jié)被動伸展（。正常人大腿與小腿可成角大于135°。如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。

克尼格征檢查方法示意圖

（二）布魯斯基(Brudzinski)征：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部使其下頜接近前胸部，如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時兩下肢髖關(guān)節(jié)反射性屈曲即為陽性。

布魯斯基征檢查方法示意圖

二、臨床意義

腦膜刺激征是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的病理反射。臨床上可見于腦膜炎、或蛛網(wǎng)膜下腔出血時。

4.3.3.2 顱神經(jīng)檢查

4.3.3.2.1 嗅神經(jīng)：用芳香性物資，如酒精、煙草或者牙膏等。檢查時先請傷者閉目，按緊或填塞一側(cè)鼻孔，仔細(xì)嗅聞，說出有無氣味和什么氣味；一側(cè)檢查后再檢查另一側(cè)。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

4.3.3.2.2 視神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴視力；⑵視野；⑶眼底。（《法醫(yī)眼損傷檢驗規(guī)程》）。

4.3.3.2.3 動眼神經(jīng)：應(yīng)檢查⑴眼裂。提上瞼肌麻痹，眼裂變小，次為動眼神經(jīng)損傷。⑵眼球運(yùn)動。眼向下外斜，眼瞼下垂或眼球向上或下斜，傷者可出現(xiàn)復(fù)視。⑶瞳孔有無擴(kuò)大，直接或間接對光反應(yīng)及調(diào)

顫和共濟(jì)失調(diào)。

4.3.3.2.9 舌咽神經(jīng)：⑴咽反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)咽后壁，正常時各側(cè)咽部肌肉收縮和舌部后縮。⑵軟腭反射：用壓舌板將舌壓下，將檢查棒觸碰兩側(cè)軟腭或懸雍垂，正常時會引起各側(cè)軟腭提高或懸雍垂后縮。以上兩個反射傳入神經(jīng)為舌咽神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，中樞在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神經(jīng)：⑴運(yùn)動功能：觀察懸雍垂靜止時是否居中，發(fā)“啊”音時軟腭動作是否對稱。一側(cè)迷走神經(jīng)麻痹時傷者腭弓發(fā)音時不上抬，懸雍垂被牽向健側(cè)；雙側(cè)麻痹則雙側(cè)軟腭上抬困難，飲水容易從鼻腔嗆出，并有嚴(yán)重聲音嘶啞、失聲、吸氣困難、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神經(jīng)反射的反射如吞咽、嘔吐、咳嗽反射等。迷走神經(jīng)神經(jīng)損害時，同側(cè)軟腭下陷，懸雍垂偏向健側(cè)，咽后壁失去感覺，無作嘔反射動作，聲帶麻痹，聲音嘶啞。

4.3.3.2.11 副神經(jīng)：囑傷者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者加以阻力，以試驗胸鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當(dāng)副神經(jīng)核、根或神經(jīng)損傷時，二肌發(fā)生萎縮性麻痹。頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)和聳肩皆有困難。轉(zhuǎn)頸運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)在Brodmann第8區(qū)，向左轉(zhuǎn)頸是是右側(cè)半球中樞作用，但收縮肌是右側(cè)胸鎖乳突肌運(yùn)動。因此大腦半球因損傷發(fā)生偏癱，偏癱側(cè)胸鎖乳突肌反較對側(cè)肌力強(qiáng)。

4.3.3.2.12 舌下神經(jīng)：舌下神經(jīng)及其核損傷時，舌在口腔時偏向健側(cè)；伸舌時偏于傷側(cè)；這是由于對側(cè)頦舌肌將舌推向傷側(cè)所致。舌肌萎縮，核性損傷者且有肌纖維顫動。雙側(cè)損傷輕者構(gòu)音不清，重者舌不能動，不能吞咽、咀嚼，說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙；口唇變薄多皺，不能吹口哨。核上性損害者伸舌偏向病灶對

二、顱神經(jīng)

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網(wǎng)膜視覺纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱 視交叉(僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉)

外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)→視束→中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動眼神經(jīng)(瞳孔光反射徑路)[檢查方法] 1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XXcm內(nèi)可辨指數(shù)”表示。

2.視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側(cè)約90，鼻側(cè)及上、下方約為50-70。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜*側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個視

2.瞳孔

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經(jīng)→瞳孔擴(kuò)約肌。

(2)擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。

此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板肌(協(xié)助提起同側(cè)上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法] 1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和運(yùn)動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運(yùn)動和復(fù)視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動，觀察何側(cè)眼球活動受限及其程度，并詢問有無復(fù)視；③同向偏斜和同向運(yùn)動麻痹；雙眼不同時向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運(yùn)動麻痹)；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內(nèi)收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位臵、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內(nèi)收同時，雙側(cè)瞳孔也見縮小。

[臨床意義] 1.眼動神經(jīng)麻痹：參見定位診斷一章。

2.同向運(yùn)動麻痹：見于動眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動

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面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。

3.咀嚼運(yùn)動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運(yùn)動時兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。

4.角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對側(cè)為間接反射。

[臨床意義] 1.顏面感覺減退和三叉神經(jīng)痛，見頭面神經(jīng)痛一節(jié)。

2.中樞性面癱和周圍性面癱；

面神經(jīng)核或(和)面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)前中央回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支配的對側(cè)下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節(jié)。

3.面肌抽搐和痙攣：為一側(cè)面肌的陣發(fā)性抽動，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的遺癥狀。

4.咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經(jīng)運(yùn)動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。

5.角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。

(四)聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神

臵是否出現(xiàn)眼震，稱位臵性眼震試驗。詳見眩暈一節(jié)。

[臨床意義] 1.神經(jīng)性(感音性)耳聾：由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側(cè)。當(dāng)一耳完全性神經(jīng)性聾時，由于音波自顱骨傳至對側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)>氣導(dǎo)假象，應(yīng)加注意；然Weber試驗仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資鑒別。

2.傳導(dǎo)性(傳音性)耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn)Rinne試驗骨導(dǎo)>氣導(dǎo)現(xiàn)象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側(cè)。

(五)軟腭、咽喉的運(yùn)動和感覺：

[解剖生理]

此外，舌咽神經(jīng)也傳導(dǎo)舌后1/3部份的味覺；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺，其纖維分別源自上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核。

[檢查方法] 1.腭咽喉運(yùn)動：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應(yīng)情況，并了解感覺的靈敏程度。

[臨床意義] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時出現(xiàn)的一

核只受對側(cè)支配。

(2)皮質(zhì)脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時，大部分交叉到對側(cè)(錐體交叉)，終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續(xù)交叉到對側(cè)前角細(xì)胞。

上運(yùn)動神經(jīng)元支配下運(yùn)動神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運(yùn)動，并抑制和調(diào)節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元的過度活動。

3.錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動神經(jīng)元。系原始運(yùn)動中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。

4.小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳(繩狀體、橋臂、結(jié)合臂)與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動神經(jīng)元主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運(yùn)動的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動。

[檢查方法及臨床意義] 1.肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過高所致的活動受限。

輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時迅速握緊檢查手指?；紓?cè)握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側(cè)指間隙大小?；紓?cè)分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂(Barre試驗)。④仰臥、伸直下肢時，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂(Magazini試驗)。

肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級”一完全癱瘓?！?級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌

腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

(2)肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強(qiáng)直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強(qiáng)直—四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。

4.共濟(jì)運(yùn)動：平衡與共濟(jì)運(yùn)動除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參與，故檢查時應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。

共濟(jì)運(yùn)動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。

平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。

(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。

(2)感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位臵覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏

近身體不擺動；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復(fù)期。

此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態(tài)，小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良引起的搖擺(鴨行)步態(tài)等，均為特征性步態(tài)，容易鑒別!

感覺系統(tǒng)

解剖生理]

感覺分為特殊感覺(視、聽、味、嗅)和軀體感覺。后者又分為淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)、深感覺(肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺)和復(fù)合覺(也稱皮質(zhì)覺，包括定位覺、兩點辨別覺和實體覺)。感覺傳導(dǎo)通路由三級神經(jīng)元組成：以軀體部分的感覺傳導(dǎo)通路為例，第一級神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，系雙極細(xì)胞，其周圍突終止于相應(yīng)感覺感受器；其中樞突進(jìn)入脊髓換二級神經(jīng)元后交叉上升，但不同感受纖維交叉平面不同。第三級神經(jīng)元為丘腦外側(cè)腹后核。

1.痛溫覺：

2.深感覺：

3.觸覺：

沖動傳入后根后一部分至同側(cè)后索，隨深感覺通路上升；一部分至后角換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達(dá)對側(cè)丘腦與中央后回。

在脊髓內(nèi)，痛溫覺纖維和深感覺纖維在脊髓丘腦側(cè)束和后索內(nèi)的排列見圖。

[檢查方法]

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(神經(jīng)末梢型)、脊髓節(jié)段型(根型)、傳導(dǎo)束型和皮質(zhì)型之分。

反射

反射是對感覺刺激的不隨意運(yùn)動反應(yīng)，通過神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng)).反射中樞(腦和脊髓).傳出神經(jīng)(運(yùn)動神經(jīng))和效應(yīng)器(肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質(zhì)的易化和抑制性控制，使反射活動維持一定的速度、強(qiáng)度(幅度)和持續(xù)時間。臨床常用的是簡單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對稱和適當(dāng)位臵。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

(一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。

[檢查方法] 1.肱二頭肌腱反射(頸5-6，肌皮神經(jīng))：前臂半屈，叩擊臵于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射(頸6-7，橈神經(jīng))：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

3.橈骨膜反射(頸5-8，橈神經(jīng))：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射(腰2-4，股神經(jīng))：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

5.跟腱反射(骶1-2，脛神經(jīng))：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手

上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。

[臨床意義](1)減退、消失：見于反射弧中斷時。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時，偶見淺反射尤其腹壁反射中度亢進(jìn)，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時，腹壁反射也可有不同程度的亢進(jìn)。

(三)病理反射

當(dāng)上運(yùn)動神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn)，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。

1.Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側(cè)陽性者始有意義。

(四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時，因有關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)

[檢查方法及臨床意義

1.皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無浮腫，以了解血管功能。血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮膚發(fā)白，發(fā)涼：毀壞癥狀為血管擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，之后因血流受阻而發(fā)紺、發(fā)涼，并可有浮腫。

皮膚劃痕試驗：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過，血管受刺激數(shù)秒后收縮，出現(xiàn)白色條紋，繼以血管擴(kuò)張變?yōu)樯詫捴t色條紋，持續(xù)10余分鐘，為正常反應(yīng)。若紅條紋寬達(dá)數(shù)厘米且持續(xù)時間較長至呈現(xiàn)白色隆起(皮膚劃痕征)，則表明有皮膚血管功能失調(diào)。

交感神經(jīng)損害時，其支配體表區(qū)內(nèi)少汗或無汗：刺激性病變則多汗。

2.毛發(fā)指甲營養(yǎng)狀況：注意皮膚質(zhì)地是否正常，有無粗糙、發(fā)亮、變薄、增厚、脫落潰瘍或褥瘡等；毛發(fā)有無稀少，脫落；指甲有無起紋，枯脆、裂痕等。

周圍神經(jīng)、脊髓側(cè)角和脊髓橫貫性病變損害植物神經(jīng)通路時，均可產(chǎn)生皮膚、毛發(fā)、指甲的營養(yǎng)改變。

3.膀胱和直腸功能：

了解排尿有無費(fèi)力、急迫和尿意，有無尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。了解有無大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。

膀胱功能障礙可分兩大類：

(1)低(失)張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見于園錐、馬尾和后索病變。但也可見于橫貫性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌張力低或無張力，尿充盈后不引起反射性收縮而致尿貯留。過

己的話并及時糾正其錯誤，因此，雖能說話但多錯亂，無法聽懂。見于優(yōu)勢半球顳上回后部(Wernick區(qū))的病變。檢查時可讓病人指出被告知的物品或執(zhí)行簡單的口述動作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解。

(二)失用癥：

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動障礙的情況下，不能或不會按一定順序正確完成上學(xué)的有目的的動作。其中樞主要在優(yōu)勢半球的緣上回，并通過胼胝體和對側(cè)運(yùn)動區(qū)聯(lián)系，但指導(dǎo)完成各個動作的要領(lǐng)則為整個大腦皮層的功能，故上述部位的病變和大腦廣泛性病變，均可引起失用癥。檢查時可觀察患者的各種自發(fā)性動作，或?qū)⒒鸩瘛⒀浪?、柱子等臵于手中，囑作出用火柴點煙、刷牙、梳頭等動作，觀察能否正確完成，有無反復(fù)而不知所措，或錯把火柴放入口中或去別處擦劃等情況。

(三)失認(rèn)癥：

各種感受通路正常，但不能通過感知認(rèn)識熟悉的物體，如不能識別觸摸到的物體(體覺失認(rèn)癥，即實體覺喪失)；不能辯論看到的熟人，但可領(lǐng)先觸摸或聽音加以識別(視覺失認(rèn)癥)等，分別見于中央后回和枕頂葉交界區(qū)的病變。對自己軀體的失認(rèn)癥稱“體象障礙“，常見者有手指失認(rèn)(不知手指名稱)和左右定向障礙(分不清軀體的左右側(cè))，多見于優(yōu)勢半球頂下小葉病變。也有的表現(xiàn)為病覺(否認(rèn)一側(cè)肢體是自己的)，主要見于優(yōu)勢半球以角回和緣上回為中心的廣泛病變。檢查時可詢問患者手指名稱，囑指出左右側(cè)，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關(guān)心等。

傳導(dǎo)通路，二為皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路。

（1）皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回上2/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊后肢前2/3下行，通過中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續(xù)下行，進(jìn)入脊髓側(cè)索（稱皮質(zhì)脊髓束），沿途終于脊髓各節(jié)段的前角運(yùn)動神經(jīng)元-下運(yùn)動神經(jīng)元。前角運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出軸突，經(jīng)前根走出，通過神經(jīng)叢，組成周圍神經(jīng)后，到達(dá)所支配的軀干、四肢骨骼肌。

（2）皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回下1/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內(nèi)的各個顱神經(jīng)運(yùn)動核-下運(yùn)動神經(jīng)元。

2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運(yùn)動的傳導(dǎo)束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質(zhì)，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質(zhì)、下橄欖核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生廣泛聯(lián)系，并多次更換神經(jīng)元，到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動核與脊髓前角細(xì)胞，然后通過腦、脊神經(jīng)到達(dá)骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運(yùn)動（協(xié)調(diào)肌群的運(yùn)動，維持肌張力）。

二、肌力檢查要點

1.肌容量的測定：注意觀察肌肉有無萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進(jìn)行兩側(cè)比較?？梢杂脦С邷y量肢體周徑，即在雙側(cè)肢體同一水平部位對比測量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時，可見肌肉組織體積縮小，觸之松軟無力。可為神經(jīng)營養(yǎng)因素引起，也可為肌炎或長期肢體廢用所引起。肌肥大可見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或先天性肌強(qiáng)直等

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會發(fā)生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過對某個肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測定，有助于了解神經(jīng)受損的類型及部位。胸部脊髓受損導(dǎo)致下肢肌肉癱瘓，橈神經(jīng)損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發(fā)生癱瘓。各部位肌肉肌力的測定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進(jìn)行。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態(tài)。

輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行如下檢查。

l.上肢輕癱試驗

a.上肢平伸試驗（Barre試驗）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續(xù)數(shù)分鐘后，可見輕癱側(cè)上肢旋前并逐漸下落，低于健側(cè)。

b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動并閉目。持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)上肢下落，低于健側(cè)。

2.下肢輕癱試驗

a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45或屈由成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿逐漸下落，低于健側(cè)。

b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿、足跟、足趾距臀部較遠(yuǎn)，足趾的屈曲力減弱更明顯。

c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后患側(cè)下肢下落低于健側(cè)。

d.單足站立試驗：囑患者交替用單足站立，患側(cè)下肢站立不穩(wěn)及搖晃。

和支配下肢運(yùn)動的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。

b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓。

c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動的前角細(xì)胞，表現(xiàn)為雙下肢馳緩性癱瘓。

4.3.3.4.2 肌張力：⑴囑被檢者安靜放松，不要做隨意運(yùn)動，檢查者用手觸摸肌肉的硬度。⑵被動運(yùn)動被檢查者關(guān)節(jié)，根據(jù)其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低?？捎涗洖椋杭埩υ龈摺⒄?、降低。4.3.3.4.3 肌萎縮檢查：觀察肩胛帶，臀部和肢體肌肉（包括魚際?。┯袩o萎縮，并以卷尺在兩側(cè)肢體同一平面量出其周經(jīng)，加以對比。4.3.3.4.4 不自主運(yùn)動的檢查：⑴震動：常發(fā)生在手、足、頭、眼瞼或舌，震動迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時出現(xiàn)粗大震顫，運(yùn)動時消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運(yùn)動時出現(xiàn)幅度小的震顫，在靜止時消失（稱意向性震顫）。⑵手足徐動和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現(xiàn)持續(xù)緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可出現(xiàn)四肢和面部的肌肉迅速而無目的、無秩序的運(yùn)動。⑶肌纖維顫動：脊髓前角細(xì)胞或前根受刺激時，四肢肌肉單個纖維束可出現(xiàn)細(xì)小顫動。⑷痙攣：中央前回受刺激時可出現(xiàn)陣法而有節(jié)律的不自主肌肉收縮，全身性痙攣即為癲癇大發(fā)作。

4.3.3.4.5 共濟(jì)協(xié)調(diào)運(yùn)動的檢查：⑴指鼻試驗：傷者坐位或站位，雙肩保持水平，手臂外展，以一手食指點自己鼻尖，再回到起始位臵，反復(fù)多次并以不同速度指鼻。睜眼和閉眼分別試驗，觀察動作是否連貫、平穩(wěn)、準(zhǔn)確。⑵鼻－指－鼻試驗：傷者睜眼，先以食指指點自己

臥，試者一手托住腘窩，使膝關(guān)節(jié)呈半屈狀，叩擊髕韌帶，觀察伸膝反應(yīng)。⑸跟腱反射：囑患者仰臥，髖關(guān)節(jié)外旋，髖及膝關(guān)節(jié)半屈，試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力，然后叩擊跟腱，觀察踝關(guān)節(jié)跖屈反應(yīng)。根據(jù)深反射情況將檢查結(jié)果記錄為：正常、減弱和消失。

4.3.3.5.3 病理反射：⑴巴彬斯基征：以針在足底外緣自后向前劃過。跖背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑵夏道克征：以針從外踝下向前劃至足背外側(cè)。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑶以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。⑷高登征：以手捏壓腓腸肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散開為陽性。

4.3.3.6 自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

4.3.3.6.1 皮膚溫度和劃痕試驗：即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕，正常人如鈍刺激不加壓急速劃過，皮膚約在5秒鐘內(nèi)出現(xiàn) 白色的線紋。在脊髓損傷區(qū)相應(yīng)的節(jié)段內(nèi)和周圍神經(jīng)及后根損傷區(qū)不能引出皮膚劃痕反射，這一試驗可作為脊髓損傷及后根和周轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的定位參考。

4.3.3.6.2 括約肌功能：⑴膀胱括約肌功能：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全損傷常表現(xiàn)為無張力性膀胱：尿液積聚過多，膀胱收縮無力而極度膨脹，尿液充盈性外溢。⑵肛門括約肌：脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全性損傷時，排便功能障礙，大便干則便秘，稀則失禁。4.3.3.6.3 淀粉碘試驗：在肢體上涂2％的碘酊，干后撒上淀粉。用紅外線或白熾燈烘烤5－10分鐘，如出現(xiàn)藍(lán)色，表示該皮膚有出汗功能。

4.3.3.7.5 顱后窩骨折：此類傷常并發(fā)顱后窩血腫，因此疑有此處血腫時，應(yīng)攝湯氏位片，以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發(fā)生骨折，可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現(xiàn)淤血斑稱Bottle氏征。第9.10.11.12對顱神經(jīng)也可發(fā)生損傷。顱后窩骨折也可并發(fā)腦脊液耳漏和鼻漏。必要時可進(jìn)行CT掃描和磁共振檢查。4.3.3.8 腦損傷

4.3.3.8.1 腦震蕩：當(dāng)疑有腦震蕩時，應(yīng)注意了解傷者傷后的意識狀態(tài)，如出現(xiàn)昏迷則應(yīng)了解昏迷持續(xù)的時間，意識障礙時是否伴有面色蒼白，瞳孔是否有改變，對光反應(yīng)是否遲鈍，有無出冷汗，血壓下降，脈微弱，呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂等情況；當(dāng)意識恢復(fù)后，對傷前一段時間的情況是否不能記憶，即有無“逆行性遺忘”等。4.3.3.8.2 腦挫裂傷：當(dāng)傷者出現(xiàn)長時間（大約半小時）意識障礙，生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)據(jù)灶性體征時，應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查，以確診有無腦挫傷。

4.3.3.8.3 腦干損傷：當(dāng)傷者長時間昏迷（可長達(dá)數(shù)周甚至終生），并出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)時，應(yīng)考慮到腦干損傷的可能性?？梢酝ㄟ^CT掃描和磁共振檢查，以確診有無腦干損傷。

4.3.3.8.4 顱內(nèi)血腫：如果傷者傷后出現(xiàn)“昏迷－清醒－昏迷”或是傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙；一側(cè)瞳孔變細(xì)，幾分鐘后，即出現(xiàn)該側(cè)瞳孔漸次擴(kuò)大，對光反應(yīng)由遲鈍而消失；偏癱；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢等，應(yīng)考慮到有無顱內(nèi)血腫。應(yīng)及時進(jìn)行 CT掃描或磁共振檢查。4.3.4 面部檢查

4.3.4.1 面部外形檢查：如有凸出或塌陷、伸長或縮短，或者鼻梁塌

動情況，如伸舌時歪斜，伸舌有無受限和偏斜等。

4.3.4.8 當(dāng)有張口困難或疑有顳下頜關(guān)節(jié)損傷時，應(yīng)檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無腫脹、壓痛及髁狀突活動情況。同時測量張口度（上下切牙間距）大小。必要時攝X線片協(xié)助診斷。

4.3.4.9 當(dāng)疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時，應(yīng)拍攝X線片，必要時進(jìn)行CT掃描，以明確骨折的部位、形態(tài)和程度等。當(dāng)疑有牙折或牙周病時，應(yīng)拍攝口腔全景片。

4.3.4.10 眼損傷檢查（見《法醫(yī)學(xué)眼損傷檢驗規(guī)范》）。

4.3.4.11 耳檢查:檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷，有無耳廓畸形及缺損等，并應(yīng)詳細(xì)記錄損傷的位臵、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。骨膜有無破損、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位臵、形狀，血液的色澤等均應(yīng)詳細(xì)描述。并常規(guī)攝骨膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經(jīng)及聽力檢查：見《法醫(yī)聽力損傷檢查規(guī)范》。

4.3.4.12 鼻損傷：檢查外鼻有無挫傷或挫裂創(chuàng)、切割創(chuàng)，外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時，應(yīng)進(jìn)行X軸位或斷層拍片，必要時行CT掃描。4.3.5 頸部檢查

4.3.5.1 見皮膚與軟組織檢查。

4.3.5.2 喉與氣管：應(yīng)注意檢查有無呼吸困難。喘鳴，紫紺，咳血，皮下氣腫，傷口有無氣體進(jìn)出，聲音有無嘶啞，喉和氣管是否移位或變形。必要時應(yīng)請?？漆t(yī)師進(jìn)行喉鏡觀察（包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡）。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。4.3.5.3 頸部大血管：應(yīng)注意檢查有無傷口、搏動性腫塊、血流雜音

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第五篇：法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定：應(yīng)用法醫(yī)學(xué)的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及

其生物源物質(zhì)等進(jìn)行檢驗并作出判斷，稱為法醫(yī)學(xué)鑒定，是最常見的具法

律效力的特殊證據(jù)，法醫(yī)學(xué)鑒定。司法鑒定的一種，鑒定與醫(yī)學(xué)有關(guān)問題，如被害人的死因、死亡時間、損傷程度等等;被告人的精神狀態(tài)、責(zé)任能力(屬司法精神病分支范疇)等等。司法機(jī)關(guān)在各種案件的偵查、審理和審判中當(dāng)涉及某些專門性問題時，要求具有專門知識和經(jīng)驗的人員對同案件有關(guān)的檢體(人或物)進(jìn)行檢查和研究并作出結(jié)論的行為，稱為司法鑒定。司法鑒定范圍很廣，法醫(yī)學(xué)鑒定是其中應(yīng)用最多的鑒定,其鑒定結(jié)論不僅是認(rèn)定案情的科學(xué)依據(jù),而且也是一種法律證據(jù)。因此，在偵查與審判案件時，法醫(yī)學(xué)鑒定的作用和意義十分重大，有時甚至是決定性的。例如：碎尸案的偵查往往在對被害人進(jìn)行個人識別(一種對年齡、性別、身高等特征進(jìn)行推斷的法醫(yī)學(xué)鑒定)后才能進(jìn)行;對于傷害案件，法醫(yī)學(xué)鑒定不僅提供損傷與死亡或殘疾是否有直接因果關(guān)系的依據(jù)，而且還提供損傷程度的證據(jù)。

雖然法醫(yī)學(xué)鑒定的許多方法和手段來自醫(yī)藥學(xué)，而且法醫(yī)學(xué)鑒定的過程與臨床醫(yī)學(xué)診斷也有相似之處，但法醫(yī)學(xué)畢竟是一門獨(dú)立的學(xué)科，有它自己特有的對象、方式與目的。比如，一個有人身傷亡的案件發(fā)生后，法醫(yī)學(xué)鑒定人須立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行勘查并對人體作初步檢驗，首先根據(jù)尸體現(xiàn)象的出現(xiàn)與否判斷人體是否已死亡。若該人有任何存活的希望則必須立即組織搶救。在確定人體死亡后，法醫(yī)須鑒定以下主要內(nèi)容：①運(yùn)用法醫(yī)人類學(xué)知識，辨認(rèn)死者的來源，即鑒定死者的年齡、性別、身高、職業(yè)、容貌特征等。這在偵查無名尸體、白骨化尸體以及碎尸案件中尤為重要。②明確死因，通常需要對尸體進(jìn)行詳細(xì)剖驗，往往須經(jīng)專門檢查如病理組織學(xué)、毒物分析、生物化學(xué)測定甚至放射測定等后才能作出死因鑒定，鑒定材料《法醫(yī)學(xué)鑒定》。③死亡時間，根據(jù)尸體現(xiàn)象、死后體內(nèi)生化變化、胃內(nèi)容物消化程度、現(xiàn)場環(huán)境條件等作多因素綜合分析，盡可能準(zhǔn)確地推斷出死亡時間。④死亡經(jīng)過，死亡經(jīng)過是重現(xiàn)案件發(fā)生經(jīng)過的一部分，法醫(yī)根據(jù)尸體檢驗及現(xiàn)場痕跡的勘查結(jié)果作出死亡發(fā)生經(jīng)過，尤其是傷后行為能力的分析判斷。如果尸體上有多處損傷，有時應(yīng)鑒定損傷的先后。⑤死亡性質(zhì)的判定，即自殺、他殺、意外死亡的鑒定。是綜合案情，現(xiàn)傷及尸體幾方面的檢驗結(jié)果而作出的，也是確定命案性質(zhì)的必要條件。⑥尸體及現(xiàn)場上遺留物的鑒定，運(yùn)用血清學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)以及物理學(xué)的方法解決尸體與現(xiàn)場上與人體有關(guān)的附屬物(如毛發(fā))、血跡、分泌物(如唾液)、排泄物(如尿斑)的歸屬，為發(fā)現(xiàn)與認(rèn)定嫌疑人提供依據(jù)。⑦一些特殊鑒定，根據(jù)尸體對象的不同有時需要選用。如女性尸體應(yīng)鑒定有無受性暴-力侵害，對新生兒尸體應(yīng)鑒定其成熟程度及生活的時間等。

由此可見，與臨床診斷治病救人的目的不同，法醫(yī)學(xué)鑒定的目的是為偵查破獲案件提供線索，為審理審判案件提供依據(jù)。

法醫(yī)學(xué)鑒定人指的是具有法醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗并受司法機(jī)關(guān)的指派、委托或聘請，就所交付的事物進(jìn)行檢驗、研究和認(rèn)定并作出具有法律證據(jù)效力的鑒定結(jié)論的人。歷史上在相當(dāng)長的時期內(nèi)，法醫(yī)學(xué)鑒定人多由不懂法醫(yī)學(xué)知識的人擔(dān)任，如許多國家的早期驗尸官，中國古代的各階層官吏或仵作。因此，那時的法醫(yī)學(xué)鑒定往往帶有很大的主觀性和片面性。在現(xiàn)代中國，具有法醫(yī)學(xué)鑒定人資格者主要是：①在司法、公安部門的專職法醫(yī);②受司法機(jī)關(guān)委托的法醫(yī)學(xué)教師;③受司法機(jī)關(guān)委托的醫(yī)師及其他專家。

法醫(yī)學(xué)鑒定人在被指派或聘請進(jìn)行鑒定后，負(fù)有以下義務(wù)：①鑒定必須忠實于事實真-象：②進(jìn)行人身檢查時不得有侮辱人格或有傷風(fēng)化的行為;③對國-家-機(jī)-密或罪犯證據(jù)必