第一篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

xxx醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

（2）病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（3）會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

（4）門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

（5）緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

第1頁，共20頁（6）急危重病員搶救成功率≥80%。

（7）急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

（8）消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

（1）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。（2）為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

（3）急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

（4）參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

（5）在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

（6）嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

（8）及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

（9）及時完成病歷書寫和記錄。

第2頁，共20頁（10）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

（2）術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

（3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

（4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。（5）病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（6）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（7）手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（8）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（9）手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

（10）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

第3頁，共20頁（1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

（3）做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。（4）術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。（8）麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

（9）嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。（10）嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。（11）嚴(yán)格查對制定。

（12）嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。

（13）及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。（14）標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

（15）麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

第4頁，共20頁（16）主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

（17）病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

（18）急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

（19）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。

（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。（6）完善輸血前各項檢查。

（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

第5頁，共20頁(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

(6)及時完成病歷書寫和記錄。

(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）操作人員必須具有相應(yīng)資格。

（2）有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

（3）病員及家屬同意。

（4）配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

（5）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（6）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

第6頁，共20頁（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

（2）充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

（4）認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

（5）及時完成相關(guān)操作記錄。

（6）操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

重點部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

一、急診室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

（2）院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

（3）急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

第7頁，共20頁（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（5）各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）措施：

（1）加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。

（2）醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。（3）嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

（4）遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。（5）加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

（6）進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救

（7）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

第8頁，共20頁（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無菌手術(shù)感染率<0.5%;II類切口感染有追蹤登記制度。

（2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹落實。

（3）每月定期進行細(xì)菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護人員的手機物品進行監(jiān)測，定期進行滅菌效果監(jiān)測，并有登記。手術(shù)室各項消毒隔離滅菌率100%。

（4）無過期的滅菌物品。

（5）手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜，有定期的清潔衛(wèi)生制度。（6）工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。（7）對參觀人員、實習(xí)人員有管理制度。

（8）急救設(shè)備完好率100%，并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（9）各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。

（10）健全各項登記制度，交接班本書寫完整，護理文件書寫合格率100%。

（11）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）建立并完善手術(shù)規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，防范各種護理缺陷的發(fā)生。

（3）手術(shù)室布局合理、標(biāo)識清晰，工作流程合理，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。

第9頁，共20頁（4）規(guī)范護士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護士與手術(shù)間比達(dá)到3:1。

（5）執(zhí)行術(shù)前探訪制度，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護理，規(guī)范病人交接流程。

（6）規(guī)范護士各類職前帶教、上崗培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護理人才梯隊建設(shè)。

（7）規(guī)范手術(shù)室國定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負(fù)責(zé)定期維護。

（8）根據(jù)國家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物。

（9）健全護理文件書寫規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。（10）成立護理質(zhì)量控制小組，定期對手術(shù)室護理質(zhì)量進行督查分析，有質(zhì)量控制監(jiān)測記錄。

三、血液透析室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）診療操作按照相關(guān)血液透析技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行（2）治療室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備（3）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）、建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等

第10頁，共20頁 制度。

（2）、血液凈化室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

1、清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定Ⅲ類環(huán)境的要求；

2、清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒；

3、每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

（3）、建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因進行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

（4）、設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

（5）、醫(yī)護人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護人員通道和患者通道。醫(yī)護人員進入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

（6）、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)監(jiān)測，確保符合治療要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

（7）、建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

1、透析用水每月進行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過100cfu/ml；

2、透析液每月進行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位

第11頁，共20頁 置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過100cfu/ml；

3、透析液、透析用水每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過1EU/ml；

4、定期進行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的監(jiān)測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

5、透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯監(jiān)測每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

（8）、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

（9）、建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。

（10）、為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

（11）、使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。

（12）、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。

（13）、建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

（14）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第12頁，共20頁

四、內(nèi)鏡中心安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

（2）檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

（3）消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

（4）檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。

（5）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

（2）HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

（3）對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。（4）對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。

第13頁，共20頁（5）檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

（6）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、介入（導(dǎo)管）室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

一、標(biāo)準(zhǔn)：

（1）、凡在導(dǎo)管室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)間必須佩戴鞋、帽、隔離衣、口罩。

（2）、藥品、器材、敷料有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。麻醉藥品、劇毒藥品加鎖保管。

（3）、介入手術(shù)前應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意。（4）、消毒滅菌隔離符合醫(yī)院感染管理規(guī)定。（5）、接手術(shù)病人時進行身份核對、識別，防止差錯。（6）、由操作者親自、及時完成介入手術(shù)記錄。

（7）、X線機透視及攝片的最高照射標(biāo)準(zhǔn)條件應(yīng)在安全范圍之內(nèi)。

二、措施：

（1）、按照高風(fēng)險診療操作權(quán)限執(zhí)行，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。（2）、嚴(yán)格執(zhí)行知情告知制度，履行告知義務(wù)，簽署醫(yī)療文書。（3）、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

第14頁，共20頁（4）、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和患者身份識別制度。（5）、操作醫(yī)師及時書寫有介入病程記錄。

（6）、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

（7）、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

六、ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

（2）執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。

（3）執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。

（4）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。

（5）病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

（6）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（7）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

（2）ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管

第15頁，共20頁 病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

（3）及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。（4）嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

（5）非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

（6）患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：00—3：15。

（7）保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。（2）產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

（3）產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

（4）工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

（5）產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。

第16頁，共20頁（6）出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

（7）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（8）工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

（9）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（2）產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

（3）應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

（4）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

（5）接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

（6）新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。

第17頁，共20頁（7）產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。（2）新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

（3）工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（5）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。

（2）新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

（3）工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

第18頁，共20頁（4）新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

（5）新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

（6）新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。

（7）新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。（8）及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

（9）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

（2）嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。

（3）嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。

（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（5）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

第19頁，共20頁

（二）措施：

（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。

（3）患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

（6）無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

（7）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第20頁，共20頁

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

管好診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負(fù)責(zé)人務(wù)必引起高度注意，要強化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標(biāo)準(zhǔn)與措施系列，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。

2、病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標(biāo)準(zhǔn)與獎懲規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行。

3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

4、門診、急診留觀不得超過48小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。涉及3個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學(xué)科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。

5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。

6、急危重病員搶救成功率≥80%。

7、急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實。

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

4、組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時（具體到分鐘）詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。

7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)述。

8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書。

9、按時完成病歷書寫和記錄。

10、加強質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

2、手術(shù)對象選擇準(zhǔn)確，術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

5、麻醉醫(yī)師必須進行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。

6、手術(shù)部位必須進行標(biāo)識，并嚴(yán)格查對。

7、預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

8、手術(shù)全程必須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。

9、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。

11、術(shù)后三天必須仔細(xì)觀察病情，并做好病程記錄。

12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

3、做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險性、安全性評估。

4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護組織。

8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。

9、嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。

10、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。

11、嚴(yán)格查對制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。

12、做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。

13、做好手術(shù)離體標(biāo)本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。

14、嚴(yán)格請示匯報，手術(shù)安排變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報，必要時啟動應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對處置。

15、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。

16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。

17、主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。

2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。

4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。

3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。

4、認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

5、及時完成相關(guān)操作記錄。

6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、急診急救人員相對固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護士擔(dān)任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。

2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護病房、ICU）內(nèi)進行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)備到位，隨時處于待命狀態(tài)。

3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4、各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當(dāng)?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。

（二）措施：

1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。

2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓(xùn)和演練。

3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

4、遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

5、加強與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。

7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、輸血科（血庫）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。

2、應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。

3、輸血科（血庫）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。

4、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

5、具備血液儲存，確保血液質(zhì)量。

6、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁私自非法采供血。

2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫(yī)務(wù)人員進行科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。

3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。

6、嚴(yán)格、準(zhǔn)確掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。

7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護工作。

8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

9、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

10、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。

11、做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報告統(tǒng)計分析工作。

12、臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評價工作。

13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評 價分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。

14、醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點質(zhì)控，進行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)令整改。

五、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。

2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機制。

3、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。

5、落實抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。

7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。

（二）措施：

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

3、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。

4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

5、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊登記）。

6、嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，堅持正規(guī)渠道購藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員身份證復(fù)印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、生存日期、有效期。

7、藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的會議紀(jì)要。

8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報》，指導(dǎo)全院合理、安全用藥，對全院藥事質(zhì)量管理進行評估分析，針對問題提出改進措施，實施持續(xù)改進。

2018年9月29日 修訂

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費用≤45％）。

3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到90%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主

4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書寫及時，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技系統(tǒng)

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到90%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；

4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

⑵病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑶會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

⑷門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

⑸緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

⑹急危重病員搶救成功率≥80%。

⑺急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

⑻消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

⑴術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

⑵術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

⑶擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

⑷麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。⑸病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

⑹術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。⑺手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑼手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施：

⑴嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

⑵擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

⑶做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。⑷術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴操作人員必須具有相應(yīng)資格。

⑵有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。

⑶病員及家屬同意。

⑷配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

㈡措施：

⑴嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

⑵充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

⑷認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

⑸及時完成相關(guān)操作記錄。

⑹操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施：

⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。

⑵新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施：

⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。

⑶患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑸嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

⑴產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

⑶產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑻工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

㈡措施：

⑴值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，5

行。

⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

㈡措施：

⑴嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：00—3：15。

⑺保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.

菏澤市第二人民醫(yī)院

標(biāo)題

（標(biāo)題字號要求：宋體，小一號字加粗、居中）

崇德 敬業(yè) 求精 圖強

科室（字號要求：宋體，小二號字，加粗、居中）

****年**月**日

菏澤市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，30分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀(6)急危重病員搶救成功率≥85%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

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(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

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(10)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

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(12)嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。

(14)標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)職能部門加強質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

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(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

(4)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(5)認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(6)及時完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措

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（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。

（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（3）患者及其家屬同意，并簽字。

（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。

（6）完善輸血前各項檢查。

（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

(6)及時完成病歷書寫和記錄。

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(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

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第五篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流 程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。

(3)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

(12)嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng) 及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護理、觀察和隨訪工作。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。（6）完善輸血前各項檢查。

（7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療 文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時完成病歷書寫和記錄。

(7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。