第一篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準措施與質(zhì)量指標
院字［2014］xx號
關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）》的通知
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，現(xiàn)將我院《醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）》印發(fā)給你們，請認真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。
二〇一四年八月十六日
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施（試行）
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：
一、手術(shù)系列科室 標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住 院藥品費用≤48％）。
3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤18天，擇期手術(shù)術(shù) 前住院日≤3天等。
4、抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。
5、法定傳染病報告率100％。
6、完成政府指令性任務(wù)比例100％。
7、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到95%以上。
8、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
9、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。
10、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。
4、嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)。
5、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》
等相關(guān)法律法規(guī)，認真落實傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報、漏報、遲報。
6、嚴格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，承擔轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。
7、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
8、按規(guī)范書寫病歷，及時、認真，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任實施動態(tài)管理，最后審查簽字；
9、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、非手術(shù)系列科室 標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；
3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；
4、抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。
5、法定傳染病報告率100％。
6、完成政府指令性任務(wù)比例100％。
7、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
8、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記
錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；
3、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；
4、嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)。
5、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，認真落實傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報、漏報、遲報。
6、嚴格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，承擔轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。
7、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；
8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、醫(yī)技科室： 標準：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值。
3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范。
4、同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認。
5、醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）熟悉臨床危急值報告制度與工作流程。
6、法定傳染病報告率100％。
7、完成政府指令性任務(wù)比例100％。
8、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；
9、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；
4、嚴格按照河南省衛(wèi)生廳《關(guān)于深入推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗和 醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2013]136號）要求，實行同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認。
5、執(zhí)行臨床危急值報告制度與工作流程，醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表，在臨床工作中不斷補充完善。
6、嚴格按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，認真落實傳染病預(yù)檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報、漏報、遲報。
7、嚴格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，承擔轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。
8、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤 后進行檢查；
9、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。
10、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可 能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
11、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績 效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交
司法部門。
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
四、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施 標準：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。
2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》及《河 南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》執(zhí)行。
3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分 鐘到達現(xiàn)場。
4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或 病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。
5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù) 前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院
(1)急危重病員搶救成功率≥80%。
(2)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(3)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：
1、認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手 續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好 準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。
4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程 序和技術(shù)操作標準。
5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病 人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)
8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治 措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
9、及時完成病歷書寫和記錄。
10、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與 績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施 標準：
1、術(shù)前檢查齊全，準備完善。
2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。
3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。
5、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》標準執(zhí)行。
6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
7、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。
8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。
2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。
3、做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。
4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
9、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。
10、嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。
11、嚴格查對制定。
12、嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。
13、及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。
14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
15、麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
16、手術(shù)醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
18、換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、輸血安全管理標準和措施 標準：
1、醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。
2、輸血必須嚴格掌握適應(yīng)癥。
3、患者及其家屬同意并簽字。
4、輸血要嚴格掌握輸血等級權(quán)限，嚴格按臨床用血申請分級管理制度執(zhí)行。
5、在病程中詳細記錄輸血過程，必要時進行臨床用血討論。
6、完善輸血前各項檢查。
7、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，處置要準確。
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
6、及時完成相關(guān)操作記錄。
7、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
七、腫瘤治療藥物安全管理標準和措 標準：
1、開藥醫(yī)師、調(diào)配藥師、執(zhí)行護士必須具有相應(yīng)資格，按照等級權(quán)限操作。
2、腫瘤治療藥物的用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，用藥前進行病情評估，有明確的診斷(具有細胞學(xué)支持)。
3、高額自費藥品、化療、生物治療、靶向治療等藥物使用需經(jīng)患者及其家屬同意，并簽字。
4、藥物治療方案實施前由副主任以上醫(yī)師簽字確認，實施后進行評估和總結(jié)。
5、對化療（內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療）相關(guān)的特殊及嚴重不良反應(yīng)及時報告，臨床藥師參與嚴重不良反應(yīng)處理。
6、嚴格按《腫瘤化療藥物分級管理制度（試行）》執(zhí)行，對開具腫瘤化療藥物的醫(yī)師按腫瘤化療藥物分級授權(quán)管理制度執(zhí)行；實施《腫瘤內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療醫(yī)師分級準入管理制度》。
7、在病程中詳細記錄特殊用藥過程，必要時進行病例討論。
8、完善腫瘤藥物治療前的各項檢查。
9、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、腫瘤藥物分級管理制度、“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”醫(yī)師的分級準入管理制度執(zhí)行，嚴禁無資質(zhì)人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
3、嚴格執(zhí)行腫瘤化學(xué)治療藥物分級管理制度和特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授權(quán)管理制度；
4、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和腫瘤內(nèi)科治療管理制度與流程，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)，嚴格執(zhí)行藥品使用規(guī)范和常規(guī)。內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療前須獲得病理學(xué)診斷（包含EGFR）為依據(jù)，及其它必要的檢測與檢查項目。
5、嚴格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度、不良事件報告制度。
6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，執(zhí)行患者病情評估制度，進行療效評估。
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
8、及時完成病歷書寫和記錄。
9、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施 標準：
1、操作人員必須具有相應(yīng)資格。
2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。
3、病員及家屬同意。
4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
5、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
5、及時完成相關(guān)操作記錄。
6、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
九、急救急診安全管理標準與措施 標準：
1、急診急救人員相對固定，必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
2、急救人員24小時待命，接到指令后，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
3、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫基本規(guī)范》及《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》執(zhí)行。
5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。措施：
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。
4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。
5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
十、手術(shù)室安全管理標準與措施 標準
1、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無菌手術(shù)感染率<0.5%；Ⅱ類切口感染有追蹤登記制度。
2、有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹落實。
3、每月定期進行細菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護人員的手及物品進行監(jiān)測，定期進行滅菌效果監(jiān)測，并有登記。手術(shù)室各項消毒隔離滅菌合格率 100%。
4、無過期的滅菌物品。
5、手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜，有定期的清潔衛(wèi)生制度。
6、工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。
7、對參觀人員、實習(xí)人員有管理制度。
8、急救設(shè)備完好率100%，并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。
9、各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。
10、健全各項登記制度，交接班本書寫完整，護理文件書寫合格率100%。
措施：
1、建立并完善手術(shù)室規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。
2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，防范各種護理缺陷的發(fā)生。
3、手術(shù)室布局合理、標識清晰，工作流程合理，落實標準預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。
4、規(guī)范護士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標準，護士與手術(shù)間比達到3:1。
5、執(zhí)行術(shù)前訪視制度，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護理，規(guī)范病人交接流程。
6、規(guī)范護士各類職前帶教、上崗培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護理人才梯隊建設(shè)。
7、規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負責(zé)定期維護。
8、根據(jù)國家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物。
9、健全護理文件書寫規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。
10、成立護理質(zhì)量控制小組，定期對手術(shù)室護理質(zhì)量進行督查分析，有質(zhì)量控制監(jiān)測記錄。
十一、內(nèi)窺鏡按安全管理標準 標準：
1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。
2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。
3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。
4、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。
5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
十二、重癥監(jiān)護室安全管理標準與措施 標準：
1、重癥監(jiān)護室應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
2、重癥監(jiān)護室床位3張，人員配備：醫(yī)生：3人，護理9人（暫按實際使用床位數(shù)核定人員）。
3、嚴格執(zhí)行《重癥監(jiān)護室病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》。
4、執(zhí)行《重癥監(jiān)護室交接班制度》、《重癥監(jiān)護室醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。
5、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入重癥監(jiān)護室的管理制度》、《重癥監(jiān)護室探視制度》。
6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：
1、嚴格執(zhí)行《重癥監(jiān)護室工作常規(guī)》。
2、重癥監(jiān)護室醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，重癥監(jiān)護室醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。
4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00。
7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠、標準：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。
(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。
(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。
(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。
(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。
(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。
(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。
(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。
(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。
(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制度。
(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時完成相關(guān)操作記錄。
(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急救急診安全管理標準
(一)標準：
⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：
⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。
⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。
⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。
⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準
(一)標準：
⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。
⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。
⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。
⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡安全管理標準
（一）、標準：
⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。
⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施： ⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。
⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。
⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。
⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《甘肅省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。
⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、ICU安全管理標準
（一）、標準：
⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位10張、人員配備：醫(yī)生：20人，護理25人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。
⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施 2
醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：
(一)手術(shù)系列科室
（一）標準
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。
3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。
4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到95%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。
4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
(二)非手術(shù)系列科室
（一）、標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；
3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；
4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；
3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；
4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；
5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：
（一）、標準：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；
3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；
5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；；
4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；
5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。
6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠、標準：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
㈡、措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。
(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。
(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。
(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。
(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。
(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制定。
(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時完成相關(guān)操作記錄。
(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
(四)急救急診安全管理標準
(一)標準：
⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
(二)措施：
⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。
⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。
⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準
(一)標準：
⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。
⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準
（一）、標準：
⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。
⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。
⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。
⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、ICU安全管理標
（一）、標準：
⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第四篇：××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施
××醫(yī)院
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全
管理標準與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，特制定本標準與措施：
一、手術(shù)系列科室(一)標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）；
3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等；
4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到95%以上；
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；
6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷；
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。(二)措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式；
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)；
4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、非手術(shù)系列科室(一)標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；
3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；
4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。(二)措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；
2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；
3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；
4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；
5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、醫(yī)技科室：
(一)標準：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；
2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；
3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；
5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上；
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；
2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；
4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；
5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查；
6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
四、急、危、重癥患者質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；
2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行；
3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場；
4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計
劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析；
5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀；
6、急危重病員搶救成功率≥80%；
7、急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)；
8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)措施：
1、認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班；
2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實；
3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備；
4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準；
5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救；
6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動；
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核；
8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書；
9、及時完成病歷書寫和記錄；
10、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施(一)標準：
1、術(shù)前檢查齊全，準備完善；
2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案；
3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到；
4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案；
5、病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行；
6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；
7、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行；
8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要；
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
1、嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度；
2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論；
3、做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥；
4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；
5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度；
6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備；
7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織；
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房；
9、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則；
10、嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤；
11、嚴格查對制定；
12、嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報；
13、及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中；
14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬；
15、麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪；
16、主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班；
17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作；
18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)；
19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：
1、操作人員必須具有相應(yīng)資格；
2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的；
3、病員及家屬同意；
4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備；
5、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作；
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；
3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；
4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等；
5、及時完成相關(guān)操作記錄；
6、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀
察和隨訪工作。
七、輸血與藥物管理安全管理標準和措施(一)標準：
1、醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格；
2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥；
3、患者及其家屬同意，并簽字；
4、藥品要嚴格掌握等級權(quán)限；
5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論；
6、完善輸血前各項檢查；
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
1、嚴禁無資質(zhì)人員操作；
2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；
3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；
4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確；
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核；
6、及時完成病歷書寫和記錄；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、急救急診安全管理標準與措施(一)標準：
1、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素 質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力；
2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達
現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作；
3、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要；
4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《四川省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行；
5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實；
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)；
3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程；
4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救；
5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、內(nèi)窺鏡安全管理標準(一)標準：
1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行；
2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備；
3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行；
4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準；
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理；
2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄；
3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查；
4、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行；
5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
十、ICU安全管理標準(一)標準：
1、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)；
2、ICU床位10張，人員配備：醫(yī)生8人，護理25人（暫按實際使用床位數(shù)核定人員）；
3、嚴格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》；
4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護；
5、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》；
6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：
1、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》；
2、ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化；
3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等；
4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接；
5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩；
6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；
7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源；
8、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
第五篇：4.212 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施-3
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施
各臨床醫(yī)技科室：
為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：
一、手術(shù)系列科室
（一）標準
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。
3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。
4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到95%以上。
5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行
6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和方式。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。
4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；
5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；
6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、非手術(shù)系列科室
（一）、標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；
3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；
4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；
5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。
（二）措施：
6、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
7、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；
8、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；
9、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；
10、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；
11、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、醫(yī)技系統(tǒng)
（一）標準：
1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。
2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；
3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；
4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；
5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。
6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。
2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；
3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；；
4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；
5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。
6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位
一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施
㈠標準：
(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。
(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)
(6)急危重病員搶救成功率≥80%。
(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
㈡措施：
(1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。
(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施
(一)標準：
(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。
(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。
(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。
(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。
(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。
(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)
(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11)嚴格查對制定。
(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。
(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
(16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)
(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：
(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。
(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。
(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施：
(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。
(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。
(5)及時完成相關(guān)操作記錄。
(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急救急診安全管理標準
(一)標準：
⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。
⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
(二)措施：
⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。
⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。
⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
五、新生兒室安全管理標準
(一)標準：
⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。
⑶、工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。
⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。
⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。
⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。
⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
七、內(nèi)窺鏡安全管理標準
（一）、標準：
⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。
⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。
⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。
⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
八、產(chǎn)房安全管理標準
（一）、標準：
⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。
⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程
⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。
⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
九、ICU安全管理標
（一）、標準：
⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）、措施：
⑴、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。
⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。
⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。
十、實驗室安全風(fēng)險管理
1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。
2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。
5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，質(zhì)控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。
7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。
8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。
9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。
10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。
11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。
12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。
13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。
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