第一篇：等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審發(fā)言[精選]

等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表態(tài)發(fā)言

民勤縣收成鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長陶毅

尊敬的董局長，各位領導：

大家好！

光陰荏苒，自4月份開展等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審以來，我院為真正達到等級醫(yī)院評審“以評促建、以建促評、評建結合、規(guī)范發(fā)展”的工作目標，立定清晰的工作思路，確立明確的工作目標，制定詳細的工作措施，一環(huán)緊扣一環(huán)，步步緊跟，發(fā)揮求真務實精神，使我院各項工作進一步規(guī)范化、標準化，進一步轉變衛(wèi)生院服務職能，凸顯公益性，重點抓好公共衛(wèi)生，基本醫(yī)療服務，健康教育等醫(yī)療服務項目。現(xiàn)我僅代表我院談談我院的下一步工作，望大家不吝賜教。

通過這次等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作的開展，我院職工工作態(tài)度，工作責任心有了進一步的改觀；服務技能、業(yè)務能力、工作效率等醫(yī)療服務方面有了較大的提升；同事之間凝聚力也增強了，人際關系更和諧融洽了。我身為醫(yī)院首要領導，以后繼續(xù)堅持嚴格要求職工把一切精力放在抓落實中，聚精會神搞建設，一心一意謀發(fā)展，創(chuàng)造出扎實有效的工作成績，竭盡全力服務于人民大眾。下面我簡要的談談我院的以后的工作安排:

1、按照各級政府和衛(wèi)生主管部門的要求部署，認真做

好落實各項工作任務目標，明確工作責任、細化工作任務、突出工作重點，將任務層層分解，具體到科室，責任到人，確保各項指標任務落到實處；

2、建章立制，落實崗位責任制。建立健全醫(yī)院管理核

心制度，制定各科室崗位考核評分辦法與獎懲標準，各種質量控制指標；

3、加強人才隊伍建設，為提升競爭力與持續(xù)發(fā)展后勁

夯實基礎。采取自學與“請進來、送出去”相結合的辦法，培養(yǎng)業(yè)務能力強，技術熟練高素質的醫(yī)療服務人才；

4、狠抓醫(yī)院文化建設，美化綠化優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，積極

及時宣傳醫(yī)療服務活動和健康防治常識，處處體現(xiàn)人文關懷，提高全民防患意識；

5、加強軟硬件建設，加強基礎設施建設，配置必需的設施設備，健全各項規(guī)章制度、優(yōu)化完善服務流程，狠抓人員學習訓練，加強“三基三嚴”學習演練，提高醫(yī)務人員的診療水平和急診急救能力，提高實戰(zhàn)能力，提升服務水平；

6、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，按照“管行業(yè)必管行風”的工

作原則，在衛(wèi)生院內(nèi)部扎實開展以“亮身份、亮形象、亮承諾、比效能、、比服務、比作風、、比廉潔”為內(nèi)容的“三亮三比活動”，形成了凝心聚力干事業(yè)、同心共力辦實事、齊心協(xié)力促發(fā)展的良好服務崗位。

7、鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理工作，創(chuàng)新管理機制與模式。進一步規(guī)范業(yè)務、行政、藥品、財務“四統(tǒng)一”管理，強化對村衛(wèi)生所的指導和監(jiān)督。一月一督導，督查抓落實，實行半年、年終考核，把考核結果作為公衛(wèi)補助的重要依據(jù)。

最后我真心期盼本次等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作有一個

圓滿的結果。

我的發(fā)言到此結束，謝謝大家！

第二篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級達標評審自查報告文件

渭源縣五竹衛(wèi)生院文件 渭五衛(wèi)發(fā) [ 2010]34號

簽發(fā)人：尤文林

關于上報《五竹衛(wèi)生院申報一級甲等醫(yī)院評審自

查報告》的報告

縣衛(wèi)生局：

根據(jù)《渭源縣衛(wèi)生局轉發(fā)省衛(wèi)生廳關于開展全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作的通知》的要求，我院由院長牽頭，積極準備，組成五竹衛(wèi)生院“一甲”醫(yī)院達標評審自查小組，按照《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》的標準和要求，逐條逐項進行自檢自查，現(xiàn)自查報告隨文附來，請審查！

附：《五竹衛(wèi)生院申報一級甲等醫(yī)院評審自查報告》

特此報告

2010年9月18日

主題詞：一級甲等 醫(yī)院 評審 自查 報告 抄送：醫(yī)院各科室

五竹衛(wèi)生院申報一級甲等醫(yī)院評審自查報告

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審的有關要求，我院由院長牽頭，積極準備，組成五竹衛(wèi)生院“一甲”醫(yī)院達標評審自查小組，按照《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》的標準和要求，逐條逐項進行自檢自查，現(xiàn)就我院自查情況報告如下：

一、基本情況

（一）人員結構及科室設置

全院正式職工總人數(shù)35人，包括專業(yè)技術人員 27人，工勤技能人員8人。在專業(yè)技術人員中有主治醫(yī)師3人、醫(yī)師9人、藥師1人、護師3人、檢驗師2人。在工勤技能人員中有高級工3人，中級工4人。全院職工文化素質較高，有本科學歷3人、大專學歷25人、中專學歷5人。醫(yī)院設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、防保科，檢驗科、護理、藥房等科室。

（二）服務能力及對象

我衛(wèi)生院設有床位 31張，醫(yī)院擁有200mAX光機，100mAC型臂、彩超、腦電地形圖機、全自動心電監(jiān)測儀、自動血球分析儀、半自動生化分析儀，早產(chǎn)兒培育箱，新生兒搶救臺等先進設備。能開展上下腹部手術、四肢骨折內(nèi)固定及計劃生育四項手術，承擔者本鄉(xiāng)鎮(zhèn)14006人的公共衛(wèi)生、預防保健、健康教育和常見病、多發(fā)病的防治以及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的常見病、多發(fā)病防治。

二、主要工作及取得的成績

（一）基礎設施建設成效顯著，工作條件明顯改善

五竹衛(wèi)生院在1998年10月時已被授予“一甲”醫(yī)院，所以在業(yè)務開展方面能夠及時、有效的處置一些常見病、多發(fā)病，如現(xiàn)場急救、心肺復蘇、外傷病人的止血急救、包扎、固定及搬運等。對一些疑難雜癥能進行恰當處理后進行及時轉診，絕大部分醫(yī)生能夠掌握當?shù)氐膫魅静?、多發(fā)病、常見病的診斷、治療和消毒隔離技術，并且能夠很好的運用中醫(yī)中藥方法診治疾病，醫(yī)院中西藥房配備常用中藥200種以上。在手術方面能開展四肢閉合性骨折復位固定、上下腹部如腹股溝斜疝和直疝、婦科、計劃生育以及其他淺表膿腫切開引流、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊腫切除等手術。在醫(yī)技診斷及檢驗方面，能采用X射線進行胸、腹、節(jié)育環(huán)、四肢及脊柱、頭顱透視和拍片檢查，能進行X線消化道鋇劑造影，X線診斷符合率大于80%；能采用B超（彩超）對肝、膽、脾、胃、胰腺、腎、輸尿管、前列腺、漿膜腔積液、腹部包塊和早、中、晚期妊娠及婦科進行檢查，能開展心電圖檢查。醫(yī)院化驗室能開展血、尿、糞常規(guī)檢查以及黃疸、乙肝五項實驗和電解質、體液PH值測定等檢查。醫(yī)院年收入達到80——100多萬元。

（二）制度建設日趨完善，內(nèi)部管理逐步規(guī)范

在醫(yī)院管理制度方面，各科室各項管理制度齊全，有疾病預防控制制度、婦幼保健工作制度、醫(yī)療工作制度、藥品使用管理制度、財務管理制度等；各科室工作人員職責明確，能嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)范，各種醫(yī)療文書書寫規(guī)范完整，近幾年來未發(fā)生過預防接種事故和護理事故及二級以上醫(yī)療事故。醫(yī)院在財務管理方面實行了收支兩條線管理，會計帳薄、憑證、報表符合會計制度；在收費方面實行按成本核算、執(zhí)行縣衛(wèi)生局及物價局制定的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收費標準》，醫(yī)院信息資料管理方面能夠及時完成各項統(tǒng)計報表，各項公共衛(wèi)生和醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計資料、文書檔案、會計檔案、設備檔案、歸檔整齊，管理完善。在藥品管理上對衛(wèi)生材料、藥品的進購使用有完整的登記記錄，質量符合規(guī)定。在醫(yī)德醫(yī)風和安全管理方面能夠執(zhí)行新時期衛(wèi)生工作方針，遵守醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，工作人員衣帽整潔、上班著工作服，佩戴上崗證，個人衛(wèi)生好，舉止文明；安全方面有專人負責醫(yī)院安全工作，有安全制度和應急預案，有防盜、防火措施。在醫(yī)院的文化建設和基礎建設方面，醫(yī)院各科室保持室內(nèi)室外清潔衛(wèi)生，窗明桌凈，用具物品擺放整齊，溫馨舒適；醫(yī)院垃圾、污水等嚴格進行無害化處理，并對院內(nèi)進行美化、綠化，各科室、各診療區(qū)標志明顯。

（三）公共衛(wèi)生服務工作扎實推進

衛(wèi)生院建立了冷鏈運轉并且運轉正常，乙肝疫苗及時接種率達到90%以上，兒童擴大免疫規(guī)劃疫苗接種率持續(xù)達到90%以上，傳染病登記合格率達到95%以上，傳染病漏報率小于0.5%，由縣防疫站參與指導實行結核病控制策略，結核病報告率達到100%，轉診率85%以上，并對病人進行了系統(tǒng)管理，公衛(wèi)科各類表、卡、證、冊登記齊全，歸檔整齊。公衛(wèi)科開展了傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病的檢測和防止工作。并對本醫(yī)院的每月疾病的發(fā)生進行了疾病譜排序，進行了分析評估，掌握疾病流行、發(fā)展的動態(tài)規(guī)律。公衛(wèi)科按照縣局及縣執(zhí)法監(jiān)督所的要求，對本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的餐飲衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、學校衛(wèi)生進行監(jiān)督檢查管理。全鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩率較高，達到90%以上，并對孕產(chǎn)婦及兒童建立了系統(tǒng)管理檔案，系統(tǒng)管理率達到85%以上，婦幼專干負責對婦幼保健工作的各項卡、證、表、冊建檔齊全，擺放整齊，并定期對轄區(qū)內(nèi)的8歲以下兒童進行體檢，體檢率達到80%以上；對轄區(qū)內(nèi)的婦女進行了婦科病篩查和治療，關愛母親健康，并配合鎮(zhèn)計生站實行計劃生育服務，提供免費的避孕節(jié)育及相關咨詢服務。醫(yī)院組織婦幼專干協(xié)同各村保健員對轄區(qū)內(nèi)各村進行每月一次的健康教育及健康宣傳，提高廣大人民群眾無病防病、有病及時治病的意識，并宣傳倡導一些偏遠農(nóng)村進行改水改廁。由醫(yī)院組織防疫專干和婦幼專干對轄區(qū)內(nèi)的村保健站進行一體化管理，并對一些制度齊全，設備先進，人員素質較高，診療水平較好的村保健站進行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷定點醫(yī)療機構申報，方便廣大參合群眾就地進行診病治病并得到報銷補償。

（四）農(nóng)村基本醫(yī)療服務水平不斷提高

在醫(yī)院質量控制方面，病床使用率大于60%，出院診斷符合率大于85%，手術前后診斷符合率達到95%以上，護理技術操作合格率大于85%，護理五種表格書寫合格率大于90%，院內(nèi)感染控制率達到98%以上，門診醫(yī)療文書書寫合格率達到了90%以上，住院病歷合格率達到95%以上，X光片率控制在大于60%，廢片小于10%，藥品及一次性醫(yī)療用品合格率達到100%，門診抗菌素2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比能夠控制在20%一下，門診激素處方百分比控制在7%及一下，在醫(yī)院全年的總收入中藥品收入能夠控制在總收入的60%以內(nèi)，平均門診處方費用控制在20元每張，每年的均住院費用增長幅度不大于10%。

三、下一步工作計劃

（一）轉變工作重心，把公共衛(wèi)生工作落到實處

在以后的工作中，我們將在上級主管部門的管理和指導下，轉變工作重心，創(chuàng)新發(fā)展思路，重點抓好、搞好2011年我縣衛(wèi)生系統(tǒng)的各項重點衛(wèi)生工作，同時實行好國家基本藥物制度，實行所有藥品零差率銷售，搞好公共衛(wèi)生均等化服務項目，抓好當前的居民健康檔案的建檔等各項工作，力爭將我院建設成為一所，群眾放心，患者滿意、服務一流的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）切實加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量

我院在日常診療活動中，依法執(zhí)業(yè)，遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《護士條例》、《處方管理辦法》等各項與醫(yī)療有關的法律法規(guī)，并組織廣大職工積極學習法律法規(guī)知識，做到懂法、知法、守法、用法，依法行醫(yī)，依法辦事。

（三）加大人才培養(yǎng)力度

近幾年來，我院非常重視人才隊伍建設，我們?yōu)榱遂柟坛煽儯l(fā)展業(yè)務，對過去的工作進行了認真總結和回顧，實事求是的分析了當前衛(wèi)生工作形勢，從過去和當前的總結和分析中得出：要管好醫(yī)院，加強人才隊伍建設，培養(yǎng)各梯隊衛(wèi)生專業(yè)人才最為關鍵。因此，我院在進一步加強對現(xiàn)有衛(wèi)生人才資源開發(fā)、提高衛(wèi)生人才隊伍整體素質方面作了一定的工作，醫(yī)院要振興，人才是關鍵！管醫(yī)院必先管人才，管人才就要做好人才的各項工作。多年來，我們主要采取了注重人才的發(fā)現(xiàn)、注重人才的培養(yǎng)、三是注重人才的挽留、四是注重人才的使用、五是注重繼續(xù)醫(yī)學教育。

（四）查漏補缺找關鍵，創(chuàng)新思維謀發(fā)展

近年來，盡管我院在基礎設施建設，醫(yī)療壞境改善，改善就醫(yī)流程等方面有了很大的進步，但與上級部門的高標準、嚴要求相比較，還相去甚遠，所以，我們通過這次自查，找缺點，查漏洞，補不足，主要結合當前的新醫(yī)改政策，很好的實施好當前的國家基本藥物制度和公共衛(wèi)生均等化項目，同時搞好中醫(yī)藥，居民健康檔案的建檔以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等各項工作，找出問題關鍵，創(chuàng)新思維模式，為醫(yī)院能夠又好又快發(fā)展提供有力的保障。

四、評審說明

我鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)有人口14000多人，醫(yī)院已建成建筑面積1786平方米，在建平方米，人員方面達到人事部門核定的人員編制數(shù)額，人員結構方面各項指標百分比達到規(guī)定要求，符合申報“一甲”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準。

以上是我院申報“一甲”醫(yī)院的自查情況，請審查。

第三篇：衛(wèi)生院等級評審自查報告

衛(wèi)生院等級評審自查報告

為了進一步完善衛(wèi)生院管理體制，提高服務質量，遵照青海省衛(wèi)生廳《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等級評審活動的通知》（青衛(wèi)農(nóng)【2009】6號）文件要求，對我院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關工作總結報告如下：

一、基本條件分值20分

1、科室設置臨床科室及醫(yī)技科室設置齊全，各科室布局合理。目前達到6分。

2、人員配備一位護理人員還未拿到執(zhí)業(yè)護士資格扣除2分。無檢驗、放射人員扣除1分。

3、房屋情況業(yè)務用房達到663平米，無職工宿舍擠占業(yè)務用房現(xiàn)象衛(wèi)生廁所、大門、圍墻等配套設施齊全。

4、設備配備基本設備及病房每床單元設備配備齊全并無損壞現(xiàn)象。

二、業(yè)務能力分值50分

1、臨床診治能夠承擔24小時區(qū)域內(nèi)急診能夠正確處理內(nèi)、兒科常見病。對中毒、休克患者做出初步診斷并進行維持生命的處理，但不能進行正常住院分娩扣除4分。

2、開展手術衛(wèi)生院未開展具體閉合性四肢骨折復位固定術、會陰裂傷縫合術、會陰切開縫合術、宮內(nèi)節(jié)育器放置術、經(jīng)陰道宮內(nèi)取環(huán)術。扣除2分。

3、診斷設備未開展胸、腹、四肢X線透視檢查及拍片扣除1分。

4、臨床檢驗未開展三大常規(guī)，不能開展其他相關檢驗扣除3分。

5、傳染病防治傳染病登記上報及時無漏報。

6、計劃免疫按要求開展計免工作，免疫規(guī)劃基礎疫苗合格率大于85%，擴大免疫新增疫苗合格接種率大于80%。

7、婦幼保健

8、健康教育建立農(nóng)牧民群眾健康檔案，積極進行健康教育和健康促進活動。

三、衛(wèi)生院管理分值30分

1、業(yè)務管理執(zhí)行各項技術操作規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

2、信息和設備管理按照要求進行各類信息收集、報告，按照要求進行設備和房屋管理并維護。

3、衛(wèi)生院無過期和三無藥品。一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料購進和使用有記錄，所采購的物品質量符合國家的有關規(guī)定。

4、對轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)進行業(yè)務指導、培訓督導檢查。院內(nèi)醫(yī)用廢棄物未及時清理扣除2分。無易燃易爆及危險化學品不存在安全隱患。

等級評審總分為100分，我院自查得分為78.5分。

德令哈市懷頭他拉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2012年3月22日

第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審達標工作實施方案文件

渭源縣五竹衛(wèi)生院文件 渭五衛(wèi)發(fā) [ 2010]33-1號

關于印發(fā)五竹衛(wèi)生院“一甲”醫(yī)院評審達標

工作實施方案的通知

各科室：

為了進一步加強我院的醫(yī)院管理，規(guī)范我院的診療流程，推進我院的法制化、規(guī)范化、標準化建設和目標化管理，從而很好的提升我院的公共衛(wèi)生服務功能和預防、保健以及基本醫(yī)療服務水平，改善就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，達到確保實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的目標，特制訂本方案，請各科室認真貫徹執(zhí)行。

一、統(tǒng)一思想，明確目的

（一）強化醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，確 保醫(yī)療安全，讓患者滿意，這是我們一切工作的宗旨和永恒的 主題，更是我們醫(yī)院生存的根本。

（二）切實改進和提高醫(yī)院各項管理水平和醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)院管理達標，是各級領導和廣大患者寄予的希望，更是我們醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵。

二、精心組織，責任到位

根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳201 0年6月印發(fā)的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準》和渭源縣衛(wèi)生局2009 【149】號文件《渭源縣衛(wèi)生局轉發(fā)省衛(wèi)生廳關于開展全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作的通知》的文件要求，我院積極組織，按照“醫(yī)院院長為首、醫(yī)院各職能科室負責人為重點、全院職工參與”的形式進行，采用“層層分解，責任到人；內(nèi)容明確，要求具體；考核量化，獎懲兌現(xiàn)”的方式實施。

三、實施步驟

1、動員部署與自查創(chuàng)評階段（2010年8月1 0日-9月10。日）

成立等級醫(yī)院評審工作領導組織，部署安排并制定等級醫(yī)院評審工作實施方案，根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準》和渭源縣衛(wèi)生局2009【149】號文件《渭源縣衛(wèi)生局轉發(fā)省衛(wèi)生廳關于開展全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作的通知》的文件要求，組織學習，對醫(yī)院的各項工作和軟硬件建設進行深入、細致、逐條逐項的自查、自評、查漏補缺，收集整理匯總資料，書面申請現(xiàn)場評審。

2、申報、評審階段（2010年9月10日-12月10日）根據(jù)自查結果，寫出自查報告，認為符合一級甲等醫(yī)院評審資格時，向縣衛(wèi)生局提出評審申請，并填寫《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請表》。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審提交材料

包括：《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請表》；自查綜合總結報告；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（副本）復印件，以上材料均裝訂成冊一式四份（須報市、州衛(wèi)生局兩份）。

特此通知 二0—0年八月八日

主題詞：一甲醫(yī)院 評審達標 實施方案 通知

第五篇：等級評審動員大會發(fā)言

腳踏實地，辦人民滿意的二級精品醫(yī)院

——關于《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的解讀 關鍵詞：評審標準；“以評促建 以評促管 評改結合 重在內(nèi)涵”；醫(yī)療質量安全管理；持續(xù)改進；“質量、安全、服務、管理、績效”；綜合評價；組合評價；整體評價；執(zhí)行力；病例追蹤；管理內(nèi)涵；過程管理；公益性；服務理念；服務流程；安全目標；優(yōu)質護理；多維度覆蓋；PDCA。

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平和服務能力，更好地履行社會職責和義務，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，衛(wèi)生部組織制定了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》（以下簡稱《標準》），《標準》是各地開展二級醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)。應該認識到，等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，是促進醫(yī)療質量和安全持續(xù)改進、醫(yī)院全面發(fā)展的基本手段，也是醫(yī)院實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進、發(fā)展的一種有效途徑，也是醫(yī)院向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。實踐證明，通過醫(yī)療機構的評審，可以大大提高醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務水平和綜合能力。

通過周期性的評審工作，目的是引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的 雙贏，不斷提高可信度和滿意度。應該認識到評審不是評先，不是評優(yōu)，而是認證，評審堅持“六重三不”原則，即重質量、重安全、重基礎、重服務、重管理、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。評審的主題是“質量、安全、服務、管理、績效”，核心是“醫(yī)療質量、病人安全管理和持續(xù)改進”，始終遵循衛(wèi)生部在醫(yī)院等級評審工作中倡導的十六字方針，即“以評促建 以評促管 評改結合 重在內(nèi)涵”，以醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效作為評審的重點。醫(yī)院應基于現(xiàn)有資源條件，按照醫(yī)院評審標準的要求，實現(xiàn)最佳結果。根據(jù)醫(yī)院的功能和任務，對醫(yī)院保證質量、安全的基本設施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質及績效情況進行評估和審查，以加強自身管理和內(nèi)涵建設，為人民群眾提供安全、有效、方便、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

《標準》要求醫(yī)院應把評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進過程，對照標準，至少要有六個月的持續(xù)改進過程，充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進醫(yī)院內(nèi)部“醫(yī)療質量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進活動。也就是說醫(yī)院等級評審工作的開始，不是以評審作為終點，而是醫(yī)院管理“持續(xù)改進”工作的開始。要求醫(yī)院與科室都要建立與健全“質量與安全監(jiān)控”組織與工作機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題，運用質量管理工具進行根本原因的分析，持續(xù)開展改進活動。

本標準共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并用于醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進活動。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的質量業(yè)績的追蹤評價，包括日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

為更好的理解和落實標準，在此將對標準進行深入解讀，《標準》的主要特點如下：

一、醫(yī)院評審操作方法的轉變

醫(yī)院等級評審的常用工作方法包括：查閱資料、實地察看、現(xiàn)場考核、實地暗訪、模擬檢查、訪談座談、三方評價等七種方法。

追蹤方法學源于美國，是利用真實患者來分析醫(yī)院醫(yī)療護理服務系統(tǒng)的一種方法。追蹤檢查法是基于持續(xù)質量改進思想，強調(diào)“保證高質量服務過程的系統(tǒng)管理”和“質量改進程序或過程”的現(xiàn)代管理法。旨在強化醫(yī)療服務質量的過程管理，以達到不斷改進醫(yī)療服務質量的目的。

在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部將倡導并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務水平，進一步促進我國醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。追蹤檢查法包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤主要評價對各種質量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務連貫性及學科綜合服務能力；系統(tǒng)追蹤則側重評價診療服務的內(nèi)涵質量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力?；谏鲜鲛D變，我們可以看到醫(yī)院評審標準對現(xiàn)場評審的方式發(fā)生了轉變。首先，由原來單一專家組團現(xiàn)場評審，轉變 為多途徑評價、院內(nèi)外綜合評價，將結構、過程、結果質量組合評價；其次，從原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；第三，從原來重檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設備、人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；第四，由原來對結果采用的千分制，轉變?yōu)檫\用質量管理PDCA的原理，分為“A、B、C、D”四檔，保持了標準條款之間的公平性。解讀PDCA（P即Plan，D即Do，C即Check，A即Action），PDCA即有持續(xù)改進，成效良好；PDC即有監(jiān)管有結果；PD有機制且能有效執(zhí)行；P僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行。以這樣的標準審視我們的日常管理，無論是管理人員，還是臨床一線的同仁們，都會有自己的判斷吧?！癙DCA循環(huán)”是我們需要掌握的新的管理工作模式，以達到目標化管理的目的。

二、進一步強調(diào)醫(yī)療質量內(nèi)涵

《標準》在基礎質量和高精尖技術方面，強調(diào)基礎質量的管理。比如，在醫(yī)療技術管理上強調(diào)建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”、“準入制”和授權制，定期進行技術能力與質量績效的評估。在推動醫(yī)療質量安全的持續(xù)改進方面，《標準》要求醫(yī)院與科室都要建立健全質量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。特別強調(diào)建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件。

新《標準》要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設，不再鼓勵醫(yī)院超規(guī)模擴張。

三、加大日常評價比重

針對上一輪評審中，醫(yī)院突擊迎評、通過評審后出現(xiàn)質量滑坡等問題，《標準》設置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質控、傳染病控制日常統(tǒng)計學評價指標，引導醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細化管理，同時衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標來衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評審開始階段，日常評價的比重將不低于總分的30%，隨著日常評價的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評價的比重還會進一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評，只要在平時扎扎實實地做好每一項工作，在最后的醫(yī)院評審中就可以輕松得到高分。

四、強化醫(yī)院服務功能

《標準》在制定時突出以患者需求為導向，更加關注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務一章中，增加了開展預約診療服務；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉診、轉科 服務流程，加強轉診、轉科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理；完善醫(yī)療保險服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，強化參保患者知情同意；維護患者的合法權益；加強投訴管理等。

五、調(diào)整護理管理思路

在護理人力資源管理上，《標準》由以前強調(diào)床護比改為強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

六、重視社會評價

《標準》新增了社會評價，要求醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，這也將促使醫(yī)院更加關注患者就醫(yī)體驗，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務的各個細節(jié)中。同時評審中增加了由“第三方”參與的滿意度調(diào)查，也是一種新的社會評價方式。“社會評價”的核心是“是否尊重患者的權力、為患者提供安全醫(yī)療服務、減少患者醫(yī)療過程中的風險”，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務以及方便、連貫的醫(yī)療護理服務、病人的權力等。社會評價的調(diào)查內(nèi)容由“粗”變“細”。比如,過去的“醫(yī)生對病人的態(tài)度”問題,現(xiàn)在變成了“醫(yī)生是否對病人交待了治療 方法”,“是否有人告訴你檢查的必要性”,“是否告訴了你預期費用”以及“是否告訴了你擁有哪些權利”等。問題十分具體,這種由“粗”變 “細”的調(diào)查,患者回答十分方便,專業(yè)人員進行科學統(tǒng)計 后用“數(shù)據(jù)說話”可信度大為提高。

七、《標準》的總體概述

第一章醫(yī)院功能任務，強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。

第二章醫(yī)院服務，圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。

第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。

第五章護理管理與質量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。

第六章醫(yī)院管理。多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。

總之，從以上對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的深入解讀，我們認識到新一輪的醫(yī)院等級評審工作將強調(diào)由各專業(yè)技術評價，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉向對醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結合的發(fā)展道路?？偟膩碚f，就是要通過醫(yī)院評審評價工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設 轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。并要在“三個轉變”基礎上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構。北京市回民醫(yī)院是地處西城區(qū)牛街地區(qū)的重要二級綜合性醫(yī)院，承擔著為少數(shù)民族群眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務的重任，同時要兼顧完成轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務任務。申報二甲醫(yī)院評審，是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，又符合廣大人民群眾渴望優(yōu)質醫(yī)療服務的需求。醫(yī)院啟動創(chuàng)二甲醫(yī)院工作，是醫(yī)院主動檢驗自我能力、主動適應發(fā)展需要、主動強化內(nèi)涵建設、主動改善服務質量的內(nèi)在要求，也是促進醫(yī)院科學發(fā)展的重要舉措。對比“標準”，我們確實應該有“危機感”，在醫(yī)院管理的方方面面還有一定差距，但“危機”的新解是在危險中找到新發(fā)展的機會，我們要以二甲醫(yī)院評審為契機，全面提升醫(yī)院的管理水平、技術水平和醫(yī)療質量，逐步實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方式向質量效益型的轉變、管理模式向精細的信息化管理的轉變，腳踏實地，力爭將回民醫(yī)院辦成人民滿意的二級精品醫(yī)院。

對全院職工投入醫(yī)院等級評審工作的幾點要求

1.認真學習和深刻領會《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，按照院、科兩級的部署，比對標準與實施細則，梳理各項工作，反復 評估與整改，以達到最佳結果。

2.理解等級醫(yī)院檢查的方法，在醫(yī)院評審專家委員會組織和指導下，積極參加專項培訓、模擬演練，熟練掌握迎接評審應知應會的內(nèi)容。

3.保持各個層面的信息暢通，以便及時更新交流評審信息及參與各項迎接評審的準備活動。

4.各職能、臨床科室比對標準和實施細則，核對健全科室基本規(guī)章、制度、流程、預案，強調(diào)制度落實，重點準備相關制度執(zhí)行及整改記錄。

5.每個人都要牢記本人崗位職責及相關制度，熟知本崗位質量標準和改進的方法，知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

6.統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)好日常管理和臨床工作與迎接評審工作的關系，希望自查整改的過程就是持續(xù)改進的過程，對于常態(tài)工作起到推動作用。