第一篇：農(nóng)村老年人精神物質(zhì)生活調(diào)查問卷

農(nóng)村老年人精神物質(zhì)生活狀況調(diào)查問卷

所有問題須由被訪老年人自己回答，如被訪老人無法回答，可由家屬代答。所有問題請在所選答案上打“√”。沒有選項的請直接按問題作答。

一、基本狀況

1、性別：男女

2、民族：

3、出生年月：陰歷：年月

陽歷：年月

二、精神物質(zhì)生活狀況

1、您的月收入：A.500元以下B.500-1000元C.1000-2000元D.2000以上

2、您的生活來源：A.子女B.自己勞動或工作C.當(dāng)?shù)卣?/p>

3、您的基本生活（吃、?。┯斜Ｕ蠁?？A.有B.基本有C.沒有

4、您身體狀況如何：A.健康B.一般C.不好

5、您現(xiàn)在患有下列哪些疾病？

A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.支氣管炎，肺氣腫，哮喘病及肺炎，肺結(jié)核E.中風(fēng)及腦血管疾病F.白內(nèi)障，青光眼G.癌癥H前列腺疾病I.其他

6、這些疾病對您的生活的妨礙程度？

A.相當(dāng)大，生活不能自理B.有點兒，生活基本能自理C.沒有，生活能自理

7、農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施情況怎么樣？

A.很好B.一般C.不清楚D.沒有實施

8、您認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療能滿足您的看病治病需求嗎？

A.能B.滿足一部分C.不能

9、您有幾個子女？

A.無（請?zhí)?5題）B.1個C.2個D.2個以上

10、您覺得子女孝順嗎？A.不B.一般C.比較孝順

11、您子女經(jīng)常給您什么幫助、照料？A.經(jīng)濟(jì)支持與生活照料（給錢物、干家務(wù)活、衣食起居、生病時的照料）B.談心聊天等情感慰藉

12、子女以上照料哪一項提供得多？

A.經(jīng)濟(jì)支持與生活照料（給錢物、干家務(wù)活、衣食起居、生病時的照料）

B.談心聊天等情感慰藉

13、您平時有哪些精神文化娛樂方式？

A.看電視B.聽收音機(jī)C.看書讀報D.打牌E.參加宗教活動F.參加自發(fā)組織的文化娛樂活動

14、您覺得以上活動有益于您的健康嗎？

A.有B.有一點C.不好說D.沒有

15、

第二篇：老年人調(diào)查問卷

您好：

占用您一點寶貴的時間！

我是科學(xué)園小學(xué)六年級一班的學(xué)生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調(diào)查問卷。問卷采用匿名填寫方式，回答不分對錯，只做團(tuán)體分析，希望您能認(rèn)真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時有什么娛樂生活：

A、電視B、收音機(jī)C、文體運動

D、工作E、學(xué)習(xí)F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！

第三篇：老年人精神需求現(xiàn)狀的調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

1.您的年齡（）

A 55歲以上 ；B 65歲以上； C 75歲以上

2.您目前居住地（）

A城市中心繁華地；B城鄉(xiāng)結(jié)合部；C遠(yuǎn)離城區(qū)的農(nóng)村地區(qū)

3.您現(xiàn)在的居住情況（）

A與子女一起居?。籅與老伴單獨居??；C自己獨自居?。籇其它居住情況

4.您與子女的溝通方式（）

A見面拉家常；B主要是電話溝通為主，較少見面；C偶爾電話溝通和見面；D幾乎沒有溝通；E無子女

5.您覺得自己最需要子女給予哪些哪方面照料？（）

A經(jīng)濟(jì)方面的支持就夠了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流

6.您認(rèn)為老年人再婚的原因有什么？

A解決收入來源；B解決起居照料，減輕子女負(fù)擔(dān)；

C尋求精神寄托，過個幸福晚年；D其他

7.您對老年人再婚持什么樣的態(tài)度？

A支持； B反對； C不支持，不反對

8.您現(xiàn)在覺得日常生活中存在哪些不便？（）[多選]

A 交通方面；B 就醫(yī)方面；C 心靈空虛方面；D 社交方面；E社會保障方面；F 其他

9.您覺得自己的精神生活應(yīng)該有哪一些？（）

A與家人聯(lián)絡(luò)感情；B與周邊朋友聯(lián)絡(luò)感情；C自己的精神修養(yǎng)（包括讀書、讀報等）

10.您對自己目前的精神生活滿意嗎（）

A非常滿意；B不是很滿意C對精神生活沒有什么感覺

11.您認(rèn)為物質(zhì)生活更重要還是精神生活更重要（）

A物質(zhì)生活更重要；B精神生活更重要；C一樣重要

12.您了解《老年人權(quán)益保護(hù)法》嗎？（）

A 了解大多數(shù)內(nèi)容；B聽說過，具體內(nèi)容不知道；C 完全不了解

13.法律規(guī)定“不常看望老人屬違法”，您認(rèn)為這樣規(guī)定合理嗎？（）

A非常合理；B不太合理；C非常不合理，應(yīng)該取消

14.您現(xiàn)在最希望得到什么服務(wù)：（）[多選]

A心理服務(wù)B醫(yī)療護(hù)理C飲食保健 D娛樂休閑E代做家務(wù) F其他

15.您希望政府和社會從哪些方面為老年人提供服務(wù)？

第四篇：老年人幸福感調(diào)查問卷.doc

“夕陽紅”社會實踐團(tuán)隊調(diào)查問卷

——老年人幸福感調(diào)查

(1）性別：

男

女(2)你是否和你的家里長輩在一起居住?

A 是

B 否

(3)您的受教育程度

A 小學(xué)

B中學(xué)

C?？?/p>

D 本科 E本科以上(4）家里的長輩生病了，您會怎么做？

A 帶他們?nèi)メt(yī)院，然后細(xì)心照顧

B 去藥店買一點藥回來

C 叫其他親人、朋友來解決

D 不管不顧(5)長輩關(guān)心您的生活工作，但有些嘮叨，您怎么辦？

A 耐心聽他們說的話

B 表面虔誠，其實心不在焉

C 推脫有事走開

D 直接打斷他們說話

(6)您對于“孝順”一詞的看法是什么？

A 滿足長輩的物質(zhì)需求即可

B 關(guān)心、照顧長輩的日常生活

C自己的事業(yè)成功就是最大的孝順

D 對長輩的話言聽計從，絕不頂撞

(7)你覺得老年人在家中應(yīng)該充當(dāng)什么樣的角色

A 只是做一些力所能及的家務(wù) B什么也不管，享受他們的天倫之樂

C什么都得過問他們，是家中的老大

(8)您每隔多久給家里的長輩打一個問候的電話？

A每天

B每周一次

C看心情，一般在一個月左右 D很少或從不給他們打電話

(9)和長輩在一起的時候，您經(jīng)常的舉動是：

A 和長輩聊天，讓他們開心

B給他們?nèi)嗉绱繁常P(guān)心他們的健康 C做一個好的聆聽者聽長輩說話

D一般都是各干各的，很少和他們交流(10)假設(shè)您是一位老人，您想要和自己的兒女一起住嗎？

A想，親近兒女可以安享晚年

B想，熱鬧一點，不會太孤單 C不想，價值觀不一樣，在一起可能會有些沖突 D身體條件允許的話，不和兒女一起住

(11)當(dāng)您老了以后，如果您的兒女來看望你，您希望他們做什么？

A帶水果、點心來探視，可以跟我商量某些事，尊重能采納我的意見 B能跟我訴說一下生活中的壓力，不僅僅是只報喜不報憂 C陪我聊天，聽我說話

D什么都不用做，看到他們我就很滿足了

(12)你和老人在一起共同完成過什么事情？（比如：旅游，參加比賽等）

① ② ③

第五篇：老年人社區(qū)調(diào)查問卷

社區(qū)老年人調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調(diào)查是為了更好的了解社區(qū)老年人生活，在未來建設(shè)更適合老年人社區(qū)所需要的，對于您的協(xié)助，我們深表感謝?。ㄕ{(diào)查資料所涉及的個人信息，我們將嚴(yán)格保密?。?/p>

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯(lián)系方式__________________________

7、退休后的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業(yè)保險

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認(rèn)為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時候一般會做什么（可多選）

（1）看電視/聽廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務(wù)

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學(xué)進(jìn)修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區(qū)內(nèi)的活動中心/會館的活動次數(shù)

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數(shù)

（1）無

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問題上最關(guān)注的是什么（可多選）

（1）社區(qū)居住舒適度

(2)戶型設(shè)計

(3)物業(yè)管理

(4)社區(qū)購物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點距離

(7)小區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利度

(8)離市區(qū)距離

(9)周邊環(huán)境

(10)社區(qū)安全

(11)休閑活動配套

(12)其它

14、今年社區(qū)派人來探望過您嗎（1）有

(2)無

15、您希望居住的社區(qū)安排以下哪類活動（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯(lián)誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術(shù)/音樂舞蹈

(7)聯(lián)誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯(lián)誼/比賽

(10)計算機(jī)

(11)登山

(12)老年大學(xué)

(13)其它

16、本次重陽節(jié)您最希望的活動方式（可多選）

（1）講傳統(tǒng)故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運動會

(6)社區(qū)壽星、笑星評選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問卷設(shè)計者：