臨床病例討論規(guī)范流程

臨床病例討論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問(wèn)題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。

臨床病歷討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點(diǎn)（可以是一個(gè)或幾個(gè)）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡(jiǎn)單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡(jiǎn)明扼要，又能說(shuō)明問(wèn)題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí)，文字要簡(jiǎn)介明快，使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象。患者的病情可能很復(fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。

教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡(jiǎn)潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。

4）如同時(shí)存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)的病例。凡屬實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時(shí)間，由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料，圍繞討論要點(diǎn)，提出具有針對(duì)性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。

二、討論過(guò)程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

2、主持人應(yīng)事先做好備課，在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，治療方案的選擇等組織學(xué)生討論，由學(xué)生針對(duì)討論要點(diǎn)闡述自己的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)，教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑，最后對(duì)討論的問(wèn)題給予總結(jié)。

3、病例討論全過(guò)程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史，積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言，及時(shí)作好記錄，并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行修改，必要時(shí)請(qǐng)主持者審閱修改?？梢匀炕蛘?dú)w入病歷內(nèi)。對(duì)討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識(shí)，及時(shí)消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，記錄實(shí)施情況，對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作人員，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)

1、討論時(shí)要有實(shí)事求是的原則，尊重事實(shí)，認(rèn)真觀察，深入分析，全面綜合，實(shí)事求是的對(duì)待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來(lái)，即所謂的臨床特點(diǎn)，然后根據(jù)這些特點(diǎn)，提出一些可能的疾病，作為鑒別對(duì)象，在提出待鑒別的疾病時(shí)，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來(lái)的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來(lái)選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí)，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機(jī)會(huì)。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大，有時(shí)對(duì)確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時(shí)，尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個(gè)疾病解釋，就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，但力求聯(lián)系實(shí)際，解決本病例存在的具體問(wèn)題，在討論中可以介紹過(guò)去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

7、發(fā)揚(yáng)爭(zhēng)鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來(lái)明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵(lì)在場(chǎng)人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動(dòng)思維，提出問(wèn)題，這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問(wèn)題，對(duì)討論不足處，給予必要的補(bǔ)充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔(dān)科室（病區(qū)）：

時(shí)間：

地點(diǎn)：

教學(xué)對(duì)象：

授課學(xué)時(shí)：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫(yī)以上）

參加人：（教師及學(xué)生姓名）

分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì)，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問(wèn)及教師解答等形式）

教師總結(jié)（對(duì)疾病診斷、治療中存在的問(wèn)題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納）

記錄人