第一篇：關(guān)于靜安街道老年人晨練情況調(diào)查問卷定稿（共）

問卷號(hào)：____

關(guān)于靜安街道老年人晨練情況調(diào)查問卷

您好：

為調(diào)查靜安街道老年人晨練情況，了解該街道老年人的健身狀況，從而不斷增加老年人晨練的多

樣性，豐富和完善老年人晨練生活，為上海市各區(qū)縣其他街道老年人晨練提供借鑒與榜樣，使其成為上海市老年人晨練模式的典范?，F(xiàn)對靜安街道所屬公園——靜安公園老年人晨練情況進(jìn)行調(diào)查，希望您抽出時(shí)間填寫以下問卷,謝謝配合！性別：□男□女年齡：□60-70歲□70-80歲□80-90歲□90歲以上

1.您平時(shí)晨練的次數(shù)是？

A、每天來B、兩三天一次C、一兩個(gè)星期一次D、隔月來一次

2.您來晨練的目的是？

A、鍛煉身體B、消磨時(shí)間C、結(jié)交朋友D、習(xí)慣

3.您喜歡怎樣來晨練？

A、獨(dú)自一個(gè)人B、和朋友一起C、和家人一起

4.您覺得晨練在什么地方比較好？

A、街道公園B、小區(qū)C、老年活動(dòng)室D、家里

5.您進(jìn)行晨練的項(xiàng)目或功法名稱是（可多選）

A、長跑B、太極拳、劍C、木蘭拳D、功夫扇E、氣功F、健身舞G、其他

6、您喜歡什么樣的晨練？（可多選）

A、與中醫(yī)養(yǎng)生有關(guān)的B、簡單的動(dòng)作C、流行的老年舞蹈

D、融合民族元素的動(dòng)作E、其他

7.您覺得晨練有幫助嗎？

A、很有幫助B、一般C、沒有D、不知道，只是圖熱鬧

8、您除了在早晨進(jìn)行早鍛煉，還會(huì)在其他時(shí)間進(jìn)行鍛煉么？

A、會(huì)B、不會(huì)

9．您晨練的器材來源于？

A、公園基礎(chǔ)設(shè)施B、自己準(zhǔn)備C、當(dāng)?shù)亟值捞峁〥、不用器材

10、您對靜安公園晨練所提供的場地環(huán)境的滿意度？

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不滿意

11、您每日早晨會(huì)花多長時(shí)間在靜安公園進(jìn)行晨練？

A、1~2小時(shí)B、2~3小時(shí)C、3~4小時(shí)D、>4小時(shí)

12.您參與靜安街道組織的老年人健身表演或比賽情況？

A、每次都參與B、經(jīng)常參與C、參與過幾次D、從來不參與

13.您對靜安街道所安排的老年人晨練活動(dòng)的感受？

A、非常愉快B、一般C、不愉快D、沒感覺

14.您對靜安街道所安排的老年人晨練活動(dòng)特別滿意的地方有

1）________________2）____________________3）____________________4）_________________

15.請問您對靜安街道開展靜安公園老年人晨練活動(dòng)的改進(jìn)意見與建議？

____________________________________________________________________________________

感謝您對此次調(diào)查的積極參與及配合！上海中醫(yī)藥大學(xué)暑期社會(huì)活動(dòng)大學(xué)生

第二篇：老年人調(diào)查問卷

您好：

占用您一點(diǎn)寶貴的時(shí)間！

我是科學(xué)園小學(xué)六年級(jí)一班的學(xué)生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調(diào)查問卷。問卷采用匿名填寫方式，回答不分對錯(cuò)，只做團(tuán)體分析，希望您能認(rèn)真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時(shí)有什么娛樂生活：

A、電視B、收音機(jī)C、文體運(yùn)動(dòng)

D、工作E、學(xué)習(xí)F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！

第三篇：老年人幸福感調(diào)查問卷.doc

“夕陽紅”社會(huì)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)調(diào)查問卷

——老年人幸福感調(diào)查

(1）性別：

男

女(2)你是否和你的家里長輩在一起居住?

A 是

B 否

(3)您的受教育程度

A 小學(xué)

B中學(xué)

C?？?/p>

D 本科 E本科以上(4）家里的長輩生病了，您會(huì)怎么做？

A 帶他們?nèi)メt(yī)院，然后細(xì)心照顧

B 去藥店買一點(diǎn)藥回來

C 叫其他親人、朋友來解決

D 不管不顧(5)長輩關(guān)心您的生活工作，但有些嘮叨，您怎么辦？

A 耐心聽他們說的話

B 表面虔誠，其實(shí)心不在焉

C 推脫有事走開

D 直接打斷他們說話

(6)您對于“孝順”一詞的看法是什么？

A 滿足長輩的物質(zhì)需求即可

B 關(guān)心、照顧長輩的日常生活

C自己的事業(yè)成功就是最大的孝順

D 對長輩的話言聽計(jì)從，絕不頂撞

(7)你覺得老年人在家中應(yīng)該充當(dāng)什么樣的角色

A 只是做一些力所能及的家務(wù) B什么也不管，享受他們的天倫之樂

C什么都得過問他們，是家中的老大

(8)您每隔多久給家里的長輩打一個(gè)問候的電話？

A每天

B每周一次

C看心情，一般在一個(gè)月左右 D很少或從不給他們打電話

(9)和長輩在一起的時(shí)候，您經(jīng)常的舉動(dòng)是：

A 和長輩聊天，讓他們開心

B給他們?nèi)嗉绱繁常P(guān)心他們的健康 C做一個(gè)好的聆聽者聽長輩說話

D一般都是各干各的，很少和他們交流(10)假設(shè)您是一位老人，您想要和自己的兒女一起住嗎？

A想，親近兒女可以安享晚年

B想，熱鬧一點(diǎn)，不會(huì)太孤單 C不想，價(jià)值觀不一樣，在一起可能會(huì)有些沖突 D身體條件允許的話，不和兒女一起住

(11)當(dāng)您老了以后，如果您的兒女來看望你，您希望他們做什么？

A帶水果、點(diǎn)心來探視，可以跟我商量某些事，尊重能采納我的意見 B能跟我訴說一下生活中的壓力，不僅僅是只報(bào)喜不報(bào)憂 C陪我聊天，聽我說話

D什么都不用做，看到他們我就很滿足了

(12)你和老人在一起共同完成過什么事情？（比如：旅游，參加比賽等）

① ② ③

第四篇：老年人社區(qū)調(diào)查問卷

社區(qū)老年人調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調(diào)查是為了更好的了解社區(qū)老年人生活，在未來建設(shè)更適合老年人社區(qū)所需要的，對于您的協(xié)助，我們深表感謝！（調(diào)查資料所涉及的個(gè)人信息，我們將嚴(yán)格保密！）

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯(lián)系方式__________________________

7、退休后的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業(yè)保險(xiǎn)

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認(rèn)為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時(shí)候一般會(huì)做什么（可多選）

（1）看電視/聽廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報(bào)或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務(wù)

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學(xué)進(jìn)修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)中心/會(huì)館的活動(dòng)次數(shù)

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數(shù)

（1）無

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問題上最關(guān)注的是什么（可多選）

（1）社區(qū)居住舒適度

(2)戶型設(shè)計(jì)

(3)物業(yè)管理

(4)社區(qū)購物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點(diǎn)距離

(7)小區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利度

(8)離市區(qū)距離

(9)周邊環(huán)境

(10)社區(qū)安全

(11)休閑活動(dòng)配套

(12)其它

14、今年社區(qū)派人來探望過您嗎（1）有

(2)無

15、您希望居住的社區(qū)安排以下哪類活動(dòng)（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯(lián)誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術(shù)/音樂舞蹈

(7)聯(lián)誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯(lián)誼/比賽

(10)計(jì)算機(jī)

(11)登山

(12)老年大學(xué)

(13)其它

16、本次重陽節(jié)您最希望的活動(dòng)方式（可多選）

（1）講傳統(tǒng)故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運(yùn)動(dòng)會(huì)

(6)社區(qū)壽星、笑星評(píng)選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問卷設(shè)計(jì)者：

第五篇：老年人手機(jī)調(diào)查問卷

2013年老年人手機(jī)調(diào)查問卷

編號(hào)：1 尊敬的女士/先生們：

您好！我們是天津某大學(xué)的學(xué)生，非常感謝您的積極配合，為了更好地理解老年人手機(jī)的消費(fèi)特征及要求，特地開展問問卷調(diào)查。此次調(diào)查僅作為學(xué)術(shù)參考，對于您的填寫資料我們將保密。感謝您的參與。

以下問題可以根據(jù)自身情況驚醒單項(xiàng)選擇，需多項(xiàng)選擇的已標(biāo)明（在選項(xiàng)前的方框里打勾）。1.您的性別：

□男 □女 2.您的年齡（歲）：

□50至60 □61至75 □75以上 3.您的文化程度是：

□小學(xué)以下 □小學(xué)/初中 □中專/高中/高職 □大專及大專以上

4.您現(xiàn)在的主要收入來源是（多選題）： □退休金 □子女 □自己工作 □社會(huì)福利 □其他（請注明）_______ 5.是否使用過手機(jī)：（“否”則到第九題）

□是 □否

6.您認(rèn)為老年人是否經(jīng)常使用手機(jī)：

□是 □否 7.您用的手機(jī)是誰購買的：

□自己 □老伴兒 □子女 □其他親人

8.您在購買老年人手機(jī)時(shí)主要考慮哪些因素？（多選題）

□外觀好看 □知名品牌 □價(jià)格實(shí)惠

□服務(wù)保障 □功能使用 □品質(zhì)穩(wěn)定 □健康（低輻射）□其他_______________ 9.您認(rèn)為老年人手機(jī)在什么價(jià)位最合適：

□200元以下（含200元）□201至300元 □301至400元 □401至500元 □501至600元 □600元以上 10.您更喜歡哪種款式的老年人手機(jī)？

□直板 □翻蓋 □滑蓋 □旋轉(zhuǎn)型 11.您覺得老年人手機(jī)應(yīng)具備的功能是什么？（多選題）

□電話功能 □短信功能 □視頻功能

□語音功能 □外放功能 □驗(yàn)鈔機(jī) □定時(shí)提醒 □手電筒 □放大鏡 □收音機(jī)功能 □智能定位 □照相機(jī) □計(jì)算器 □天氣預(yù)報(bào) □溫度計(jì) □一鍵呼救功能 □電子血壓或電子醫(yī)生

□其他_______________ 12.您最希望老人手機(jī)的屏幕大小是: □1.2英寸左右 □2.4英寸左右 □3.5英寸左右 □4英寸左右 □其他(請注明)_________ 13.您最喜歡的手機(jī)輸入法是？

□拼音 □筆畫 □手寫 □語音聲控

14.您認(rèn)為老人配用手機(jī)的主要目的：（請?zhí)顚懸韵逻x項(xiàng)的代號(hào)，如C）

A緊急情況呼叫 B隨時(shí)隨地方向定位 C個(gè)人安全 D方便與同事聯(lián)系

E方便與子女聯(lián)系 F其他（請注明）__________ 第一主要目的： __________________ 第二主要目的: ___________________ 第三主要目的: ___________________ 15對于老年人手機(jī)，您還有哪些建議？ _________________________________ 我們將于五月十五開始發(fā)放，到五月二十號(hào)回收完畢。再次衷心感謝您的支持，祝您身體健康，萬事如意！