第一篇：家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

吉安市吉州區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：家庭檔案號：家庭住址：家庭電話：

甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生全科服務(wù)團(tuán)隊。

團(tuán)隊成員：電話：

為了提高居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等健康水平，充分發(fā)揮

社區(qū)全科醫(yī)師健康守門人的作用，甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂此協(xié)議，一、甲方職責(zé) 甲方為乙方提供以下服務(wù)：

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。每年免費為65歲以上老年人、精神病患者體檢一次，為孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童提供相關(guān)免費檢

查，為高血壓、糖尿病患者提供免費血糖、心電圖檢查及健康管

理服務(wù)。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物

為簽約對象提供一般常見病、多發(fā)病的診治，幫助解決簽約對象

常見的健康問題。

（三）健康自我管理服務(wù)。指導(dǎo)簽約對象建立高血壓、糖尿

病等慢性病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育和專家

咨詢等形式，互相交流控制慢性病的知識和技能，包括合理飲食

與運動指導(dǎo)、藥物正確使用、血壓和血糖自我監(jiān)測、戒煙限酒和

控制體重，以及日常護(hù)理等。

（四）重點人群跟蹤服務(wù)。對空巢、行動不便并有需求的老

年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

（五）個性化健康服務(wù)。免費為家庭成員建立健康檔案，實施動態(tài)管理，根據(jù)個人健康信息，進(jìn)行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。提供電話健康咨詢，為家庭提供就醫(yī)咨詢和就醫(yī)路徑以及預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

(一)乙方及其家庭成員自愿接受以上服務(wù)，將自已的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

（二）需上門服務(wù)時，應(yīng)提前預(yù)約。在服務(wù)過程中應(yīng)積極配合甲方。

（三）積極參與、配合開展與疾病防治相關(guān)的各種活動，嚴(yán)格執(zhí)行甲方家庭醫(yī)生全科服務(wù)團(tuán)隊為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

（四）當(dāng)家庭及家庭發(fā)生公共衛(wèi)生危害時，及時通知家庭醫(yī)生。

三、其它方面

（一）甲方在給乙方提供服務(wù)中，乙方對甲方隱瞞病史信息，不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽從指導(dǎo)意見，影響服務(wù)質(zhì)量的，產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（二）本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期一年，期滿后自動解約。

（三）本協(xié)議為試行版本，如與國家相關(guān)法規(guī)有抵觸者，以國家法規(guī)為準(zhǔn)。

（四）本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

1．免費物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；

2．免費發(fā)放健康教育資料；

3．免費建立健康檔案；

4．24小時免費接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5．幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；

7．聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務(wù)項目費用按有關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收費標(biāo)準(zhǔn)見附件）。

六、丙方須加強(qiáng)對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。

乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

三元區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：三元區(qū) 街道 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站 簽約服務(wù)醫(yī)生： 服務(wù)聯(lián)系電話：

乙方： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 家庭健康檔案號：

為提高我市居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員 的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

1、免費做一次一般性物理體檢；

2、免費發(fā)放健康教育資料；

3、免費建立健康檔案；

4、免費接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5、上門初步診斷疾病，為慢性病、老年病病人上門送藥、送化驗單；

6、聯(lián)系有關(guān)科室和人員為乙方提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

7、電話預(yù)約診療，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

8、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救機(jī)構(gòu)。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

9、急病、重大疾病、傳染病等不在簽約服務(wù)范疇的病種，請乙方及時到市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、乙方職責(zé)：

乙方在聘請家庭醫(yī)生后，除無償服務(wù)項目外，需按有關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)及時向醫(yī)生交付醫(yī)藥費和其它服務(wù)項目費用。1.上門訪視長期臥床病人，每次20元；

2.指導(dǎo)慢性病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次20元；時間 3.指導(dǎo)肢體殘疾病人進(jìn)行功能鍛煉，每次20元。時間

乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年，本協(xié)議二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

第四篇：醫(yī)院家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書（定稿）

家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 甲方 團(tuán)隊為乙方提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

團(tuán)隊成員：

健康通（手機(jī)）：固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙 方 :陳彥起服務(wù)項目：

其他成員1:服務(wù)項目：

其他成員2:服務(wù)項目：

其他成員3:服務(wù)項目：

其他成員4:服務(wù)項目：

服務(wù)項目表

1、建立更新相應(yīng)健康檔案

2、健康評估及規(guī)劃（1次/年）

3、主動發(fā)放健教材料（1次/年）

4、主動告知健康信息（1次/年）

5、主動的分類健康咨詢和指導(dǎo)

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日

第五篇：家庭醫(yī)生健康服務(wù)協(xié)議書

上海市閘北區(qū)家庭醫(yī)生健康服務(wù)協(xié)議書

甲方：街道居委會居民家庭

乙方：醫(yī)師聯(lián)系電話

丙方：閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

根據(jù)閘北區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方、丙方承諾為甲方家庭所有成員提供家庭醫(yī)生制服務(wù)，按照協(xié)議書內(nèi)容為自愿接受服務(wù)的甲方及其家庭提供健康服務(wù)，乙方作為甲方區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生制服務(wù)的主體，丙方全力保障乙方的正常工作。

一、甲方（居民家庭）職責(zé)

1、向乙方提供相關(guān)個人及家庭健康需求。

2、在自愿基礎(chǔ)上接受家庭醫(yī)生提供各項健康服務(wù)。

二、乙方（家庭醫(yī)生）承諾服務(wù)內(nèi)容

開展“五指導(dǎo)及五優(yōu)先”服務(wù)：

1、五指導(dǎo):養(yǎng)生保健防病指導(dǎo)，疾病診療用藥指導(dǎo)，精神調(diào)設(shè)心理指導(dǎo)，生命質(zhì)量康復(fù)指導(dǎo)，就醫(yī)控費醫(yī)保指導(dǎo)；

2、五優(yōu)先:優(yōu)先預(yù)約門診，優(yōu)先建立家床，優(yōu)先聯(lián)系轉(zhuǎn)診，優(yōu)先疾病篩查，優(yōu)先健康評估。

三、丙方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）職責(zé)

（一）管理乙方工作，做好乙方工作的支持保障。

（二）乙方暫時不能提供服務(wù)時，安排其他醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)。

四、協(xié)議期為2011年月至年月。協(xié)議期內(nèi)，甲方可以提出更換乙方服務(wù)人員。

六、該協(xié)議書一式三份，甲、乙、丙三方各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

丙方蓋章：

年月日