第一篇：關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理
關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理
【一】填空
1、有創(chuàng)診療操作安全管理標準中
醫(yī)療廢物按（）實施。
2、新生兒室安全管理標準
病歷質(zhì)量按照（）標準執(zhí)行。
3、新生兒室有醫(yī)護人員（）守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏（）。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。
4、內(nèi)窺鏡按安全管理標準消毒滅菌按照（）和（）等執(zhí)行。
5、會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤（）分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過（）小時，住院病人（）明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難、危重、死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
6、急危重病員質(zhì)量安全管理標準
急危重病員搶救成功率≥（）。
【二】大題
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準
二、急危重病員質(zhì)量安全管理措施
三、手術、圍手術期安全管理標準
四、手術、圍手術期安全管理措施
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位
關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠、標準：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。
(4)參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
二、手術、圍手術期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術前檢查齊全，準備完善。
(2)術前小結(jié)，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。
(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(9)手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。
(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥、相對禁忌癥。
(4)術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。
(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。
(7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制度。
(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術
(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時完成相關操作記錄。
(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急救急診安全管理標準
(一)標準：
⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施：
⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。
⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。
⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準
(一)標準：
⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。
⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。
⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。
⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。
⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡安全管理標準
（一）、標準：
⑴、診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施： ⑴、操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。
⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。
⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。
⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
⑶、應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。
⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
九、ICU安全管理標準
（一）、標準：
⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護理25人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。
⑸、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
第三篇：1、重點部門重要崗位管理措施
重點部門重要崗位管理措施
血透室
1、醫(yī)療質(zhì)量管理
（1）認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作規(guī)程》、《血液透析器復用操作規(guī)范》等法律法規(guī)（建立電子文檔，工作人員應熟知）；
（2）制定并落實規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程，建立合理規(guī)范的治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理（建立電子文檔，工作人員應熟知）；
（3）建立醫(yī)師、護士和技師（血液透析器復用工作人員）崗位職責（建立電子文檔）。每名護士每班負責治療和護理的患者相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者；
（4）建立醫(yī)患溝通制度（建立電子文檔，工作人員應熟知）并有效執(zhí)行；
（5）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全（建立電子文檔）。透析用水的生物學指標和化學指標、透析液濃度和生物學指標監(jiān)測符合衛(wèi)生部標準；
（6）建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度（建立電子文檔），加強血液透析患者的信息管理；
（7）血液透析室應當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等；
（8）血液透析室應當為透析設備建立維護檔案，對透析設備進行 日常維護，保證透析機及其它相關設備正常運行。所有透析儀器，設備使用透析相關消耗品，透析液必須符合SFDA頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)許可證并按SFDA要求使用；
（9）血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類及處理（有文字記錄）；
（10）血液透析室應當加強醫(yī)源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險；
2、住院質(zhì)量監(jiān)測：腎功能衰竭
3、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
介入管理
1、醫(yī)療質(zhì)量管理（環(huán)節(jié)質(zhì)量）
(1)建立有完善的介入室各項管理制度和不同疾病介入治療的操作規(guī)程（建立電子文檔）；定期質(zhì)量分析、總結(jié)并提出整改意見；
(4)對施行介入診療病人按照手術病人進行管理；
(5)嚴格掌握介入治療的適應征和禁忌征。提供急診（24小時）介入診療服務。心血管介入及外周血管介入重大并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，介入診療技術相關死亡率低于0.5%；
(6)介入診療器材登級制度，保證器材來源可追溯，介入診療器材使用符合規(guī)范，不違規(guī)重復使用一次性介入診療器械（見住院管理內(nèi)置材料及一次性用品登記表）；(7)導管室環(huán)境保護和個人防護及培訓情況。按照衛(wèi)生部相關規(guī)定網(wǎng)絡上報介入治療數(shù)據(jù)
2、診療效果：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、血管內(nèi)修補術
3、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，二類技術按照臨床技術管理規(guī)定進行檢查考核。根據(jù)檢查情況進行考核，重癥病房
一、重癥病房管理
（1）執(zhí)行衛(wèi)生部【2009】23號文《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》
(2)嚴格執(zhí)行各級人員崗位職責（建立電子文檔、工作人員應熟知）。
(3)ICU專職醫(yī)、護及技術人員熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能（如呼吸機、監(jiān)護儀使用等），能滿足臨床工作需要；
(5)嚴格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強治療病房質(zhì)量控制標準；
ICU患者入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量;制定科室轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標準（建立電子文檔）并能有效實施
建立壓瘡、管道脫落發(fā)生率、24/48小時重返ICU率服務質(zhì)量檢 測及高?；颊弑嚷逝c死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測；
(6)加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容；
(7)設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要；所有床位應配有監(jiān)護儀，40％床位配有呼吸機，微量注射泵應≥1臺/床，并配置必備的搶救及轉(zhuǎn)運設備；
（二）技術水平
1心肺復蘇術，○2人工氣道建立與管理，○3機（1）獨立完成：○
4深靜脈及動脈置管技術，○5血流動力學監(jiān)測技械通氣基本技術，○術（中心靜脈壓、動脈壓監(jiān)測，漂浮導管或持續(xù)心輸出量監(jiān)測技術）；
（2）對水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進行準確的診斷與制定正確的治療計劃，能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能規(guī)范開展持續(xù)血液凈化技術，能進行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測并正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥；
（3）對嚴重感染及可能發(fā)展的趨勢有正確的預見，能正確處理感染灶并恰當使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥，能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應支持策略
（4）能正確判斷及處理應激性消化道潰瘍出血，正確處理胃腸功能障礙與肝功能障礙，掌握腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的適應癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開展；
（5）是否常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測，能及時診斷及處置DIC，能持續(xù)進行血糖監(jiān)測并進行胰島素治療，控制血糖在8-11MMOL/L，能 進行免疫功能監(jiān)測并對相應患者進行免疫調(diào)理治療；
（6）開展臨床鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療：是否有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本評價、監(jiān)測與記錄，是否有實施方案，是否實施每日喚醒。
以上1-6項每年進行總結(jié)，包括存在的不足及持續(xù)改進措施。
（三）住院質(zhì)量監(jiān)測：（1）累及身體多個部位的損傷（2）敗血癥（成人）
（四）監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
急診科質(zhì)量控制
一、嚴格執(zhí)行核心制度
首診負責制、疑難重癥討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度處方制度、醫(yī)囑制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、分級護理制度等。
二、符合《急診科建設管理指南》要求，三、急診管理
1、急診工作流程清楚、設置合理；
2、急診工作人員的培訓、3、認真執(zhí)行預檢分診制度和病情評估制度，不同病情的分診流程；危重患者快速處理、救治；
4、急診留觀病人及留觀病歷管理符合要求
5、重點病種急診服務流程與規(guī)范，危重癥搶救處理原則，常見急診重癥搶救規(guī)范和流程圖；
6、急救設備藥品器材統(tǒng)計表并動態(tài)調(diào)整（建立電子表格）；
7、出診箱藥品、器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；
8、急救車內(nèi)藥品、器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；
9、救護車內(nèi)急救器材統(tǒng)計表（建立電子表格）；
四、監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
麻醉科管理
1、嚴格執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉科管理規(guī)范》，根據(jù)此規(guī)范，制定臨床麻醉工作標準及規(guī)范；
2、建立麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度與人員崗位職責、術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序、各類麻醉操作技術規(guī)范、質(zhì)量指標；
3、建立麻醉風險評估指標及相應應急預案；
4、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權、定期能力評價與在授權機制；
5、麻醉復蘇室（PACU），制定基本標準與工作程序；
6、術后病人送往復蘇室的交接制度；
7、麻醉記錄單及麻醉復蘇觀察單
8、麻醉知情同意書；
9、麻醉醫(yī)師資格分級授權情況，需動態(tài)調(diào)整，調(diào)整后原資料應保存（可參照如下表格）；
10、麻醉科器材設備統(tǒng)計
11、應急預案培訓與考核情況。
監(jiān)控措施：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
內(nèi)鏡室
一、內(nèi)鏡室的布局及設施必須符合內(nèi)鏡管理要求，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。
二、嚴格掌握適應癥、禁忌癥
三、嚴格做好操作前、后醫(yī)療工作
1、操作前
（1）檢查醫(yī)師必須親自診察病人，選擇檢查或治療方法
（2）操作前醫(yī)患雙方簽署相關醫(yī)學文書
（3）門診病人書寫門診病歷，住院病人按照住院病歷管理要求
（4）向患者交待注意事項、所用藥物等
（5）對于病灶范圍較大的患者需要治療的患者，治療前必須進行術前討論，由科室主任、麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師及護士參加，必要時報告醫(yī)務科
（6）根據(jù)患者具體情況做好風險評估、防范出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。
2、操作中
（1）做好查對制度：姓名、性別、年齡、檢查或治療部位、用 藥情況；
（2）醫(yī)護人員配合良好
（3）嚴格執(zhí)行操作規(guī)范
（4）術中操作動作應輕柔，防止人為原因引起患者的創(chuàng)傷
（5）一旦出現(xiàn)并發(fā)癥等異常情況，立即采取救治措施同時報告上級醫(yī)師及醫(yī)務科
3、操作后
（1）向患者或醫(yī)務人員詳細交代注意事項
（2）物品整理有序
（3）根據(jù)所采集圖片認真分析，出具規(guī)范的檢查報告，并由上級醫(yī)師審核簽發(fā)。
監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
產(chǎn)房
一、規(guī)章制度
1、規(guī)章制度健全，并嚴格執(zhí)行，有獨立區(qū)域，嚴格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，布局合理，標記明顯
2、產(chǎn)房工作人員應堅守崗位，應防止意外，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度
二、無菌物品管理
各類無菌物品包裝嚴密，無破損，標記清楚，查對者簽名，無過期現(xiàn)象，每周更換無菌瓶2次
三、消毒隔離
1、防止交叉感染，有嚴格的消毒隔離制度，工作人員衣帽整潔，換鞋，圓帽子遮住前額頭發(fā)，接生者必須戴口罩
2、分娩后的產(chǎn)床及其物品及時清潔，消毒和更換，平車、嬰兒車、血壓計、聽診器定時用消毒液擦拭，（每周兩次）
3、有隔離待產(chǎn)室，隔離分娩室，有隔離標志，對感染或感染可疑者應入隔離分娩室分娩，其房間用物單獨清洗消毒滅菌
4、三氧機運行正常，有消毒記錄，紫外線燈管消毒有記錄，并且按時監(jiān)測燈管強度，每月有空氣及消毒物品的細菌檢測，并且符合要求
5、嚴格遵守無菌技術操作原則，執(zhí)行各項操作規(guī)程
6、一次性用品及時毀形，生活垃圾與感染垃圾分開放置（黑色和黃色袋子）
四、各種設施儀器及急救藥械
1、有適宜的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)床器械臺，無影燈，嬰兒電子秤，胎心監(jiān)護儀，新生兒復蘇臺，氣管插管等急救用物，一切用物有專人保管，定位放置，并且處于完好狀態(tài)
2、急救藥品定位，定數(shù)，定人管理，有交接記錄無誤，合格率100%。
監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
新生兒室
1、有緊急狀態(tài)科室調(diào)配預案
2、室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)、各室整潔，物品放置有序，標識明顯，治療車清潔、病區(qū)安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關門輕
3、各類儀器妥善管理，及時維修，保持完好狀態(tài)，藥品分類定點柜放置，藥柜整潔，高危藥品有醒目標識，藥物無變質(zhì)，無過期，劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄。
4、患兒衣褲整潔、無污跡，會陰清潔，無便跡，5、掌握本?？萍夹g，熟悉護理常規(guī)，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師
6、掌握常用儀器、輸液，暖箱，光療箱，熱水器等操作規(guī)程并能正確使用、保養(yǎng)
7、病情觀察和處理及時，并詳細做好護理記錄
8、特殊導管有標識，記錄留置開始時間和敷料更換時間
9、管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，記錄正確，按要求更換
10深靜脈導管處敷料清潔、干燥，輸液管道藥液點滴通暢，滴速，、與病情需要或醫(yī)囑要求相符合
11、重患兒轉(zhuǎn)送及外出檢查有醫(yī)護人員護送
監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。監(jiān)控辦法：每月血透室進行自查，每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會進行抽查，根據(jù)檢查情況進行考核。
二00九年元月月十五日
第四篇：關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施介紹
建始到人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量
關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：(一)手術系列科室
（一）標準
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。
3、住院時間符合有關規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等。
4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。
4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。(二)非手術系列科室
（一）、標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；
3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；
4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。不允許拖延診治時間；
3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；
4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；
5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，不斷提高甲級病歷率；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：
（一）、標準：
1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；
3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；
5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無資質(zhì)人員發(fā)報告單；；
4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；
5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。
6、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠、標準：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(3)會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過24小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。
(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。
(4)參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。
(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
二、手術、圍手術期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術前檢查齊全，準備完善。
(2)術前小結(jié)，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。
(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。
(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(9)手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。
(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。(4)術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。
(5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6)
(7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。
(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術
(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時完成相關操作記錄。
(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
(四)急救急診安全管理標準
(一)標準：
⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(二)措施：
⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。
⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準
(一)標準：
⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。
⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏45度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。
⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。
⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。
⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。
⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準
（一）、標準： ⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。
⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。
⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。
⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。
⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。
⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準
（一）、標準：
⑴、診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。
⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。
⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。
⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。
⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。
⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。
⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。
⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。
⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
⑶、應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。
⑺、產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。
⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。
九、ICU安全管理標
（一）、標準：
⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。
⑵、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑶、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。
⑷、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑸、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
⑹、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
⑺、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。
⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。
第五篇：醫(yī)院關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施
醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)
一、危急重患者質(zhì)量管理標準及措施
1、標準：
(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準確、規(guī)范。
(3)會診討論等按照相關制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應在≤15分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術應在決定手術后即刻開出術前醫(yī)囑，做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進入手術室。手術由有關科室按醫(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的醫(yī)師主刀。
(6)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
2、措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。
(2)為急危重患者的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。
(4)加強醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
1(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
(10)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。
二、圍手術期管理標準和措施
1、標準：
(1)術前檢查齊全，準備完善。
(2)大中型手術、復雜手術、危重患者手術、特殊患者手術、新開展手術有術前討論，制定有詳細的手術方案；手術審批報告及時；完成術前小結(jié)。
(3)擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室麻醉科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
(4)麻醉師術前必須查看病員，評估風險，制定麻醉方案，術后按時訪視。
(5)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(6)手術人員安排按照《手術分級管理》要求執(zhí)行。(7)執(zhí)行手術安全核查。
(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(10)手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術及麻醉需要。
(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：(1)嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。
(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論、報告審批。
(3)做好各項術前準備工作，糾正手術相對禁忌癥。
(4)術前履行告知義務，并簽署好手術同意書及相關醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度合理安排手術人員。(6)提前通知手術相關部門做好手術相關準備。(7)手術過程嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范。
(8)麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格手術安全核查相關規(guī)定。
(12)術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務科匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。
(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)手術醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好交班。
(17)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。
(19)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
三、有創(chuàng)診療操作管理標準和措施
1、標準：
(1)操作人員必須具有相應資質(zhì)。
(2)有創(chuàng)診療操作項目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：患者心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。
(5)操作中嚴格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時完成相關操作記錄。
(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
(8)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
四、輸血與藥物管理安全管理標準和措施
1、標準：
(1)醫(yī)務人員必須具有相關資格。(2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴格掌握等級權限。
(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6)完善輸血前各項檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
2、措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。
(5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。(6)及時完成相關操作記錄。
(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
醫(yī)療重點部門
一、急診急救管理標準和措施
1、標準：
(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設與管理指南（試行）》各項要求設置。(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗及技術水平，醫(yī)師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
(3)院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
(4)急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準確、規(guī)范。
(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班等醫(yī)療制度的學習和落實。
(2)醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。
(3)認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程，嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。
(4)遇重大搶救，應立即上報，醫(yī)務科長、分管院長應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
(5)知曉急救的各種風險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
(6)進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實施急救。(7)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
二、內(nèi)窺鏡室管理標準和措施
1、標準：
(1)診療操作按照相關內(nèi)窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。
(3)消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。(4)檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的檢查和準備。
(2)對用過的內(nèi)窺鏡，相關物品應按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。
(4)對高危病員必須進行此檢查前，應在臨床科室做好充分的準備，征得病員及家屬同意進行。
(5)檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
三、產(chǎn)房管理標準與措施
1、標準：
(1)產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2)產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。
(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。
(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。
(8)工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
2、措施：
(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。(2)產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
(3)應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
(4)產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。
(5)接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
(6)新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關情況。(7)產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。
(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
四、重癥病房管理標準和措施 1.標準：
(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責。
(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。
(2)ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
(5)非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。(7)保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。
(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
五、新生兒病房管理標準和措施
1、標準：
(1)按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》各項要求設置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責。
(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務人員進入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。
(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護。
(2)醫(yī)務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
(5)非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。
(7)保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關 掉電源。
(8)加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
六、血液透析室管理標準和措施
1、標準：
(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》各項要求設置。(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。(2)嚴格按照血液透析治療流程開展工作
(3)醫(yī)務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。(4)嚴格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
(5)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。
(6)加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
七、手術室管理標準和措施
1、標準：
(1)建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責。
(2)手術室設置及配置符合相關要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立手術室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。
(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴格按照無菌操作規(guī)定開展工作。
(3)各環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術安全核查，物品清點要求仔細清點器械、敷料、縫針等，準確記錄。
(4)認真履行職責，隨時掌握手術病人麻醉及病情變化，及時處理。(5)非手術人員未經(jīng)許可不得進入手術室，進入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。
(7)加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
八、介入室管理標準和措施
1、標準：
(1)建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責。
(2)介入室設置及配置符合相關要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。
(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。(5)按規(guī)定介入耗材管理。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。
(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置
2、措施：
(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴格按照無菌操作規(guī)定開展工作。(3)各環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行安全管理措施，重點是查對制度。(4)認真履行職責，隨時掌握介入病人病情變化，及時處理。(5)非介入人員未經(jīng)許可不得進入介入室，進入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。
(7)加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
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