第一篇：XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊2018年工作計劃

XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作計劃

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以來，在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在越秀區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)下，初步取得成效，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭，貼近居民，充分發(fā)揮家庭醫(yī)師“守門人”的作用，逐步實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，制定我團(tuán)隊管理工作計劃。

一、工作原則

(一)以健康管理為中心。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對轄區(qū)居民及其家庭進(jìn)行健康管理，實現(xiàn)居民與“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”的責(zé)任契約關(guān)系，滿足社區(qū)居民多樣化和個性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互動。(二)充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)地點、全科團(tuán)隊的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念。充分考慮到居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約周期原則上為1年。

(三)全面覆蓋、突出重點。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在本街道轄區(qū)范圍內(nèi)全面普及，普通人群簽約服務(wù)率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)率達(dá)到60%以上。首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。每個團(tuán)隊簽約人數(shù)不能超過2000人。根據(jù)實際服務(wù)能力，我團(tuán)隊在本年度內(nèi)制定目標(biāo)簽約累計人數(shù)為1000人，重點人群在600人以上，(四)堅持規(guī)范服務(wù)、強化考核。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對機構(gòu)、團(tuán)隊及個人的績效考核內(nèi)容。

二、人員配置

XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊主要由XXX全科醫(yī)生、XXX社區(qū)護(hù)士、XXX公衛(wèi)醫(yī)師3人組成，并且邀請本中心的專科醫(yī)生加入，另外有條件的情況下能夠聘請上級醫(yī)院的專家加入團(tuán)隊。

三、服務(wù)范圍

以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點服務(wù)對象，按照國家、省、市要求提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，對服務(wù)對象所有家庭成員的健康狀況進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，有針對性地提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)、慢病的預(yù)防和控制、孕產(chǎn)婦、兒童和老年人的健康管理、預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，為簽約居民優(yōu)先提供上級醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，逐步建立基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制，并視條件為行動不便、確有需要的簽約居民提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、預(yù)約服務(wù)和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。同時，根據(jù)居民需求，開展其他適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

四、工作模式

(一)開展工作宣傳。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道居委的配合下，向居民公示為其提供健康服務(wù)管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊的姓名、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用義診、講座、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

(二)建立家庭醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的家庭和居民數(shù)，對服務(wù)區(qū)域進(jìn)行合理地分片，確定負(fù)責(zé)的戶數(shù)。對戶籍居民實施健康管理包戶制，即全科醫(yī)生對自己所負(fù)責(zé)服務(wù)的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問藥、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書。

(三)實施上門服務(wù)巡診制。全科醫(yī)生要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量和健康管理需求合理地安排在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作時間和到家庭的上門服務(wù)巡診時間，針對已辦理家庭病床的簽約居民，原則上每周不得少于2次，每次不少于1小時。要及時收集、認(rèn)真整理以家庭為中心的居民健康信息，及時將信息輸入基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。家庭醫(yī)生上門服務(wù)必須穿統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際需要配備相應(yīng)的物品，要注意溝通技巧，使用文明禮貌用語。為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)和提高。

(四)建立信息交流平臺。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)、微信和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)等信息交流平臺構(gòu)建家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺，家庭醫(yī)生要與所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。

(五)開展其它服務(wù)工作。結(jié)合各自實際，積極開拓創(chuàng)新，不斷拓寬服務(wù)渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

五、服務(wù)流程

(一)宣傳。各家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。(二)簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在家庭醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。

(三)服務(wù)。按照協(xié)議約定，各團(tuán)隊落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

(四)評價。各團(tuán)隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。

(五)總結(jié)。各家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)及時總結(jié)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作經(jīng)驗，并定期收集、上報工作動態(tài)。

XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊

2018年1月1日

第二篇：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作計劃

2014年家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作計劃 為了深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善中心家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實現(xiàn)2017年轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)。特制定本工作計劃。

一、指導(dǎo)思想 以科學(xué)發(fā)展觀和黨的“十八大”重要思想及習(xí)總書記重要講話為指導(dǎo)思想，認(rèn)真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，強化居民健康管理，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標(biāo) 以“分片包干、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊式”為特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。2014年完成轄區(qū)內(nèi)重點人群及有健康需求人群55%的簽約與服務(wù)任務(wù)。

三、成立組織、分工協(xié)作 成立團(tuán)隊工作領(lǐng)導(dǎo)小組 根據(jù)工作需要及人員變動，對團(tuán)隊人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團(tuán)隊：團(tuán)隊長：徐國華，成員：楊洋

宋偉田 李芙蓉 朱恒恒 李國潤 劉中海；

第二團(tuán)隊：團(tuán)隊長：李明霞，成員：吳中利 李寧寧 何紅彥 潘加月 周園園 王亞芳； 第三團(tuán)隊：團(tuán)隊長：李冬紅，成員：董正國 王啟勝 彭金良 張帆 崔素芳 劉金梅

四、服務(wù)對象 主要以轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難人群、重性精神病等重點人群和有服務(wù)需求的健康人群。

五、服務(wù)內(nèi)容

（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊工作按團(tuán)隊服務(wù)人口比率于6月底完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實有效。

2、重點人群健康管理服務(wù)：對簽約家庭中的60歲及以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病人等重點人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務(wù)；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)人口數(shù)不低于轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口的55%，并確保服務(wù)質(zhì)量。

3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進(jìn)活動。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。

4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。對社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。

六、工作措施

1、團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作計劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時間進(jìn)度完成任務(wù)。

2、為確保團(tuán)隊成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社區(qū)活動。2014年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長根據(jù)社區(qū)需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請上級單位進(jìn)行針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)

隊成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。

6、定期開展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排4次以上下社區(qū)服務(wù)活動，每次活動不少于3小時，加強與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

7、強化政策宣傳，充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動，下社區(qū)擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。

8、團(tuán)隊每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻(xiàn)血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動。

9、及時進(jìn)行資料歸檔，對于每次社區(qū)活動需及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團(tuán)隊工作會議，進(jìn)行對一月工作匯報與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時也為社區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。

10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團(tuán)隊人員進(jìn)行考核，按工作量及居民滿意度進(jìn)行特崗津貼發(fā)放。

果林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二0一四年五月二十日

第三篇：2018家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)工作計劃

**********文件

***************關(guān)于印發(fā)《************2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)工作計劃》的通知

各科室：

現(xiàn)將《*********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)工作計劃》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)工

作計劃

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計劃：

一、指導(dǎo)思想

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。2018要求家庭醫(yī)生總簽約率≥50%，有效簽約率≥35%，重點人群簽約率≥80%，其中殘疾人簽約≥85%，計生特殊家庭簽約率達(dá)100%，建檔立卡貧困人群簽約率達(dá)100%，新簽約居民中重點人群占總簽約人群比例≥80%。簽約對象建檔率達(dá)100%，簽約老年人、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達(dá)100%，簽約居民滿意度≥80%,力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行優(yōu)化，按每個團(tuán)隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊由2名以上全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士或護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員及村站醫(yī)生組成，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

簽約居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務(wù)。3、0-6歲兒童健康管理服務(wù)。對簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點詢問和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0～36個月兒童開展中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)、傳授家長進(jìn)行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫(yī)技術(shù)；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查（6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測），生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

4、孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)。對孕產(chǎn)婦提供不少于5次孕期健康管理服務(wù)，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視2次（出院后7天和產(chǎn)后28天各1次）；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。

5、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。

6、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費空腹血糖檢測；每年進(jìn)行一次較全面的免費健康體檢。

7、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

8、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。

9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。

10、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

11、上門服務(wù)。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作計劃，進(jìn)行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進(jìn)一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結(jié)果及時進(jìn)行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“一區(qū)三站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展有償服務(wù)包簽約。

6、加大宣傳力度。積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“三進(jìn)”活動，家庭醫(yī)生團(tuán)隊每月必須在責(zé)任區(qū)域開展不少于1次“三進(jìn)”服務(wù)活動，同時利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康宣傳日等，積極主動與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。

7、各團(tuán)隊及時進(jìn)行資料歸檔，對每次社區(qū)活動及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，對當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

六、評價方法

按照******關(guān)于印發(fā)《**********2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊績效考核方案》的通知（發(fā)〔2017〕55號）文件要求，按時對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進(jìn)行績效發(fā)放。

**********

2017年7月

日

第四篇：家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理制度

家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理制度

1.確定工作計劃和每月工作安排，對工作完成情況，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)。每月5日前向全科團(tuán)隊長匯總上報工作表。

2.實行正常診療時間，確保預(yù)約門診、咨詢、簽約等工作的開展，做好服務(wù)情況的記錄，及時準(zhǔn)確更新居民電子健康檔案和工作臺賬。保持手機通暢，電話健康咨詢服務(wù)時間至22:00。

3.按照簽約服務(wù)的承諾，做好康復(fù)指導(dǎo)、婦幼保健管理等服務(wù)。

4.外出開會、培訓(xùn)及休假等不能保證正常在崗時，必須向團(tuán)隊長請假，并做好工作交接。對特殊病情簽約患者，要安排上門進(jìn)行工作交接。

5.建立工作報告制度，發(fā)生院內(nèi)感染、死亡病例、醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件等要及時向團(tuán)隊長及單位負(fù)責(zé)人報告，并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理工作。

6.工作時間著工作服，上門服務(wù)著單位統(tǒng)一的工作服，佩戴胸牌，攜帶相應(yīng)出巡診物品。7.家庭醫(yī)生自覺接受單位相關(guān)職能部門和團(tuán)隊長的質(zhì)控指導(dǎo)、督導(dǎo)和考核。團(tuán)隊每月召開一次家庭醫(yī)生工作例會，加強家庭醫(yī)生之間、全科團(tuán)隊成員之間的溝通協(xié)作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和工作水平。

第五篇：家庭醫(yī)生工作計劃

家庭醫(yī)生式服務(wù)工作計劃

城區(qū)中心于2011年4月啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)。中心各部門做好宣傳工作，為了保證此項工作的順利開展，特制定工作計劃如下，望各科室（站）認(rèn)真執(zhí)行。

1.啟動時間4月底。召開科室（站長）參加的家庭醫(yī)生式服務(wù)的啟動會，統(tǒng)一思想，布置工作。

2.中心全科診室暫時設(shè)1個團(tuán)隊、每個社區(qū)站暫時設(shè)立1個團(tuán)隊，共計13個團(tuán)隊。團(tuán)隊中防保人員由中心防?？萍皷|關(guān)南里預(yù)防保健門診醫(yī)師擔(dān)任。

3.中心全科和每個社區(qū)站5月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到50戶。5月30日前達(dá)到100戶。

4.中心全科和每個社區(qū)站6月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到200戶。

5.中心全科和每個社區(qū)站階段性工作總結(jié)1次。向中心慢病科遞交總結(jié)材料。

6.中心全科和每個社區(qū)站8月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到400戶。

7.10月15日前中心全科和每個社區(qū)站簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到800戶。

8.11月15-20日進(jìn)行全年工作總結(jié)。

9.上述工作納入中心全年績效考核。

業(yè)務(wù)副主任王愛延

2011.4.16