第一篇：企業(yè)職工醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)

企業(yè)職工醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)

甲方：泉州儷人女子醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

為了保障企業(yè)職工得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保企業(yè)職工的健康，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商如下協(xié)議：

一、甲方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)為乙方職工提供醫(yī)療服務(wù)，甲方負(fù)責(zé)人指派臨床經(jīng)驗(yàn) 豐富的醫(yī)師為乙方企業(yè)職工提供診療服務(wù)，并至少配各一名專職人員與乙方共同做好職工醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目的管理工作。

二、甲方在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保乙方職工得到及時(shí)、有效的治療。

三、甲方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱情周到，方便快捷地為患者服務(wù)。

四、甲方應(yīng)為乙方職工建立健康檔案；乙方員工來(lái)就診看病可享受：藥品優(yōu)惠10%，治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)優(yōu)惠30%。

五、六、甲方如因設(shè)備或條件的限制而不能診治的患者，應(yīng)及時(shí)通知乙方并辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)。甲方應(yīng)為乙方員工可能出現(xiàn)的工傷、急診患者提供先搶救治療，后結(jié)算費(fèi)用的便捷措施，若緊急情況出現(xiàn)，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方告知來(lái)診患者的傷情，以便及時(shí)處理。為避免出現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，乙方如需甲方先處理病情后結(jié)賬，乙方負(fù)責(zé)人應(yīng)出具書(shū)面說(shuō)明或口頭指示（電話通知甲方負(fù)責(zé)人）。

七、乙方如對(duì)甲方醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處可進(jìn)行投訴，甲方接到投訴后應(yīng)在兩個(gè)工作日之內(nèi)予以答復(fù)。八、九、十、任何一方如有違背以上條款，對(duì)方有權(quán)單方面終止協(xié)議，但應(yīng)提前一個(gè)月通知對(duì)方。本協(xié)議壹式兩份，甲方乙方各持壹份，其他如有未盡事宜雙方可協(xié)商解決。本協(xié)議書(shū)有效期自年月日起至年月日止。

甲方代表簽字：乙方代表簽字：

簽訂日期：簽訂日期：

第二篇：社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

甲方：深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 乙方：

為保障我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療待遇，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)國(guó)家《工傷保險(xiǎn)條例》(國(guó)務(wù)院令第375號(hào))、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》（廣東省第十屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第24號(hào)）、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令180號(hào)）、《深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（深府[2007]164號(hào)）、《深圳市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法》（深社保發(fā)[1999]68號(hào)）及其相關(guān)配套文件和其他社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定，經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審核確定乙方（乙方下屬門(mén)診部或社康中心的約定名單詳見(jiàn)附表）為社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲乙雙方約定醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：、、、、，共 項(xiàng)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家、廣東省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及其相關(guān)配套文件、工傷保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)）各項(xiàng)政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。

第二條 甲、乙雙方均應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳、教育，督促其自覺(jué)遵守社會(huì)保險(xiǎn)各相關(guān)規(guī)定。

同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級(jí)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。

第十條 乙方應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)需求，及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫(kù)進(jìn)行更新和維護(hù)。發(fā)生問(wèn)題及時(shí)處理，當(dāng)月數(shù)據(jù)、賬目當(dāng)月結(jié)清，做到日清月結(jié)；按月上傳病歷首頁(yè)，及時(shí)準(zhǔn)確上傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類(lèi)資料和數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，保證電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行。乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤(pán)，以供參保人輸入社會(huì)保障卡密碼。

第十一條 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可以通過(guò)媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會(huì)通報(bào)。

第二章 參保人就醫(yī)服務(wù)管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和堅(jiān)持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價(jià)公示制度，向參保人提供形式多樣的價(jià)格和費(fèi)用查詢服務(wù)。在本機(jī)構(gòu)顯要位臵通過(guò)多種方式公布基本就診流程，設(shè)臵社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等，將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格、定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類(lèi)型；所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫(xiě)參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)；社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書(shū)寫(xiě)醫(yī)生工號(hào)；血液透析病人的門(mén)診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。社會(huì)保障卡一次刷卡只能記錄一次消費(fèi)，不得記錄

合理診療。

對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無(wú)接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時(shí)，堅(jiān)持因病施治、合理治療。如發(fā)生過(guò)度治療行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，將對(duì)接診醫(yī)生過(guò)度診療費(fèi)用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。

第十八條 乙方應(yīng)妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的處方單、治療單、檢查報(bào)告單等單據(jù)；其中離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門(mén)診大病參保人、參保人門(mén)診醫(yī)療賬戶用于支付父母、配偶及子女門(mén)診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人綁定社康就醫(yī)的門(mén)診處方、治療單、檢查報(bào)告單等，乙方應(yīng)分類(lèi)存放，甲方不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

第十九條 乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下，在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說(shuō)服解釋工作的同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。

第二十條 參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會(huì)保障卡期間，發(fā)生門(mén)診費(fèi)用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)；發(fā)生住院費(fèi)用的，乙方應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；出院時(shí)未領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，先墊付足額押金，待領(lǐng)取到社會(huì)保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)核對(duì)該參保人費(fèi)用發(fā)生時(shí)的社保待遇，無(wú)待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理應(yīng)由社保基金支付費(fèi)用的補(bǔ)記賬手續(xù)；如參保人待遇及享受時(shí)間等發(fā)生變化的，則由甲方按社保相關(guān)政策審核報(bào)銷(xiāo)。

病人出院時(shí)，乙方確認(rèn)人卡相符后，應(yīng)在社會(huì)保障卡復(fù)印件上填寫(xiě)“人卡相符”字樣。

符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過(guò)程（必要時(shí)附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開(kāi)具入院通知書(shū)，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行“10日內(nèi)住院登記”操作后住院。甲方不定期對(duì)乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（且接診時(shí)間需精確到時(shí)分）。在門(mén)診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷(xiāo)工傷醫(yī)療費(fèi)用；需住院治療的（未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金），工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書(shū)》和《深圳市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單》進(jìn)行記賬；傷者出院后有關(guān)費(fèi)用由乙方向甲方申報(bào)償付。

需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的，經(jīng)市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的轉(zhuǎn)診證明，由市社保部門(mén)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù)。

第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍記賬。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，根據(jù)疾病類(lèi)型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件（由深圳市計(jì)劃生育部門(mén)開(kāi)具，全市統(tǒng)一版本）：

（一）產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上）、輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)需提供：本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證和計(jì)劃生育證明。

（二）放臵宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以

轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》或《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信》，按規(guī)定對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；

（三）參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無(wú)特殊原因不得將可以記賬支付的費(fèi)用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報(bào)銷(xiāo)，由此引起的現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，總結(jié)算時(shí)納入乙方當(dāng)年住院費(fèi)用核算，同時(shí)納入信用等級(jí)評(píng)定。

第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的，乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起15日內(nèi)書(shū)面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，已經(jīng)醫(yī)保記帳的費(fèi)用從醫(yī)保償付款中扣減。

第三章 診療項(xiàng)目服務(wù)管理

第三十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門(mén)制定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)深圳市物價(jià)部門(mén)制定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)不同收費(fèi)檔次以及深圳市衛(wèi)生局《關(guān)于確定我市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會(huì)議紀(jì)要》（2007年第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類(lèi)檔次收費(fèi)。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項(xiàng)目為：符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深勞社規(guī)【2008】24號(hào)）及物價(jià)收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

第三十五條

在簽定本協(xié)議之后開(kāi)展的屬于社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目，以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診特檢項(xiàng)目”），乙方應(yīng)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法》（深勞社規(guī)[2008]25號(hào)）的規(guī)定向甲方申請(qǐng)納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個(gè)工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項(xiàng)目，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。

第三十九條 乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開(kāi)展臨床診療。住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類(lèi)檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫(xiě)檢查、治療申請(qǐng)單，寫(xiě)明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)；乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項(xiàng)目并在項(xiàng)目后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。

第四十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類(lèi)規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類(lèi)及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（以下簡(jiǎn)稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門(mén)制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政策規(guī)定。深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。

甲方按以上原則對(duì)乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對(duì)藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對(duì)應(yīng)及價(jià)格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤(rùn)、素高捷療；

（四）其他職業(yè)病基本用藥。

第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過(guò)期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)反映，追究相應(yīng)責(zé)任。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類(lèi)項(xiàng)目（包括普通門(mén)診、門(mén)診包干、門(mén)診特病、門(mén)診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類(lèi)已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的95%，其余5%根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》（深勞社規(guī)[2008]7號(hào)）和《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法》（深勞社規(guī)[2008]26號(hào)）等辦法進(jìn)行總結(jié)算（總結(jié)算均以一個(gè)醫(yī)保為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行總結(jié)算。

甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門(mén)的溝通和配合，確保對(duì)乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)到賬。

第五十條 乙方應(yīng)根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時(shí)將核對(duì)無(wú)誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算。上報(bào)資料包括：社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)診和住院記賬匯總及各單項(xiàng)報(bào)表等。乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。

乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開(kāi)戶銀行、銀行賬號(hào)、收款單位等），3第五十三條 甲方對(duì)乙方門(mén)診特檢費(fèi)用實(shí)行總量控制，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用（包括20%自付部分）與全年門(mén)（急）診人次的比值（簡(jiǎn)稱“門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”）。門(mén)（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門(mén)診人次計(jì)算。

經(jīng)測(cè)算確定乙方門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元。

甲方每月按門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門(mén)診特檢項(xiàng)目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月4小時(shí)門(mén)診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)）作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的95%。

第五十四條 甲方對(duì)乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類(lèi)型、同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用（特材、超3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。

（二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病種結(jié)算。

病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

（三）超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的，超出部分的90％，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范圍。

超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過(guò)普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍

5的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的 %以內(nèi)。

第五十八條 經(jīng)測(cè)算，核定乙方住門(mén)比標(biāo)準(zhǔn)為，其中門(mén)（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個(gè)門(mén)診人次計(jì)算。

門(mén)診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診人次和住院人次。

所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門(mén)比標(biāo)準(zhǔn)。第五十九條 醫(yī)保住院人次核定：

（一）月結(jié)算：

每月實(shí)際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月4小時(shí)門(mén)診人次×住門(mén)比）時(shí)，每月支付住院人次=當(dāng)月實(shí)際住院人次；

每月實(shí)際住院人次超過(guò)當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

（二）總結(jié)算：

全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年4小時(shí)門(mén)診人次×住門(mén)比）時(shí)，全年支付住院人次=全年實(shí)際住院人次；

全年實(shí)際住院人次超過(guò)全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定：

（一）月結(jié)算：

每月普通住院、病種住院實(shí)際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實(shí)際住院醫(yī)保記賬費(fèi)用支付；超過(guò)住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。

每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用=每月支付住院人次×平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)

（二）總結(jié)算：

實(shí)際住院醫(yī)?？傎M(fèi)用（含月結(jié)算時(shí)已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，下同）

7院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10%，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)算，但不重復(fù)支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，甲方對(duì)其住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。

第六十四條 甲方對(duì)乙方少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測(cè)算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為 元。

（一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍內(nèi)項(xiàng)目和部分少兒適用診療項(xiàng)目、血費(fèi)、各類(lèi)一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)保費(fèi)用”），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用。

（二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際住院的少兒參保患者人次數(shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?shù)。

（三）甲方對(duì)乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，總結(jié)算。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法結(jié)算?？偨Y(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。

第六十五條 工傷保險(xiǎn)傷者住院記賬費(fèi)用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險(xiǎn)參保傷者住院結(jié)賬單、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單（表）等有關(guān)資料，報(bào)所屬社保部門(mén)審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理規(guī)定的費(fèi)用償付給乙方，資料不齊致無(wú)法審核的費(fèi)用甲方不予償付。

9違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款；乙方及時(shí)反饋的，甲方應(yīng)對(duì)反饋意見(jiàn)予以重視，并于接到反饋意見(jiàn)后的10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款。

第七十一條 甲方將本協(xié)議中對(duì)乙方的各項(xiàng)要求（包括費(fèi)用控制指標(biāo)）納入對(duì)乙方執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開(kāi)單費(fèi)。乙方（含科室、門(mén)診部或社康中心）不得將全部或部分社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營(yíng)或獨(dú)立經(jīng)營(yíng)核算等方式。乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的，甲方有權(quán)立即取消乙方（科室、門(mén)診部或社康中心）的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，單方終止本協(xié)議。

第七十三條 乙方對(duì)其下屬門(mén)診部或社康中心執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理的責(zé)任。下屬門(mén)診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會(huì)保險(xiǎn)政策情形，甲方除對(duì)其做出相應(yīng)處罰或取消定點(diǎn)資格外，還可追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任。經(jīng)甲方批準(zhǔn)掛靠的門(mén)診部或社康中心，責(zé)任自負(fù)。

第七十四條

乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對(duì)乙方及其違規(guī)部門(mén)（科室、門(mén)診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時(shí)可對(duì)違規(guī)事項(xiàng)直接責(zé)任人作出要求其書(shū)面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七十五條

乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報(bào)批評(píng)等處理，并納入信用等級(jí)評(píng)定綜合考評(píng)：

1處方醫(yī)生名單及工號(hào)不全的。

第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額1倍的違約金：

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》和社會(huì)保險(xiǎn)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國(guó)家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無(wú)關(guān)藥品的；

（二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項(xiàng)目之前，未向參保人或家屬征詢意見(jiàn)并經(jīng)其簽名同意的；

（四）病歷中各類(lèi)（含會(huì)診開(kāi)出的）檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會(huì)保障卡及身份證（正面）復(fù)印件、未填寫(xiě)“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的；參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無(wú)受傷經(jīng)過(guò)描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的；

（六）為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗(yàn)就診病人社會(huì)保障卡、導(dǎo)致非本人社會(huì)保障卡發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)記賬（即冒卡記賬），造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的（由甲方檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，乙方仍要承擔(dān)相應(yīng)違約金）；

（二）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目費(fèi)用由參保人自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢?/p>

3賬的；

（六）采取其他違規(guī)手段增加社會(huì)保險(xiǎn)基金不合理支出的。第七十九條 甲方對(duì)乙方進(jìn)行常規(guī)抽查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進(jìn)行違規(guī)處理；甲方對(duì)乙方進(jìn)行全面檢查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)，發(fā)生的非本人社會(huì)保障卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門(mén)診處方次數(shù)超過(guò)3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報(bào)導(dǎo)影響較大經(jīng)查屬實(shí)的，甲方可對(duì)該醫(yī)生作出如下處理：要求其書(shū)面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等。

甲方應(yīng)建立對(duì)乙方核驗(yàn)社?？ㄍ▓?bào)表?yè)P(yáng)制度，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，乙方將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交甲方，甲方對(duì)典型事例進(jìn)行通報(bào)表彰。

第八十一條

乙方被暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議的，分別扣除與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤5%醫(yī)療費(fèi)用的50%或100%。

第七章 爭(zhēng)議處理

第八十二條 本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可以向深圳仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協(xié)議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文的形式進(jìn)行補(bǔ)充，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，與本協(xié)議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動(dòng)能力鑒定事宜按補(bǔ)充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

5附件：

甲方核準(zhǔn)乙方醫(yī)療保險(xiǎn)可記帳門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動(dòng)平板心電圖(ECG-ETT)

3、動(dòng)態(tài)心電圖(HOLTER)

4、X-射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

5、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項(xiàng)中的 項(xiàng)，共 個(gè)項(xiàng)目可以社會(huì)保險(xiǎn)記帳。

第三篇：醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

甲方：

地址： 乙方： 地址：

針對(duì)我市外來(lái)工、農(nóng)民工較多，城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴、看名醫(yī)更難”這一社會(huì)問(wèn)題，甲方積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部、計(jì)生委號(hào)召，聯(lián)合開(kāi)展的“全國(guó)億萬(wàn)民工健康促進(jìn)行動(dòng)”，與多家公益事業(yè)單位強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，將開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)承諾，讓沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民也可在本院享受到眾多項(xiàng)目的優(yōu)惠，切實(shí)減輕老百姓的負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)將甲方服務(wù)企業(yè)員工、社區(qū)居民的優(yōu)惠項(xiàng)目承諾如下：

一、甲方為正規(guī)合法單位，并按國(guó)家規(guī)定持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；乙方

必須提供法人資格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

二、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間：年月日起至年月日。

三、甲方應(yīng)切實(shí)維護(hù)乙方人員的利益，以患者為中心，嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。

四、甲方不得開(kāi)據(jù)人情方、大處方、搭車(chē)開(kāi)藥或開(kāi)據(jù)與病情無(wú)關(guān)的藥品。

五、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：

1、甲方將以最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供給乙方的員工（居民）。

2、乙方的員工（居民）來(lái)甲方體檢，可享受8.5折的優(yōu)惠，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

見(jiàn)體檢報(bào)價(jià)單。如乙方的員工（居民）不方便來(lái)醫(yī)院體檢，人數(shù)超過(guò)100 人，甲方將派專業(yè)體檢車(chē)上門(mén)為乙方體檢。

3、乙方的員工（居民）來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，可享受以下優(yōu)惠：

（1）免收專家掛號(hào)費(fèi)；

（2）除藥品、材料費(fèi)外，可享受檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)8.8折

優(yōu)惠。

4、甲方可為乙方的員工(居民)免費(fèi)建立健康檔案。

5、甲方為乙方員工提供免費(fèi)健康咨詢，每季度甲方可提供一至三次專業(yè)醫(yī)師免費(fèi)健康講座或義診活動(dòng)給乙方。

6、甲方可為乙方的員工提供免費(fèi)電影播放，由乙方提出申請(qǐng)，甲方安排人員進(jìn)入廠區(qū)定時(shí)定點(diǎn)播放。

7、甲方可免費(fèi)贈(zèng)送乙方健康雜志，根據(jù)乙方員工人數(shù)而定。

六、幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、乙方的員工(居民)來(lái)院就診或體檢，享受優(yōu)惠時(shí)需提供證明（員工證件或所在社區(qū)的身份證或工廠/社區(qū)的證明等均可）。

2、乙方應(yīng)將此優(yōu)惠服務(wù)內(nèi)容告知本單位員工(社區(qū)居民)。

3、乙方的員工(居民)是否選擇甲方就診，由員工(居民)自由決定，甲方無(wú)

權(quán)干涉。

七、本服務(wù)協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

電話：

代表簽字：

聯(lián)系人電話：

日期：年月日電話： 代表簽字： 聯(lián)系人電話： 日期：年月日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

澤普縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

為了深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的十七大會(huì)議精神，保證農(nóng)村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員（以下簡(jiǎn)稱參合人員）享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實(shí)施，根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)人民政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》（新政發(fā)[2005]119號(hào)）及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定（暫行）的通知》（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)

[2006]3號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為澤普縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議：

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、自治區(qū)和地區(qū)有關(guān)規(guī)定及縣頒布的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實(shí)施辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參合人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位臵懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，可結(jié)合本院的“基本政策宣傳欄”和“投訴箱進(jìn)行設(shè)臵”，并在門(mén)診大廳或病房公布自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄、醫(yī)療診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第四條 甲方應(yīng)通過(guò)定期考核和不定期抽查的方式，對(duì) 1

乙方醫(yī)療服務(wù)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋。凡查實(shí)有違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，按有關(guān)規(guī)定責(zé)令其限期整改，通報(bào)批評(píng)，暫?；蛉∠c(diǎn)資格。違反國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定的行為，將依照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第五條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，以質(zhì)量第一、服務(wù)第一、參合人員利益第一為服務(wù)原則，熱心為參合人員服務(wù)。乙方要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，重視醫(yī)療安全與質(zhì)量。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，改善服務(wù)態(tài)度。

第六條 參合人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第七條 參合人員就醫(yī)時(shí)乙方應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，防止非參合人員套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

1、乙方在參合人員辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí),應(yīng)認(rèn)真審查其縣合管中心發(fā)放的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和轉(zhuǎn)院證明（急危重癥等情況除外）,審查證件是否有效；屬參合救助對(duì)象的還應(yīng)由其所屬縣及以上民政部門(mén)發(fā)放的民政救助證；危急重癥的參合人員的身份審查應(yīng)在3-5天內(nèi)，由參合人員向醫(yī)院提供身份證明和相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2、乙方在參合人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者所持新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡與其身份不符時(shí),應(yīng)拒絕記帳并

及時(shí)通知參合人員所在縣合管中心（具體名單和聯(lián)系方式由甲方提供）。乙方因自身原因?qū)⒑先藛T身份審查不嚴(yán)而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或損失由乙方承擔(dān)；危急重癥參合人員未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供身份證明，其醫(yī)療費(fèi)用合作醫(yī)療不予補(bǔ)償，費(fèi)用自理。

第八條 乙方要為參合人員建立門(mén)診自帶病歷及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整。乙方的處方和醫(yī)囑應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡工整，藥品名稱按《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄》的通用名開(kāi)具，診療項(xiàng)目按《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄》名稱書(shū)寫(xiě)。門(mén)診處方保留1-3年、住院病歷至少保存15年。

第九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參合人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十一條 乙方應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際，對(duì)住院的參合人員給予適當(dāng)優(yōu)惠減免政策。

第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照參合人員病情需要合理檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查范圍，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目的大型檢查項(xiàng)目（指檢查項(xiàng)目單價(jià)在200元以上的）的檢查陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到60％以上；乙方不得將非新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付的檢查、治療項(xiàng)目及費(fèi)用記入?yún)⒑先藛T費(fèi)用之內(nèi)。

第十三條 乙方要嚴(yán)格執(zhí)行我縣制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償辦法的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參合人員就醫(yī) “三個(gè)目錄”以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的總體比例，應(yīng)控制在10％以內(nèi)。向參合人員提供超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合人員承擔(dān)費(fèi)用的，應(yīng)征得參合人員或其家屬同意，并簽訂文字協(xié)議。沒(méi)有征得參合人員或其家屬同意簽字的，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄內(nèi)同類(lèi)藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，乙方有責(zé)任向住院病人推薦療效可靠、價(jià)格低廉的藥品和診療技術(shù)，遵循抗生素藥物使用程序，按照從低檔至高檔順序使用。不得借參合人員住院開(kāi)據(jù)人情方、大處方、搭車(chē)開(kāi)藥或開(kāi)據(jù)與病情無(wú)關(guān)的藥品。接受甲方組織的監(jiān)督和檢查。

第十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)地區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄》（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）和住院補(bǔ)償辦法的有關(guān)規(guī)定，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄內(nèi)藥品備藥率和使用率要達(dá)到90%以上。住院醫(yī)療總費(fèi)用中的藥品費(fèi)用比例應(yīng)控制在50%以下。未經(jīng)病人或其家屬許可的超出的部分甲方不予支付。

第十六條 乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)2周量的原則給藥。出院病人原則上不允許帶藥，確因病情需要，帶藥參照上述藥量規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 乙方要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用臺(tái)賬，單獨(dú)管理，單獨(dú)結(jié)算，有效票據(jù)均要加蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用章。對(duì)我縣轉(zhuǎn)至該院的新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人，其補(bǔ)償金由乙方直接墊付，每月26日到縣合管中心報(bào)帳。

第十八條 對(duì)乙方在以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方經(jīng)查實(shí)后，有權(quán)追究乙方及相關(guān)人員責(zé)任，甚至取消定點(diǎn)資格：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不服的；

2、不能向縣合管中心提供處方、病歷和必需的資料的；

3、病歷中沒(méi)有相應(yīng)紀(jì)錄的藥品和治療項(xiàng)目的；

4、病歷中沒(méi)有收存報(bào)告單的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的；

5、病歷記錄與實(shí)際處方不符的藥品的；

6、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫(yī)的。

第十九條 乙方對(duì)其參加合作醫(yī)療的領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭，補(bǔ)償可享受高于正常比例的8個(gè)百分點(diǎn)優(yōu)惠待遇。

第二十條 本協(xié)議有效期為1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一條 協(xié)議期滿，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況續(xù)簽本協(xié)議。

第二十二條 本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。第二十三條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心

負(fù)責(zé)人：（簽名蓋章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（簽名蓋章）

2012年8月26日

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)文本

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

療服務(wù)協(xié)議書(shū)文本

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：××定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔１９９９〕１４號(hào)）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章就診

第七條乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參保人員辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門(mén)診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T(mén)診處方和病歷至少應(yīng)保存２年，住院病歷至少應(yīng)保存１５年。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過(guò)危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，１５日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要 的重復(fù)檢查。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開(kāi)展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查，審查過(guò)程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在２０個(gè)工作日內(nèi)完成審查過(guò)程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說(shuō)明理由；如同意申請(qǐng)，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾?。程炝?，慢性疾?。诽炝?，最長(zhǎng)不超過(guò)２４天量的原則給藥。

第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門(mén)診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

第二十八條報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)同類(lèi)藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合ｇｍｐ標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

第二十九條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門(mén)反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章費(fèi)用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條乙方應(yīng)在每月×日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條甲方定期對(duì)門(mén)診及外購(gòu)藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的５％，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額，并報(bào)有關(guān)行政部門(mén)處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的９０％，其余１０％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章?tīng)?zhēng)議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對(duì)方。

第四十四條協(xié)議期滿前１個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)乙方：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

法人代表： 法人代表：

年月日年月