第一篇：計(jì)財(cái)部等級評審工作總結(jié)2011.12.22

計(jì)財(cái)部迎評工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院迎評工作安排和部署，計(jì)財(cái)部認(rèn)真組織，積極準(zhǔn)備，通過全體財(cái)務(wù)人員的共同努力，各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作不僅達(dá)到了評審要求，圓滿的完成了本次評審工作，而且還產(chǎn)生了“預(yù)算管理”和“全成本核算”兩個(gè)工作亮點(diǎn)，受到評審專家的一致肯定和好評，并積極的向我院學(xué)習(xí)?？偟膩碚f迎評工作我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?，這期間也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將這一時(shí)期迎評工作的具體做法總結(jié)匯報(bào)如下。

第一，認(rèn)真學(xué)習(xí)明確方向

為保證迎評工作順利進(jìn)行，本部門積極組織認(rèn)真學(xué)習(xí)迎評文件，了解評估工作的具體要求、步驟和程序，明確科室工作努力方向，提高科室人員對迎評工作重要性的認(rèn)識，以充分調(diào)動科室職工的積極性、主動性，為迎評工作打下堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)；

第二，高度重視，嚴(yán)格布署

根據(jù)醫(yī)院迎評工作要求，本部門積極部署，多次召開科室會議，傳達(dá)醫(yī)院評審工作精神和指示，逐條梳理醫(yī)院等級評審要求，各項(xiàng)要求均落實(shí)到財(cái)務(wù)、物價(jià)、住院處、收款處等各部門，要求各部門負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備各項(xiàng)材料；

第三，責(zé)任到人，層層落實(shí)

為保證迎評工作任務(wù)能夠順利完成，各部門根據(jù)迎評材料要求結(jié)合本部門個(gè)人實(shí)際工作特點(diǎn)，將各項(xiàng)工作落實(shí)到人，充分發(fā)揮每個(gè)人的優(yōu)勢，以確保迎評工作能夠責(zé)任到人，任務(wù)到人，同心協(xié)力，確保迎評任務(wù)的具體落實(shí)；

第四，了解情況，及時(shí)溝通

計(jì)財(cái)部自迎評工作開始起，就與迎評辦保持著經(jīng)常性的溝通，對不懂或不清楚的地方，積極主動與迎評辦聯(lián)系，真正做到下情上達(dá)，使我部準(zhǔn)備的迎評材料能更加符合要求，力爭保質(zhì)保量；

我們順利的完成了醫(yī)院等級評審工作，但我們清醒的認(rèn)識到更重要的工作不是等級評審，而是醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的規(guī)范化管理和基礎(chǔ)工作扎實(shí)有效的運(yùn)行。只要基礎(chǔ)工作做扎實(shí)了，任何檢查我們都能沉著應(yīng)對。財(cái)務(wù)工作剛剛步入正軌，今后工作努力的方向是規(guī)范財(cái)務(wù)核算，運(yùn)用預(yù)算管理和成本管理等財(cái)務(wù)管理手段，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效率，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用。

第二篇：醫(yī)院等級評審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級評審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個(gè)，臨床醫(yī)技科室xx個(gè)，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實(shí)。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過科主任、護(hù)士長集體查房等形式，重點(diǎn)針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫(yī)院評審心得體會

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評價(jià)、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足，進(jìn)一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評，努力達(dá)到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成三甲評審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個(gè)員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價(jià)，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個(gè)雙休日，我們在加班的時(shí)間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水珠只有放進(jìn)大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會有代價(jià)，任何的代價(jià)都會有回報(bào)，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫(yī)院評審動員會以來我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開展工作。根據(jù)“等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會評價(jià)”****等**大項(xiàng)**余條。

（二）周密部署，對標(biāo)定位

為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈?？梢哉f為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進(jìn)過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項(xiàng)50條的評審內(nèi)容全部完成。“應(yīng)急管理”的各條款達(dá)到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到a，“內(nèi)部管理機(jī)制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項(xiàng)已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持續(xù)改進(jìn)，爭取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過外出學(xué)習(xí)，請專家人指導(dǎo)，專家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個(gè)問題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，同時(shí)經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力?？剖覂?nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂章，每一個(gè)跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時(shí)刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個(gè)推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo)，毫不含

糊，每個(gè)人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。篇四：等級醫(yī)院評審工作報(bào)告

云南省醫(yī)院評審工作報(bào)告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報(bào)

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全

推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個(gè)方面作簡要匯報(bào)，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評制度落實(shí)。引進(jìn)國內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量

（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動 作為全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個(gè)科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱號，護(hù)理學(xué)科成為國家臨床重點(diǎn)?？?。

（六）危急值報(bào)告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范措施的應(yīng)用、高危患者/新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對及時(shí)主動報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確?；颊咦≡毫鞒痰囊?guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。2004年開發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實(shí)施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。

第三篇：等級評審工作計(jì)劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號文件《陜西省醫(yī)院等級評審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評價(jià)、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關(guān)系和分級管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級別醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的組織實(shí)施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機(jī)制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價(jià)，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評審（復(fù)審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國家評審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價(jià)和日常監(jiān)管評價(jià)，對醫(yī)院評審（復(fù)審）結(jié)果實(shí)行動態(tài)管理。

三、評審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊(duì)醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面的綜合評審。

（一）書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點(diǎn)工作評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

3.省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的專項(xiàng)評價(jià)、技術(shù)評估等評價(jià)結(jié)果； 4.地市級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》、《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》。其他專科醫(yī)院評審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評審（復(fù)審）等級

醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進(jìn)行書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面的綜合評審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級要求?；局笜?biāo)或評審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（?？漆t(yī)院等級確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，降低一個(gè)等次或終止評審活動。

六、評審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評審原則，評審（復(fù)審）工作分為四個(gè)階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實(shí)施方案，組建專家?guī)欤絾颖局芷卺t(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對照本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報(bào)告和申報(bào)材料報(bào)至相應(yīng)各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門；三級醫(yī)院要將申報(bào)材料逐級報(bào)送至省衛(wèi)生計(jì)生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計(jì)生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進(jìn)行等級評審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進(jìn)行等級評審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機(jī)構(gòu)與評審權(quán)限

省衛(wèi)生計(jì)生委成立全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由省衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復(fù)審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復(fù)審）現(xiàn)場監(jiān)督與復(fù)核工作。市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組和評審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復(fù)審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評審專家?guī)?，選聘經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計(jì)生委對各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評審結(jié)果。

八、評審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計(jì)生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復(fù)審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門對申報(bào)材料進(jìn)行初審，合格后報(bào)省上。由省評審辦對申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門對申報(bào)材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結(jié)果報(bào)省評審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：

（一）自評準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開展自評整改，并形成自評報(bào)告。

（二）申報(bào)

申報(bào)等級評審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評審權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫(yī)院等級評審（復(fù)審）申請書； 2.基本指標(biāo)對照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評報(bào)告；

4.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫(yī)院的申報(bào)材料經(jīng)市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審合格后，報(bào)省評審辦。

（三）受理

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門受理評審申請后，在 15 個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間交評審組?，F(xiàn)場評審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評審（復(fù)審）

省、市評審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對申請等級復(fù)審的三級、二級醫(yī)院的申報(bào)材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審（復(fù)審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復(fù)審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計(jì)生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復(fù)審）時(shí)，省評審辦將派出督導(dǎo)組，對各地評審工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫?，F(xiàn)場評審工作或糾正評審結(jié)論?，F(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組向評審辦提交《現(xiàn)場評審（復(fù)審）報(bào)告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審。

（五）復(fù)核

各市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報(bào)材料于現(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報(bào)省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審核心指標(biāo)以及專家組認(rèn)為需要核實(shí)的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會后 10 日內(nèi)?，F(xiàn)場復(fù)核專家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復(fù)核報(bào)告及結(jié)果報(bào)省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評審辦?，F(xiàn)場復(fù)核實(shí)行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評審結(jié)論

醫(yī)院評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審（復(fù)審）報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個(gè)工作日內(nèi)做出評審結(jié)論（二級甲等醫(yī)院必須報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委審核后），以適當(dāng)方式對社會進(jìn)行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評審（復(fù)審）結(jié)論的，書面通知被評審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求的等級證書和標(biāo)識。對于本周期內(nèi)不申報(bào)等級復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評審結(jié)論有效期四年。在評審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實(shí)，撤銷原評審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計(jì)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審。特別要加強(qiáng)對評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審（復(fù)審）工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）評審（復(fù)審）專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評價(jià)工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級評審（復(fù)審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

2.違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

3.借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 4.存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價(jià)工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作是評價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對進(jìn)一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各醫(yī)院要充分認(rèn)識此項(xiàng)工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專門科室及專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，全面推進(jìn)。

（二）突出重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，建立和完善工作機(jī)制，組建專家?guī)?，扎?shí)做好各項(xiàng)工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實(shí)到每個(gè)科室、每一位員工，結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)每一項(xiàng)工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和專家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評審（復(fù)審）工作中始終堅(jiān)持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復(fù)審）過程和結(jié)論的公信力。堅(jiān)決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評審（復(fù)審）醫(yī)院財(cái)物等不良現(xiàn)象。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)院評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對評審（復(fù)審）專家組組成、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2012 年

版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2011 年版）

3.申報(bào)材料格式（基本指標(biāo)自查對照表、申請書、自評報(bào)告）4.現(xiàn)場評審（復(fù)審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動”工作扎實(shí)進(jìn)行。

3、通過二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠(yuǎn)程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級復(fù)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財(cái)務(wù)后勤組等五個(gè)工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負(fù)責(zé)全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護(hù)理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財(cái)務(wù)后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實(shí)施方案各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署，落實(shí)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實(shí)施步驟

1、學(xué)習(xí)動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫(yī)院復(fù)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實(shí)工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》切實(shí)做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對照找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實(shí)施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級綜醫(yī)院合評審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價(jià)，自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際逐項(xiàng)落實(shí)做到每月有工作要點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時(shí)提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實(shí)際情況，要有計(jì)劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評審委員會的評審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評、驗(yàn)收。根據(jù)自查考評驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報(bào)省、市等級醫(yī)院評審委員會。（2）對沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對醫(yī)院成績突出的集體及個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級各類人員在工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）

第四篇：等級評審心得體會

等級評審心得體會

這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評價(jià)、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價(jià)，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會有代價(jià)，任何的代價(jià)都會有回報(bào)，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。

第五篇：等級評審____自查報(bào)告

寶力根花等級評審方案

寶力根花衛(wèi)生院

根據(jù)衛(wèi)生局工作安排，我院于2011年3月5日認(rèn)真組織全院職工學(xué)習(xí)了《寶力根花衛(wèi)生院等級評審實(shí)施方案》,并根據(jù)《寶力根花衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，進(jìn)行了自查,現(xiàn)將我院等級評審自查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

寶力根花衛(wèi)生院下屬管理32個(gè)村級衛(wèi)生所、9個(gè)衛(wèi)生室?，F(xiàn)有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設(shè)置床位36張，擁有100mAX光機(jī)、全自動尿液分析儀、血細(xì)胞分析儀等千元以上設(shè)備6臺件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機(jī)、簡易呼吸機(jī)等急救設(shè)備?，F(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員22人（本科學(xué)歷3人，大專學(xué)歷9人、中專13），其中：中級職稱13人護(hù)士5人，開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗(yàn)、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔(dān)全鄉(xiāng)1.2萬人的公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防接種、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)及農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治，服務(wù)范圍東西40公里南北20是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。

二、重點(diǎn)工作

近年來，寶力根花衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生各類規(guī)章制度，按照“管理機(jī)構(gòu)下基層，疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)萬家”的工作思路，不斷強(qiáng)化服務(wù)水平，提升業(yè)務(wù)技能，探索鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理，努力促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生院建設(shè)，使業(yè)務(wù)水平全面提升，服務(wù)功能迅速提高。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)

我院歷來將公共衛(wèi)生服務(wù)作為全院工作的重點(diǎn)，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實(shí)，在具體工作中創(chuàng)出了特色，提升了服務(wù)質(zhì)量，建立了一整套完善的規(guī)章制度和行之有效的辦事規(guī)程，公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提升。

1、全面落實(shí)疾病預(yù)防，流行性疾病明顯下降。按照預(yù)防在基層的原則，做好重點(diǎn)流行性疾病的檢測和預(yù)防，并嚴(yán)格如實(shí)填寫各類登記表、卡、冊，無一列重大疾病漏報(bào)事故，對轄區(qū)內(nèi)各類重點(diǎn)疾病人群全面掌控，及時(shí)詳細(xì)地了解疾病發(fā)展趨勢。積極做好轄區(qū)內(nèi)食品衛(wèi)生、公共場所、學(xué)校衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，每半年開展一次全鄉(xiāng)流行性疾病預(yù)防知識宣傳，提高群眾對流行性疾病知識的知曉率。嚴(yán)格落實(shí)疫苗管理流程，做到冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)正常，國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)95%以上，結(jié)核病報(bào)告率和及時(shí)率均達(dá)100%。

2、落實(shí)婦幼保健制度，提高服務(wù)婦幼能力。以孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理為平臺，提高服務(wù)婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平逐步提高。全面開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，為轄區(qū)群眾提供避孕節(jié)育及相關(guān)咨詢。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦住院分娩宣傳，督促轄區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，孕產(chǎn)婦住院分娩率、系統(tǒng)管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統(tǒng)管理率、兒童體檢率均達(dá)85%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢測不少于5次，產(chǎn)后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結(jié)合“衛(wèi)Ⅺ”項(xiàng)目的開展，全面實(shí)施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設(shè)為推手，全面掌握轄區(qū)居民健康狀況，認(rèn)真抓好檔案建設(shè)工作，力爭使數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，能真實(shí)反應(yīng)居民健康狀況，建檔率達(dá)100%以上,并進(jìn)行適時(shí)更新，動態(tài)管理。嚴(yán)格落實(shí)重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達(dá)98%以上，并在上級專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)；65歲老年人登記管理率達(dá)76%以上。在抓好建檔工作的同時(shí)，重點(diǎn)突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報(bào)、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，并定期舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。

4、健全鄉(xiāng)管村體系，促進(jìn)鄉(xiāng)村一體化。為充分調(diào)動村級衛(wèi)生所的工作積極性，依據(jù)對基本化公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)的完成情況進(jìn)行考核并落實(shí)村醫(yī)公共衛(wèi)生補(bǔ)助，取得了明顯成 3 效。嚴(yán)格實(shí)行“收支兩條線”管理，對所管轄的七個(gè)村衛(wèi)生室及11名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財(cái)務(wù)統(tǒng)一、藥械統(tǒng)一和績效考核統(tǒng)一。為充分落實(shí)各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，提高村醫(yī)業(yè)務(wù)水平，將每月最后一天定為例會日，對職工及村醫(yī)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并在例會上聽取村醫(yī)公共衛(wèi)生任務(wù)落實(shí)情況的匯報(bào)，提升全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

5、管好新農(nóng)合資金，確保平穩(wěn)安全運(yùn)行。在新農(nóng)合的補(bǔ)償減免工作中，我們嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)償審核制度和各項(xiàng)診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄，落實(shí)公示制和告知制。在門診減免上實(shí)行微機(jī)自動審核補(bǔ)償，在住院補(bǔ)償工作中嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象發(fā)生。實(shí)行村級門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌比例達(dá)100%以上，住院病人費(fèi)用報(bào)銷達(dá)95%以上。

（二）基本醫(yī)療

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。我院歷來把提高醫(yī)療質(zhì)量作為提升醫(yī)院服務(wù)水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用，全面規(guī)范醫(yī)療行為，突出醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

1、以常見病診治為基礎(chǔ)，全面開展醫(yī)療診治。立足當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病譜的特點(diǎn)，我院不斷提高常見病診療技術(shù)，4 能開展服務(wù)范圍內(nèi)24小時(shí)急診，能正確處理內(nèi)、兒、婦科常見病，對疑難雜癥能進(jìn)行恰當(dāng)處理并轉(zhuǎn)診。

2、規(guī)范檢驗(yàn)程序，提升檢驗(yàn)水平。在保證各類檢驗(yàn)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，嚴(yán)格按檢驗(yàn)程序流程操作，規(guī)范書寫檢驗(yàn)報(bào)告單，堅(jiān)決杜絕不按程序操作的現(xiàn)象發(fā)生。目前，能開展生化、血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、血糖、乙肝表抗檢驗(yàn)等，能為臨床提供真實(shí)可靠的依據(jù)，大大提升診斷的準(zhǔn)確性。

4、嚴(yán)格控制指標(biāo)，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)。以規(guī)范指標(biāo)為前提，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達(dá)98%以上，出入院診斷符合率達(dá)95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達(dá)95%以上。門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比在14%以下，門診平均處方費(fèi)用在34元／張以下。能開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)5項(xiàng)，中醫(yī)藥就診人次、中醫(yī)藥使用量、中醫(yī)藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結(jié)合工作實(shí)際，不斷總結(jié)完善了行政管理制度、疾病預(yù)防控制工作制度、婦幼保健規(guī)章制度、藥品使用管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。人員工資全額撥付，會計(jì)賬簿、憑證、報(bào)表符合會計(jì)制度。新農(nóng)合、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)專戶、專賬管理。未發(fā)生預(yù)防接種、護(hù)理、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等事故。各類資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價(jià)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為提升服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境的根本，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合評價(jià)機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，嚴(yán)肅處理違紀(jì)人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現(xiàn)象的發(fā)生。

3、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善辦公環(huán)境。通過各種方式積極爭取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設(shè)備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對院子進(jìn)行了美化，使醫(yī)院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫(yī)環(huán)境。

三、存在的問題

1、中醫(yī)適宜技術(shù)開展項(xiàng)目較少，中醫(yī)藥文化氛圍不足。

2、人才結(jié)構(gòu)不合理，人才梯隊(duì)尚未形成，缺乏業(yè)務(wù)骨干，缺乏學(xué)術(shù)帶頭人，醫(yī)技人才緊缺，沒有檢驗(yàn)、放射等專業(yè)人才。

3、職工自學(xué)氛圍不濃，外出學(xué)習(xí)深造機(jī)會較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評審為契機(jī)，努力在以下幾個(gè)方面提升醫(yī)院水平：

1、加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，派送人員到上級醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)；加大對中醫(yī)藥設(shè)備的投入；加大中醫(yī)藥文化在群眾中的宣傳。

2、進(jìn)一步抓好繼續(xù)教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級醫(yī)療單位組織的各種培訓(xùn)，并選送相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)院績效考核機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。