第一篇：醫(yī)療保險辦公室制度

入院管理制度

1、嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意收治，本院參保人員因病需住院

者須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理有關(guān)住院手續(xù)。

2、參保人員入院時需持：入院診斷證明；單位介紹信；本人醫(yī)療

保險證；醫(yī)?？ǎㄊ嗅t(yī)保）到收費處登記。

3、收費處應(yīng)準(zhǔn)確、完整輸入住院病人個人資料，辦理入院手續(xù)后

將參保人員單位介紹信，醫(yī)療保險證交與所在科室護理部妥善保管。

4、參保人員住院需按規(guī)定繳納起伏標(biāo)準(zhǔn)：省參醫(yī)保1000元；市、區(qū)醫(yī)保繳納起伏標(biāo)準(zhǔn)550元，城鎮(zhèn)居民350元；并按病情繳納住院押金，危重病可酌情增加，出院時多退少補。

住院管理制度

1、辦公護士將患者接診后，向患者介紹相關(guān)的醫(yī)療保險政策。

2、為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)范圍的床位，如因床位緊張等原

因使用超標(biāo)準(zhǔn)床位，應(yīng)征得患者同意方可使用。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于診療項目及藥品的有關(guān)規(guī)定。按基

本醫(yī)療保險《診療項目》、《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

4、對超出醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支

付標(biāo)準(zhǔn)的費用，需由參保人員承擔(dān)費用，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，由參保人員簽字認可。

5、嚴(yán)禁冒名、掛名住院，住院患者不得隨意回家休息，住床率需

達90﹪以上，醫(yī)保中心將實施24小時抽查，對夜間不在病房的患者一律按掛名處理，并不予正常結(jié)算。

6、報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同），有若干選擇

時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP）的情況下，應(yīng)選擇療效好，價格低的品種。

7、血液制品、蛋白類制品、外購藥品、骨科手術(shù)內(nèi)置材料，應(yīng)參

照基本醫(yī)療保險的管理辦法需經(jīng)醫(yī)保局審批，方能納入統(tǒng)籌支付范圍，否則發(fā)生的費用不予結(jié)算。

8、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人

工器官、體內(nèi)置換材料按國產(chǎn)普及型價格計算，超出部分全部由個人自負。

9、降低參保人員的自付比例，將參保人員的自付率控制在30﹪內(nèi)

（包括起伏標(biāo)準(zhǔn)），藥品費用不得超過總費用的50﹪，自費藥品不得超過藥品總費用的10﹪，大型檢查陽性率需達到50﹪以上。

10、嚴(yán)格控制住院費用，凡違規(guī)造成的經(jīng)濟損失，由科室及相關(guān)人

員承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。

出院管理制度

1、及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院

時間所增加的醫(yī)療費用醫(yī)報不予支付；參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理。

2、參保人員出院時由財務(wù)部門會同醫(yī)療保險辦公室及時結(jié)算個人

應(yīng)付費用。

3、享受公務(wù)員補助的參保人員住院的醫(yī)療費用，出院結(jié)算時結(jié)清

統(tǒng)籌基金支付和公務(wù)員醫(yī)療補助部分。

4、參保人員出院時原則上不給予帶藥，若病情需要，出院帶藥不

得超過三天藥量，不得帶與住院疾病無關(guān)的藥品。

5、參保人員出院后及時辦理出院手續(xù)，結(jié)清個人負擔(dān)費用，領(lǐng)醫(yī)

療保險證。醫(yī)院開專用收據(jù)，參報人員簽字。

參保人員家庭病床管理制度

1、參保人員患有以下疾病，符合住院條件，但因特殊情況，可以

申請設(shè)置家庭病床：（1）腦中風(fēng)偏癱喪失行動能力；（2）需臥床休息和牽引固定治療的骨折患者；（3）惡性腫瘤晚期；（4）其它適合設(shè)置家庭病床的疾病。

2、設(shè)置家庭病床，應(yīng)由患者向定點醫(yī)療機構(gòu)申請，符合條件的由

主治醫(yī)師填寫《基本醫(yī)療保險設(shè)置家庭病床審批表》，提出設(shè)置家庭病床的理由，經(jīng)定點醫(yī)療保險管理部門審核同意后，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。

3、應(yīng)嚴(yán)格掌握家庭病床開設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，堅持合理檢查、合理用藥，并

要建立完整的家庭病床病歷。

4、家庭病床每個治療周期一般為1—2個月，最長不超過3個月，超過3個月的需另行批準(zhǔn)。參保人員每年度設(shè)立家庭病床次數(shù)原則上不超過2次。

離休人員家庭病床管理制度

1、離休人員患以下疾病，符合住院條件，但因特殊情況，可以設(shè)

置家庭病床，其醫(yī)療費用按住院費用結(jié)算：（1）腦中風(fēng)偏癱喪失行動能力者；（2）需要臥床和牽引固定的骨折患者；（3）惡性腫瘤晚期；（4）其它適合設(shè)置家庭病床的疾病。

2、家庭病床每個治療周期一般不得超過2個月，超過2個月的需

重新辦理審批手續(xù)。離休人員每年度設(shè)立家庭病床次數(shù)原則上不超過2次。

3、應(yīng)嚴(yán)格掌握家庭病床開設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，堅持合理檢查、合理用藥，并

要建立完整的家庭病床病歷。

4、家庭病床治療期間，離休人員在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療

費用不予支付；同時，原則上也不應(yīng)發(fā)生門診醫(yī)療費用。特殊疾病門診管理制度

1、參保人員患有以下疾病，符合住院條件，可以申請?zhí)厥饧膊￠T

診：（1）惡性腫瘤放、化療；（2）腎衰竭透析治療；（3）器官移植的抗排異治療；（4）原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；（5）糖尿病拌并發(fā)癥；（6）肺原性心臟??；（7）慢性肝炎（活動期）；（8）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；（9）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（10）再生障礙性貧血；（11）白血病。

2、凡符合規(guī)定病種和條件的參保人員，須填報《醫(yī)療保險特殊疾

病門診醫(yī)療費用補助申請表》，并附本人3個月內(nèi)有關(guān)病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。

3、社會保險事業(yè)管理中心根據(jù)申報材料，組織有關(guān)專家按照國家

統(tǒng)一的疾病臨床指征標(biāo)準(zhǔn)審核，必要時通知本人到指定醫(yī)院進行復(fù)查鑒定。符合規(guī)定條件的，由社保中心在本人醫(yī)療保險證上注明所患疾病和執(zhí)行時間，加蓋印章。

4、經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員，原則上在本人醫(yī)療保險證上

選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院選擇確定一家一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病診治。

附：特殊疾病（大?。┎》N

1、急性腎衰；

2、腦血管意外急性期；

3、急性重癥胰腺炎；

4、肝硬化失代償期；

5、惡性腫瘤；

6、罕見的重癥疾病。

第二篇：醫(yī)療保險結(jié)算制度

瀘州市納溪區(qū)護國鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療保險結(jié)算制度

（一）門診的費用結(jié)算

1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（醫(yī)療卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人醫(yī)療卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。

（二）住院的費用結(jié)算

1、被保險人入院時，接診醫(yī)生和住院收費處應(yīng)核實被保險人的醫(yī)療卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時上傳醫(yī)保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報醫(yī)保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，通過瀘州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。

3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報醫(yī)保局經(jīng)辦機構(gòu)審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

二0一四年六月五日

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END

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第三篇：醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度

醫(yī)院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度

第一章 醫(yī)保工作人員培訓(xùn)管理制度

第一條 醫(yī)保工作人員培訓(xùn)，其一是對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)，其二是對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本的醫(yī)保流程知識、實際醫(yī)保收費操作技能、基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)新的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

第二條 醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃、分批分階段，按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量

第三條 培訓(xùn)內(nèi)容：

1．醫(yī)保工作人員培訓(xùn)主要應(yīng)根據(jù)其所從事的工作崗位，以醫(yī)保工作崗位培訓(xùn)和醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)為主。

2．醫(yī)保辦工作人員應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握最新的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和政策，充分了解醫(yī)保局的有關(guān)方針、政策和法規(guī)。

3．與醫(yī)保相關(guān)的工作人員如醫(yī)保辦人員，醫(yī)保收費人員、各醫(yī)保臨床醫(yī)生等，應(yīng)接受各自的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，了解醫(yī)保局有關(guān)政策，掌握醫(yī)保相關(guān)政策知識和業(yè)務(wù)操作方法，提高醫(yī)保專業(yè)知識面。

4．本院其他人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。第四條 培訓(xùn)方法：

1．醫(yī)保局老師講課，系統(tǒng)地講授醫(yī)保相關(guān)政策知識、業(yè)務(wù)知識，提高醫(yī)保工作人員的理論水平和專業(yè)素質(zhì)。

2.醫(yī)保辦工作人員及時通知下發(fā)醫(yī)保局的政策文件，并組織學(xué)習(xí)文件內(nèi)容更新知識。

3．各部門醫(yī)保工作人員介紹工作經(jīng)驗，傳幫帶。第五條 培訓(xùn)形式：

1．短期現(xiàn)場培訓(xùn)，醫(yī)保辦工作人員隨到隨講，辦公室下發(fā)醫(yī)保政策知識。

醫(yī)保辦

第四篇：醫(yī)療保險內(nèi)控制度

第一章 總 則

第一條 為了加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運行風(fēng)險，確保醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》制定本制度。

第二條 本制度所稱的內(nèi)部控制,是指各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進行規(guī)范、監(jiān)控和評價的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。

第三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機構(gòu)人員狀況和業(yè)務(wù)運行現(xiàn)狀制定并適時修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo)管理和考核獎懲制度、財務(wù)管理制度、計算機信息管理制度、業(yè)務(wù)過錯責(zé)任追究制度等配套制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機組成部分予以貫徹落實。

第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)部門負責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負責(zé)組織實施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評價工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對縣、市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

第五條 內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個運作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。

第六條 內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：

(一)合法性。內(nèi)部控制的各項內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家有關(guān)社會保險政策、法規(guī)的要求。

(二)完整性。各項業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。

(三)制衡性。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點。(四)有效性。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權(quán)威性，成為所有職工嚴(yán)格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權(quán)力。

(五)適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實際相結(jié)合，根據(jù)需要及時進行調(diào)整、修改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險管理服務(wù)的變化。

(六)獨立性。負責(zé)內(nèi)部控制制度檢查、評價的稽核部門獨立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，實行對一級法人負責(zé)，獨立地履行監(jiān)督檢查職能。稽核部門的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風(fēng)險情況應(yīng)及時向相關(guān)的分管領(lǐng)導(dǎo)報告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，控制人員必須及時向主要領(lǐng)導(dǎo)報告。

第二章 組織機構(gòu)控制

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按《勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設(shè)立其獨立的法人主體和履行其授權(quán)的職責(zé)。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員應(yīng)符合《勞動和社會保障部關(guān)于開展社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)［2001］9號）規(guī)定的素質(zhì)要求。

第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)實行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險控制為目標(biāo)的能級管理制度。即：將與醫(yī)療保險經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級風(fēng)險控制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項自下而上決策，議定事項則自上而下貫徹落實。決策中，堅持情況不清不決策、無下層級意見不決策；堅持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的技術(shù)支持。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實行適當(dāng)?shù)目剖衣氊?zé)分離，相互制衡?；伺c具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò)管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險參數(shù)申請和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財務(wù)會計核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離；具體行政執(zhí)法行為與行政爭議復(fù)查分離；財產(chǎn)物資核算與保管分離。

因人員少，不能實行科室職責(zé)分離的，也應(yīng)進行必要的崗位職責(zé)分離。

第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在實行科室職責(zé)適當(dāng)分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實行適當(dāng)分離。業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會計與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。

第三章 業(yè)務(wù)運行控制

第十二條 各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。對超出權(quán)限之外的，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。嚴(yán)禁違規(guī)辦理各項業(yè)務(wù)。各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨立操作，又相互銜接、相互制約。同時，要實行辦事公開，各項政策、業(yè)務(wù)流程、辦理時限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應(yīng)公開透明。

第十三條 各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作應(yīng)通過計算機信息處理系統(tǒng)開展，且必須經(jīng)過經(jīng)辦、復(fù)核雙崗確認后才能完成。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的計算機操作權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格分離，每人設(shè)置不同的計算機操作密碼，嚴(yán)禁未經(jīng)特別授權(quán)以他人密碼進入計算機系統(tǒng)進行有關(guān)業(yè)務(wù)操作，同時要保留各項業(yè)務(wù)辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應(yīng)對自己的操作結(jié)果負責(zé)。

第十四條 各項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作應(yīng)分類按年或按月編制統(tǒng)一的業(yè)務(wù)單據(jù)順序號。

第十五條 各業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦完業(yè)務(wù)的各種相關(guān)資料應(yīng)整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規(guī)定進行存檔。

第十六條 醫(yī)療保險參保和基金征繳實行申報制度。

(一)基金征繳部門對參保單位填報的醫(yī)療保險信息登記表、提供的證件和資料進行受理和審核，需要對有關(guān)情況進行核實的，應(yīng)指派兩名以上工作人員進行現(xiàn)場核查，并形成《核查情況報告》。

（二）基金征繳部門按照審查標(biāo)準(zhǔn)及時完成醫(yī)療保險登記審核，做出確認或不予確認的決定。對于符合規(guī)定的登記申請發(fā)給《社會保險登記證》、《醫(yī)療保險證（卡）》或其它登記確認的資料。對于不符合規(guī)定的登記申請出具《不予參保登記的通知書》。

（三）基金征繳部門對參保單位或參保個人送達的基數(shù)申報表和有關(guān)資料即時審核，對申報資料齊全、基數(shù)真實的，簽章核準(zhǔn)；對不符合規(guī)定的申報提出審核意見，退給申請人修正后再次審核。

申請人的《醫(yī)療保險基數(shù)申報表》修正后仍然不符合要求或申請人拒絕重新申報的，基金征繳部門應(yīng)向申請人送達《醫(yī)療保險基數(shù)不予受理通知書》，同時提交醫(yī)療保險稽核部門按照稽核程序?qū)ζ溥M行稽核。

（四）基金征繳部門依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳計劃，開具《醫(yī)療保險費繳費通知單》。

（五）基金征繳部門督促參保單位和個人及時、足額繳納醫(yī)療保險費，未及時、足額繳納醫(yī)療保險費的參保單位和參保個人，應(yīng)當(dāng)向其發(fā)出《醫(yī)療保險催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險費。

（六）參保單位或參保個人的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定進行審核簽字，交由基礎(chǔ)信息錄入人員錄入醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。出生時間、參加工作時間、退休費基數(shù)、繳費年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要信息需作變動處理時，須提交科長、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。

第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負責(zé)每日將征收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金編制日報表交基金管理部門入庫、入賬。

第十八條 基金管理部門對征收的基金要及時進行分賬處理，按日編制分賬日報表，并按實際分賬金額對各帳戶進行會計核算。

第十九條 醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負責(zé)對各類醫(yī)療保險基金支付實施監(jiān)督、審核。

（一）醫(yī)?；鸬闹Ц稇?yīng)嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任何人不得改變開支范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)療監(jiān)督部門對住院治療的參保人員辦理住院手續(xù)的申請資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險基金結(jié)算費用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請時，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進行登記。

（三）對住院登記審核、就診監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、個人申報的住院費用等業(yè)務(wù)，醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行審核，審核中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)情況需要進一步核實的，應(yīng)進行核查。核查人員在核查中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲取證據(jù)，形成證據(jù)鏈和相關(guān)調(diào)查材料。

（四）每項業(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復(fù)核人復(fù)審程序完成。經(jīng)辦人員進行初審，應(yīng)按規(guī)定程序進行核查，并簽名確認，再由科長復(fù)審確認，若發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定的，應(yīng)立即退回重審，特殊情況交分管領(lǐng)導(dǎo)審定或組織人員會審。復(fù)審、會審后的支付單據(jù)經(jīng)單位負責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。

（五）各定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)療費用按月進行結(jié)算。1.每月20日至25日，各定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店將月度費用申報表，送待遇審核部門經(jīng)辦人員初審并簽名確認，再由科長復(fù)審確認，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后交基金管理部門辦理資金轉(zhuǎn)帳。2.醫(yī)療監(jiān)督部門通過計算機聯(lián)網(wǎng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用實施非現(xiàn)場監(jiān)控，對異常費用進行現(xiàn)場檢查。

第二十條 稽核部門要通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門的工作，不定期隨機抽查各業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題要及時向分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)報告。稽核部門應(yīng)建立稽核工作臺帳，并將相關(guān)稽核檢查情況及時反饋至被稽核單位和相關(guān)科室。

第四章 財務(wù)會計控制

第二十一條 財務(wù)管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《會計法》、《社會保險基金財務(wù)制度》等有關(guān)規(guī)定進行會計核算，編制會計報表。嚴(yán)禁弄虛作假。

第二十二條 財會人員一律要求持證上崗。基金會計、出納做到職責(zé)權(quán)限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。

第二十三條 對于基金核算實行電算化，一人一個操作密碼，嚴(yán)禁以他人密碼進行會計核算操作，并安裝防計算機病毒軟件，必須保證計算機安全運行，做到及時備份數(shù)據(jù)，妥善保管。第二十四條 基金管理部門與財政部門共同商定，根據(jù)社會保險基金管理要求只在同一家國有商業(yè)銀行開設(shè)一個基金收入戶、支出戶和財政專戶。

第二十五條 按規(guī)定程序使用保險柜，保險柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。

第二十六條 對每月向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算的醫(yī)療費用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對1000元以下的個人結(jié)算業(yè)務(wù)可以支付現(xiàn)金，超標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)開具現(xiàn)金支票。對現(xiàn)金及銀行存款應(yīng)做到日清月結(jié)，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金，并嚴(yán)格現(xiàn)金庫存限額管理，庫存現(xiàn)金超限額的應(yīng)及時繳存銀行。

第二十七條 基金管理部門對原始憑證進行審核把關(guān)，原始憑證必須符合社會保險基金會計制度的統(tǒng)一規(guī)定，對不真實、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補充。如發(fā)現(xiàn)原始憑證中金額有誤的，應(yīng)退回出具單位重開。

支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負責(zé)人簽名，分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可辦理支付手續(xù)。

第二十八條 會計帳簿登記，須由會計根據(jù)審核批準(zhǔn)后的原始憑證為依據(jù)，進行計算機錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理部門負責(zé)人、會計共同審核無誤后，簽字蓋章，會計據(jù)此打印出相關(guān)明細帳及會計報表。

第二十九條 基金管理部門對不同賬務(wù)應(yīng)定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實相符。同時，銀行日記帳和銀行對帳單每月交稽核科審計一次。

第三十條 基金預(yù)算。終了前，基金管理部門按照財政部門規(guī)定的表式、時間和要求，編制下一基金預(yù)算草案，報市勞動保障局審核，經(jīng)市財政局復(fù)核、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。定期對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析。

基金決算。年終，對各項基金收支及存款余額核對無誤后，基金管理部門按規(guī)定表式和填報要求，編制基本醫(yī)療保險基金會計決算報表，分別報送有關(guān)部門審核?；鸸芾砜茖θ甑幕鹗罩?、結(jié)余情況進行分析，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報送省、市主管部門。

第三十一條 基金管理部門要做好基金的調(diào)度和保值增值工作，嚴(yán)格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財政專戶，及時向財政部門報送結(jié)存資金轉(zhuǎn)存定期的計劃。

第三十二條 會計人員調(diào)動或其他原因離職，必須按規(guī)定進行交接。一般會計人員交接，由基金管理部門負責(zé)人監(jiān)交；基金管理部門負責(zé)人交接，由單位負責(zé)人或上級單位派人監(jiān)交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。

第三十三條 稽核部門負責(zé)購買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對購買的票據(jù)要進行登記，基金管理部門經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要順序開具，對作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應(yīng)作為當(dāng)期會計憑證的附件。

第五章 信息系統(tǒng)控制

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要對計算機系統(tǒng)的項目立項、設(shè)計、開發(fā)、測試、運行和維護整個過程實施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟件設(shè)計、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護等方面的責(zé)任。

（一）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風(fēng)險控制的要求，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要負責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認。

（二）系統(tǒng)的設(shè)計開發(fā)由網(wǎng)管部門負責(zé)，嚴(yán)格按照勞動保障部有關(guān)社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，編寫完整的技術(shù)資料；在實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)電子化時，應(yīng)設(shè)置保密系統(tǒng)和相應(yīng)控制機制，并保證計算機系統(tǒng)的可稽核性。

（三）系統(tǒng)（含升級系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測試基礎(chǔ)上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗收，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。

（四）系統(tǒng)投入運行后，應(yīng)按照操作管理制度進行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等安全措施，進行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運行。

（五）購買計算機系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商承擔(dān)的責(zé)任，租用公共網(wǎng)絡(luò)時，應(yīng)確定經(jīng)營機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實際的業(yè)務(wù)操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實輸入。

第三十五條 根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要負責(zé)人批準(zhǔn)后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護人員等各類人員的職責(zé)和使用權(quán)限。

第三十六條 原則上不得對數(shù)據(jù)庫進行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對數(shù)據(jù)庫操作時，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要負責(zé)人批準(zhǔn)，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。

第三十七條 系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。加強網(wǎng)絡(luò)和計算機病毒防護，確保網(wǎng)絡(luò)安全。

第六章 部門協(xié)調(diào)與控制

第三十八條 與開戶銀行之間的協(xié)調(diào)控制。

（一）開戶銀行應(yīng)認真審核、及時傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)定計算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時打印“銀行存款對帳單”，復(fù)印“財政專戶存款對帳單”及有關(guān)回單。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時到開戶銀行取回“銀行存款對帳單”、銀行回單及有關(guān)復(fù)印件，認真核對，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時查明原因并作相應(yīng)處理。

第三十九條 與定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店之間的協(xié)調(diào)控制。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店提出的申請進行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行監(jiān)控、巡查和參與年終考評。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店通過醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)結(jié)算參保人員就醫(yī)、購藥費用，數(shù)據(jù)實時傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫保存。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店醫(yī)療費用的發(fā)生情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)控。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在一定時間內(nèi)對申報費用進行審核確認，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時查明原因并作相應(yīng)處理，處理情況及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店。

第四十條 與財政部門之間的協(xié)調(diào)控制。

（一）經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)本基金收支預(yù)算，根據(jù)月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計劃，填寫《社會保險基金月使用計劃申請表》，報市財政局審核撥付；并按月與市財政局核對“財政專戶”收支和結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時查明原因，保證賬賬相符。

（二）接受并配合上級部門的非現(xiàn)場監(jiān)督。按月向省局、市勞動保障、財政、審計等部門報送基金會計報表。接受并配合省、市有關(guān)部門的各項檢查，確保所提供的會計資料真實完整。及時地總結(jié)分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅決予以整改。

第七章 內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人對本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實施負全面責(zé)任，分管負責(zé)人按其分管范圍負相應(yīng)責(zé)任，部門負責(zé)人對本部門內(nèi)控制度的實施負全面責(zé)任，經(jīng)辦人員負具體經(jīng)辦責(zé)任。

第四十二條 各部門負責(zé)人每年應(yīng)對本部門內(nèi)部控制制度的適當(dāng)性及執(zhí)行的有效性進行抽樣自查，并建立相應(yīng)的自查記錄，年終進行總結(jié)。

第四十三條 稽核部門履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能，依照國家有關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查及日常工作計劃，報單位主要負責(zé)人批準(zhǔn)后，定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運行情況進行檢查?；瞬块T行使內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查職能，有權(quán)按規(guī)定對單位所有部門及人員控制制度的執(zhí)行情況進行內(nèi)部督查，各部門及人員不得拒絕，對督查的情況和問題，負責(zé)提出處理建議意見。

第四十四條 稽核部門在對內(nèi)控制度運行情況的檢查過程中可以查閱、復(fù)制有關(guān)文件資料，檢查有關(guān)憑證、賬簿以及其他相關(guān)資料和資產(chǎn)等，對檢查事項有關(guān)問題進行調(diào)查，對違反內(nèi)部控制制度的行為做出臨時處理決定。

第四十五條 稽核部門應(yīng)按照內(nèi)審程序進行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負責(zé)人簽字或蓋章。對主要資料要進行復(fù)印并由被檢查部門負責(zé)人簽字或蓋章?；瞬块T應(yīng)將檢查結(jié)果在本單位進行公示。

第四十六條 稽核部門應(yīng)對內(nèi)控制度運行的檢查情況作出評價。對內(nèi)部控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時報告主要領(lǐng)導(dǎo)，并提出整改建議。

第四十七條 各部門、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，應(yīng)建立責(zé)任人差錯追究制度，強化內(nèi)部監(jiān)督制約。

第四十八條 建立健全內(nèi)控考評機制。內(nèi)控考評工作采取本級自評、上一級考評、稽核部門考評業(yè)務(wù)部門的形式進行。內(nèi)控考評工作每年進行一次，考評時限為上。

考評結(jié)果作為目標(biāo)考核的重要依據(jù)，對內(nèi)控工作好的醫(yī)療保險機構(gòu)和個人進行表揚和獎勵。醫(yī)療保險機構(gòu)工作人員不遵守內(nèi)部控制制度而造成不良后果的，應(yīng)視情節(jié)輕重追究相應(yīng)行政責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?？荚u內(nèi)容：

（一）單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)是否重視內(nèi)控建設(shè)，是否建立有利于控制風(fēng)險的組織架構(gòu)等。

（二）醫(yī)療保險機構(gòu)是否制訂科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度，并按內(nèi)部控制制度規(guī)定完善業(yè)務(wù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制。

（三）各項業(yè)務(wù)是否嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)操作規(guī)程辦理，崗位責(zé)任制是否落實，是否存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為。

（四）各項業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實到位。

（五）基金的收支是否符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；是否存在醫(yī)療保險基金被貪污、挪用、截留等現(xiàn)象。

第五篇：醫(yī)療保險管理辦公室工作制度

醫(yī)療保險管理辦公室工作制度

1、醫(yī)療保險辦公室由業(yè)務(wù)院長直接領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院各類保險管理的各項規(guī)章制度。

2、認真貫徹落實青島市基本醫(yī)療保險、工傷、生育、新農(nóng)合保險的各項政策規(guī)定，指導(dǎo)各科室做好保險的管理工作，確保保險管理工作規(guī)范有序運行。

3、負責(zé)全院醫(yī)保指標(biāo)的測算、分配，并實施有效監(jiān)控。

4、對各科室保險管理工作運行情況進行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題記錄在案，并要求科室限期整改。

5、監(jiān)督檢查“三個目錄”的執(zhí)行情況，并按上級保險部門規(guī)定進行醫(yī)保費用明細及醫(yī)保病歷的監(jiān)督審核工作。

6、嚴(yán)格控制醫(yī)療費用支出，按月對參保患者住院均次費用、自費金額占住院總費用比例、人均住院天數(shù)等指標(biāo)進行分析，針對存在問題，制定控制費用具體措施。

7、簡化工作流程，實行政務(wù)公開，對參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

8、做好醫(yī)保政策的宣傳和對醫(yī)護人員的培訓(xùn)。