第一篇：醫(yī)院定點醫(yī)療服務協(xié)議書

定點醫(yī)療服務協(xié)議書

甲方：

地址： 乙方： 地址：

針對我市外來工、農民工較多，城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴、看名醫(yī)更難”這一社會問題，甲方積極響應國家衛(wèi)生部、計生委號召，聯(lián)合開展的“全國億萬民工健康促進行動”，與多家公益事業(yè)單位強強聯(lián)手，將開展定點醫(yī)療服務承諾，讓沒有參加醫(yī)療保險的外來工、農民工、城鄉(xiāng)居民也可在本院享受到眾多項目的優(yōu)惠，切實減輕老百姓的負擔。

現將甲方服務企業(yè)員工、社區(qū)居民的優(yōu)惠項目承諾如下：

一、甲方為正規(guī)合法單位，并按國家規(guī)定持有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；乙方

必須提供法人資格證、營業(yè)執(zhí)照。

二、定點醫(yī)療服務時間：年月日起至年月日。

三、甲方應切實維護乙方人員的利益，以患者為中心，嚴格執(zhí)行因病施治的原則，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

四、甲方不得開據人情方、大處方、搭車開藥或開據與病情無關的藥品。

五、定點醫(yī)療服務內容：

1、甲方將以最優(yōu)質的服務提供給乙方的員工（居民）。

2、乙方的員工（居民）來甲方體檢，可享受8.5折的優(yōu)惠，具體收費標準

見體檢報價單。如乙方的員工（居民）不方便來醫(yī)院體檢，人數超過100 人，甲方將派專業(yè)體檢車上門為乙方體檢。

3、乙方的員工（居民）來醫(yī)院就診時，可享受以下優(yōu)惠：

（1）免收專家掛號費；

（2）除藥品、材料費外，可享受檢查費、化驗費、治療費、手術費8.8折

優(yōu)惠。

4、甲方可為乙方的員工(居民)免費建立健康檔案。

5、甲方為乙方員工提供免費健康咨詢，每季度甲方可提供一至三次專業(yè)醫(yī)師免費健康講座或義診活動給乙方。

6、甲方可為乙方的員工提供免費電影播放，由乙方提出申請，甲方安排人員進入廠區(qū)定時定點播放。

7、甲方可免費贈送乙方健康雜志，根據乙方員工人數而定。

六、幾點注意事項

1、乙方的員工(居民)來院就診或體檢，享受優(yōu)惠時需提供證明（員工證件或所在社區(qū)的身份證或工廠/社區(qū)的證明等均可）。

2、乙方應將此優(yōu)惠服務內容告知本單位員工(社區(qū)居民)。

3、乙方的員工(居民)是否選擇甲方就診，由員工(居民)自由決定，甲方無

權干涉。

七、本服務協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

電話：

代表簽字：

聯(lián)系人電話：

日期：年月日電話： 代表簽字： 聯(lián)系人電話： 日期：年月日

第二篇：企業(yè)職工醫(yī)療定點服務協(xié)議書

企業(yè)職工醫(yī)療定點服務協(xié)議書

甲方：泉州儷人女子醫(yī)院（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

為了保障企業(yè)職工得到及時、有效的醫(yī)療服務，確保企業(yè)職工的健康，經甲乙雙方協(xié)商如下協(xié)議：

一、甲方依據國家有關法律、法規(guī)為乙方職工提供醫(yī)療服務，甲方負責人指派臨床經驗 豐富的醫(yī)師為乙方企業(yè)職工提供診療服務，并至少配各一名專職人員與乙方共同做好職工醫(yī)療定點服務項目的管理工作。

二、甲方在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保乙方職工得到及時、有效的治療。

三、甲方應堅持“以病人為中心、以質量為核心”的服務準則，熱情周到，方便快捷地為患者服務。

四、甲方應為乙方職工建立健康檔案；乙方員工來就診看病可享受：藥品優(yōu)惠10%，治療費、手術費優(yōu)惠30%。

五、六、甲方如因設備或條件的限制而不能診治的患者，應及時通知乙方并辦理轉診（院）手續(xù)。甲方應為乙方員工可能出現的工傷、急診患者提供先搶救治療，后結算費用的便捷措施，若緊急情況出現，乙方應及時向甲方告知來診患者的傷情，以便及時處理。為避免出現冒名頂替現象，乙方如需甲方先處理病情后結賬，乙方負責人應出具書面說明或口頭指示（電話通知甲方負責人）。

七、乙方如對甲方醫(yī)療服務中有不滿意之處可進行投訴，甲方接到投訴后應在兩個工作日之內予以答復。八、九、十、任何一方如有違背以上條款，對方有權單方面終止協(xié)議，但應提前一個月通知對方。本協(xié)議壹式兩份，甲方乙方各持壹份，其他如有未盡事宜雙方可協(xié)商解決。本協(xié)議書有效期自年月日起至年月日止。

甲方代表簽字：乙方代表簽字：

簽訂日期：簽訂日期：

第三篇：社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書

深圳市社會保險定點醫(yī)療機構

醫(yī)療服務協(xié)議書

甲方：深圳市社會保險基金管理局 乙方：

為保障我市社會保險參保人的醫(yī)療待遇，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據國家《工傷保險條例》(國務院令第375號)、《廣東省工傷保險條例》（廣東省第十屆人民代表大會常務委員會公告第24號）、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機關、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法》（深社保發(fā)[1999]68號）及其相關配套文件和其他社會保險規(guī)定，經乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫(yī)療機構。甲乙雙方約定醫(yī)療服務的社會保險險種為：、、、、，共 項。經雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應嚴格貫徹執(zhí)行國家、廣東省和各定點醫(yī)療機構所在地關于社會保險、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價、藥品的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其相關配套文件、工傷保險、生育醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）、機關事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險）各項政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。

第二條 甲、乙雙方均應對本機構工作人員進行社會保險相關政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關規(guī)定。

同時承擔本機構用戶端范圍內系統(tǒng)升級及維護的相關費用。

第十條 乙方應按照社會保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進行更新和維護。發(fā)生問題及時處理，當月數據、賬目當月結清，做到日清月結；按月上傳病歷首頁，及時準確上傳、下載各有關數據，向甲方提供確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數據，保證傳送數據與實際發(fā)生費用數據的一致性和準確性，保證電腦系統(tǒng)正常運行。乙方應提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會保障卡密碼。

第十一條 甲方有權對乙方執(zhí)行相關規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進行監(jiān)督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務的情況向社會通報。

第二章 參保人就醫(yī)服務管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務質量。

第十三條 乙方應執(zhí)行醫(yī)療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。在本機構顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設臵社保宣傳欄、投訴箱和本機構社保咨詢電話等，將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點內容及主要醫(yī)療服務項目和藥品的計價單位、執(zhí)行價格、定價文件依據以及單獨收費的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產廠家、計價單位、執(zhí)行價格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務時，應在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應加蓋帶有醫(yī)生工號的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費，不得記錄

合理診療。

對因病情需要轉診到結算醫(yī)院外定點醫(yī)療機構門診就診的，轉出醫(yī)院醫(yī)生應告知參保人，在轉入醫(yī)院就診時須由接診醫(yī)生于轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費用不予報銷。轉入醫(yī)院接診醫(yī)生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。如發(fā)生過度治療行為，經調查核實，將對接診醫(yī)生過度診療費用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。

第十八條 乙方應妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫(yī)療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險參保人社康就醫(yī)、農民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應分類存放，甲方不定期進行專項檢查。

第十九條 乙方應建立社會保險補記賬、退賬系統(tǒng)。在錯、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時，采取讓參保人先交現金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。

第二十條 參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間，發(fā)生門診費用的，先行現金支付，待領取社會保障卡后，持相關資料到就醫(yī)的定點醫(yī)療機構或綁定結算醫(yī)院進行現金報銷；發(fā)生住院費用的，乙方應核驗身份證與本人是否相符，并復印身份證存放病歷中，出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理補記賬手續(xù)；出院時未領取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領取到社會保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補記賬手續(xù)；辦理補記賬手續(xù)時，乙方應核對該參保人費用發(fā)生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理應由社保基金支付費用的補記賬手續(xù)；如參保人待遇及享受時間等發(fā)生變化的，則由甲方按社保相關政策審核報銷。

病人出院時，乙方確認人卡相符后，應在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”字樣。

符合醫(yī)療保險外傷住院條件的參保人住院，乙方應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程（必要時附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進行“10日內住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內再入院參保人的住院情況進行專項檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。在門診治療的傷者先交現金，治療終結后到甲方核銷工傷醫(yī)療費用；需住院治療的（未認定工傷之前先交現金），工傷認定后憑甲方發(fā)出的《深圳市工傷保險醫(yī)療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院結賬單》進行記賬；傷者出院后有關費用由乙方向甲方申報償付。

需轉市外診療或康復的，經市三級醫(yī)療機構或康復醫(yī)療機構開出的轉診證明，由市社保部門核準后，方可轉往市外診療或康復。

第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫(yī)療保險參保人，在本市定點醫(yī)療機構就診時，根據疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復印件和計劃生育證明原件（由深圳市計劃生育部門開具，全市統(tǒng)一版本）：

（一）產前檢查、分娩住院、終止妊娠手術（14周以上）、輸卵管復通術、輸精管復通術需提供：本人社會保障卡、身份證、結婚證和計劃生育證明。

（二）放臵宮內節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、終止妊娠手術（14周以

轉診審核申請表》或《深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信》，按規(guī)定對參保人住院醫(yī)療費刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對其住院醫(yī)療費按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低20個百分點；

（三）參保人住院應采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現金后回深圳社保局審核報銷，由此引起的現金報銷費用，總結算時納入乙方當年住院費用核算，同時納入信用等級評定。

第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起15日內書面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費用應由乙方承擔，已經醫(yī)保記帳的費用從醫(yī)保償付款中扣減。

第三章 診療項目服務管理

第三十三條 乙方應嚴格執(zhí)行各定點醫(yī)療機構所在地物價部門制定的各項醫(yī)療服務價格標準。深圳市營利性定點醫(yī)療機構，根據深圳市物價部門制定的非營利性醫(yī)療機構四個不同收費檔次以及深圳市衛(wèi)生局《關于確定我市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療收費執(zhí)行檔次會議紀要》（2007年第三期）的有關規(guī)定，按所屬同類檔次收費。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項目為：符合《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規(guī)【2008】24號）及物價收費規(guī)定、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證核準診療項目范圍內的診療項目。

第三十五條

在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫(yī)療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規(guī)[2008]25號）的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區(qū)域衛(wèi)

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫(yī)院承擔費用。

第三十九條 乙方應結合本機構的醫(yī)療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內費用，經乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫(yī)院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫(yī)療機構的項目收費標準在醫(yī)保系統(tǒng)內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

第四十條 乙方應嚴格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫(yī)用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條型碼或標簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應嚴格執(zhí)行國家、廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補充醫(yī)療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構所在地物價部門制定的各項關于藥品的政策規(guī)定。深圳市營利性定點醫(yī)療機構應執(zhí)行深圳市非營利性定點醫(yī)療機構的價格政策。

甲方按以上原則對乙方提交的藥品進行準入，不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應及價格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關于醫(yī)院制劑的相關規(guī)定，并按照《深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；

（四）其他職業(yè)病基本用藥。

第四十八條 如發(fā)現乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經核實，甲方拒付相關費用，同時根據社會保險相關規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點醫(yī)療機構所在地藥品監(jiān)督管理局等有關行政執(zhí)法部門反映，追究相應責任。

第五章 費用結算

第四十九條 乙方應嚴格按照社會保險相關規(guī)定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》（深勞社規(guī)[2008]7號）和《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定辦法》（深勞社規(guī)[2008]26號）等辦法進行總結算（總結算均以一個醫(yī)保為結算單位）。農民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫(yī)療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行總結算。

甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

第五十條 乙方應根據《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫(yī)藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫(yī)療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費用實行總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經測算確定乙方門診特檢費用標準為 元。

甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M用標準包含普通住院次均醫(yī)保費用標準、病種攤入住院次均醫(yī)保費用標準、超3倍攤入住院次均醫(yī)保費用標準、特材攤入住院次均醫(yī)保費用標準。

（一）普通住院次均醫(yī)保費用標準：病種之外疾病發(fā)生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫(yī)院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫(yī)保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

（二）病種攤入住院次均醫(yī)保費用標準：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費用在該院普通住院次均醫(yī)保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

病種攤入住院次均醫(yī)保費用標準=（病種住院次均醫(yī)保費用-普通住院次均醫(yī)保費用標準）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總人次

（三）超3倍攤入住院次均醫(yī)保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫(yī)保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費用的計算范圍。

超3倍攤入住院次均醫(yī)保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍

5的醫(yī)療費用，應控制在參保人住院醫(yī)療總費用的 %以內。

第五十八條 經測算，核定乙方住門比標準為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內就診發(fā)生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫(yī)療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。第五十九條 醫(yī)保住院人次核定：

（一）月結算：

每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

（二）總結算：

全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

第六十條 醫(yī)保住院費用核定：

（一）月結算：

每月普通住院、病種住院實際醫(yī)保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫(yī)保記賬費用支付；超過住院次均醫(yī)保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計

（二）總結算：

實際住院醫(yī)?？傎M用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）

7院次均醫(yī)保費用標準以上部分的10%，納入結算醫(yī)院農民工普通住院次均醫(yī)保費用標準總結算，但不重復支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點醫(yī)療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫(yī)療保險部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標準為基準，結合地區(qū)差異適當調整。

第六十四條 甲方對乙方少兒醫(yī)療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協(xié)商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為 元。

（一）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險用藥目錄內藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫(yī)保費用”），不包括地方補充醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫(yī)療保險不支付范圍項目的費用。

（二）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參?；颊呷舜螖岛陀舍t(yī)院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

（三）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執(zhí)行，總結算。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫(yī)療保險的結算辦法結算。總結算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。

第六十五條 工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數額后，將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

9違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款；乙方及時反饋的，甲方應對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款。

第七十一條 甲方將本協(xié)議中對乙方的各項要求（包括費用控制指標）納入對乙方執(zhí)行社會保險規(guī)定的信用等級評定標準，評定項目及評分標準見深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開單費。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會保險支付范圍內項目改為承包、轉包、合作經營或獨立經營核算等方式。乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權拒付全部違規(guī)費用；情節(jié)嚴重造成社會保險基金損失的，甲方有權立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會保險定點資格，單方終止本協(xié)議。

第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會保險政策情況，負有監(jiān)督、指導和管理的責任。下屬門診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會保險政策情形，甲方除對其做出相應處罰或取消定點資格外，還可追究乙方相應連帶責任。經甲方批準掛靠的門診部或社康中心，責任自負。

第七十四條

乙方在醫(yī)療服務過程中出現違反社會保險有關規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關費用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數、造成影響及基金損失程度，有權對乙方及其違規(guī)部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報批評、暫時中止或終止社會保險服務協(xié)議、承擔相應違約金；同時可對違規(guī)事項直接責任人作出要求其書面檢查、警告、通報批評、暫?；蛉∠渖鐣ｋU處方權等處理。情節(jié)嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。

第七十五條

乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：

1處方醫(yī)生名單及工號不全的。

第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應向甲方支付違規(guī)費用數額1倍的違約金：

（一）不嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協(xié)議有關規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的；

（二）應提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的；

（四）病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費收據的；因生育住院的病歷里未附婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的；

（六）為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應向甲方支付違規(guī)費用數額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導致非本人社會保障卡發(fā)生醫(yī)療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發(fā)現的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；

（二）將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以

3賬的；

（六）采取其他違規(guī)手段增加社會保險基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進行常規(guī)抽查發(fā)現乙方出現違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進行違規(guī)處理；甲方對乙方進行全面檢查發(fā)現乙方出現違規(guī)行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個社會保險內，發(fā)生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，甲方可對該醫(yī)生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。

甲方應建立對乙方核驗社?？ㄍ▓蟊頁P制度，在一個醫(yī)療保險內，乙方將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交甲方，甲方對典型事例進行通報表彰。

第八十一條

乙方被暫時中止或終止社會保險協(xié)議的，分別扣除與社會醫(yī)療保險服務質量掛鉤5%醫(yī)療費用的50%或100%。

第七章 爭議處理

第八十二條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協(xié)議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協(xié)議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

5附件：

甲方核準乙方醫(yī)療保險可記帳門診大型醫(yī)療設備檢查治療項目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動平板心電圖(ECG-ETT)

3、動態(tài)心電圖(HOLTER)

4、X-射線計算機斷層掃描(CT)

5、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項中的 項，共 個項目可以社會保險記帳。

第四篇：新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書

澤普縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

醫(yī)療服務協(xié)議書

為了深入學習貫徹落實黨的十七大會議精神，保證農村參加新型農村合作醫(yī)療人員（以下簡稱參合人員）享受基本醫(yī)療服務，促進新型農村合作醫(yī)療制度的順利實施，根據新疆維吾爾自治區(qū)人民政府《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》（新政發(fā)[2005]119號）及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳《關于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理規(guī)定（暫行）的通知》（新衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)

[2006]3號）的有關規(guī)定，甲方確定乙方為澤普縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議：

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、自治區(qū)和地區(qū)有關規(guī)定及縣頒布的新型農村合作醫(yī)療管理實施辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應教育參合人員和醫(yī)務工作者自覺遵守新型農村合作醫(yī)療的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位臵懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，可結合本院的“基本政策宣傳欄”和“投訴箱進行設臵”，并在門診大廳或病房公布自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄、醫(yī)療診療和服務設施項目及收費標準。

第四條 甲方應通過定期考核和不定期抽查的方式，對 1

乙方醫(yī)療服務管理情況進行監(jiān)督檢查，檢查結果及時向乙方反饋。凡查實有違反新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，按有關規(guī)定責令其限期整改，通報批評，暫?；蛉∠c資格。違反國家和自治區(qū)有關衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定的行為，將依照相關法律法規(guī)予以處罰。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第五條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，以質量第一、服務第一、參合人員利益第一為服務原則，熱心為參合人員服務。乙方要嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，堅持首診負責制，重視醫(yī)療安全與質量。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，改善服務態(tài)度。

第六條 參合人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第七條 參合人員就醫(yī)時乙方應認真進行身份和證件識別，防止非參合人員套取新型農村合作醫(yī)療基金。

1、乙方在參合人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,應認真審查其縣合管中心發(fā)放的新型農村合作醫(yī)療卡和轉院證明（急危重癥等情況除外）,審查證件是否有效；屬參合救助對象的還應由其所屬縣及以上民政部門發(fā)放的民政救助證；危急重癥的參合人員的身份審查應在3-5天內，由參合人員向醫(yī)院提供身份證明和相關轉診手續(xù)。

2、乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發(fā)現就診者所持新型農村合作醫(yī)療卡與其身份不符時,應拒絕記帳并

及時通知參合人員所在縣合管中心（具體名單和聯(lián)系方式由甲方提供）。乙方因自身原因對參合人員身份審查不嚴而產生的醫(yī)療費用或損失由乙方承擔；危急重癥參合人員未能在規(guī)定時間內提供身份證明，其醫(yī)療費用合作醫(yī)療不予補償，費用自理。

第八條 乙方要為參合人員建立門診自帶病歷及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整。乙方的處方和醫(yī)囑應書寫規(guī)范，字跡工整，藥品名稱按《新疆維吾爾自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄》的通用名開具，診療項目按《新疆維吾爾自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療診療項目目錄》名稱書寫。門診處方保留1-3年、住院病歷至少保存15年。

第九條 乙方應嚴格掌握住院標準，乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

第十條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參合人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第十一條 乙方應根據自己的實際，對住院的參合人員給予適當優(yōu)惠減免政策。

第十二條 乙方應嚴格按照參合人員病情需要合理檢查，不得隨意擴大檢查范圍，納入新型農村合作醫(yī)療診療項目的大型檢查項目（指檢查項目單價在200元以上的）的檢查陽性率應達到60％以上；乙方不得將非新型農村合作醫(yī)療基金支付的檢查、治療項目及費用記入參合人員費用之內。

第十三條 乙方要嚴格執(zhí)行我縣制定的新型農村合作醫(yī)療住院補償辦法的有關規(guī)定，對參合人員就醫(yī) “三個目錄”以外的自費醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的總體比例，應控制在10％以內。向參合人員提供超出新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的支付范圍的醫(yī)療服務，需由參合人員承擔費用的，應征得參合人員或其家屬同意，并簽訂文字協(xié)議。沒有征得參合人員或其家屬同意簽字的，費用由乙方承擔。

第十四條 新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄內同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，乙方有責任向住院病人推薦療效可靠、價格低廉的藥品和診療技術，遵循抗生素藥物使用程序，按照從低檔至高檔順序使用。不得借參合人員住院開據人情方、大處方、搭車開藥或開據與病情無關的藥品。接受甲方組織的監(jiān)督和檢查。

第十五條 乙方應嚴格執(zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療服務設施目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)地區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療診療目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)新型農牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄》（簡稱“三個目錄”）和住院補償辦法的有關規(guī)定，對新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄內藥品備藥率和使用率要達到90%以上。住院醫(yī)療總費用中的藥品費用比例應控制在50%以下。未經病人或其家屬許可的超出的部分甲方不予支付。

第十六條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2周量的原則給藥。出院病人原則上不允許帶藥，確因病情需要，帶藥參照上述藥量規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 乙方要建立新型農村合作醫(yī)療費用臺賬，單獨管理，單獨結算，有效票據均要加蓋新型農村合作醫(yī)療專用章。對我縣轉至該院的新型農村合作醫(yī)療病人，其補償金由乙方直接墊付，每月26日到縣合管中心報帳。

第十八條 對乙方在以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方經查實后，有權追究乙方及相關人員責任，甚至取消定點資格：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不服的；

2、不能向縣合管中心提供處方、病歷和必需的資料的；

3、病歷中沒有相應紀錄的藥品和治療項目的；

4、病歷中沒有收存報告單的檢查檢驗項目的；

5、病歷記錄與實際處方不符的藥品的；

6、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫(yī)的。

第十九條 乙方對其參加合作醫(yī)療的領取計劃生育“兩證”的家庭，補償可享受高于正常比例的8個百分點優(yōu)惠待遇。

第二十條 本協(xié)議有效期為1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一條 協(xié)議期滿，甲乙雙方可根據實際情況續(xù)簽本協(xié)議。

第二十二條 本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。第二十三條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：新型農村合作醫(yī)療管理中心

負責人：（簽名蓋章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（簽名蓋章）

2012年8月26日

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書文本

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)

療服務協(xié)議書文本

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構

乙方：××定點醫(yī)療機構

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔１９９９〕１４號）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方依據國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。

第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應事故發(fā)生之日起×日內（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少應保存２年，住院病歷至少應保存１５年。

第十二條乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付。

第十七條實行按病種付費的疾病，１５日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要 的重復檢查。

第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在２０個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應按照急性疾?。程炝?，慢性疾?。诽炝浚铋L不超過２４天量的原則給藥。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合ｇｍｐ標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。

第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的５％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的９０％，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章爭議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

第四十四條協(xié)議期滿前１個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會乙方：定點醫(yī)療機構

保險經辦機構

法人代表： 法人代表：

年月日年月