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      核心制度一套帶結(jié)果
      
        
       時間：2019-05-12 21:03:10下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《核心制度一套帶結(jié)果》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《核心制度一套帶結(jié)果》。

      
	
      

      第一篇：核心制度一套帶結(jié)果
      

      護(hù)理核心制度考試題（第一套）
      2013年7月
      姓名：科室：得分：
      一、單項(xiàng)選擇題（每小題1分，共30分）（）
      1、單線班處理的醫(yī)囑，由（D）負(fù)責(zé)查對。
      A 當(dāng)班醫(yī)生B 夜班護(hù)士C 晚班護(hù)士D 下一班護(hù)士E 護(hù)士長
      （）
      2、交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者應(yīng)（B）著裝整齊上班進(jìn)行交接。
      A 按時到達(dá)B 提前15分鐘C 提前10分鐘D 提前5分鐘E 提前20分鐘
      （）
      3、下列符合環(huán)境安全管理的是（C）
      A 病區(qū)（部門）物品放置過多，影響行走,走道保持地面清潔干燥。
      B 拖地時、拖地后無需放置防滑標(biāo)志C 使用的物品合理放置，便于患者拿取 D 病房光線昏暗E 洗手間、浴室光線充足，地面光滑。
      （）
      4、床刷消毒(B)，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。
      A 1次／周B 1次／日C 每班D 2次／周E 必要時
      （）
      5、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的（E）對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)
      部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。
      A 護(hù)士B 藥劑師C 醫(yī)生D 檢驗(yàn)醫(yī)師E 醫(yī)務(wù)人員
      （）
      6、在進(jìn)行各種診療護(hù)理操作前認(rèn)真查對腕帶，不包括（C）
      A 科室B住院號C護(hù)理級別D 姓名、年齡E 性別、診斷
      （）
      7、護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生(A)日內(nèi)、組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防
      范措施，填寫“護(hù)理不良事件報告表”。A 7B 8C 9D10E14
      （）
      8、輸血前，需經(jīng)幾人查對無誤后，方可輸入（B）
      A 三人B 兩人C 四人D 一人E 隨便幾人
      （）
      9、一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)不包括（B）
      A 每小時巡視患者B 實(shí)施床旁交接班C 正確實(shí)施治療 D正確實(shí)施給藥措施E 正確實(shí)施?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理
      （）
      10、關(guān)于交接班，下列說法錯誤的是：（D）
      A接班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)B接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負(fù)責(zé)。C因交班不清接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負(fù)責(zé)
      D接班者未到崗，交班人無事可提前離崗E對所有患者進(jìn)行床旁交接。
      （）
      11、下列哪些病人不需要重點(diǎn)床旁交接班：（D）
      A 手術(shù)后第一天患者B 分娩20分鐘后的產(chǎn)婦C 危重患者 D 一般的三級護(hù)理患者E 病情特殊患者
      （）
      12、下列哪項(xiàng)不是備藥前要檢查藥品的質(zhì)量內(nèi)容：（B）
      A 檢查瓶口有無松動B 檢查患者過敏史C 檢查藥液有無渾濁D 檢查輸液袋有無漏水E 檢查生產(chǎn)日期、有效日期、批號是否清晰
      （）
      13、輸血前后、連續(xù)輸不同供血者的血液時沖管液體是：（B）
      A 10%氯化鈉B 0.9%氯化鈉C 復(fù)方氯化鈉D 5 鹽水E 5%葡萄糖
      （）
      14、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，不是“五定”的是：（A）
      A 定期更換B 定人保管C 定位放置D 定量存放E 定期檢查維修
      （）
      15、一般不良事件，當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長（A）
      內(nèi)報告護(hù)理部。
      A 24小時B 36小時C 48小時D 72小時E 96小時
      （）
      16、搶救患者時處理正確的是（B）
      A醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述方可執(zhí)行。
      B醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述醫(yī)生復(fù)核無誤后可執(zhí)行。
      C搶救完畢，醫(yī)師無需開醫(yī)囑D安瓿用后馬上丟棄E搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑可不簽名
      （）
      17、為患者抽血做交叉配血試驗(yàn)，抽血時要有 2名護(hù)士核對無誤后方可執(zhí)行，一名護(hù)士值班時，由（E）協(xié)助
      A 白班護(hù)士B陪人C 實(shí)習(xí)同學(xué)D衛(wèi)生員E 值班醫(yī)師
      （）
      18、抽血時對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)（B）
      A 與實(shí)習(xí)同學(xué)重新核對B與主管醫(yī)生重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行C立即執(zhí)行 D 如發(fā)現(xiàn)錯誤，不需重新填寫化驗(yàn)單和條形碼E 在錯誤條形碼上直接修改
      （）
      19、輸血后處置不對的是（E）
      A完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑B再次核對患者床號、姓名C確認(rèn)無誤后簽名D將交叉配血報告單粘貼在病歷中E將血袋置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)
      （）20、值班護(hù)士下列哪項(xiàng)不對（B）
      A認(rèn)真執(zhí)行查對制度B夜班患者訴睡不著，護(hù)士馬上予以安定口服
      C密切觀察、記錄危重病人病情變化D 做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合E如實(shí)記錄搶救過程
      （）
      21、下列哪一項(xiàng)不符合病房一般消毒隔離管理制度的規(guī)定？（D）
      A.一般情況下病房每日開窗通風(fēng)1次，地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒
      B.患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒C.醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗D.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。
      （）
      22、手術(shù)當(dāng)日，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時，應(yīng)查對（C）
      A 只要患者腕帶標(biāo)識的各項(xiàng)內(nèi)容B 只要交接患者手術(shù)部位的標(biāo)識情況。C 不但應(yīng)查對患者腕帶標(biāo)識的各項(xiàng)內(nèi)容，還應(yīng)交接患者手術(shù)部位的標(biāo)識情況。D 不要交接以上內(nèi)容E 患者護(hù)理級別
      （）
      23、下列不屬于護(hù)理核心制度的是（D）
      A.護(hù)理安全管理制度B.查對制度C.搶救工作制度D.院務(wù)公開制度
      （）
      24、接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由（A）負(fù)責(zé)
      A.接班者B.交班者C.共同D.都不負(fù)責(zé)
      （）
      25、即刻醫(yī)囑(ST)應(yīng)在醫(yī)囑開出何時執(zhí)行（D）
      A.24小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.本班內(nèi)D.15分鐘內(nèi)
      （）
      26、無菌包一經(jīng)打開不超過（D）
      A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時
      （）
      27、臨時備用醫(yī)囑(SOS)（C）小時內(nèi)有效
      A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時
      （）
      28、特級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容：床上洗頭（E）
      A 2次／周B 需要時C 1次／日D 1次／2周E 1次／周（）
      29、搶救車未用，每（A）也需進(jìn)行清理，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。
      A 一周B 半個月C 一個月D 1次／三周E 必要時
      （）30、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作
      而發(fā)生的缺陷，均由（E）承擔(dān)責(zé)任。
      A 實(shí)習(xí)生B 進(jìn)修人員C 護(hù)士長D衛(wèi)生員E 帶教者及安排者
      二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，計40分）（）
      1、醫(yī)囑查對制度查對內(nèi)容包括（ABCDE）
      A 醫(yī)囑單B 執(zhí)行卡C 隔離標(biāo)識D 護(hù)理級別E 電腦醫(yī)囑
      （）
      2、下列屬于特級護(hù)理的是（ABDE）
      A 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者B 重癥監(jiān)護(hù)患者C 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者D 各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者E嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者
      （ABCE）
      3、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如：A 吸氧吸痰B 測量血壓C 建立靜脈通道D 靜脈推注腎上腺素E 行人工呼吸和心臟按壓
      （）
      4、患者安全管理包括（ABCDE）
      A防墜床B防燙傷C防跌倒D 防誤吸E 防導(dǎo)管脫出
      （）
      5、為保證患者飲食衛(wèi)生應(yīng)做好（ABCD）的衛(wèi)生管理及宣教工作。
      A 衛(wèi)生員B 配餐員C陪人 D 探視人員E 醫(yī)生
      （）
      6、防盜安全管理(A BD)
      A做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品B貴重物品不放在病區(qū)
      C晚11時清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門D加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科
      （）
      7、八對是指對（ABCE）
      A床號、姓名B藥名、劑量C濃度、時間、用法D性別E藥品有效期
      （）
      8、備藥時要檢查(ABCDE)
      A藥品是否在有效期內(nèi)B水劑、片劑有無變質(zhì)C安瓿、注射液瓶有無裂痕D輸液瓶（袋）有無漏水E藥液有無渾濁和絮狀物
      （）
      9、為患者抽血做交叉配血試驗(yàn)應(yīng)認(rèn)真核對交叉配血單和患者血型化驗(yàn)單上的（ACDE）
      A床號B診斷C姓名D年齡E 住院號
      （）
      10、抽血（交叉配血）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有（ABCD）等的條形碼，條形碼字跡
      必須清晰無誤。
      A病區(qū)（科室）B床號C住院號D患者姓名E 患者性別
      （）
      11、輸血前血液及用物查對執(zhí)行有誤的是（BE）
      A檢查血袋上的采血日期B血液少許外滲立即用膠布粘貼好 C血液外觀清亮、無溶血可使用D血液無凝血、無變質(zhì)后方可使用 E 輸血器及針頭不需檢查
      （）
      12、使用滅菌物品和一次性無菌物品正確的是（ACE）
      A檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、B滅菌效果指示標(biāo)識不符合要求繼續(xù)使用C發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損停止使用 D包裝不潔沖洗干凈后再使用E未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。
      （）
      13、符合無菌物品管理的是（ABCDE）
      A 科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取B專人保管C定期清點(diǎn) D分類保管E 確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔、無菌物品無潮濕
      （）
      14、防火安全管理要求（ABCD）
      A 病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。B 保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。C 保持消防設(shè)施完好。
      D 醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。E 實(shí)施人 性化管理，病陪人可予以吸煙。
      （）
      15、患兒安全管理中要求（ABCDE）
      A 玩具選用較大、不易誤吞的物品。B 禁止玩弄刀、剪及易破損的物品。
      C 工作人員工作服上不使用大頭針、別針等D 針頭、刀剪、玻璃等銳器不能遺留在病房內(nèi)
      E 耐心向家屬做好解釋工作，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。
      （）
      16、護(hù)士用藥前應(yīng)詢問病人用藥情況，并告知病人或其家屬（ABCD）
      A 將要使用的藥物的名稱B將要使用的藥物的用法用量
      C將要使用的藥物的可能存在的不良反應(yīng)D將要使用的藥物的注意事項(xiàng)等E 以上都不是
      （）
      17、使用過敏藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問（ABC）
      A 有無用藥過敏史B有無家族藥物過敏C有無食物過敏史D不要詢問，直接做皮試E 是否進(jìn)食
      （）
      18、使用滅菌物品和一次性無菌物品前，下例哪些正確（ABCD）
      A應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，B檢查滅菌日期、有效期C滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。D若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。
      （）
      19、使用已啟用的滅菌物品，下例哪些正確（ABCD）
      A、應(yīng)核查開啟時間B、物品質(zhì)量C、包裝是否嚴(yán)密D、有無污染。
      （）20、凡體腔或深部組織手術(shù)要在(ABC)查對紗墊、紗布縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。
      A手術(shù)前B關(guān)閉體腔前C關(guān)閉體腔后D縫合皮膚前
      三、填空題（每空0.5分，共15分）
      1、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士執(zhí)行前必須大聲復(fù)述醫(yī)生核查確定無誤后再執(zhí)行，所用藥物的安瓿以備事后查對。及時記錄特護(hù)記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。
      2、交班者向接班者交清患者病情，所有患者進(jìn)行床頭交接。需下一班完成的診療、護(hù)理必須口頭、文字交代清楚。
      3、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。
      4、輸血完畢后血袋冷藏保存24小時，以備必要時查對。
      5、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并進(jìn)行登記與交接。
      7、遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）。
      8、醫(yī)囑應(yīng)做到（班班）查對、每日總對。單線班處理的醫(yī)囑，由（下一班）負(fù)責(zé)查對。
      9、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)(第二人)查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。
      10、使用多種藥物時，要注意有無（配伍禁忌）。
      11、發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問、應(yīng)(及時核查)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
      12、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上寫床號、姓名、(主要藥名)、(劑量)、并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。
      13、輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶(病歷)及(交叉配血單)到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。
      14、手術(shù) 取下的標(biāo)本，由(洗手護(hù)士)與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫檢驗(yàn)單送檢。并進(jìn)行登記與交接。
      15、無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得(擅自用藥)。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的(緊急救護(hù))，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。
      16、工作人員工作服上不使用（大頭針）、（別針）等，以免刺傷患兒。
      17、新生兒科及無陪護(hù)病區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的(核查)與管理。
      18、診療用物按規(guī)定(消毒滅菌)。
      四、簡答題（共15分）
      1、一級護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)？（2分）
      A至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。B、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施治療、給藥措施。
      C、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道理及管路護(hù)理等。
      實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。E提供相關(guān)健康指導(dǎo)。
      2、請按省標(biāo)規(guī)定的正確順序?qū)懗鰮尵溶噧?nèi)14種搶救藥物。（3分）
      答：
      1、鹽酸腎上腺素；
      2、異丙腎上腺素、3、阿托品；
      4、洛貝林；
      5、可拉明；6利多卡因
      7、多巴胺；
      8、間羥胺；
      9、西地蘭、10、速尿；
      11、去甲腎上腺素；12地塞米松；13氨茶堿14葡萄糖酸鈣
      3、護(hù)理人員必須掌握哪些護(hù)理工作核心制度? 您認(rèn)為如何能使護(hù)士更自覺地掌握和執(zhí)行護(hù)理核心制度？（4分）
      答：
      一、查對制度
      二、值班交接班制度。
      三、分級護(hù)理制度
      四、執(zhí)行醫(yī)囑制度。
      五、搶救制度
      六、護(hù)理不良事件處理與報告制度
      七、護(hù)理安全管理制度
      八、消毒隔離制度
      4、護(hù)士值班 “十不交接”的內(nèi)容有哪些？（4分）
      衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接?；颊呷朐?、出院或死亡、；轉(zhuǎn)科未處理不交接、皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接、醫(yī)囑未處理不交接、床邊處置未做好不 交接、物品數(shù)目不清楚不交接、清潔衛(wèi)生未處理好不交接、物品數(shù)目不清楚不交接、未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接。
      5、簡述“三查八對一注意”的內(nèi)容。（2分）
      三查：備藥時與備藥后查,發(fā)藥、注射、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。八對：對號、姓名、藥名劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。
      第二篇：護(hù)理核心制度考試題二套帶結(jié)果
      護(hù)理核心制度考試題（第二套）
      2013年7月
      姓名： 科室： 得分：
      一、單項(xiàng)選擇題（每小題1分，共30分）
      （）
      1、特級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容：床上洗頭（E）
      A 2次／周 B 需要時 C 1次／日 D 1次／2周 E 1次／周
      （）
      2、搶救車未用，每（A）也需進(jìn)行清理，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。
      A 一周 B 半個月 C 一個月 D 1次／三周 E 必要時
      （）
      3、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由（E）承擔(dān)責(zé)任。
      A 實(shí)習(xí)生 B 進(jìn)修人員 C 護(hù)士長 D衛(wèi)生員 E 帶教者及安排者
      （）
      4、用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時，處理不對的是（B）
      A 應(yīng)及時報告當(dāng)班醫(yī)生 B 隱瞞，自行處理 C安撫病人 D馬上報告護(hù)士長 E及時處理并填寫不良反應(yīng)報告表上報
      （）
      5、凡血袋有下列情形的，一律不得發(fā)出（A）
      A 標(biāo)簽破損、字跡不清 B 血袋無破損 C 血液中無凝塊 D 血漿中無絮狀物 E 血袋無漏血
      （）
      6、什么時候可以執(zhí)行口頭醫(yī)囑（B）
      A平時 B 搶救病人時 C 病人多時 D 醫(yī)生要求時 E 夜班
      （）
      7、服藥、注射、輸液查對制度不包括（B）
      A 嚴(yán)格進(jìn)行三查八對 B 下一班護(hù)士查對上一班醫(yī)囑 C 注射前也應(yīng)查對 D 觀察用藥后的反應(yīng) E 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行
      （）
      8、下列哪項(xiàng)不屬于交班內(nèi)容（B）
      A.患者的精神癥狀、病情變化、軀體狀況 B.病情穩(wěn)定的病人 C.特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng) D.急救藥械、特殊治療等
      （）
      9、下列哪項(xiàng)不屬輸血時查對內(nèi)容：（E）
      A 床號 B 交叉配血單 C 血型 D 血袋號 E 護(hù)理級別
      （）
      10、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本應(yīng)由誰核對：（A）
      A 洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生 B 洗手護(hù)士與巡回護(hù)士 C 手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士 D 洗手護(hù)士與麻醉醫(yī)師 E 手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師
      （）
      11、下列哪一項(xiàng)不是一級護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)？（A）
      A.將病人安排在便于觀察的房間，設(shè)專人重點(diǎn)護(hù)理 B.密切觀察病情變化，采取嚴(yán)防自殺、自傷、傷人、走失措施 C.在工作人員監(jiān)護(hù)下，參加室內(nèi)外活動  D.做好成晚間護(hù)理，對長期臥床不起者，做好皮膚護(hù)理，以防發(fā)生褥瘡（）
      12、患者進(jìn)入手術(shù)室后在麻醉實(shí)施前 由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的(E)共同核查。
      A手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士
      C手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士 D麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 E手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士
      （）
      13、查血型、交叉配血的病人必須執(zhí)行的（C）原則。
      A一人一采 B 多人一采 C 一人一采一管 D 多人多采 E 一人多管
      （）
      14、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后，報告時限不超過（C）
      A 5分鐘 B 10分鐘 C 15分鐘 D 30分鐘 E 1個小時
      （）
      15、護(hù)士長于嚴(yán)重不良事件發(fā)生__內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論（A）
      A、1-3日 B、3-5日 C、5-7日 D、7-10日 E、15日
      （）
      16、對發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后主管部門或他人
      發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定（C）
      A 不予處罰 B 從輕處罰 C 從重處罰 D 獎勵 E 保護(hù)
      （）
      17、防盜安全管理要求晚（B）清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。
      A 8點(diǎn) B 9點(diǎn) C 9點(diǎn)半 D 10點(diǎn) E 不要清點(diǎn)，多項(xiàng)選擇題
      （）
      18、保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施是（A）
      A.查對制度 B.護(hù)理質(zhì)量管理制度 C.護(hù)理會診制度 D.患者健康教育制度
      （）
      19、發(fā)現(xiàn)給藥錯誤后，下面哪項(xiàng)是錯誤的（C）
      A.及時報告、處理 B.積極采取補(bǔ)救措施 C.立即銷毀證據(jù)，以免引起糾紛 D.向患者做好解釋工作
      （）20、靜脈輸液時要注意（D）
      A.檢查瓶蓋有無松動 B.檢查瓶口有無裂縫 C.檢查液體有無沉淀及絮狀物等 D.以上都是
      （）
      21、下列哪些病人不需要重點(diǎn)床旁交接班：（D）
      A 手術(shù)后第一天患者 B 分娩20分鐘后的產(chǎn)婦 C 危重患者 D 一般的三級護(hù)理患者E 病情特殊患者
      （）
      22、下列哪項(xiàng)不是備藥前要檢查藥品的質(zhì)量內(nèi)容：（B）
      A 檢查瓶口有無松動 B 檢查患者過敏史 C 檢查藥液有無渾濁 D 檢查輸液袋有無漏水 E 檢查生產(chǎn)日期、有效日期、批號是否清晰
      （）
      23、輸血前后、連續(xù)輸不同供血者的血液時沖管液體是：（B）
      A 10%氯化鈉 B 0.9%氯化鈉 C 復(fù)方氯化鈉 D 5 鹽水 E 5%葡萄糖（）
      24、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，不是“五定”的是：（A）
      A 定期更換 B 定人保管 C 定位放置 D 定量存放 E 定期檢查維修
      （）
      25、一般不良事件，當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長（A）內(nèi)報告護(hù)理部。
      A 24小時 B 36小時 C 48小時 D 72小時 E 96小時
      （）
      26、搶救患者時處理正確的是（B）
      A醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述方可執(zhí)行。
      B醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述醫(yī)生復(fù)核無誤后可執(zhí)行。
      C搶救完畢，醫(yī)師無需開醫(yī)囑 D安瓿用后馬上丟棄 E搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑可不簽名
      （）
      27、為患者抽血做交叉配血試驗(yàn)，抽血時要有 2名護(hù)士核對無誤后方可執(zhí)行，一名護(hù)士值班時，由（E）協(xié)助
      A 白班護(hù)士 B陪人 C 實(shí)習(xí)同學(xué) D衛(wèi)生員 E 值班醫(yī)師
      （）
      28、抽血時對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)（B）
      A 與實(shí)習(xí)同學(xué)重新核對 B與主管醫(yī)生重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行 C立即執(zhí)行 D 如發(fā)現(xiàn)錯誤，不需重新填寫化驗(yàn)單和條形碼 E 在錯誤條形碼上直接修改
      （）
      29、輸血后處置不對的是（E）
      A完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑 B再次核對患者床號、姓名 C確認(rèn)無誤后簽名 D將交叉配血報告單粘貼在病歷中 E將血袋置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)
      （）30、值班護(hù)士下列哪項(xiàng)不對（B）
      A認(rèn)真執(zhí)行查對制度 B夜班患者訴睡不著，護(hù)士馬上予以安定口服
      C密切觀察、記錄危重病人病情變化 D 做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合 E如實(shí)記錄搶救過程
      二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，計40分）
      （）
      1、輸血后查對：完成輸血操作后，需再次核對（ABCDE）
      A 醫(yī)囑 B 患者床號、姓名、血型 C 配血報告單  D 血袋標(biāo)簽的血型、編號 E 采血日期
      （）
      2、患者生活完全不能自理者晚間護(hù)理服務(wù)內(nèi)容是(ABCD)1次/日
      A整理床單位 B面部清潔 C口腔護(hù)理 D會陰護(hù)理、足部清潔
      （）
      3、護(hù)士交接班時，交班者應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房內(nèi)使用重點(diǎn)藥物情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后的觀察。重點(diǎn)藥物包括（ACDE）
      A細(xì)胞毒性藥物 B 維生素類藥物 C 心血管藥物 D 中樞性肌松藥 E 抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等
      （）
      4、輸血前查對應(yīng)包括（ABCDE）
      A 采血日期 B 血液有無凝血塊 C 血袋有無破裂 D交叉配血報告有無凝集 E 血型
      （）
      5、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前要檢查（ABCDE）內(nèi)容，符合要求方可使用。
      A 標(biāo)簽 B 失效期 C包裝是否完整 D 生產(chǎn)批號 E 藥品是否變質(zhì)
      （）
      6、三查是指（ABCDE）
      A備藥時與 B 備藥后查 C發(fā)藥前查 D注射、處置前查 E發(fā)藥、注射、處置后查
      （）
      7、患者術(shù)前準(zhǔn)備正確的是（ABCD）
      A患者接入手術(shù)室前，手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士共同核查患者信息 B核查患者手術(shù)名稱與手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤 C手術(shù)患者佩戴腕帶 D貴重物品交由家屬保管 E 患者可戴假牙等進(jìn)入手術(shù)室
      （）
      8、患者進(jìn)入手術(shù)室后 必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在（BCD）共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對并簽名。
      A關(guān)閉體腔后 B麻醉實(shí)施前 C手術(shù)開始前 D患者離開手術(shù)室前 E關(guān)閉體腔前
      （）
      9、值班護(hù)士下列哪項(xiàng)不對（BE）
      A危重患者搶救時暫不交接班 B中午班交待白班十分鐘后看皮試結(jié)果 C醫(yī)囑未處理不交接班 D物品數(shù)目不清楚不交接班 E交班志未完成先交接班，交班后再寫。
      （）
      10、搶救車內(nèi)必備藥物有（ABCDE）
      A 腎上腺素 B 西地蘭 C 尼可剎米 D 洛貝林 E 阿托品
      （）
      11、護(hù)理不良事件包括（ABCD）
      A 護(hù)理缺陷 B藥物不良反應(yīng) C 患者走失 D 安全防護(hù)情況下的跌倒 E患者突然發(fā)生病情變化
      （DE）
      12、對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個人
      A 不予處罰 B 從輕處罰 C 從重處罰 D 獎勵 E 保護(hù)
      （）
      13、三級護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容(AB)
      A整理床單位 B患者安全管理 C協(xié)助更衣 D床上洗頭
      （）
      14、執(zhí)行醫(yī)囑制度正確的是（ABCD）
      A醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對．確認(rèn)無誤后可執(zhí)行。B按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。
      C發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。D需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字。
      （）
      15、長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下,正確的是（ABCD）
      A、Qd 8:00 B、Bid 8:00-16:00 C、Tid 8:00-12:00-16:00 D、Qid 8:00-12:00-16:00-20:00
      （）
      16、搶救藥品、設(shè)施管理（ABCD）
      A由專人負(fù)責(zé)管理 B定位放置 C定時檢查
      D常規(guī)每周檢查清點(diǎn)一次，每次使用后及時補(bǔ)充，隨時保持備用狀態(tài)
      （）
      17、環(huán)境安全管理（ABCD）
      A病區(qū)物品固定放置，不影響行走。B病區(qū)走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標(biāo)志，防滑倒、趺傷。C使用的物品合理放置，便于患者拿取。D提供足夠的照明設(shè)施。洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。
      （）
      18、防火安全管理（ABCD）
      A病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐，酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。
      B保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。C保持消防設(shè)施完好如滅火器 D醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。
      （）
      19、停電安全管理(ABCD)A有停電的應(yīng)急措施 B病區(qū)備應(yīng)急燈 C其他照明設(shè)施 D有停電的應(yīng)急預(yù)案
      （）20、是搶救車裝備用物的有哪些（ABCD）
      A、手電筒、夾板、電插板 B、血壓計、聽診器
      C、開口器、吸痰用物、輸氧用物 D、根據(jù)科室特殊需要另備復(fù)蘇囊等
      三、填空題（每空0.5分，共15分）
      1、病人入院后，醫(yī)生根據(jù) 患者病情 和 生活自理能力 確定護(hù)理級別，病情發(fā)生變化，護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃為患者提 供 基礎(chǔ)護(hù)理 和 專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
      2、工作人員工作時間不聊天、不閑坐、不做 私事。治療室、護(hù)士站不得存 放 私人 物品。原則上工作時間不接待 私人會客 和打 私人 電話。
      3、每天晨會集體交接班，一般不超過 15 分鐘。由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重患者及新入院患者和手術(shù)患者 病情、診斷 及治療護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報告做必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。
      4、對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)（核實(shí)）后,方可執(zhí)行。
      5、備藥后必須經(jīng)(第二人)核對，方可執(zhí)行。
      6、麻醉藥使用后須保留(空安瓿)備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。
      7、三級護(hù)理的護(hù)理依據(jù)是（生活完全自理且病情穩(wěn)定）的患者 及(生活完全自理且處于康復(fù)的患者)。
      8、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者(就地)搶救，待病情穩(wěn)定后方可（搬動）。搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。
      9、搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車(藥品)、（物品）。確保 搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。
      10、護(hù)理做到一床一（毛巾）、一桌一（抹布），床刷(每日)消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的(終未消毒)。
      11、準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的(濃度)及（消毒效果）。
      12、按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取(保護(hù)性隔離措施)。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的(隔離措施)
      13、工作人員講究個人衛(wèi)生，做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿（污染的工作服進(jìn)）食堂，會議室等。
      14、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好記錄，由 手術(shù)室護(hù)士 負(fù)責(zé)核查。
      四、簡答題（共15分）
      1、不良事件的定義？（2分）
      答：護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中。不在計劃中、未預(yù)計或通常不希望發(fā)生的事件。包括在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。
      2、一級護(hù)理病情依據(jù)？（2分）答：A病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。B手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。C生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。D生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
      3、護(hù)士值班 “十不”準(zhǔn)的內(nèi)容有哪些？（4分）
      答：不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士 儀表規(guī)范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。
      4、請按省標(biāo)規(guī)定的正確順序?qū)懗鰮尵溶噧?nèi)14種搶救藥物。（3分）
      答：
      1、鹽酸腎上腺素；
      2、異丙腎上腺素、3、阿托品；
      4、洛貝林；
      5、可拉明；6利多卡因
      7、多巴胺；
      8、間羥胺；
      9、西地蘭、10、速尿；
      11、去甲腎上腺素；12地塞米松；13氨茶堿 14葡萄糖酸鈣
      5、護(hù)理人員必須掌握哪些護(hù)理工作核心制度? 您認(rèn)為如何能使護(hù)士更自覺地掌握和執(zhí)行護(hù)理核心制度？（4分）
      答：
      一、查對制度
      二、值班交接班制度。
      三、分級護(hù)理制度
      四、執(zhí)行醫(yī)囑制度。
      五、搶救制度
      六、護(hù)理不良事件處理與報告制度
      七、護(hù)理安全管理制度
      八、消毒隔離制度
      第三篇：核心制度(修訂)
      醫(yī)療核心制度目錄
      1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2.首診負(fù)責(zé)制 3.查房制度 4.會診制度  5.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度
      9.重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度10.醫(yī)療技術(shù)管理制度
      11.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規(guī)范 14.分級護(hù)理指導(dǎo)原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術(shù)安全核查制度
      醫(yī)療質(zhì)量管理制度
      一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：
      （一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督。
      （二）科級質(zhì)控：科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員，行使科級質(zhì)控職能，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
      （三）院級質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。
      二、制定質(zhì)量管理方案
      質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
      三、落實(shí)醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。
      四、落實(shí)員工質(zhì)量、安全教育、培訓(xùn)
      （一）進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量、安全意識；
      （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；
      （三）醫(yī)務(wù)人員“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。
      五、質(zhì)量管理方案落實(shí)及結(jié)果考核
      （一）各級質(zhì)管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質(zhì)控報告，定期、逐級上報；
      （二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評價結(jié)果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標(biāo)考核。
      六、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理
      （一）用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作；
      （一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。
      七、建立不良醫(yī)療事件報告及質(zhì)詢制度
      （一）鼓勵不良事件報告
      （二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進(jìn)對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)。
      首診負(fù)責(zé)制
      一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細(xì)登記門診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。
      二、多科會診救治：
      （一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。
      （二）若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。
      （三）被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。
      （四）會診意見執(zhí)行：兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
      （五）復(fù)合傷救治：復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
      三、暢通首診綠色通道
      先救先治后補(bǔ)手續(xù)：醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。
      四、認(rèn)真評估，把握轉(zhuǎn)診
      首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
      五、罰則
      凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
      查房制度
      一、查房基本要求
      （一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。
      （二）查房頻次：
      1、科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；
      2、主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；
      3、住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
      4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。
      （三）查房程序：
      1、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。
      2、查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)：
      ①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
      二、查房的內(nèi)容：
      （一）科主任、主任醫(yī)師查房： 1.要解決疑難病例；
      2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見； 6.進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
      （二）主治醫(yī)生查房：
      1.對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；
      2.聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映； 3.傾聽病員的陳述；
      4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；
      5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 7.決定出、轉(zhuǎn)院問題。
      （三）住院醫(yī)師查房：
      1.要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 3.檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；
      4.給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 5.檢查病員飲食情況；
      6.主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
      （四）院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門查房
      醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護(hù)理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
      會診制度
      一、會診范圍
      1.疑難病人，三日內(nèi)不能確診者； 2.門診病人二日內(nèi)不能確診者； 3.危重病人；
      4.對治療效果不滿意的病人；
      5.本科住院病人合并其他科疾病，需協(xié)助診斷和處置的病人； 6.有醫(yī)療糾紛的病人； 7.發(fā)生交叉感染的病人；
      8.出現(xiàn)異?；蛘邍?yán)重合并癥的病人；
      二、會診申請及組織實(shí)施
      （一）會診形式
      1.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      2.科間平會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時）內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到?？茩z查。
      3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區(qū)內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會診。
      4.院內(nèi)大會診：由請會診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
      ①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；
      ②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會診專家，通知有關(guān)人員參加并主持會診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診（院外會診）
      ①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《豐都縣人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；
      ②《邀請院外專家會診申請單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會診醫(yī)師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；
      ③報醫(yī)務(wù)科審批后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診相關(guān)事宜；
      ④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。
      ⑤會診時由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備工作，并做好會診記錄。
      （二）會診申請?zhí)顚? 1.會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單；
      2.會診單須詳細(xì)填寫申請單的申請會診項(xiàng)目，簡要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。
      （三）會診醫(yī)師資格認(rèn)定: 1.由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會診工作。2.如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。
      3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。4.院內(nèi)急會診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時完成會診。
      （四）會診醫(yī)師職責(zé)及注意事項(xiàng):
      1、詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；
      2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；
      ②會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名。
      3、會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。
      4、會診時須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。
      5、會診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例：
      ①由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負(fù)責(zé)。②因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，確有困難時須上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。
      轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
      一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”及“豐都縣醫(yī)療保險局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”由醫(yī)務(wù)科編號登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：
      （一）跨科轉(zhuǎn)診病人。
      （二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請他科?？漆t(yī)師會診者。
      （三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部?？漆t(yī)師會診者（皮膚、口腔科除外）。
      （四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查看的患者。
      二、轉(zhuǎn)診風(fēng)險告知 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。
      三、轉(zhuǎn)診護(hù)送 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
      四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。
      查對制度
      一、臨床科室
      （一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時：應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
      （二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：
      1、三查： ①擺藥后查；
      ②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。
      2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。
      （三）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
      （四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；
      ②使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
      （五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
      二、手術(shù)室
      （一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。
      （二）實(shí)施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。
      （三）手術(shù)切皮前：實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
      （四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
      （五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
      （六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。
      三、藥房
      （一）配方時：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。
      （二）發(fā)藥時：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
      四、血庫
      （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。
      （二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
      五、檢驗(yàn)科(一)(二)(三)(四)(五)采取標(biāo)本時：查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      收集標(biāo)本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時：查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后：查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。
      六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標(biāo)本時：查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時：查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時：查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時：查對單位。
      七、醫(yī)學(xué)影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。
      八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
      針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
      九、供應(yīng)室(一)(二)(三)(四)準(zhǔn)備器械包時：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時：查對名稱、消毒日期。
      收器械包時：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
      十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。
      十一、其他科室
      應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
      病例討論制度
      一、臨床病例（臨床病理）討論(一)
      臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。
      (二)各臨床科室可選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
      (三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：
      1、可由醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；
      2、事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；
      3、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）；
      4、會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，摘要?dú)w入病歷內(nèi)容。
      二、出院病例討論
      （一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
      （二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。
      （三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
      三、疑難病例討論會：
      （一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      四、術(shù)前病例討論會：
      （一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
      （二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
      （三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。
      （四）討論情況記入病歷。
      （五）一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
      五、死亡病例討論會：
      （一）討論時間：
      1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開；
      2、特殊病例應(yīng)及時討論；
      3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。
      （二）主持：由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門人員參 加。
      （三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。
      （四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
      值班、交接班制度
      一、醫(yī)師值班與交接班：
      （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，必須設(shè)置一線、二線值班。
      （二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
      （三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
      （四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
      （五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
      （六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。
      （七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休；
      （八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      二、護(hù)士值班與交接班：
      （一）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。
      （二）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。
      （三）病房應(yīng)建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。
      1.交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 2.新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； 3.送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；
      4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
      （四）晨間交接班時：由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。
      （五）早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
      三、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
      重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度
      為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度與運(yùn)行機(jī)制。
      一、醫(yī)院建立院科兩級醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：
      （一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應(yīng)院級監(jiān)控職能。
      （二）臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員、主治以上職稱醫(yī)師行使科級監(jiān)控職能。
      二、報告重點(diǎn)內(nèi)容
      （一）醫(yī)療及護(hù)理差錯；
      （二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾?。?/p>
      （三）藥物不良反應(yīng)；
      （四）醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。
      （五）重危、疑難、特殊（縣級以上領(lǐng)導(dǎo)、外賓、僑胞）、焦點(diǎn)、三無、糾紛等病人。
      三、報告形式
      報告可根據(jù)事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報告表》）、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。
      四、處理
      （一）各級監(jiān)控人員在接到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)并積極處理。
      （二）緊急情況應(yīng)當(dāng)即決定或請示相應(yīng)部門、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助緊急處理。
      五、要求及罰則
      （一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。
      （二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。
      （三）對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。
      （四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當(dāng)事人應(yīng)首先報告科主任、護(hù)士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護(hù)士長報總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。
      下列情況應(yīng)向縣衛(wèi)生局作出書面報告：
      1、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；
      2、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；
      3、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。
      醫(yī)療技術(shù)管理制度
      一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定
      （一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
      （二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；
      （三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。
      （四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
      （五）進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
      （六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。
      二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批后方能實(shí)施開展，要求：
      （一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；
      （二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；
      （三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
      三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案
      （一）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，（二）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
      四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
      新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
      手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范
      第一章 總則
      第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。
      第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合我院實(shí)際而制定。
      第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。
      第二章 臨床手術(shù)分級
      第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：
      (一)一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；
      (二)二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
      第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準(zhǔn)入
      第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
      (一)住院醫(yī)師
      1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
      2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
      (二)主治醫(yī)師
      1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者?？芍鞒侄壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
      1、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。
      (三)副主任醫(yī)師
      1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
      2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
      (四)主任醫(yī)師
      受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。
      第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動態(tài)管理。
      （一）資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。
      （二）資格取消：對于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。
      （三）重新準(zhǔn)入：對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。
      第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批
      第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
      一、手術(shù)審批
      （一）常規(guī)手術(shù)
      1、一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
      2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
      3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。
      4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。(二)特殊手術(shù)
      凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
      1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；
      2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
      3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>
      4、可能引起司法糾紛的；
      5、同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；
      6、高風(fēng)險手術(shù)；
      7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
      8、大器官移植。
      9、重大、疑難、致殘手術(shù)。
      以上手術(shù)，由病房主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)討論，科主任（或科主任授權(quán)科室正、副主任醫(yī)師）根據(jù)科內(nèi)討論情況，審定后簽署意見，報醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單后才能手術(shù)。
      執(zhí)業(yè)醫(yī)師為異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
      （三）急診手術(shù)審批
      1、一般急診，預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。
      2、急重癥若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。
      3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。
      （四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)
      1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。
      2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報縣市衛(wèi)生局。
      3、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學(xué)等的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
      二、手術(shù)權(quán)限審批，原則上逐級審批
      1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。
      2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。
      3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。
      4、審批者應(yīng)按手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。
      5、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。
      6、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔(dān)一切責(zé)任。
      第六章 手術(shù)過程管理規(guī)范
      第八條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。
      第九條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。
      第十條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)務(wù)科,必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。
      第十二條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。
      第十三條 急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。
      第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。
      第十五條 各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。第十六條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
      第十七條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,對違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。
      第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。
      一、參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。
      二、臺上會診時,有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。
      三、手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。
      第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯事故?？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。
      第二十條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。
      第二十一條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng),當(dāng)面測血壓、脈搏、呼吸。
      急危重病人搶救及報告制度
      一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，如有異常醫(yī)療信息及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。
      二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。
      三、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。
      四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報告病例情況。
      五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。
      六、如未履行醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。
      病歷書寫基本規(guī)范
      根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：
      一、病案首頁
      準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
      二、入院記錄
      1.要求患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。
      （1）患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄。
      2.一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。
      3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史：
      （1）是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
      （2）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
      （3）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。6.體格檢查項(xiàng)目齊全；應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。7.?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
      8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。
      9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
      三、病程記錄
      （一）概念
      1、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、斷依據(jù)及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。
      2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。
      （二）病程記錄書寫基本要求：
      1.對病?；颊撸簯?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
      2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
      4.病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
      7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
      8.應(yīng)有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀，出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
      9.會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。
      （2）記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
      10.上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
      （1）主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
      （2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
      （3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
      （4）病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
      11.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成
      （1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；
      （2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；
      （3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；
      （三）特殊記錄
      1、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：
      （1）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)：術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄。
      （2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄
      （4）手術(shù)記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
      ②手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
      （5）手術(shù)安全核查記錄
      是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。
      （6）手術(shù)清點(diǎn)記錄
      是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
      （7）術(shù)后首次病程記錄
      是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
      術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（8）麻醉術(shù)后訪視記錄
      是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
      2、知情同意書：（1）手術(shù)同意書
      應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
      （2）特殊檢查、特殊治療同意書
      應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
      3、出院記錄：
      （1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。
      （2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
      （3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。
      4、死亡病例討論會
      （1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開。（2）特殊病例應(yīng)及時討論。
      （3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
      四、輔助檢查
      ①住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
      ②輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。
      五、醫(yī)囑單的基本要求
      （一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。
      （二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
      （三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。
      （四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
      （五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
      六、打印病歷管理
      （一）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
      （二）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
      （三）打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
      分級護(hù)理指導(dǎo)原則
      一、分級護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。
      二、分級護(hù)理原則
      （一）確定患者護(hù)理級別的依據(jù)：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
      （二）分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
      1、特級護(hù)理
      ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；
      ③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      ⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
      ⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
      2、一級護(hù)理：
      ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      ②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
      3、二級護(hù)理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。
      4、三級護(hù)理：
      ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
      三、分級護(hù)理工作要點(diǎn)
      （一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
      1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；
      2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；
      3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
      4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （二）特級護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：
      1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
      2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5、保持患者的舒適和功能體位；
      6、實(shí)施床旁交接班。
      （三）一級護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （四）二級護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
      5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （五）三級護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。
      患者知情同意告知制度
      一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
      二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，履行書面同意手續(xù)。
      三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
      四、對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
      五、臨床醫(yī)師對病人初步診斷后應(yīng)向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并讓患者書面選擇治療方案。
      六、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實(shí)施。
      （一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。
      （二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。
      七、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的書面意見。
      八、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。
      九、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。
      手術(shù)安全核查制度
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
      （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      2011患者安全目標(biāo)
      目標(biāo)
      一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 措施：
      1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。
      在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）
      2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作
      3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施
      4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄
      目標(biāo)
      二、提高用藥安全 措施：
      1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理  2.有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范
      3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明  4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌
      5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施
      6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。
      7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)
      8.合理使用抗菌藥物
      目標(biāo)
      三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 措施：
      1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。
      2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實(shí)施雙重檢查。
      3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
      目標(biāo)
      四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 措施：
      1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。
      3手術(shù)科室與手術(shù)室制定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
      目標(biāo)
      五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：
      1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施
      2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性
      3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械
       4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求  5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求
      目標(biāo)
      六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度 措施：
      1.制定 “危急值”報告制度。
      2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。
      “危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。
      3.“危急值”項(xiàng)目包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。
      4.對屬“危急值”報告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。
      目標(biāo)
      七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：
      1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生  2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序  3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施
      4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）
      目標(biāo)
      八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施：
      1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序  2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施  3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施
      目標(biāo)
      九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：
      1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施  2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動
      3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動
      4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)
      目標(biāo)
      十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 措施：
      1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇  2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時
      3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性
      4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑
      第四篇：核心制度
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      1首診負(fù)責(zé)是指
      二、首問負(fù)責(zé)制度
      1首問負(fù)責(zé)是指
      手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
      (3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。
      (4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
      2主治醫(yī)師查房制度
      (1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。
      (2)對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。
      (3)對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。
      (4)對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
      (5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。
      (6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
      (7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。
      (8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。
      (9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。
      (10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。
      3住院醫(yī)師查房制度
      (1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。
      (2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時落實(shí)會診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。
      (4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。
      (5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
      (6)做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。
      四、疑難病例討論制度
      凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療
      方案。
      1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。
      2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。
      五、術(shù)前病例討論制度
      對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。
      六、死亡病例討論制度
      凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。
      死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。
      (3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。
      七、危重病人搶救制度
      1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
      2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
      3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
      4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
      6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。
      7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。
      八、會診制度
      凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。
      1科內(nèi)會診
      對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明
      確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。
      2科間會診(1)門診會診
      根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
      (2)病房會診
      院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。
      會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
      申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。
      被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記
      錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。
      申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診
      急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。
      (4)院內(nèi)大會診
      疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。
      會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。
      (5)院外會診
      本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會
      診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。
      需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。
      (6)外出會診
      外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。
      外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。
      (7)會診時應(yīng)注意的問題。
      1申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。
      2切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。
      3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的
      各種會診要求。
      九、查對制度
      1臨床科室
      （1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
      （2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
      （3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
      （4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
      （5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
      2手術(shù)室
      （1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
      （2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      （3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
      3藥房
      （1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
      4輸血科
      （1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
      （2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
      5檢驗(yàn)科
      (1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      (2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科
      (1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。
      (3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7放射科
      (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
      （3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室
      （1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
      （2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
      （4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
      9供應(yīng)室
      （1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
      （3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。
      十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
      1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
      2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
      3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
      4書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。
      5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
      6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。
      7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
      8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
      9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科
      醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。
      10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
      11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。
      12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
      13各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。
      14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。
      15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
      十一、交接班制度
      1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作
      重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。
      2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
      3交班具體要求
      （1）護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。
      （2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。
      （3）護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。
      (4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。
      (6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。
      十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
      2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
      3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：
      (1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
      (2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
      (3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
      4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
      6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的
      新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。
      (1)科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      (2)申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
      ②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；
      ③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評沽和申報： ①受理申報后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；
      ②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；
      ③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；
      ④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。
      (2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      (3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報表上報物價局。
      (4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。
      8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，
      收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。
      9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
      10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：
      (1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。
      (2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項(xiàng)目授予獎勵并向上級部門推介。
      (3)醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
      11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相
      沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
      14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十三、手術(shù)分級管理制度
      1手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：
      (1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；
      (2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；
      (4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
      2各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定：
      (1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。
      (2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。
      (3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。
      (4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。
      (5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任
      醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
      3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。
      （1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。
      （3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。
      十四、談話告知制度
      1醫(yī)患談話制度
      醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。
      （1）主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。
      （2）
      病人及家屬雙簽字。
      （4）
      HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。
      3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。
      4預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。
      5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。
      6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。
      7急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中
      心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。
      8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。
      9輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進(jìn)行交叉配血。
      10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。
      11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
      12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。
      13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少
      7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。
      14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
      15輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
      16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：
      （1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
      17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。
      18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。
      第五篇：核心制度
      一、首診負(fù)責(zé)制度：
      1、第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）要對所接診的病人負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕病人。
      2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，并及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，待明確診斷后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
      3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
      4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
      5、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
      6、對己接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。二、三級醫(yī)師查房制度：
      1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
      2、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
      3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
      4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房內(nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉(zhuǎn)歸，治療療效等動態(tài)變化。
      5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
      三、會診制度：
      1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者，應(yīng)及時申請會診。會診時應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。
      2、會診前要做好必要的準(zhǔn)備工作，會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情，做好會診記錄，會診后根據(jù)會診結(jié)果認(rèn)真落實(shí)。
      3、一般會診應(yīng)逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。
      1）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      2）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，送到應(yīng)邀科室，應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成，并填寫會診記錄。
      3）急診會診：應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應(yīng)在10分鐘
      內(nèi)到達(dá)，極危重?fù)尵葧\，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)，不得拖延。
      4）院內(nèi)會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀科室聯(lián)系，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
      5）院外會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀單位聯(lián)系，確定會診時間后，由醫(yī)務(wù)科或會診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
      四、危重患者搶救制度：
      1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師，同時填
      寫危重病人通知單，上報醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。
      2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備
      完善，有固定位置，保證隨時應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。
      3、搶救危重病人時科主任、護(hù)士長必須參加指揮搶救工作。
      4、需要他科協(xié)助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。
      5、多科搶救時，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科或
      院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。
      6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細(xì)，時間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
      7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，并要逐級上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。
      五、疑難病例討論制度：
      1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時報請醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。
      2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
      3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。
      4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
      六、死亡病例討論制度：
      1、死亡病例均須進(jìn)行討論，一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)即時討論。
      2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學(xué)意義的病例，由醫(yī)務(wù)行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。
      3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。
      4、內(nèi)容包括：
      1）討論時間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。
      2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。
      3）參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見，死亡原因分析、搶
      救措施意見，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。
      4）主持人的總結(jié)意見。
      5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。
      七、術(shù)前討論制度：
      1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。
      2、由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。
      3、討論內(nèi)容包括：手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
      4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
      八、手術(shù)分級制度：
      1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批；二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批；四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批；
      2、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù)，超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請示上級醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。
      3、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時報院長、業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時報請上級批準(zhǔn)。
      4、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。
      九、臨床用血審核制度：
      1、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。
      2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。
      3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
      4、手術(shù)患者，提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。
      5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫(yī)務(wù)科，需由醫(yī)務(wù)科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)科審批，提前24小時通知輸血科。
      6、急診輸血時可先用血，后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。
      十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：
      內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》。
      十一、交接班制度：
      1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；
      2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況；
      3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好記錄，并扼要記入交班簿。
      4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
      5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
      6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請時，應(yīng)立即前往診視，如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向（指在本院內(nèi)，不得離開醫(yī)院）。
      7、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      8、藥房、檢驗(yàn)、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
      十二、查對制度：
      查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。
      1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)
      務(wù)熟練。
      2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種
      治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
      3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使
      用。
      4、在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行
      查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。
      5、查對制度包括有：臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗(yàn)科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
      十三、分級護(hù)理制度：
      分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。共分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
      1、特級護(hù)理
      病情依據(jù)：
      1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
      2）重癥監(jiān)護(hù)患者；
      3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
      4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
      6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
      7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
      護(hù)理要求：
      1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
      2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
      4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5）保持患者的舒適和功能體位；
      6）實(shí)施床旁交接班。
      2、一級護(hù)理
      病情依據(jù)：
      1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
      3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
      4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
      護(hù)理要求：
      1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      3、二級護(hù)理
      病情依據(jù)：
      1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
      2）生活部分自理的患者。
      護(hù)理要求：
      1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
      5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      4、三級護(hù)理
      病情依據(jù)：
      1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
      2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
      護(hù)理要求：
      1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
      2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
      3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      瓊中縣人民醫(yī)院內(nèi)三科
       
      
    
      

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        項(xiàng)城市中醫(yī)院護(hù)理核心制度 護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、病區(qū)護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)......
        核心制度
        護(hù)理工作九項(xiàng)核心制度 1．查對制度2．值班、交接班制度3．分級護(hù)理制度4．醫(yī)囑執(zhí)行制度5．危重病人搶救制度6．護(hù)理會診制度7．護(hù)理文件管理制度8．護(hù)理不良事件事件報告制度9．病房消毒隔離制......
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        核心制度 一、查對制度 （一）醫(yī)囑查對 1. 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時，若有疑問必須問清后方可處理執(zhí)行，并要記錄處理時間、簽全名。 2. 每班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對，簽全名。每周......
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        ? 護(hù)理核心制度考試題 一、單選題。 1、單線班處理的醫(yī)囑，由（D ）負(fù)責(zé)查對。 A 當(dāng)班醫(yī)生 B 夜班護(hù)士 C 晚班護(hù)士 D 下一班護(hù)士 E 護(hù)士長 2、對服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者，在其未完全......
        核心制度
        一、護(hù)理不良事件分級 警告事件 —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與......
        核心制度范文
        核心制度 1、 交接班制度。 2、 查對制度。 3、 病歷討論制度。 4、 病歷書寫制度。 5、 分級護(hù)理制度。 6、 會診制度。 7、 首院首科首診負(fù)責(zé)制。 8、 三級醫(yī)師查房制度。......
        核心制度
        核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制 1、門、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門、急診掛號（不管是否接受過預(yù)診臺分診），到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門......