第一篇：基本醫(yī)療保險管理制度

浙江蕭山醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門、急診管理

1、參保病人來院就診應持醫(yī)?？ê妥C歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應按照醫(yī)保有關規(guī)定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規(guī)定認真書寫門、急診病歷；屬“規(guī)定病種患者”應主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目（本院電腦中都有提示），醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理站均應輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、規(guī)定病種管理

規(guī)定病種是指：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。

符合規(guī)定病種條件的參保人員，醫(yī)師給予出具基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書，提供病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料，報醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)給統(tǒng)一印刷的醫(yī)療保險規(guī)定病種專用病歷，醫(yī)保經(jīng)辦機構對《專用病歷》進行每年驗證?；加幸?guī)定病種疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應由經(jīng)治醫(yī)生在《專用病歷》中詳細記載診斷、用藥等情況。進入規(guī)定病種程序的僅限于與該規(guī)定病種相關的檢查、治療用藥，如屬規(guī)定病種以外的治療、用藥等，按普通醫(yī)保門診收費。

四、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務價格標準》中的相關規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中的相關規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）設備供應科審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

五、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫(yī)院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉院。

六、醫(yī)療費用管理

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的管理規(guī)定:同上。

3、當發(fā)現(xiàn)下列行為的應追究相關人員責任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應的經(jīng)濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

七、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按浙江省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī)保、杭州醫(yī)保不超過一個月量。省醫(yī)保不超過15天量；

2、對控制使用的藥品，按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有a——干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】、草分枝桿菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程：診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫“蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表”或“杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單”，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負責。

八、診療項目和醫(yī)療服務設施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負責。

九、醫(yī)保信息維護管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

2、妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數(shù)據(jù)。

十、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經(jīng)濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據(jù)。

第二篇：基本醫(yī)療保險管理制度

基本醫(yī)療保險管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應按照醫(yī)保有關規(guī)定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫(yī)囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務價格標準》中的相關規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中的相關規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳?。

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫(yī)院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉院。

五、醫(yī)療費用管理

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3、當發(fā)現(xiàn)下列行為的應追究相關人員責任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應的經(jīng)濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負責。

七、診療項目和醫(yī)療服務設施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負責。

八、醫(yī)保信息維護管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

2、妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經(jīng)濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據(jù)。

第三篇：基本醫(yī)療保險管理制度1

基本醫(yī)療保險管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應按照醫(yī)保有關規(guī)定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫(yī)囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一

律不能結帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務價格標準》中的相關規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中的相關規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳恕?/p>

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫(yī)院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉院。

五、醫(yī)療費用管理

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3、當發(fā)現(xiàn)下列行為的應追究相關人員責任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應的經(jīng)濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按貴州省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負責。

七、診療項目和醫(yī)療服務設施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負責。

八、醫(yī)保信息維護管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

2、妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經(jīng)濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據(jù)。

本制度于年6月1日起施行。

第四篇：基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度

xx醫(yī)院醫(yī)療保險違規(guī)管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫(yī)療保險工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險基金，維護醫(yī)院正當利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，根據(jù)《社會保險法》《xxx城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》、《xxx生育保險定點醫(yī)院服務協(xié)議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關要求：各級醫(yī)務人員認真負責，認真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ蛏矸葑C，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫(yī)保部門,并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц?。

處理方式：發(fā)生以下行為的相關責任人和連帶責任人視情節(jié)輕重予以處理：

1、對違反規(guī)定的醫(yī)務人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫(yī)生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險基金。

2.未嚴格執(zhí)行分級診療相關規(guī)定，隨意為患者辦理轉診轉院手續(xù)。

3.各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對我院發(fā)出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關醫(yī)務人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機構出具偽證的。

5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費用中或將基本醫(yī)療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參?；颊唛_具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的）。

8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛(wèi)生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫(yī)用材料使用在病歷中無相關記錄（內(nèi)置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫(yī)院醫(yī)保處

2018年3月5日

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學?；騾⒈W生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務中心