第一篇：重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施 Microsoft Word 文檔

重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施

2014年7月至9月醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查后對(duì)于存在的問題提出以下改進(jìn)措施：

1、各科室需加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，完善相關(guān)工作制度、計(jì)劃、實(shí)施方案、總結(jié)等，并嚴(yán)格執(zhí)行，掌握崗位職責(zé)等相關(guān)制度，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，切實(shí)做好科室質(zhì)量管理。

2、加強(qiáng)臨床路徑管理工作，做好每月工作統(tǒng)計(jì)、小結(jié)，及時(shí)上報(bào)，無住院臨床路徑者，須制定住院臨床路徑。

3、加強(qiáng)對(duì)于中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室管理及醫(yī)院管理。對(duì)于新入職住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)及考核。按要求優(yōu)化科室優(yōu)勢病種診療方案，加強(qiáng)掌握。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床“危急值”報(bào)告管理制度》，及時(shí)、規(guī)范登記，并做好相關(guān)診治記錄。

5、科室應(yīng)及時(shí)開展疑難危、重病例討論，討論內(nèi)容應(yīng)結(jié)合患者病情深入展開，且必須有中醫(yī)內(nèi)容，以提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

6、科室開展死亡病例討論，應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，并借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際，有重點(diǎn)、難點(diǎn)分析，有中醫(yī)內(nèi)容，以利于提高中醫(yī)藥診治能力。

8、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)道制度》，要求發(fā)生安全(不良)事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)部。

9、各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗生素應(yīng)用的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床抗生素應(yīng)用的管理。

10、科室投訴及糾紛應(yīng)有專人負(fù)責(zé)、有記錄，并于每月5日前上報(bào)醫(yī)協(xié)辦。

醫(yī)務(wù)部

質(zhì)控辦 2014年10月15日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

管好診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)人務(wù)必引起高度注意，要強(qiáng)化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標(biāo)準(zhǔn)與措施系列，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。

2、病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行。

3、會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

4、門診、急診留觀不得超過48小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。涉及3個(gè)專業(yè)以上會(huì)診的執(zhí)行《多學(xué)科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進(jìn)行專題討論。

5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時(shí)撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。

6、急危重病員搶救成功率≥80%。

7、急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實(shí)。

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

4、組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

5、在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。

6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)（具體到分鐘）詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。

8、及時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書。

9、按時(shí)完成病歷書寫和記錄。

10、加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

2、手術(shù)對(duì)象選擇準(zhǔn)確，術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

5、麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。

6、手術(shù)部位必須進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格查對(duì)。

7、預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

8、手術(shù)全程必須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。

9、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。

11、術(shù)后三天必須仔細(xì)觀察病情，并做好病程記錄。

12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險(xiǎn)性、安全性評(píng)估。

4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護(hù)組織。

8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。

9、嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。

10、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。

11、嚴(yán)格查對(duì)制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。

12、做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。

13、做好手術(shù)離體標(biāo)本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。

14、嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)，手術(shù)安排變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對(duì)處置。

15、及時(shí)書寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。

16、麻醉師護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時(shí)隨訪。

17、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

18、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。

2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。

4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。

3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。

4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急診急救人員相對(duì)固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)。人員由高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，必須具有嫻熟的急救理論知識(shí)和急救技能。

2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護(hù)病房、ICU）內(nèi)進(jìn)行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)備到位，隨時(shí)處于待命狀態(tài)。

3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4、各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當(dāng)?shù)玫结t(yī)療救援報(bào)告時(shí)，要立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場，實(shí)施急救。

（二）措施：

1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救技能培訓(xùn)和演練。

3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

4、遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報(bào)轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

5、加強(qiáng)與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、輸血科（血庫）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。

2、應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。

3、輸血科（血庫）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。

4、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

5、具備血液儲(chǔ)存，確保血液質(zhì)量。

6、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、落實(shí)《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁私自非法采供血。

2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。

3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

4、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。

6、嚴(yán)格、準(zhǔn)確掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度和工作。

7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護(hù)工作。

8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

9、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。

10、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。

11、做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析工作。

12、臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評(píng)價(jià)工作。

13、輸血科要牽頭輸血委員會(huì)做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評(píng) 價(jià)分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。

14、醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點(diǎn)質(zhì)控，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)令整改。

五、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。

2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機(jī)制。

3、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。

5、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。

7、健全臨床用藥的管理和安全性評(píng)價(jià)制度。

（二）措施：

1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。

4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

5、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊(cè)登記）。

6、嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，堅(jiān)持正規(guī)渠道購藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員身份證復(fù)印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生存日期、有效期。

7、藥事委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的會(huì)議紀(jì)要。

8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報(bào)》，指導(dǎo)全院合理、安全用藥，對(duì)全院藥事質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估分析，針對(duì)問題提出改進(jìn)措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

2018年9月29日 修訂

第三篇：醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一、危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(3)會(huì)診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會(huì)診應(yīng)在≤15分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

2、措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。

1(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。

(10)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報(bào)告及時(shí)；完成術(shù)前小結(jié)。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案，術(shù)后按時(shí)訪視。

(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》要求執(zhí)行。(7)執(zhí)行手術(shù)安全核查。

(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。

(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報(bào)告審批。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對(duì)禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度合理安排手術(shù)人員。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。

(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)手術(shù)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。

(17)病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。

(19)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。

(5)操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。(2)輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。

(5)在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。(6)完善輸血前各項(xiàng)檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

醫(yī)療重點(diǎn)部門

一、急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，醫(yī)師、護(hù)士須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。

(3)院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

(4)急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

(2)醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

(3)認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。

(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

(5)知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實(shí)施急救。(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(3)消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。(4)檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。

(2)對(duì)用過的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

(4)對(duì)高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行。

(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。(2)產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。

(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。

(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

(8)工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

2、措施：

(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。(2)產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

(3)應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。

(5)接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

(6)新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。(7)產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1.標(biāo)準(zhǔn)：

(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。

(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。

(3)及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

五、新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。

(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。

(2)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。

(3)及時(shí)與家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。

(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān) 掉電源。

(8)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

六、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項(xiàng)工作職責(zé)。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作

(3)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)處理病情變化。(4)嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(5)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(6)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

七、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。

(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查，物品清點(diǎn)要求仔細(xì)清點(diǎn)器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。

(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時(shí)處理。(5)非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

八、介入室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)介入室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)按規(guī)定介入耗材管理。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是查對(duì)制度。(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握介入病人病情變化，及時(shí)處理。(5)非介入人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入介入室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(7)加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

第四篇：找準(zhǔn)薄弱環(huán)節(jié) 明確改進(jìn)措施(工會(huì))

找準(zhǔn)薄弱環(huán)節(jié)

明確改進(jìn)措施

工會(huì)辦

為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，增強(qiáng)二線為一線服務(wù)意識(shí)，找到自身存在的問題，明確改進(jìn)措施，努力提高工作效率和工作質(zhì)量?，F(xiàn)將工會(huì)辦公室存在問題和整改措施匯報(bào)如下。

一、存在的主要問題

1、在服務(wù)理念上存在差距。工會(huì)辦是全轄服務(wù)體系建設(shè)的牽頭部門，一直強(qiáng)調(diào)服務(wù)是先進(jìn)生產(chǎn)力，服務(wù)創(chuàng)造價(jià)值，但在實(shí)際工作定位上，在理念的轉(zhuǎn)變更新上，在結(jié)合實(shí)際創(chuàng)造性落實(shí)上級(jí)要求上存在說的多、反映慢，機(jī)械執(zhí)行的多、創(chuàng)新思維的少，表現(xiàn)出怕得罪人，明哲保身，主動(dòng)幫助基層解決問題的意識(shí)不強(qiáng)，作風(fēng)不實(shí)。

2、在創(chuàng)新服務(wù)上存在差距。創(chuàng)業(yè)是民族進(jìn)步的靈魂，工會(huì)工作看上去執(zhí)行力相對(duì)較強(qiáng)，但機(jī)械的執(zhí)行、教條地執(zhí)行較普遍。表現(xiàn)在開展全員勞動(dòng)競賽方法不多，內(nèi)涵不深;業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練的日常管理工作上粗放型的多，細(xì)節(jié)上注重不夠，尤其是二線部門和入行滿一年的員工能手率不高，導(dǎo)致效果不明顯。

3、在工會(huì)的組織工作上存在差距。建立各級(jí)職工代表大會(huì)制度，是民主管理、民主監(jiān)督基本制度，是職工參與企業(yè)管理的基本形式。雖然大部分支行每年都能堅(jiān)持召開職代會(huì)，但也有個(gè)別支行沒有做到，工會(huì)小組活動(dòng)不經(jīng)常，與員工的溝通和傳導(dǎo)不夠。針對(duì)這些問題，嘴上講的多，監(jiān)督檢查少，缺乏扎實(shí)的工作作風(fēng)和嚴(yán)格的考核機(jī)制。

4、在組織全轄性的文體活動(dòng)激發(fā)員工活力上有差距?？傉J(rèn)為工會(huì)辦人手少，正常面上的工作都難應(yīng)對(duì)，象征性的搞一些小的活動(dòng)就可以了，局部考慮的多，全局考慮的少。表現(xiàn)在市轄的文體活動(dòng)每年只搞一個(gè)項(xiàng)目，少惹事，怕操心，使得廣大職工的內(nèi)在潛能沒有得到釋放，積極性沒有得到完全的發(fā)揮。

二、具體措施 圍繞中心、服務(wù)大局、肩負(fù)使命、履行職責(zé)，推動(dòng)工會(huì)各項(xiàng)工作的創(chuàng)新發(fā)展。

1、領(lǐng)先同業(yè)，爭先系統(tǒng)，抓好服務(wù)體系建設(shè)工作的再推進(jìn)。在服務(wù)體系建設(shè)上，我們要認(rèn)真貫徹落實(shí)“誠信、績效、責(zé)任、創(chuàng)新、和諧”十字方針，以誠信服務(wù)文化為載體，以領(lǐng)先同業(yè)，爭先系統(tǒng)，追求卓越為目標(biāo)，開展“我客戶在哪里”和“滿意在市行”活動(dòng)，著力提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，真正形成“二線為一線，后道為前臺(tái)，市行為基層，全行為客戶”的服務(wù)體系，推進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的又好又快發(fā)展。

一是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，建立機(jī)制重責(zé)任。繼續(xù)堅(jiān)持“一把手抓、抓一把手”的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，各支行、市行各部門和營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的“一把手”是服務(wù)體系建設(shè)工作的第一責(zé)任人，一定要認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)抓緊抓好，抓出成效來。把服務(wù)領(lǐng)先的重點(diǎn)內(nèi)化在內(nèi)外部客戶的滿意度上，做到領(lǐng)導(dǎo)不軟、工作不松、力度不減、考核不變。90%以上的支行在當(dāng)?shù)赝瑯I(yè)中達(dá)到服務(wù)領(lǐng)先的要求，內(nèi)外部客戶滿意度達(dá)到98%以上。

二是以人為本，全員行動(dòng)重教培。繼續(xù)加大教育培訓(xùn)力度，組織員工學(xué)業(yè)務(wù)、刻苦練技能，激勵(lì)員工崗位建功成才。舉辦市轄第14屆青年崗位技能運(yùn)動(dòng)會(huì)，要求入行滿一年的員工在業(yè)務(wù)技能測評(píng)中必須有一項(xiàng)達(dá)等級(jí)能手，入行二以上年的員工在業(yè)務(wù)技能測評(píng)中必須有二項(xiàng)達(dá)等級(jí)能手;一線員工等級(jí)能手率達(dá)到95%以上，其他崗位等級(jí)能手率達(dá)到93%以上;為實(shí)現(xiàn)“準(zhǔn)確、快捷、周到”的服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

三是服務(wù)客戶，科學(xué)管理重市場。要以“我的客戶在哪里”活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)體系建設(shè)方案，研究深層次推進(jìn)的措施，豐富服務(wù)內(nèi)涵，拓寬服務(wù)外延。全轄標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)點(diǎn)2008年達(dá)到70%以上;保證大堂經(jīng)理配置率達(dá)100%。第二要結(jié)合工作實(shí)際，努力提高服務(wù)效率，形成比較競爭優(yōu)勢，更好地為客戶提供差異化的服務(wù)。第三要重視挖掘內(nèi)外部客戶投訴資源。分析、研究形成客戶投訴的原因是我行持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容，要確保年內(nèi)有關(guān)服務(wù)質(zhì)量的投訴下降5個(gè)百分點(diǎn)。

四是嚴(yán)格考核，狠抓落實(shí)重實(shí)效。一是進(jìn)一步完善督促檢查制度，將現(xiàn)場明查暗訪與遠(yuǎn)程監(jiān)控有機(jī)結(jié)合，市行對(duì)各支行每季檢查一次，各支行對(duì)所轄網(wǎng)點(diǎn)每月普查一次，各網(wǎng)點(diǎn)對(duì)本網(wǎng)點(diǎn)員工和營業(yè)環(huán)境、服務(wù)禮儀等進(jìn)行日查日評(píng)，對(duì)市行各部門每周現(xiàn)場檢查不少于一次。二是建立實(shí)名通報(bào)制度，對(duì)檢查情況進(jìn)行逐項(xiàng)打分，實(shí)行實(shí)名通報(bào)，對(duì)通報(bào)中存在的問題列為下一次檢查的重點(diǎn)，提高整改率。三是建立嚴(yán)格的考核制度，將檢查的結(jié)果直接與各級(jí)責(zé)任人的績效掛鉤，完善淘汰退出機(jī)制，推動(dòng)服務(wù)體系建設(shè)工作深入、細(xì)致、嚴(yán)格落實(shí)。

2、圍繞中心，服務(wù)大局，抓好職責(zé)履行創(chuàng)新工會(huì)工作。第一、在促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)又好又快發(fā)展中，引導(dǎo)廣大職工始終站在改革發(fā)展的前列，著眼于深化金融體制改革，加快自主創(chuàng)新，煥發(fā)主力軍的勞動(dòng)熱情和創(chuàng)造活力，以全總提出的開展“當(dāng)好主力軍、建功‘十一五’、和諧奔小康”活動(dòng)為主要載體，組織多種形式的學(xué)經(jīng)濟(jì)、學(xué)業(yè)務(wù)、練技能的活動(dòng);組織員工開展各種形式的業(yè)務(wù)創(chuàng)新、合理化建議等勞動(dòng)競賽活動(dòng)，以工作改善活動(dòng)為契機(jī)，不斷擴(kuò)大勞動(dòng)競賽的內(nèi)涵與外延，并進(jìn)一步完善競賽規(guī)則、辦法和措施，周密計(jì)劃、精心組織，把職工群眾的積極性、創(chuàng)造性引導(dǎo)到促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展上來。大力弘揚(yáng)新時(shí)代勞模精神，激勵(lì)廣大職工崗位成才、崗位建功，繼續(xù)開展市轄“十大服務(wù)標(biāo)兵”和省行系統(tǒng)“三十佳”的評(píng)比;關(guān)心女職工工作，組織好三八婦女節(jié)期間的活動(dòng)，推動(dòng)“職工之家”、“巾幗文明示范崗”和各類爭先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的有效開展。市行本部爭創(chuàng)省級(jí)“模范職工之家”。

第二、在發(fā)展社會(huì)主義民主政治中，引導(dǎo)廣大職工積極參與行內(nèi)重大事項(xiàng)和涉及職工利益的有關(guān)規(guī)章制定，完善以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理制度，推進(jìn)行務(wù)公開，強(qiáng)化民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，維護(hù)廣大職工的合法權(quán)益，發(fā)揮工作改善小組的作用，推動(dòng)落實(shí)職工的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)、監(jiān)督權(quán)。

第三、在加強(qiáng)社會(huì)主義文化建設(shè)中，引導(dǎo)職工以弘揚(yáng)愛國主義為核心的民族精神和以改革創(chuàng)新為核心的時(shí)代精神，自覺踐行社會(huì)主義榮辱觀，繼續(xù)開展“創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織、爭做知識(shí)型職工”活動(dòng)，加強(qiáng)“誠信、績效、責(zé)任、創(chuàng)新、和諧”的企業(yè)文化建設(shè)，開展積極向上、小型多樣、豐富實(shí)在、特色鮮明、健康有益的業(yè)余文體活動(dòng)。組隊(duì)參加省行系統(tǒng)田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)，不斷提升廣大職工的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)，以愛崗敬業(yè)、爭創(chuàng)一流，勤奮學(xué)習(xí)、勇于創(chuàng)新、團(tuán)結(jié)協(xié)作、甘于奉獻(xiàn)的精神風(fēng)貌，推動(dòng)企業(yè)文化建設(shè)。

第四、在加快推進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)中，引導(dǎo)廣大職工發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)識(shí)大體、顧大局的優(yōu)良傳統(tǒng)，正確對(duì)待利益關(guān)系和利益格局的調(diào)整，善于通過理性合法的方式表達(dá)利益訴求，自覺維護(hù)全行的團(tuán)結(jié)統(tǒng)一，推動(dòng)形成社會(huì)和諧人人有責(zé)、和諧社會(huì)人人共享的局面。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。

(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對(duì)禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格查對(duì)制度。

(12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、急診急救人員相對(duì)固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：

⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。

⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施： ⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

⑶、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護(hù)理25人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。

⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。

⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。