第一篇：武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法

武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法（武勞社

［2005］87號）

發(fā)布: 2011-6-08 09:51 | 作者: 武漢市 編輯：牧歌 | 來源: 武漢市 | 查看: 76次

武漢市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法》的通知

（武勞社［2005］87號）

各區(qū)勞動（保障）局、衛(wèi)生局、各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將《武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二00五年六月三十日

武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法

第一條 為了規(guī)范工傷保險醫(yī)療管理工作，保障職工獲得工傷醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和《武漢市工傷保險實施辦法》（市政府第161號令），制定本辦法。

第二條 本辦法適用于用人單位依法參加工傷保險，職工在工作時間內(nèi)遭受事故傷害或者患職業(yè)病，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定確定為工傷的職工（以下簡稱工傷職工）。

第三條 市勞動保障行政部門按照其服務(wù)功能，對愿意為工傷職工提供服務(wù)的工傷醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，并向社會公布。D

第四條 市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，在具有服務(wù)資格的機(jī)構(gòu)中選擇定點并以書面形式與工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議書》，明確醫(yī)療范圍、服務(wù)質(zhì)量及雙方權(quán)力與義務(wù)。并按協(xié)議條款規(guī)定，對定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。協(xié)議有效期為1年。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但至少提前一個月告知對方，并報勞動保障行政部門備案。

第五條 用人單位職工在工作時間內(nèi)因工受傷和工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，都應(yīng)當(dāng)在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第六條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，認(rèn)真履行協(xié)議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和輔助器具配置服務(wù)。

第七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全急救制度，設(shè)立通道，確保工傷急救得到及時搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。

第八條 用人單位職工在工作時間受傷、應(yīng)及時送往工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在二日內(nèi)在轄區(qū)社保處填寫《工傷申報表》。其發(fā)生的醫(yī)療費先由用人單位墊支，經(jīng)認(rèn)定確定為工傷后，由用人單位持工傷認(rèn)定結(jié)論通知書、受傷職工治療病歷、診斷證明、醫(yī)療費清單、結(jié)算發(fā)票等有效憑證，報轄區(qū)社保處審核后在工傷保險中心辦理復(fù)核結(jié)算手續(xù)。

第九條 工傷醫(yī)療執(zhí)行湖北省工傷保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三項目錄”）的管理規(guī)定。|

第十條 舊傷復(fù)發(fā)或職業(yè)病患者需要治療或康復(fù)治療的工傷職工，應(yīng)持《工傷證》到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，主治醫(yī)師提出診斷意見后，報轄區(qū)社保處確認(rèn)后就診。社保處不能確認(rèn)的，報市勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)。

確認(rèn)后工傷職工在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，屬工傷保險規(guī)定范圍的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報轄區(qū)社保處審核后，在市工傷生育保險中心辦理復(fù)核結(jié)算手續(xù)。工傷職工使用工傷保險“三項目錄”范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費用，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向個人收取。

第十一條 工傷職工緊急搶救，重大手術(shù)，用藥范圍可適當(dāng)放寬，并可申請使用血液、蛋白類制品。使用時，須經(jīng)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治科室主任簽署意見，醫(yī)療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)。

第十二條 工傷職工病情需要置換人工器官或體內(nèi)置放材料，須工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室主任簽署意見，醫(yī)療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)。

第十三條 經(jīng)認(rèn)定為工傷的職工，需要安裝假肢，配置輪椅、拐杖等輔助器具或輔助器具需要修復(fù)和更換的，由市工傷鑒定中心提出意見；需要安裝義眼、鑲牙的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，市鑒定中心確認(rèn)，報市工傷生育保險中心審批后，轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或輔助器具配制機(jī)構(gòu)安裝或配置，所需經(jīng)費由工傷保險基金報銷。

第十四條 工傷職工置換人工器官、體內(nèi)置放材料、安裝配置輔助器具須采用國內(nèi)產(chǎn)品。使用進(jìn)口產(chǎn)品，按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格支付費用。無國內(nèi)同類產(chǎn)品必須使用進(jìn)口產(chǎn)品的，按購進(jìn)產(chǎn)品價格的80％支付費用，余額費用部分由用人單位負(fù)擔(dān)。

第十五條 工傷醫(yī)療使用工傷保險專用病歷和專用處方，專用病歷和專用處方必須符合醫(yī)療管理規(guī)定，清楚詳實。工傷職工治療終結(jié)，其出院時帶藥量不超過30天，門診治療藥量不超過7天?！?/p>

第十六條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，自通知其出院第二日起所發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷職工個人負(fù)擔(dān)。

第十七條 用人單位職工因工受傷在非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救的，用人單位應(yīng)在3日內(nèi)以書面形式向轄區(qū)社保處申請，病情相對穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因公出差，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救，所在單位應(yīng)于5日內(nèi)到轄區(qū)社保處辦理申報登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第十八條 長駐外地的工傷職工由用人單位在駐地選擇一家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的定點醫(yī)院，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費，先由個人墊支，醫(yī)療終結(jié)后1月內(nèi)報市工傷生育保險中心審核報銷。

第十九條 工傷職工因病情特殊，確需要轉(zhuǎn)診治療的，由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費先由本人墊支，醫(yī)療終結(jié)后10日內(nèi)報市工傷生育保險中心審核報銷。

第二十條 工傷職工在國外或港、澳、臺發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入工傷保險基金支付范圍。第二十一條 用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工住院發(fā)生的醫(yī)療費由用人單位支付。第二十二條 市工傷生育保險中心按照有關(guān)政策規(guī)定，定期會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門人員組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理情況進(jìn)行檢查、考核。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的費用外，還要通報批評并限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，按《武漢市工傷保險實施辦法》第五十二條規(guī)定處罰，直至解除協(xié)議，取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目的；

（二）掛名住院的；

（三）將不符合規(guī)定的檢查、治療、醫(yī)藥費用以其它名目列入工傷保險基金支付的；

（四）將非工傷保險對象的醫(yī)療費用列入工傷保險基金支付的；

（五）不按規(guī)定限量開藥和開給非治療性藥品的；

（六）醫(yī)院藥劑部門不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量或?qū)⒆再M藥品與可報銷藥品混淆計價的；

（七）將醫(yī)療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的；

（八）利用職工之便以權(quán)謀私、損害工傷職工權(quán)益和其它違反醫(yī)療管理規(guī)定的。第二十三條 市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受投訴和舉報。對檢舉他人或單位違反醫(yī)療管理行為的人員，其舉報內(nèi)容一經(jīng)查實，將給予獎勵，并對舉報人保密。

第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：工傷申報及醫(yī)療管理辦法

天力公司工傷申報及工傷就醫(yī)管理辦法

為了規(guī)范工傷申報、工傷職工就醫(yī)、醫(yī)療費用報銷等工作，根據(jù)《工傷保險條例》、《工傷保險服務(wù)指南》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司實際，制定本辦法。

一、生產(chǎn)礦員工發(fā)生工傷事故后，由所在區(qū)隊隊長、駐礦辦事員將受傷經(jīng)過及醫(yī)療救治情況向礦勞務(wù)辦報告，公司機(jī)關(guān)及機(jī)關(guān)性質(zhì)單位的單位、防爆電器廠、科貿(mào)分公司由部門負(fù)責(zé)人上報至公司人力資源科，及時安排受傷職工就醫(yī)。并按要求申報工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定材料包括：工傷認(rèn)定申請書、證人證言（兩人以上）、勞動合同復(fù)印件、當(dāng)事人及證人身份證復(fù)印件、公司安檢科出具的事故調(diào)查報告、診斷證明、病歷首頁、當(dāng)月出勤證明（屬交通事故的，提供交通事故責(zé)任認(rèn)定書）等。

二、員工因工傷需首次住院治療的，住院費用在集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行掛賬，住院押金及當(dāng)日就醫(yī)門診費用由生產(chǎn)礦區(qū)隊經(jīng)費墊付，沒有區(qū)隊經(jīng)費的單位暫由個人墊付，出院后憑發(fā)票、處方、檢查報告等資料申請報銷后充賬。（住院押金可憑押金條到醫(yī)院收費處進(jìn)行結(jié)算）

三、對于醫(yī)療費用不超過600元，受傷程度達(dá)不到住院級別的小工傷，所在單位可根據(jù)實際情況予以解決：

1、就醫(yī)費用由所屬單位區(qū)隊經(jīng)費墊付，申報工傷認(rèn)定，憑發(fā)票、處方、門診病歷、檢查報告等資料申請報銷后充賬。

2、對于員工個人放棄工傷認(rèn)定的，由本人簽署免責(zé)保證書，治療恢復(fù)期不得超過1個月，執(zhí)行計件工資制的單位考勤按同崗位70%計分，執(zhí)行計時工資制按照視同正常出勤。員工個人對治療恢復(fù)期提出異議的，由單位民主管理機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。

3、救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首選平煤總醫(yī)院或集團(tuán)基層單位所屬醫(yī)院，也可根據(jù)單位的地理位置就近選擇，但必須是能夠出具相關(guān)診療病歷及藥品處方的正規(guī)醫(yī)院。若傷情輕微，不涉及X光、核磁等高費用檢查，可到就近衛(wèi)生所進(jìn)行治療。

四、上下班途中發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故的，住院及門診就醫(yī)費用由員工本人承擔(dān)。因病情危急等特殊情況需要單位援助的，憑交通事故管理部門出具非本人主要責(zé)任的“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”原件進(jìn)行備案，申請財務(wù)內(nèi)支（金額不超過5000元），認(rèn)定工傷報銷后進(jìn)行沖賬。

五、為解決生產(chǎn)礦區(qū)隊工傷費用墊付問題，吳寨礦每月增加區(qū)隊經(jīng)費5000元、先鋒礦每月增加區(qū)隊經(jīng)費4000元，由生產(chǎn)礦勞務(wù)辦設(shè)置賬戶進(jìn)行管理，累計結(jié)余資金吳寨礦達(dá)到20000元、先鋒礦達(dá)到16000元，暫停提取。

六、本辦法自二○一六年一月起開始執(zhí)行。

平煤股份天力公司 2015年12月21日

第三篇：武漢市職工住院醫(yī)療互助辦法

武漢市職工住院醫(yī)療互助辦法（第一期）

為配合武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建立完善，充分發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)互助的光榮傳統(tǒng)，幫助職工減輕住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平，推進(jìn)我市和諧社會建設(shè)，制定本辦法?；ブ鷮ο?/p>

第一條 凡已參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加本互助活動?；ブ谙?/p>

第二條 本期互助活動的周期為一年，從2012年1月1日起至2012年12月31日止。參加辦法

第三條 本辦法采取團(tuán)體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統(tǒng)一組織繳納互助費，然后由所屬區(qū)、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫(yī)療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統(tǒng)一辦理參加手續(xù)。

在職職工參加人數(shù)不少于本單位參加基本醫(yī)療保險的在職職工總數(shù)的80%。退休人員在本單位在職職工參加本互助活動的同時可自愿參加。

第四條 參加單位實行網(wǎng)上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫(yī)療互助參加申請書》，并提供本單位近期參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員名冊和基本醫(yī)療保險繳費憑證復(fù)印件各一份。

第五條 參加單位應(yīng)于本期互助活動開始前辦理相關(guān)參加互助手續(xù)。

參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續(xù)的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續(xù)的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。

參加單位在參加互助活動后的一個互助有效期內(nèi)，不能再為本單位未參加職工補(bǔ)辦參加手續(xù)。

第六條 參加單位在參加互助活動后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時，應(yīng)在變更后15日內(nèi)書面通知互助辦。繳費標(biāo)準(zhǔn)

第七條 參加人本期繳納的互助費為每人每份100元?；ブM可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納；也可由單位、工會和職工共同出資繳納?；ブM應(yīng)一次性繳納?；ブM一經(jīng)繳納，不予退還。

參加人在一個互助期限內(nèi)只能參加一份，超出的份額視作無效?；ブ?zé)任

第八條 參加人在互助有效期內(nèi)，在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，可向互助辦申請領(lǐng)取醫(yī)療互助金。

第九條 在互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫(yī)療互助金（醫(yī)療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫(yī)療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫(yī)療互助金； 3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫(yī)療互助金。第十條 在一個互助有效期內(nèi)，醫(yī)療互助金的申請不受次數(shù)限制。參加人申請醫(yī)療互助金，按每次出院分別辦理，不累計重復(fù)計算。

第十一條 參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內(nèi)出院的；或在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算辦法：按互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數(shù)，再按本期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算給付醫(yī)療互助金。

參加人在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算辦法：按兩期互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數(shù)，再分別按兩期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算給付醫(yī)療互助金。

第十二條 在互助有效期內(nèi)，當(dāng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險對參加單位或參加人的責(zé)任終止時，本互助責(zé)任即行終止。

第十三條 互助期滿互助責(zé)任即告終止。醫(yī)療互助金的申請與給付

第十四條 醫(yī)療互助金的申請應(yīng)提供以下材料：

1、經(jīng)參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫(yī)療互助給付申請書》；

2、參加人身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)保卡原件和復(fù)印件；如參加人已經(jīng)身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復(fù)印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)保定點醫(yī)院或本地醫(yī)保部門出具的住院醫(yī)療收費收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算清單等有效票據(jù)的原件；

4、經(jīng)醫(yī)院蓋章的出院小結(jié)復(fù)印件；

5、互助辦認(rèn)為必須提供的其他相關(guān)材料。

第十五條 醫(yī)療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內(nèi)向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫(yī)療互助金的權(quán)利。

第十六條 為方便辦理醫(yī)療互助金申請與給付手續(xù)，互助辦在本市13個區(qū)總工會設(shè)立辦事處，對于給付的醫(yī)療互助金在10000元（含10000元）以內(nèi)的，由各辦事處直接支付；10000元以上的，由辦事處報互助辦審核，經(jīng)互助辦審核批準(zhǔn)后，由辦事處支付。

第十七條 互助辦和辦事處在收到職工手續(xù)齊備的申請材料后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)辦理終結(jié)。除外責(zé)任

第十八條 發(fā)生以下情形的，不承擔(dān)醫(yī)療互助金給付責(zé)任：

1、在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

2、在一個互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，累計個人自付醫(yī)療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

3、工傷（職業(yè)?。?、女職工生育的醫(yī)療費用；

4、基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險不予支付的其他住院醫(yī)療費用；

5、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫(yī)療互助金的。

第十九條 參加單位或參加人如有第十八條第5款所指行為，即行終止對其的互助責(zé)任，追回已給付的醫(yī)療互助金，并追究有關(guān)單位工會和責(zé)任人的責(zé)任。其他 第二十條 本辦法由武漢市職工醫(yī)療互助辦公室負(fù)責(zé)解釋。第二十一條 本辦法自2012年1月1日起施行。

武漢市職工住院醫(yī)療互助活動知識問答

一、開展職工住院醫(yī)療互助活動的目的是什么？

開展職工住院醫(yī)療互助活動，目的是發(fā)揚(yáng)中國工人階級團(tuán)結(jié)互助的光榮傳統(tǒng)，發(fā)揮工會組織在構(gòu)建社會主義和諧社會中的積極作用。通過職工之間互助互濟(jì)，聚小錢，辦大事，實現(xiàn)無病我?guī)腿?，有病人幫我，緩解患病住院職工個人自付醫(yī)療費用過高造成的經(jīng)濟(jì)困難，使職工在患病住院時，除享受基本醫(yī)療保險待遇外，還能得到互助活動給予的補(bǔ)助，以減輕職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平。

二、職工住院醫(yī)療互助活動與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是什么關(guān)系？

組織開展職工住院醫(yī)療互助活動，是對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)充，是在人力資源和社會保障部門基本醫(yī)療保險工作基礎(chǔ)上的延伸，是接力棒的關(guān)系

三、職工醫(yī)療互助活動與商業(yè)醫(yī)療保險有什么區(qū)別？

職工醫(yī)療互助活動與商業(yè)醫(yī)療保險有本質(zhì)的區(qū)別。商業(yè)醫(yī)療保險是保險企業(yè)行為；而職工醫(yī)療互助活動不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為，實行民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，以幫助解決職工特殊困難為目標(biāo)

四、參加職工住院醫(yī)療互助活動的對象和條件是什么？

凡已參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加住院醫(yī)療互助活動。參加的人員中，在職職工不少于本單位參加基本醫(yī)療保險的在職職工總數(shù)的80%，退休人員在本單位在職職工參加的同時可自愿參加。

五、如何參加職工住院醫(yī)療互助活動？

職工住院醫(yī)療互助活動采取團(tuán)體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統(tǒng)一組織繳納互助費，并由參加單位將相關(guān)資料進(jìn)行網(wǎng)上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫(yī)療互助參加申請書》，同時，提供本單位近期參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員名冊和基本醫(yī)療保險繳費憑證復(fù)印件各一份。然后由所屬區(qū)、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫(yī)療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統(tǒng)一辦理參加手續(xù)

六、職工住院醫(yī)療互助活動的期限是怎樣規(guī)定的？

職工住院醫(yī)療互助活動每期周期為一年，第一期從2012年1月1日起至2012年12月31日止。參加單位在第一期互助活動開始前已辦理了參加互助手續(xù)的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在第一期互助活動開始后辦理參加互助手續(xù)的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。

七、互助費繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

互助費標(biāo)準(zhǔn)一期一定，每期參加時一次性繳納。第一期繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每份100元，每人限繳一份。互助費一經(jīng)繳納，不予退還

八、職工住院醫(yī)療互助費的籌集方式有哪些？

（一）職工個人繳納；

（二）本級工會經(jīng)費結(jié)余部分列支；

（三）單位行政承擔(dān)（根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可列入成本）

（四）其它

九、如何辦理職工住院醫(yī)療互助金的申請手續(xù)？

參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療出院后，向本人所在單位工會進(jìn)行申請。單位工會應(yīng)及時到設(shè)在本轄區(qū)總工會的市職工醫(yī)療互助辦公室辦事處辦理相關(guān)手續(xù)，并提供以下資料：

1、經(jīng)參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫(yī)療互助給付申請書》

2、參加人身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)保卡原件和復(fù)印件；如參加人已經(jīng)身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復(fù)印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)保定點醫(yī)院或本地醫(yī)保部門出具的住院醫(yī)療收費收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算清單等有效票據(jù)的原件；

4、經(jīng)醫(yī)院蓋章的出院小結(jié)復(fù)印件；

5、互助辦認(rèn)為必須提供的其他相關(guān)材料。

十、醫(yī)療互助金的申請時限有何規(guī)定？

醫(yī)療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內(nèi)向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫(yī)療互助金的權(quán)利。

十一、醫(yī)療互助金如何計算？

參加人在互助有效期內(nèi)，在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫(yī)療互助金（醫(yī)療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫(yī)療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫(yī)療互助金； 3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫(yī)療互助金?；竟剑?給付基數(shù)=住院醫(yī)療總費用-基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付-大額醫(yī)療保險支付-各項補(bǔ)助補(bǔ)貼(如公務(wù)員補(bǔ)助)-自費費用-起付線

案例一：某職工在互助有效期內(nèi)在某定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用總額為100151.11元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付81194.98元，大額醫(yī)療保險支付0.00元,公務(wù)員補(bǔ)助0.00元,個人自付16945.73元，自費費用2010.40元，起付線800元?；ブ鹩嬎闳缦拢?/p>

（1）給付基數(shù)=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73（2）互助金計算: 10000×30%=3000(16145.73-10000)×60%=3687 互助金合計：3000+3687=6687（元）

案例二：某職工在互助有效期內(nèi)在某定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用總額為721611元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付185623元，大額醫(yī)療保險支付300000元，公務(wù)員補(bǔ)助0.00元，個人自付136945元，自費費用99043元，起付線800元?；ブ鹩嬎闳缦拢?/p>

（1）給付基數(shù)=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145（（2）互助金計算：10000×30%=3000（100000-10000）×60%=54000（120000-100000）×80%=16000 互助金合計：3000+54000+16000=73000（元）

十二、在一個互助有效期內(nèi)發(fā)生多次住院時，如何申請醫(yī)療互助金？互助金又如何計算？ 參加人在一個互助有效期內(nèi)多次住院治療，可多次申請醫(yī)療互助金。申請醫(yī)療互助金時，按每次出院分別辦理，不累計重復(fù)計算。

案例三：某職工在互助有效期內(nèi)第一次在某定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用總額為44417.71元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付26679.82元，個人自付14753.16元，自費費用2984.73元，起付線800元。該職工在互助有效期內(nèi)第二次到定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用總額為20939.29元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付15813.28元，個人自付4356.99元，自費費用769.02元，起付線400元。互助金計算如下： 第一次住院：

（1）給付基數(shù)=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16（2）互助金計算：10000×30%=3000（13953.16-10000）×60%=2372 互助金小計：3000+2372=5372（元）第二次住院：

（1）給付基數(shù)=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99（2）互助金計算：3956.99×30%=1187（元）該職工兩次住院互助金合計：5372+1187=6559（元）

十三、在參加互助活動前已住院，互助有效期內(nèi)出院的，其互助金如何計算？

案例四：某職工參加了第一期互助活動，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2011年12月28日住院治療，2012年1月17日出院，住院天數(shù)為20天，醫(yī)療費用總額為103213.84元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付83632.22元，個人自付16368.15元，自費費用3213.47元，起付線800元。

1、分析：此種情況，只能按互助有效期內(nèi)的住院醫(yī)療費用計算給付基數(shù)。發(fā)生在互助有效期外的住院醫(yī)療費用，將不予補(bǔ)助。計算住院天數(shù)時應(yīng)注意:住院當(dāng)天記入住院天數(shù)中，出院當(dāng)天不記入住院天數(shù)中。

因此，只能按2012年1月1日至2012年1月17日期間16天的住院醫(yī)療費用計算給付基數(shù)，對于2012年1月1日以前的住院醫(yī)療費用將不予補(bǔ)助。

給付基數(shù)=（住院醫(yī)療總費用-基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付-大額醫(yī)療保險支付-公務(wù)員補(bǔ)助-自費費用-起付線）÷住院總天數(shù)×互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)

2、互助金計算如下：

（1）給付基數(shù)=（103213.84-83632.22-3213.47-800）÷20×16=12454.52（2）互助金計算：10000×30%=3000（12454.52-10000）×60%=1473 互助金合計：3000+1473=4473（元）

十四、在互助有效期內(nèi)住院，互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其互助金如何計算？

案例五：某職工參加了第一期未參加第二期互助活動，其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月19日住院，2013年的1月6日出院，住院天數(shù)為18天，醫(yī)療費用總額為52195.45元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付38601.19元，個人自付11132.55元，自費費用2461.71元，起付線800元。

1、分析：由于該職工參加了第一期未參加第二期互助活動，因此，只能按2012年12月19日至2012年12月31日期間13天的住院醫(yī)療費用計算給付基數(shù)，對于2013年1月1日以后的住院醫(yī)療費用將不予補(bǔ)助。

2、互助金計算如下：

（1）給付基數(shù)=（52195.45-38601.19-2461.71-800）÷18×13=7462.40（2）互助金計算：7462.40×30%=2239（元）

十五、在互助有效期內(nèi)住院，互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其互助金如何計算？ 案例六：某職工同時參加了第一期及第二期互助活動，其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止，第二期互助有效期為2013年1月1日零時起至2013年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月26日住院，2013年的1月8日出院，住院天數(shù)為13天，醫(yī)療費用總額為52390.17元，其中：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付37045.42元，個人自付14706.55元，自費費用638.2元，起付線800元。

1、分析：由于該職工同時參加了前后兩期互助活動，因此，應(yīng)分別按2012年12月26日至2012年12月31日期間6天，及2013年1月1日至2013年1月8日期間7天的住院醫(yī)療費用計算給付基數(shù)，再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算醫(yī)療互助金。

2、互助金計算如下：

第一期給付基數(shù)=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×6=6418.41 第二期給付基數(shù)=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×7=7488.14 再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算醫(yī)療互助金。

十六、不承擔(dān)醫(yī)療互助金給付責(zé)任的情形有哪些？

（一）在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（二）在一個互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，累計個人自付醫(yī)療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

（三）工傷（職業(yè)?。?、女職工生育的醫(yī)療費用；

（四）基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險不予支付的其他住院醫(yī)療費用；

（五）利用各種欺詐、作弊行為騙取醫(yī)療互助金的。

十七、參加人中途退出基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的，是否還能享受職工住院醫(yī)療互助補(bǔ)助？參加職工住院醫(yī)療互助活動的人員，中途退出基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的，從退出之日起，終止享受職工住院醫(yī)療互助補(bǔ)助的權(quán)利，其繳納的互助費不予退還。

十八、職工住院醫(yī)療互助資金如何管理？

按照《武漢市職工醫(yī)療互助資金管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，武漢市職工醫(yī)療互助工作指導(dǎo)委員會（以下簡稱指導(dǎo)委員會）為資金管理的最高機(jī)構(gòu)，下設(shè)武漢市職工醫(yī)療互助辦公室具體負(fù)責(zé)資金籌集、使用和管理等日常工作，并對指導(dǎo)委員會負(fù)責(zé)?；ブY金實行獨立核算，建立專用賬戶，資金?？顚Ｓ?，資金的運(yùn)作、結(jié)算、管理，接受市總工會財務(wù)部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和市總工會經(jīng)費審查委員會的審計監(jiān)督。

第四篇：武漢市職工住院醫(yī)療互助辦法

武漢市職工住院醫(yī)療互助辦法（第一期）

為配合武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革和促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建立完善，充分發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)互助的光榮傳統(tǒng)，幫助職工減輕住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平，推進(jìn)我市和諧社會建設(shè)，制定本辦法。

互助對象

第一條

凡已參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加本互助活動?；ブ谙?/p>

第二條

本期互助活動的周期為一年，從2012年1月1日起至2012年12月31日止。

參加辦法

第三條

本辦法采取團(tuán)體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統(tǒng)一組織繳納互助費，然后由所屬區(qū)、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫(yī)療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統(tǒng)一辦理參加手續(xù)。

在職職工參加人數(shù)不少于本單位參加基本醫(yī)療保險的在職職工總數(shù)的80%。

退休人員在本單位在職職工參加本互助活動的同時可自愿參加。

第四條

參加單位實行網(wǎng)上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫(yī)療互助參加申請書》，并提供本單位近期參加武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員名冊和基本醫(yī)療保險繳費憑證復(fù)印件各一份。

第五條

參加單位應(yīng)于本期互助活動開始前辦理相關(guān)參加互助手續(xù)。

參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續(xù)的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續(xù)的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。

參加單位在參加互助活動后的一個互助有效期內(nèi)，不能再為本單位未參加職工補(bǔ)辦參加手續(xù)。

第六條

參加單位在參加互助活動后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時，應(yīng)在變更后15日內(nèi)書面通知互助辦。

繳費標(biāo)準(zhǔn)

第七條

參加人本期繳納的互助費為每人每份100元。互助費可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納；也可由單位、工會和職工共同出資繳納。

互助費應(yīng)一次性繳納。

互助費一經(jīng)繳納，不予退還。

參加人在一個互助期限內(nèi)只能參加一份，超出的份額視作無效。

互助責(zé)任

第八條

參加人在互助有效期內(nèi)，在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，可向互助辦申請領(lǐng)取醫(yī)療互助金。

第九條

在互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫(yī)療互助金（醫(yī)療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫(yī)療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫(yī)療互助金；

3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫(yī)療互助金。

第十條

在一個互助有效期內(nèi)，醫(yī)療互助金的申請不受次數(shù)限制。參加人申請醫(yī)療互助金，按每次出院分別辦理，不累計重復(fù)計算。

第十一條

參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內(nèi)出院的；或在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算辦法：按互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數(shù)，再按本期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算給付醫(yī)療互助金。

參加人在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫(yī)療互助金的計算辦法：按兩期互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數(shù)，再分別按兩期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計算給付醫(yī)療互助金。

第十二條

在互助有效期內(nèi)，當(dāng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險對參加單位或參加人的責(zé)任終止時，本互助責(zé)任即行終止。

第十三條

互助期滿互助責(zé)任即告終止。

醫(yī)療互助金的申請與給付

第十四條

醫(yī)療互助金的申請應(yīng)提供以下材料：

1、經(jīng)參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫(yī)療互助給付申請書》；

2、參加人身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)?？ㄔ蛷?fù)印件；如參加人已經(jīng)身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復(fù)印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)保定點醫(yī)院或本地醫(yī)保部門出具的住院醫(yī)療收費收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算清單等有效票據(jù)的原件；

4、經(jīng)醫(yī)院蓋章的出院小結(jié)復(fù)印件；

5、互助辦認(rèn)為必須提供的其他相關(guān)材料。

第十五條

醫(yī)療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內(nèi)向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫(yī)療互助金的權(quán)利。

第十六條

為方便辦理醫(yī)療互助金申請與給付手續(xù)，互助辦在本市13個區(qū)總工會設(shè)立辦事處，對于給付的醫(yī)療互助金在10000元（含10000元）以內(nèi)的，由各辦事處直接支付；10000元以上的，由辦事處報互助辦審核，經(jīng)互助辦審核批準(zhǔn)后，由辦事處支付。

第十七條

互助辦和辦事處在收到職工手續(xù)齊備的申請材料后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)辦理終結(jié)。

除外責(zé)任

第十八條

發(fā)生以下情形的，不承擔(dān)醫(yī)療互助金給付責(zé)任：

1、在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

2、在一個互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，累計個人自付醫(yī)療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

3、工傷（職業(yè)?。?、女職工生育的醫(yī)療費用；

4、基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險不予支付的其他住院醫(yī)療費用；

5、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫(yī)療互助金的。

第十九條

參加單位或參加人如有第十八條第5款所指行為，即行終止對其的互助責(zé)任，追回已給付的醫(yī)療互助金，并追究有關(guān)單位工會和責(zé)任人的責(zé)任。

其他

第二十條

本辦法由武漢市職工醫(yī)療互助辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條

本辦法自2012年1月1日起施

第五篇：某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法

某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法

某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法（試行）

一、工傷醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)

礦成立工傷醫(yī)療管理委員會，經(jīng)營礦長任主任，成員由財資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，日常工作由財資部醫(yī)保組負(fù)責(zé)。

二、工傷醫(yī)療管理分類

按工傷者發(fā)生工傷的時間分為“參保前

工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。

三、新工傷的醫(yī)療管理

（一）工傷申報

1、新出工傷申報。

1）、申報程序。

①、安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當(dāng)天上報至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負(fù)責(zé)整理工傷申報材料，并于工傷發(fā)生10日內(nèi)上報至集團(tuán)公司安監(jiān)部。

②、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報至勞?？乒M，由勞?？曝?fù)責(zé)整理上報材料，并于15日內(nèi)上報至徐州市工傷保險中心。

2）、上報責(zé)任

發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當(dāng)天向礦安監(jiān)部（或勞?？疲﹫蟾?。否則，由此而產(chǎn)生的一切費用和其他后果均由責(zé)任單位和責(zé)任人承擔(dān)。

2、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申報。

參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復(fù)發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點醫(yī)院門診，進(jìn)行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。勞?？乒M負(fù)責(zé)將申請材料報市工傷保險中心核準(zhǔn)。根據(jù)上級批復(fù)結(jié)果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫(yī)院處理。

（二）治療

1、、新工傷初次就醫(yī)

1）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當(dāng)天，當(dāng)事單位到礦安監(jiān)部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補(bǔ)辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機(jī)關(guān)正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時，再電話報告，以便醫(yī)保人員及時到醫(yī)院核對工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費等費用由責(zé)任單位承擔(dān)。

2）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)療管理委員會初審就醫(yī)類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補(bǔ)助費、護(hù)理費和工傷保險中心不予理賠的醫(yī)療費，均由工傷者和所在單位承擔(dān)。

3）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認(rèn)定書”下達(dá)后，勞保科工傷組要在一周內(nèi)到集團(tuán)公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險中心擔(dān)負(fù)起工傷醫(yī)療費用。

4）、住院醫(yī)療期。A、市傷保中心按傷情認(rèn)為有必要下達(dá)“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達(dá)后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準(zhǔn)，住院者應(yīng)自覺服從定點醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費用自理。B、如果市工傷保險中心認(rèn)為不需要開“工傷醫(yī)療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長不應(yīng)超過3個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔(dān)。

5）、醫(yī)療項目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達(dá)之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關(guān)規(guī)定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監(jiān)督及審核，違規(guī)費用自理。

2、舊傷復(fù)發(fā)重新就醫(yī)

舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞?？乒M申報登記，勞?？粕蠄笫泄ｋU中心審批。醫(yī)療費由保險公司直接負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)療類別（住院或門診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準(zhǔn)而超期住院者的一切費用自理。

（三）考核

1、為促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療費的不合理支出，工傷單位應(yīng)由黨政主管牽頭、護(hù)理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進(jìn)行監(jiān)控。

2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責(zé)任單位承擔(dān)20。

（四）其它情況

新工傷停工留薪期間的相關(guān)待遇等其他情況，按工傷保險條例執(zhí)行。

四、“老工傷”醫(yī)療管理

（一）、就醫(yī)審批

1、工傷就醫(yī)資格認(rèn)定。凡申請“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認(rèn)定為工傷舊傷復(fù)發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。

2、續(xù)住院審批。對于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫“續(xù)住申請表”，報集團(tuán)公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準(zhǔn)的，須及時出院。否則，住院費用自理。

3、新住院或門診就醫(yī)審批。（1）、因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門診治療者，需持

下列材料：①、經(jīng)所在單位批準(zhǔn)的申請報告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級鑒定書。到礦醫(yī)保辦進(jìn)行資格認(rèn)定并填寫“工傷舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。（2）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團(tuán)公司勞動鑒定委員會指定的專家醫(yī)師對舊傷復(fù)發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結(jié)果報至醫(yī)保辦。（3）、根據(jù)鑒定結(jié)果，屬于需要門診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費限額（限額標(biāo)準(zhǔn)見

后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報至集團(tuán)公司勞動鑒定委員會審批。獲批準(zhǔn)后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，將不享受工傷醫(yī)療待遇。

（二）、老工傷醫(yī)療期好范文版權(quán)所有

工傷舊傷復(fù)發(fā)，按實際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內(nèi)累計最長也為三個月；

醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團(tuán)公司社保處確認(rèn)。

（三）、醫(yī)療費報銷范圍

只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規(guī)定，所發(fā)生的費用才可報銷。

注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥物時，必須先申請，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。

（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（四）、醫(yī)療費報銷定額

1、門診報銷定額

工傷在門診治療，針對性醫(yī)療費，實行限額報銷。具體限額為：

1~4級工傷1800元/年；5~6級1200元/年。

若當(dāng)年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元；

每報銷300元門診費用，當(dāng)年再住院時，住院醫(yī)療期就將減少一個月。

2、住院報銷定額

根據(jù)病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標(biāo)準(zhǔn)按集團(tuán)公司工傷科審核為準(zhǔn)）；各類人員的住院醫(yī)療費定額指標(biāo)是：

普通病情：局直屬醫(yī)院1500元/月，龐莊醫(yī)院1500元/月；

較重病情：局直屬醫(yī)院3500元/月，龐莊醫(yī)院2500元/月；

危重病情：局直屬醫(yī)院6500元/月，龐莊醫(yī)院3500元/月。

重大手術(shù)或臨終搶救時，符合規(guī)定的醫(yī)療費，可在“危重定額”的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)補(bǔ)貼，但重大手術(shù)，需報礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團(tuán)公司社保處審批。

（五）、住院待遇與管理

住院生活補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為7元/天。

工傷1~2級的，一年按12個月補(bǔ)貼；3~4級的，一年按6個月補(bǔ)貼。這兩種情況的生活補(bǔ)貼，無論是否住院均可享受。

工傷5~6級的，根據(jù)實際住院天數(shù)享受住院補(bǔ)貼，但一年最多不超過3個月。

（六）、費用報銷

1、門診

（1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（2）、憑批準(zhǔn)后的《舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表》，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對應(yīng)的門診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報銷手續(xù)。

2、住院

（1）、報銷時間，每月月末。

（2）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費統(tǒng)一由礦財務(wù)與醫(yī)院結(jié)算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對所有的費用清單和對“定額標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況進(jìn)行審核。對于不符合本辦法規(guī)定的費用對醫(yī)院拒付。

（3）、在其它定點醫(yī)院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發(fā)票、費用清單和醫(yī)囑單復(fù)印件，到醫(yī)保辦核報。

（七）、關(guān)于對節(jié)約工傷費用的獎勵

1、獎勵條件:

凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當(dāng)獎勵.

①、已經(jīng)通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫(yī)能節(jié)省費用的;

②、已經(jīng)住院,但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi),主動提前出院,節(jié)省費用的;

③、在住院期間,主動謝絕院方進(jìn)行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節(jié)省費用的；

④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。

2、獎勵辦法及標(biāo)準(zhǔn)：好范文版權(quán)所有

①、對上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天７元的住院生活補(bǔ)貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。

②、實際報銷費用與定額費用相比，對節(jié)省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。

五、工傷住院護(hù)理

（一）、老工傷的護(hù)理。

按照護(hù)理級別，護(hù)理費用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護(hù)理人。工傷者不便或不愿意自己承包護(hù)理費的，可將護(hù)理費交給醫(yī)院由院方協(xié)助安排護(hù)理工。特殊情況的，本人書面報告，由礦工傷管理委員會審批。

（二）、新工傷護(hù)理

新工傷護(hù)理，工傷醫(yī)療鑒定前由職工所在單位負(fù)責(zé)；鑒定后按鑒定結(jié)果及有關(guān)具體規(guī)定辦理。

六、本辦法自下發(fā)之日起試行，凡與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

七、本辦法解釋權(quán)屬某煤礦。