第一篇：臨床外科教案

膽囊結(jié)石病例

患者，女性，69歲，間斷性右上腹痛2年，加重20小時(shí)入院?；颊哂?年前飯后和夜間發(fā)生右上腹痛，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。疼痛無(wú)放散，無(wú)發(fā)熱和黃疸。在外院B超提示膽囊結(jié)石，采用保守治療好轉(zhuǎn)。入院前半年，右上腹痛頻繁發(fā)作，伴有惡心嘔吐，發(fā)熱，體溫最高38.0oC。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，均不伴黃疸，采用保守治療好轉(zhuǎn)?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)又出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛，大汗淋漓，伴有惡心嘔吐和發(fā)熱，體溫最高39oC，大小便尚正常。既往有高血壓病史30年，間斷服藥，血壓最高200/100mmHg, 患者86年患腦血栓，94年患腦出血。右側(cè)肢體偏癱，語(yǔ)言功能障礙?；脊谛牟∈?，每年均有數(shù)次心絞痛發(fā)作，入院前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高9.0mmol/L。

入院查體：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg?；颊呱裰乔宄?，言語(yǔ)不清，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜可疑黃染。心肺陰性。全腹平坦，未見腸形和蠕動(dòng)波。右側(cè)腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張（＋）。移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常。輔助檢查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿膽原（?），尿膽紅素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右側(cè)膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。左肝內(nèi)膽管積氣。CBD直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾臟未見異常。

診斷治療經(jīng)過(guò)：

入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石

急性右上腹腹膜炎

急性膽管炎？ 腦出血，腦血栓后遺癥 冠心病

血糖升高待查，應(yīng)急狀態(tài)？糖尿??？

營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥。

入院后給予開放靜脈，靜點(diǎn)抗生素，BP，P，ECG和SPo2監(jiān)測(cè)，充分向家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)系好SICU的床位，進(jìn)行手術(shù)探查：腹腔內(nèi)可見膿性渾濁黃色滲出液，量約200ml，主要位于右側(cè)肝膈間隙和右上腹部，肝膈之間可見較多膿苔。右上腹部炎性包塊，為充血水腫的膽囊與胃竇緊密粘連而被大網(wǎng)膜包裹形成。膽囊底部壞疽穿孔，破入胃竇形成內(nèi)瘺。膽囊腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石，最大2厘米，其余為0.5~0.8厘米的膽固醇結(jié)石，膽總管外徑約1.2cm。膽總管炎癥不重，僅漿膜充血，切開膽總管用膽道鏡探查，左右肝管及膽總管通暢，未見結(jié)石，取石網(wǎng)可順利通過(guò)乳頭。在膽總管內(nèi)放入T管，進(jìn)行膽道造影。膽道系統(tǒng)未見異常。術(shù)后一周內(nèi)病人恢復(fù)順利。病例分析：

1． 結(jié)合本病例，說(shuō)明急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)作誘因：

急性結(jié)石性膽囊炎往往在膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)容易誘發(fā)。通常情況下，飽餐后，膽囊在CCK作用下收縮，促使較小的膽囊結(jié)石被擠入膽囊頸部或膽囊管而誘發(fā)急性膽囊炎。在夜間，病人平臥位時(shí)，膽囊結(jié)石容易移行到膽囊頸部或膽囊管，造成膽囊管的阻塞而誘發(fā)急性膽囊炎。該病人的急性膽囊炎發(fā)作為餐后和夜間符合此規(guī)律。因?yàn)樯细共刻弁吹蔫b別診斷有時(shí)是很復(fù)雜的，掌握急性膽囊炎的誘發(fā)因素有助于鑒別診斷。

2． 結(jié)合本例的臨床資料，說(shuō)明急性膽囊炎的病理變化。此例患者在術(shù)中探查證實(shí)為急性壞疽行膽囊炎伴穿孔，膽囊底部和胃竇內(nèi)瘺形成，請(qǐng)問病人的哪些臨床表現(xiàn)提示上述病變。

急性結(jié)石性膽囊炎的病理類型有（1）單純性膽囊炎 當(dāng)膽囊管梗阻未及時(shí)解除，膽囊的張力增高，壓力升高，可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周圍并無(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔在（3）的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難。

患者在病史上有反反復(fù)復(fù)發(fā)作的膽囊炎病史，此次發(fā)作20小時(shí)體溫最高39oC，入院查體，右側(cè)腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右側(cè)膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。分析這些臨床表現(xiàn)，患者絕非單純性膽囊炎，至少是急性化膿性膽囊炎，特別是胸片提示右側(cè)膈肌抬高往往提示膈下有嚴(yán)重的感染，不能拿急性單純性膽囊炎或急性化膿性膽囊炎來(lái)解釋。穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。左肝內(nèi)膽管積氣。這是膽囊形成內(nèi)瘺的主要線索，此外，有動(dòng)脈硬化和糖尿病的病人容易引起膽囊穿孔。而此病人既往有高血壓病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患腦血栓，腦出血。入院前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高9.0mmol/L。這些都讓臨床醫(yī)師警惕病人膽囊穿孔。3． 手術(shù)前的治療方針是什么？為什么制定這樣的治療方針？

病人的病情很重（1）急性膽囊炎，右上腹腹膜炎診斷明確，懷疑膽囊穿孔，內(nèi)瘺形成，（2）患者有腹痛，黃疸，發(fā)熱，急性膽管炎不除外。（3）患者的一般情況差，患冠心病，高血壓，腦血管病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，很可能在手術(shù)和麻醉的打擊下出現(xiàn)上述的疾病加重，雪上加霜。因此手術(shù)前的治療方針是采用對(duì)病人打擊最小，最能控制腹膜炎和膽囊炎和內(nèi)瘺以及膽管炎（如果有）的方法。在處理急性膽囊炎時(shí)，如果病人一般情況比較差，如手術(shù)前有嚴(yán)重的心肺疾病，或手術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，血壓下降等情況時(shí)，可以采用膽囊造瘺術(shù)來(lái)控制急性膽囊炎，二期進(jìn)行膽囊切除或膽囊粘膜滅活術(shù)，并不強(qiáng)求一期切除膽囊，控制炎癥應(yīng)為主要目的。當(dāng)然手術(shù)中病人病情平穩(wěn)，Calot三角解剖關(guān)系尚好，要力爭(zhēng)切除膽囊，因?yàn)槎谀懩仪谐黾恿瞬∪说耐纯嗪唾M(fèi)用，膽囊粘膜滅活是不得已而為之，膽囊粘膜滅活治療持續(xù)較長(zhǎng)。

目前介入治療較開腹手術(shù)簡(jiǎn)單，是微創(chuàng)治療，該病人是否能用介入治療？

病人不僅存在腹膜炎和膽囊炎，而且病情復(fù)雜，懷疑內(nèi)瘺和膽管炎，所以很難通過(guò)簡(jiǎn)單的穿刺置管引流來(lái)達(dá)到控制這些病情的目的。而且這些介入方法置入的引流管內(nèi)徑往往較細(xì)，引流效果不滿意。如果一味地追求微創(chuàng)和介入，就會(huì)造成延誤時(shí)機(jī)加重病人病情。在此情況下，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，只有開腹手術(shù)是較可靠的選擇。

4． 結(jié)合此病人說(shuō)明膽總管切開探查的指征。

膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?；⑤膽囊?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

此病人手術(shù)前有腹痛，發(fā)熱，和黃疸，不能除外急性膽管炎，B超：左肝內(nèi)膽管積氣。膽總管直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，這些都強(qiáng)烈提示探查膽總管。但是病人的膽總管探查結(jié)果僅為尿膽原（?），尿膽紅素（－），血ALP不升高。一般認(rèn)為，膽道梗阻，ALP100％要升高。這些是膽管炎所不能解釋的。（血急診肝功無(wú)D-Bil）。結(jié)合手術(shù)探查我們可以理解這些現(xiàn)象。病人的診斷為膽囊炎，膽囊穿孔，就可以使得膽紅素升高。病人的病史上有反反復(fù)復(fù)膽囊炎發(fā)作，膽囊的功能可能已經(jīng)喪失，膽總管輕度擴(kuò)張以代償膽囊的功能。膽囊炎發(fā)作時(shí)Oddi括約肌痙攣，膽總管可以被動(dòng)擴(kuò)張。

5． 膽道探查的方式有哪些？此病例為什么采用切開探查？

（1）膽道切開探查，用膽道探子，取石器械，導(dǎo)尿管探查。如果能結(jié)合

術(shù)中膽道鏡效果更佳，使用膽道鏡可以降低膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，防止金屬探條對(duì)膽道的損傷。缺點(diǎn)是受膽道鏡鏡身直徑的影響，不能探查膽道分級(jí)較高的膽管。（2）經(jīng)膽囊管的膽道造影可以用來(lái)探查膽道。特別是在膽囊切除術(shù)中,膽囊多發(fā)小結(jié)石既往有黃疸、胰腺炎或膽囊多發(fā)小結(jié)石不合并黃疸,但術(shù)中見膽總管輕度擴(kuò)張(1.0～1.5cm)病例,是否進(jìn)行膽總管探查,臨床有時(shí)難以決定.膽總管相對(duì)探查指征病例不探查,可能遺漏結(jié)石;陰性探查增加了患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用,而且易發(fā)生膽道狹窄及其它并發(fā)癥.對(duì)膽總管相對(duì)探查指征病例行術(shù)中膽道造影,可以避免不必要的切開膽道探查。缺點(diǎn)是在懷疑急性膽管炎時(shí)，膽道造影是禁忌癥，因?yàn)槟懙涝煊翱梢允鼓懙缐毫ι?，毒素逆流入血，加重病人的全身反?yīng)，甚至危及生命。本病例懷疑膽管炎，未敢貿(mào)然使用膽道造影。

6． 從手術(shù)前的臨床表現(xiàn)看，病人有發(fā)熱、腹痛和黃疸，血膽紅素升高，不能除外急性膽管炎。而從手術(shù)探查的結(jié)果來(lái)看，膽管的炎癥并不重，是繼發(fā)于膽囊的炎癥。那么如何解釋病人的血膽紅素升高呢？在急性膽囊炎病人血膽紅素升高有以下幾種可能（1）膽紅素通過(guò)受損的膽囊粘膜進(jìn)入血液循環(huán)。（2）膽囊穿孔造成膽汁性腹膜炎，膽紅素被吸收入血。（3）膽囊炎癥引起Oddi括約肌痙攣。（4）急性膽囊炎合并Mirriz綜合癥。從病人的探查結(jié)果和尿液檢查：尿膽原（?），尿膽紅素（－）來(lái)看，（1），（2）的可能性大。

7． 病人在手術(shù)后一周，在翻身時(shí)不慎牽拉T管。病人沒有明顯腹痛，但是T管周圍有血性滲出。查體：T：37.10C, 全腹軟，右上腹局限壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。腸鳴音正常。腹腔引流管里有10－20ml膽汁樣液。問：目前病人如何處理？

由于病人有明顯的牽拉T管的過(guò)程，T管周圍有血性滲出，右上腹壓痛，腹腔引流管里有膽汁樣液，所以考慮T管從膽總管里脫出。如何處理？在正常情況下，T管周圍的竇道需要2周才能形成，當(dāng)然還應(yīng)考慮病人的年齡，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素。竇道形成后拔出T管，才不至于造成膽汁性腹膜炎。此病人手術(shù)后一周，竇道尚未形成，所以要積極處理。經(jīng)膽道造影顯示T管已經(jīng)從膽總管里脫出，造影劑流到右上腹腹腔里。病人是否需要手術(shù)治療放置T管？這主要取決于膽漏是否局限。如果膽漏不局限，病人體溫升高，全腹腹膜炎明顯，要考慮再次開腹手術(shù)。目前病人體溫不高，查體右上腹局限性壓痛，無(wú)肌緊張。說(shuō)明膽漏局限。所以我們請(qǐng)介入科在透視下經(jīng)T管向膽管里插入導(dǎo)絲，然后拔出T管，順導(dǎo)絲將引流管放入膽管里，引流出膽汁，避免了開腹手術(shù)。但是仍要仔細(xì)觀察病人的一般情況和腹部體征，因?yàn)橥ㄟ^(guò)介入手段置入的引流管可能與膽管壁間仍存在間隙，如果膽漏加重，仍然要手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)幾天觀察，病人體溫不高，右上腹部壓痛減輕，腹腔引流管里膽汁量減少，說(shuō)明膽漏局限。

Mirriz綜合癥，急性化膿性梗阻性膽管炎

患者，女性，71歲，反復(fù)右上腹痛10年，加重伴高熱黃疸20小時(shí)入院。患者于10年前無(wú)誘因出現(xiàn)反反復(fù)復(fù)的右上腹疼痛，疼痛為頓痛，向右側(cè)肩背部放射。伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)發(fā)熱黃疸。在其它醫(yī)院診斷為慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，患者拒絕手術(shù)治療?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)，無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)右上腹痛，為持續(xù)性疼痛，向后背正中放射，伴有惡心嘔吐，同時(shí)伴寒戰(zhàn)，高熱體溫最高達(dá)到390C，同時(shí)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。尿色變黃。發(fā)病以來(lái)未解大便。入院查體：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮膚鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心肺陰性。腹部平坦，未見腸形和蠕動(dòng)波，上腹部明顯的壓痛，伴有肌緊張，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音弱?；?yàn)檢查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15萬(wàn)/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿膽原（?），尿膽紅素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未見異常。BUS:膽囊10.2×4.5厘米，壁增厚，約0.5厘米，腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲，最大1.5厘米，后方伴聲影，腔內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀中低回聲。肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。膽總管直徑：1.8厘米, 膽總管遠(yuǎn)端可見兩個(gè)0.5厘米大小的強(qiáng)回聲。胰腺和脾臟未見異常。診斷治療經(jīng)過(guò)：

入院診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎，休克前期

膽總管結(jié)石，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石

入院后給予開放靜脈，靜點(diǎn)抗生素，BP，P，ECG和SPo2監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，隨后進(jìn)行手術(shù)探查：膽囊12×4.5厘米，充血水腫，Calot三角解剖關(guān)系不清，膽囊頸部與膽總管緊密粘連，膽總管直徑2.0厘米，管壁充血明顯。穿刺出膿性的膽汁，切開膽總管，壁增厚，約0.5厘米，質(zhì)硬，切取少量送冰凍，報(bào)告為：炎性病變，未見腫瘤細(xì)胞。于膽總管下段內(nèi)取出4枚結(jié)石，直徑0.4-1.5厘米。左右肝管未及結(jié)石，膽總管下段未取出結(jié)石，12－14號(hào)導(dǎo)尿管和金屬探條未能通過(guò)Oddi括約肌。膽道鏡探查: 左右肝管未見異常, 膽總管無(wú)結(jié)石, 取石網(wǎng)可以通過(guò)Oddi括約肌, 膽囊頸部與膽總管之間形成瘺，直徑大約1。0厘米。劈開膽囊，取出結(jié)石數(shù)枚，0.8~1.5厘米，與膽總管內(nèi)的結(jié)石相似。將膽囊的游離部分切除，殘余的粘膜面電燒滅活，將膽囊與膽總管內(nèi)瘺口縫合關(guān)閉。膽總管內(nèi)置入20號(hào)T管引流。術(shù)后一周內(nèi)病人恢復(fù)順利。病例分析： 1． 本病例診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）即重癥急性膽管炎，AOSC有什么臨床特點(diǎn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么。

本病起病急劇,突發(fā)性劍突下或右上腹頂脹痛或絞痛,繼則寒戰(zhàn)及弛張高熱,伴惡心,嘔吐.多數(shù)病人出現(xiàn)輕重不等的黃疸.半數(shù)病人很快出現(xiàn)淡漠,煩躁,譫語(yǔ),昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn).體檢可發(fā)現(xiàn)劍突下及右上腹部明顯壓痛及腹肌緊張,有肝區(qū)叩痛,有時(shí)可捫及腫大的膽囊及肝臟.白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞左移,可出現(xiàn)中毒顆粒。急性膽管炎的主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。1983年全國(guó)膽道外科座談會(huì)制定的AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 出現(xiàn)休克(休克<70mg)或下列二項(xiàng)以上者,即可診斷為本病:

1.精神癥狀.2.脈搏>120次/分.3.白細(xì)胞>20 x109/L

4.體溫>39度或<36度

5.膽汁為膿性伴有膽管內(nèi)有明顯增高.6.血培養(yǎng)陽(yáng)性.2． 肝內(nèi)外膽管炎的鑒別診斷

肝內(nèi)膽管梗阻的重癥膽管炎病人往往多是由于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石而行膽道手術(shù)殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄引起,有一次或多次膽道手術(shù)史,病情復(fù)雜,如肝外膽管無(wú)結(jié)石且不擴(kuò)張,增加了手術(shù)難度。肝內(nèi)膽管炎同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無(wú)黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。B超，CT和MRCP均能幫助進(jìn)行鑒別診斷。肝內(nèi)型ACST 雖有同樣的危險(xiǎn)性,但臨床上往往沒有典型的三聯(lián)癥。肝內(nèi)膽管梗阻的ACST 腹痛較輕,梗阻部位越高越不明顯甚至無(wú)痛。一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻, 健側(cè)膽管可代償性排膽而不出現(xiàn)黃疸,腹部多無(wú)明顯壓痛及腹膜刺激征,容易誤診或?qū)ζ涞膰?yán)重性認(rèn)識(shí)不足,未采取積極有效的措施而延誤治療時(shí)機(jī)。所以沒有黃疸的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人同樣要警惕ACST 的發(fā)生,密切注意病人神志、血壓、體溫等變化,以免延誤診斷和治療時(shí)機(jī)。

3．正如在本例探查過(guò)程中AOSC往往合并急性膽囊炎，處理順序如何？

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一,在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎(chǔ)上,肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能破壞,致大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從肝竇入血,引起機(jī)體的炎癥反應(yīng),釋放多種炎癥介質(zhì),造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有較高的死亡率。膽管內(nèi)壓力增高在ACST 的發(fā)展中起著極其重要的作用,實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)膽管內(nèi)壓> 219 kPa 時(shí),細(xì)菌及其毒素即可反流入血而出現(xiàn)臨床感染癥候。我們?cè)诩毙灾匕Y膽管炎的手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)膽道減壓后病人的血壓很快回升,所以對(duì)急性重癥膽管炎膽道減壓是一種非常重要的治療措施。故本病例先切開膽道進(jìn)行減壓。

對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療,應(yīng)盡可能做到除去病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢膽流和防止膽道感染的原則。膽總管切開只能解除膽管遠(yuǎn)端梗阻,并不能滿足對(duì)高位膽管梗阻的治療要求,要解除肝內(nèi)膽管梗阻還應(yīng)探查左右肝管,將結(jié)石取出,將引流管置于狹窄以上擴(kuò)張、積膿的肝管內(nèi)。ACST 病情危重,手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單、有效。

4．AOSC的輔助治療措施

抗生素選擇需注意ACST 膽道梗阻和肝功損害嚴(yán)重影響抗菌藥物的膽道排泄和膽汁中的濃度,應(yīng)選擇有效、膽道濃度高的抗生素,并聯(lián)合用藥。要積極抗休克,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護(hù)臟器功能。早期短時(shí)大劑量使用皮質(zhì)激素仍不失為ACST 的有效輔助治療。

5．關(guān)于應(yīng)用PTCD、EST和ENBD微創(chuàng)治療AOSC的討論。

對(duì)于老年病人常伴心血管、肺及腦等重要臟器疾病,并可引起肝腎功能損害,導(dǎo)致急性腎功能衰竭或凝血機(jī)能障礙,使手術(shù)的危險(xiǎn)性明顯增加。肝內(nèi)型 AOSC 膽管梗阻病變主要位于肝內(nèi),且常有膽管手術(shù)史,肝門區(qū)廣泛黏連,在危重癥情況下急診手術(shù)難度較大、耗時(shí)長(zhǎng),對(duì)梗阻性病變常無(wú)法一次性徹底解 決。由于病人對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性差,急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后病死率高達(dá)20 %～40 % ,且術(shù)后并發(fā)癥多,對(duì)有嚴(yán)重合并癥的老年患者,其術(shù)后死亡率更高。為挽救病人生命,可先行PTCD ,待其臨床癥狀緩解,病情穩(wěn)定后,再擇期手術(shù)治療,為手術(shù)創(chuàng)造有利條件,從而提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。使病人渡過(guò)高危期,有條件

行擇期手術(shù),提高了成功率,降低了死亡率。因此,急診PTCD 治療老年AOSC 是一種安全有效的方法。由于PTCD 只是一種應(yīng)急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。經(jīng)過(guò)治療,病情穩(wěn)定后應(yīng)在PTCD 術(shù)后7～10 d內(nèi)手術(shù)治療,以徹底解除

膽管梗阻。AOSC(肝內(nèi)型)病人中行PTCD 術(shù),要注意如合并壞疽性膽管炎、膽道穿孔、彌漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出膽汁性腹水,則不宜行PTCD 術(shù);(4)雖然PTCD 是一低損傷性減壓措施,在B 超定位下,配合細(xì)針穿刺,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,安全性高,但仍需積極預(yù)防并發(fā)癥,并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。主要并發(fā)癥有腹腔出血、引流管脫落和堵塞。如有嚴(yán)重的腹腔出血, 應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)。

EST和ENBD是解決肝外型AOSC較好的方法，但對(duì)于復(fù)雜的肝外膽道梗阻同PTCD一樣，只是一種應(yīng)急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。能迅速有效起到減壓引流的作用,達(dá)到治療目的。鼻膽管可留置幾天或幾周,用于引流、膽道灌洗及擇期膽管造影,經(jīng)鼻膽管膽道造影可了解病變的性質(zhì)、范圍和部位,幫助確定治療方案,在病人平穩(wěn)渡過(guò)危重期后,得到確定診斷再擇期手術(shù),增加手術(shù)徹底性。我們的研究表明處理原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石必須徹底處理膽道上游的病變。EST不能降低原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的膽管炎和ACST的發(fā)生率，而且造成病人醫(yī)療費(fèi)用增加。原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石禁忌行EST治療。

5．本例診為Mirrizi綜合癥，什么是Mirrizi綜合癥？

即膽囊結(jié)石的病例，因結(jié)石位于膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為Mirrizi綜合癥。其發(fā)病機(jī)理：一般認(rèn)為形成Mirrizi綜合征有以下幾個(gè)條件：（1）膽囊管比較長(zhǎng)且與膽總管并行一

段；（2）膽囊管或膽囊頸部有嵌頓的結(jié)石；（3）嵌頓結(jié)石壓迫膽管；（4）膽囊三角有炎癥。膽囊管與膽總管融合以及瘺的形成。6．Mirrizi綜合癥的分型

1982 年,Mcshery根據(jù)ERCP 所見是否有膽囊膽管瘺,將Mirizzi 綜合征分為兩型: Ⅰ型無(wú)膽囊膽管瘺, Ⅱ型有膽囊膽管瘺。其中Ⅰ型根據(jù)解剖情況又分為Ⅰa 和Ⅰb 兩個(gè)亞型: Ⅰa 型是指膽囊管或膽囊頸巨大結(jié)石嵌頓壓迫肝總管:Ⅰb 型指的是膽囊管結(jié)石長(zhǎng)期壓迫,使膽囊管完全消失,其內(nèi)結(jié)石壓迫肝總管、膽總管,即“三管匯合征”;Ⅱ型是指結(jié)石部分或完全地突破入肝總管,形成膽囊膽管瘺。目前,西方國(guó)家大多沿用Mcshery 的分類方法。本病例屬于II型。Csendes則將Mirizzi綜合征分為四型。Ⅰ型：膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管。Ⅱ型：膽囊膽管內(nèi)瘺形成，瘺口直徑小于膽總管周徑的1/3。Ⅲ型瘺口直徑超過(guò)膽總管周徑的2/3。Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽管壁。本病例屬于II型。

第二篇：醫(yī)院外科臨床工作總結(jié)

醫(yī)院外科臨床工作總結(jié)范文

本人從事外科臨床工作11年來(lái)，在思想上與行動(dòng)上時(shí)刻能與黨的路線、方針、政策保持一致，能自覺遵守法律法規(guī)和院方各種規(guī)章制度。能單獨(dú)處理外科上各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，至今未發(fā)生一起醫(yī)療差錯(cuò)事故。具體體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：

社會(huì)主義社會(huì)是全面發(fā)展，全面推進(jìn)的社會(huì)，社會(huì)主義事業(yè)是物質(zhì)文明與精神文明相輔相成，協(xié)調(diào)發(fā)展的事業(yè)。在目前在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，部分人思想出現(xiàn)腐蝕墮落，這是一種缺乏政治學(xué)習(xí)的綜合表現(xiàn)。通過(guò)“五心三滿意活動(dòng)”、“三個(gè)代表學(xué)習(xí)”我個(gè)人從端正學(xué)習(xí)態(tài)度，結(jié)合個(gè)人實(shí)際認(rèn)真作了整改，進(jìn)一步在職工中樹立了良好的自身形象。

基層醫(yī)院在條件設(shè)備及人員相對(duì)緊缺情況下，我作為一名業(yè)務(wù)帶頭人，身先士卒，接受群眾的監(jiān)督，長(zhǎng)年工作在一線，堅(jiān)持又上行政班又上業(yè)務(wù)班，從不以任何理由推諉工作之事，沒有享受休息過(guò)一個(gè)好的節(jié)假日。記得去年大年三十晚上接診一例鞭炮炸傷腹部病人，病人當(dāng)時(shí)因創(chuàng)傷面嚴(yán)重并發(fā)休克，通過(guò)積極組織醫(yī)務(wù)人及時(shí)搶救并給予手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)，術(shù)后病人安返病房，經(jīng)過(guò)13天精心治療，病人康復(fù)出院，此時(shí)我內(nèi)心總算松了口氣，并沒因工作耽誤春節(jié)休息而產(chǎn)生任何怨言。

近5年來(lái)在分管業(yè)務(wù)工作中，深感自己責(zé)任重大，自己在業(yè)務(wù)上要帶好頭，還要組織、督促好大家加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新專業(yè)知識(shí)。在當(dāng)前這種市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，各行業(yè)日新月異在突飛猛進(jìn)，目前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生。只有不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，才能提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，從而避免醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)事故的發(fā)生。我曾多次外面培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，不但充實(shí)和完善自己。通過(guò)99年赴武漢學(xué)習(xí)回院后成功開展肝破裂修補(bǔ)術(shù)，脾破裂切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，腸梗阻，甲狀腺手術(shù)等，贏得了院方及群眾認(rèn)可，為單位和個(gè)人取得了良好的社會(huì)反響，曾多次被上級(jí)主管單位授予先進(jìn)表彰。

通過(guò)業(yè)務(wù)上不斷學(xué)習(xí)，不斷完善?，F(xiàn)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作，取得了良好的兩個(gè)效益。于今年從山東省肛腸研究所學(xué)習(xí)高新科技做痔瘡技術(shù)后，回院對(duì)開展近43例痔瘡病人跟蹤隨訪，絕大部分病人反映該技術(shù)術(shù)中及術(shù)后的確痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，彌補(bǔ)原傳統(tǒng)手術(shù)方法不足。

衛(wèi)生工作過(guò)硬的技術(shù)是保證質(zhì)量的前提。服務(wù)質(zhì)量好壞能直接影響治療效果，在日常工作中，接診任何一名病人我本著認(rèn)真、仔細(xì)并采取跟蹤服務(wù)。在接診病人過(guò)程中難免部分病人進(jìn)院后不知診療常規(guī)程序，經(jīng)常帶領(lǐng)病人進(jìn)行導(dǎo)診，至到處理完畢后再給予詳細(xì)講解回家后治療注意事項(xiàng)，手術(shù)病人術(shù)后活動(dòng)有些不便，為了方便病人，經(jīng)常在病房巡回期間幫助病人給予正確講解活動(dòng)方法及進(jìn)行必要日常生活幫助，如：打開水、沖便盆、拿藥等，通過(guò)自己真實(shí)行動(dòng)，感化了職工及病人與其家屬的信任與支持，得到大家一致良好口碑。

近幾年來(lái)，雖然在工作中取得了一些成績(jī)，感謝領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾信任，但今后還需進(jìn)一步學(xué)習(xí)，不但彌補(bǔ)自生不足，醫(yī)學(xué)是一門高科技并無(wú)止境學(xué)科，我還得續(xù)繼努力，從點(diǎn)滴做起，并發(fā)揚(yáng)老一輩無(wú)私奉獻(xiàn)精神，為確保本社區(qū)人民身體健康，為社會(huì)發(fā)展進(jìn)一步作出我應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

醫(yī)院外科臨床工作總結(jié)范文的延伸內(nèi)容：工作總結(jié)的結(jié)構(gòu)形式是什么？它的內(nèi)容又包括哪些？

年終總結(jié)（含綜合性總結(jié)）或?qū)ｎ}總結(jié)，其標(biāo)題通常采用兩種寫法，一種是發(fā)文單位名稱+時(shí)間+文種，如《銅仁地區(qū)煙草專賣局2004年工作總結(jié)》；另一種是采用新聞標(biāo)題的形式，如松桃縣大興訪送部的卷煙零售戶誠(chéng)信等級(jí)管理專題總結(jié)：《客戶爭(zhēng)等級(jí)，誠(chéng)信穩(wěn)銷量》。

正文一般分為如下三部分表述：

1、情況回顧

這是總結(jié)的開頭部分，叫前言或小引，用來(lái)交代總結(jié)的緣由，或?qū)偨Y(jié)的內(nèi)容、范圍、目的作限定，對(duì)所做的工作或過(guò)程作扼要的概述、評(píng)估。這部分文字篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)，只作概括說(shuō)明，不展開分析、評(píng)議。

2、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

這部分是總結(jié)的主體，在第一部分概述情況之后展開分述。有的用小標(biāo)題分別闡明成績(jī)與問題、做法與體會(huì)或者成績(jī)與缺點(diǎn)。如果不是這樣，就無(wú)法讓人抓住要領(lǐng)。專題性的總結(jié)，也可以提煉出幾條經(jīng)驗(yàn)，以起到醒目、明了。

運(yùn)用這種方法要注意各部分之間的關(guān)系。各部分既有相對(duì)的獨(dú)立性，又有密切的內(nèi)在聯(lián)系，使之形成合力，共同說(shuō)明基本經(jīng)驗(yàn)。

3、今后打算

這是總結(jié)的結(jié)尾部分。它是在上一部分總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之后，根據(jù)已經(jīng)取得的成績(jī)和新形勢(shì)、新任務(wù)的要求，提出今后的設(shè)法、打算，成為新一年制訂計(jì)劃的依據(jù)。內(nèi)容包括應(yīng)如何發(fā)揚(yáng)成績(jī)，克服存在問題及明確今后的努力方向。也可以展望未來(lái)，得出新的奮斗目標(biāo)。

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第三篇：外科臨床實(shí)習(xí)自我鑒定

2014外科實(shí)習(xí)自我鑒定

第1篇：外科實(shí)習(xí)自我鑒定范文

轉(zhuǎn)眼間，一個(gè)多月的外科實(shí)習(xí)生涯已告一段落，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，以馬克思主義、毛澤東思想、鄧-小-平理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到，不早退，踏實(shí)工作，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化，愛心活動(dòng)經(jīng)?；?，將理論與實(shí)際相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃，有重點(diǎn)，護(hù)理工作有措施、有記錄。實(shí)習(xí)期間，始終以愛心、細(xì)心、耐心為基本，努力做到眼勤、手勤、腳勤、嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

在外科的實(shí)習(xí)工作中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情。能正確回答帶教老師提問，規(guī)范熟練進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及專科護(hù)理操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，及時(shí)完成交接-班記錄。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)并完成術(shù)后護(hù)理及觀察。在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認(rèn)真分析，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，對(duì)科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出應(yīng)對(duì)。通過(guò)學(xué)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，做一名合格的護(hù)士。

我通過(guò)三個(gè)月的外科護(hù)理工作實(shí)習(xí)，在帶教老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，認(rèn)真學(xué)習(xí)三個(gè)代表重要思想，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，通過(guò)學(xué)習(xí)使我意識(shí)到，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強(qiáng)，依法辦事、依法維護(hù)自身的合法權(quán)益已成為人們的共識(shí)，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，并且可以使護(hù)理人員懂法、用法、依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。理論水平與實(shí)踐水平有了一定提高。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，以馬列主義，毛澤東思想，鄧-小-平理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到，不早退，踏實(shí)工作，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化，愛心活動(dòng)經(jīng)?；?，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃，有重點(diǎn)，護(hù)理工作有措施，有記錄，實(shí)習(xí)期間，始終以愛心，細(xì)心，耐心為基本，努力做到眼勤，手勤，腳勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在普外科與腦外科的實(shí)習(xí)工作中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情，能正確回答帶教老師提問，規(guī)范熟練進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及專科護(hù)理操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，能規(guī)范書寫各類護(hù)理文書，及時(shí)完成交接-班記錄，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，能做好各科常見病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)后護(hù)理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認(rèn)真分析，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行外科及亞低溫重癥監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)護(hù)理操作，對(duì)科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出應(yīng)對(duì)，在護(hù)理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評(píng)。通過(guò)三個(gè)月外科的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第2篇：神經(jīng)外科實(shí)習(xí)自我鑒定

本人通過(guò)半年多的護(hù)理工作實(shí)習(xí),在帶教老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下, 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，并積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療事故護(hù)理?xiàng)l例培訓(xùn)，多次參加護(hù)理人員學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)使我意識(shí)到，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷

增強(qiáng)，依法辦事、依法維護(hù)自身的合法權(quán)益已成為人們的共識(shí)，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，并且可以使護(hù)理人員懂法、用法、依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生，范文之自我鑒定:神經(jīng)外科實(shí)習(xí)自我鑒定。理論水平與實(shí)踐水平有了一定提高, 在實(shí)習(xí)過(guò)程中,本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé),嚴(yán)格要求自己,尊敬師長(zhǎng),團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心病人,不遲到,不早退,踏實(shí)工作,努力做到護(hù)理工作規(guī)范化,技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化,基礎(chǔ)護(hù)理靈活化,愛心活動(dòng)經(jīng)?；?將理論與實(shí)踐相結(jié)合,并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃,有重點(diǎn),護(hù)理工作有措施,有記錄,實(shí)習(xí)期間,始終以愛心,細(xì)心,耐心為基本,努力做到眼勤,手勤,腳勤,嘴勤,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng).在各科室的實(shí)習(xí)工作中，能規(guī)范書寫各類護(hù)理文書，及時(shí)完成交接-班記錄，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，能做好各科常見病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認(rèn)真分析，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，同時(shí)，本人積極參加各類病例討論和學(xué)術(shù)講座，不斷豐富自己的業(yè)務(wù)知識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，對(duì)整體護(hù)理技術(shù)與病房管理知識(shí)有了更全面的認(rèn)識(shí)和了解.通過(guò)半年多的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努 力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).轉(zhuǎn)眼，一個(gè)月的外科實(shí)習(xí)生涯已告一個(gè)段落，雖然這段實(shí)習(xí)有點(diǎn)累，還是挺讓人開心的。查房、換藥、寫病程錄、跟手術(shù)、學(xué)出院小結(jié)，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過(guò)。在普外科，早上七點(diǎn)半就查房，之后換藥。;當(dāng)然，在外科最苦的是跟手術(shù)，往往一站就是好幾個(gè)小時(shí)，學(xué)習(xí)開化驗(yàn)單，寫病歷，換藥、拆線、上手術(shù)等?；旧隙际菑牧汩_始，我也第一次知道看似簡(jiǎn)單的操作實(shí)施起來(lái)竟然這么困難。手術(shù)雖然不是每個(gè)都積極上臺(tái)，即使跟臺(tái)看看還是很長(zhǎng)見識(shí)的，切甲狀腺，切膽囊，切脾，切闌尾，胃大部分切除，結(jié)腸癌根治等等。對(duì)腹腔鏡技術(shù)的了解還有介入治療都是我耳目一新。

在一個(gè)科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，整個(gè)科室的協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂。外科醫(yī)生大都是性情中人，平時(shí)再好，一但做錯(cuò)事，他們批評(píng)起人來(lái)不給你留一點(diǎn)的面子。等做完手術(shù)后又會(huì)和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。醫(yī)生做手術(shù)時(shí)壓力很大，特別是手術(shù)不順利的時(shí)候，所以我所能做的僅僅是盡量不要犯錯(cuò)，否則的話真是欲哭無(wú)淚，只有挨罵了。我的帶教老師，他人好又很嚴(yán)謹(jǐn)，教會(huì)了我不少東西，耐心的示范講解，都是年輕人溝通起來(lái)很容易 第3篇：外科實(shí)習(xí)自我鑒定

外科實(shí)習(xí)工作也是理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)實(shí)習(xí)生嚴(yán)峻考驗(yàn)的一份工作。在實(shí)習(xí)結(jié)束，這份實(shí)習(xí)生自我鑒定如何寫呢?以下為您舉例外科實(shí)習(xí)生自我鑒定范文，僅供參考。工作實(shí)習(xí)自我鑒定：實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。

首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客

觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。

在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。

第4篇：泌尿外科實(shí)習(xí)自我鑒定

短短一個(gè)月的泌尿外科實(shí)習(xí)生活已接近尾聲，回顧這段時(shí)間的實(shí)習(xí)生活，我感受很深。在泌尿外科實(shí)習(xí)期間，通過(guò)宋玲老師的幫助和指導(dǎo)以及自己的實(shí)踐，我熟練掌握了泌尿外科各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)了膀胱沖洗、靜脈造影穿刺術(shù)、尿道口護(hù)理、留置導(dǎo)尿術(shù)等?？谱o(hù)理操作，嚴(yán)格遵守泌尿外科要求的無(wú)菌操作原則，進(jìn)一步規(guī)范熟練了靜脈輸液，皮下注射、皮內(nèi)注射等基礎(chǔ)護(hù)理操作.認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格要求自己,尊敬師長(zhǎng),團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心病人,不遲到,不早退,踏實(shí)工作,努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，將理論與實(shí)踐相結(jié)合,實(shí)習(xí)期間,始終以愛心,細(xì)心,耐心為基本,努力做到眼勤,手勤,腳勤,嘴勤全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，嚴(yán)格遵守科室制度，按時(shí)參加護(hù)理查房，,通過(guò)自己的親手實(shí)踐，我學(xué)到了很多教科書上沒有的知識(shí).在泌尿外科每一個(gè)環(huán)節(jié)都是不可忽視的部分對(duì)我來(lái)說(shuō)每個(gè)部分都是一種考驗(yàn)和一份不可多得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強(qiáng)的今天，依法辦事、依法維護(hù)自身的合法權(quán)益已成為人們的共識(shí)，這就要求現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量更加全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，護(hù)理人員不僅需要懂法、用法、依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生，還須使自己的理論水平與實(shí)踐水平有一定提高.通過(guò)這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會(huì)牢記她們以身作則的優(yōu)良作風(fēng)，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓て和饪茖?shí)習(xí)生自我鑒定范文

外科實(shí)習(xí)生自我鑒定范文

工作實(shí)習(xí)自我鑒定：實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。

首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提

出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π?，其次才知道有的操作必須親身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。

在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對(duì)患者、對(duì)自己、對(duì)社會(huì)、對(duì)科學(xué)負(fù)責(zé)。

外科醫(yī)生實(shí)習(xí)自我鑒定

實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。

首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程保留此標(biāo)記度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。

我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π?，其次才知道有的操作必須親身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。

我相信，這次實(shí)習(xí)對(duì)我今后的工作有很大的幫助。而在以后的工作中，我一定多和同學(xué)交流經(jīng)驗(yàn)，多向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教，做一個(gè)救死扶傷的好醫(yī)生。

第四篇：肝膽外科臨床論文

小切口膽囊切除術(shù)50例療效分析

作者：吾斯曼·阿布都外力，阿力木江·麥蘇木

作者單位：841900 新疆，且末縣人民醫(yī)院

【摘要】

目的 總結(jié)小切口膽囊切除術(shù)的療效。方法 2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術(shù)50例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈出院。結(jié)論 小切口膽囊切除術(shù)具有腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】

小切口；膽囊；療效分析

Effect analysis on 50 cases of cholecystectomy with small incision

WUSIMAN Abuduwaili,ALIMUJIANG Maisumu.Qiemo People’s Hospital,Xinjiang 841900,China

［Abstract］

Objective To observe the effect of cholecystectomy with small incision.Methods From January 2007 to December 2008 in our hospital selective implementation of small-incision cholecystectomy on 50 cases were retrospectively analyzed.Results After operation complications：1 case was infection of incisional wound，fat liquefaction was 1,intestinal obstruction 1,biliary fistula 1,all recorered with treatment.Conclusion This method has less pain and sufferings is little，the recorery is quick，worthy of expansion.［Key words］

Small incision；gallbladder；curative effect analysis

小切口膽囊切除術(shù)（MC）是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用方法之一［1］。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在現(xiàn)代最小創(chuàng)傷手術(shù)的思想指導(dǎo)下，近幾年來(lái)經(jīng)典膽囊切除手術(shù)也在向減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的方向發(fā)展，小切口膽囊切除術(shù)

已作為衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”計(jì)劃的項(xiàng)目之一向基層醫(yī)院推廣［2］。它與腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和常規(guī)膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的主要方法，均被認(rèn)為是安全的術(shù)式［3］。2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術(shù)50例，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

資料和方法

1.1 一般資料

本組50例中男7例，女43例。年齡15～74歲，平均50歲。診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎41例，慢性膽囊炎7例，膽囊息肉2例。術(shù)前合并癥：高血壓病3例，糖尿病1例，冠心病1例。

1.2 手術(shù)方法

在行超聲檢查確定診斷的同時(shí)，確定膽囊底部和頸部的皮膚投影點(diǎn)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用硬膜外持續(xù)阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。平臥位，注意膽囊部位對(duì)準(zhǔn)膽囊橋，消毒、鋪巾。按術(shù)前設(shè)計(jì)，采用右側(cè)肋緣下斜切口，注意切口上緣離肋弓應(yīng)有兩橫指的寬度，以防止在必須切斷肌肉時(shí)上端肌肉萎縮而不利于縫合。切開皮膚約5 cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進(jìn)腹。進(jìn)腹后常規(guī)查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內(nèi)下推開大網(wǎng)膜等組織，以深細(xì)的腹部拉鉤協(xié)助顯露膽囊，如果囊內(nèi)張力過(guò)高提取困難時(shí)，可使用7～9號(hào)針頭抽除部分膽汁。再根據(jù)膽囊的病理改變和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點(diǎn)物品，膽囊床一般無(wú)需安放引流條，放平膽囊橋，關(guān)腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無(wú)菌敷料，腹帶保護(hù)，送回病房。

結(jié)果

無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈出院。

討論

3.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

小切口膽囊切除術(shù)具有腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，及較傳統(tǒng)開放法膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥少，可直視下操作等特點(diǎn)。其主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對(duì)體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結(jié)石、癌變等復(fù)雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術(shù)切口僅為5 cm，對(duì)腹壁肌肉損傷有較大程度降低，皮膚縫合僅5針左右，因而給患者的精神負(fù)擔(dān)明顯減少，以上均利于術(shù)后的早期活動(dòng)和快速恢復(fù)。由于進(jìn)食早，恢復(fù)快，補(bǔ)液量和抗生素的使用量均明顯少于經(jīng)典性膽囊手術(shù)，從而住院費(fèi)用得到了控制。以上種種因素使患者及家屬都樂意接受該種手術(shù)方式的膽囊手術(shù)，出院滿意度調(diào)查達(dá)100%。

3.2 手術(shù)切口選擇

本組患者全部采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)4～6 cm，暴露較好，手術(shù)時(shí)間平均72 min。我們認(rèn)為右上腹經(jīng)腹直肌切口行膽囊切除是可取的。小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性和并發(fā)癥預(yù)防。小切口膽囊切除術(shù)具有切口小，損傷小，美觀，術(shù)后疼痛輕，可早日下床活動(dòng)，不需要特殊昂貴器械，住院時(shí)間短，可直視下操作，遇困難可及時(shí)延長(zhǎng)切口操作等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是因切口小致手術(shù)野暴露差和深部操作帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)，特別是膽道損傷的危險(xiǎn)性更大［4］。我們認(rèn)為要順利完成小切口膽囊切除并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生必須注意以下方面：（1）術(shù)者要有施行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的嫻熟技術(shù)和術(shù)中應(yīng)變能力；（2）良好的麻醉是手術(shù)成功的重要因素；（3）術(shù)前超聲、CT等檢查預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度選擇適應(yīng)證；（4）操作過(guò)程中始終明視三管結(jié)構(gòu)，遵循直視下對(duì)膽囊三角的分離、結(jié)扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結(jié)石嵌頓，不應(yīng)強(qiáng)行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術(shù)視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結(jié)合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；（5）術(shù)前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病；（6）剝離膽囊時(shí)充分利用電刀切割，操作簡(jiǎn)單，出血少；（7）一旦手術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，以免發(fā)生本可避免的嚴(yán)重后果；（8）對(duì)術(shù)中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時(shí)應(yīng)采用先穿刺再解剖的方法或術(shù)中膽道造影，辨清三管關(guān)系；（9）注意引流，切口術(shù)后認(rèn)真換藥。小切口膽囊切除術(shù)不需特殊器械，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、延長(zhǎng)切口快、住院時(shí)間短、切口小、美觀等特點(diǎn)，如能選擇好適應(yīng)證，是一種安全可行的術(shù)式，特別對(duì)不具備開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的某些醫(yī)院具有較強(qiáng)的實(shí)用性。但MC并不是一種獨(dú)立的術(shù)式，為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的改良，其操作原則規(guī)范、手術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥仍與LC相同。要切記，無(wú)論什么方法行膽囊切除都是一種充滿危險(xiǎn)的手術(shù)。MC要體現(xiàn)微創(chuàng)外科的特點(diǎn)不應(yīng)只體現(xiàn)在切口小上，應(yīng)貫穿在整個(gè)外科治療的全過(guò)程。盲目追求小切口、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、不在直視下操作、全身反應(yīng)重，反而易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者造成不應(yīng)有的損害。膽囊切除術(shù)的術(shù)式選擇原則是安全、療效第一。根據(jù)適應(yīng)證及綜合條件，適合LC者做LC。開腹手術(shù)可先取小切口，切口能小則小，該大則延長(zhǎng)，配合良好麻醉、照明、器械等，直視下手術(shù)，按照操作規(guī)范，認(rèn)清三管關(guān)系，認(rèn)真、慎重完成每一例膽囊切除術(shù)，防止膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 夏穗生.臨床外科診療關(guān)鍵，南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001，376.2 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，103.3 徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術(shù)不同方法的探討.肝膽外科雜志，2002，10（2）：127.4 李留崢，羅開元，羅廷光，等.小切口膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防和治療.中華肝膽外科雜志，2005，11（12）：853.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于

學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

第五篇：課程名稱外科臨床實(shí)習(xí)

課程名稱 :外科臨床實(shí)習(xí)

教學(xué)目標(biāo):

知識(shí)：基礎(chǔ)外科學(xué)，使實(shí)習(xí)醫(yī)師獲得臨床實(shí)習(xí)之機(jī)會(huì)，體認(rèn)外科之實(shí)際作業(yè)情形，實(shí)際探尋並記錄神經(jīng)外科病患之病史，實(shí)行一般物理檢查及神經(jīng)學(xué)方面之檢查，使同學(xué)們能熟練並充分運(yùn)用，配合書本上之學(xué)識(shí)及技能，學(xué)以致用。學(xué)習(xí)判讀X光，CT及MRI影像

技能：基礎(chǔ)診斷及治療行為，了解本科病房工作範(fàn)圍、功能及日常手術(shù)之進(jìn)行，並熟悉手術(shù)前後一慣性之治療之重點(diǎn)

行為及態(tài)度：尊敬師長(zhǎng)、視病猶親，熟悉病患照顧及基本處理並與病患建立良好醫(yī)病關(guān)係，使其有足夠之道德感、學(xué)識(shí)、素養(yǎng)、態(tài)度、能力、熟練之技術(shù)，在從事外科之醫(yī)療行為時(shí)，發(fā)揮人溺己溺的同情與同理心

課程範(fàn)圍:

一、基本課程

內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療倫理與法律、實(shí)證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療品質(zhì)、感染管控。

二、外科核心課程：

1.病態(tài)或疾病

頭部外傷、氣胸、腹部急癥、骨折、褥瘡、血尿、休克等相關(guān)病態(tài)或疾病。2.執(zhí)行或判讀

無(wú)菌觀念、基本傷口縫合技術(shù)、基本外科傷口照料、常見外科疾病之手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)後之照護(hù)（含疼痛處理）、氣管插管、引流管置入照護(hù)、中央靜脈輸液插入與照護(hù)、燙傷緊急處理、緊急創(chuàng)傷評(píng)估、簡(jiǎn)易麻醉、石膏與副木固定。

三、必備臨床技能（含臨床態(tài)度與溝通技巧）

1.基本溝通技巧

(1)、病史詢問

(2)、病情解釋（如何讓病人及家屬了解病情並能交換看法共同做出決定等）

(3)、良好醫(yī)病關(guān)係建立（能夠清楚地、敏感地且有效地與病人、病人家屬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員與社會(huì)照護(hù)專業(yè)人員溝通）

2.基本臨床態(tài)度

(1)、認(rèn)知個(gè)人的與專業(yè)的能力範(fàn)圍，當(dāng)需要時(shí)應(yīng)樂於尋求協(xié)助。

(2)、假如同事的健康、舉動(dòng)或行為，有導(dǎo)致病人受到傷害的危險(xiǎn)，要有採(cǎi)取行動(dòng)以保護(hù)病人及其他人的責(zé)任之認(rèn)知。

(3)、在提供個(gè)別病人與社區(qū)醫(yī)療照護(hù)時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的道德與倫理責(zé)任。

(4)、尊重病人，不論他們的生活方式、文化、信仰、種族、膚色、性別、性傾向、行為能力、年齡、社會(huì)的或經(jīng)濟(jì)的狀況。(5)、尊重病人對(duì)於他們的醫(yī)療之決定權(quán)利，包括拒絕治療或拒絕參與教學(xué)或研究的權(quán)利。

(6)、認(rèn)知到有藉由與病人、病人親屬或照護(hù)者諮商，來(lái)了解與處理病人的醫(yī)療照護(hù)需求的義務(wù)。

(7)、應(yīng)用可利用之資源，執(zhí)行病人最大利益之照護(hù)。3.完整病歷及相關(guān)文件寫作 1.2.一般病史（general history）病程記載（progress note）

3.手術(shù)紀(jì)錄及手術(shù)前後紀(jì)錄 4.程序紀(jì)錄（procedure note）5.摘要（summary）

6.接班紀(jì)錄（acceptance note）7.特珠檢查的申請(qǐng) 8.會(huì)診單的書寫 9.轉(zhuǎn)診或出院說(shuō)明 10.用藥的書寫 4.基本臨床能力

屬於共同部分列為基本臨床能力，如測(cè)量血壓、急救處理、靜脈藥物注射、…等，而內(nèi)外婦兒科的核心課程則分列各科必學(xué)項(xiàng)目。

授課方式: 經(jīng)由直接病人照護(hù)，參與主治醫(yī)師迴診教學(xué)及各種病例研討會(huì)、文獻(xiàn)研讀、晨會(huì)等方式提供教學(xué)，並透過(guò)主治醫(yī)師、資深住院醫(yī)師、受訓(xùn)學(xué)員組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，經(jīng)由臨床工作獲取照顧病人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，並藉此強(qiáng)化醫(yī)療核心能力。

課程進(jìn)度及綱要: 在外科之三個(gè)月期間，輪派到各次?？剖苡?xùn)，學(xué)員在訓(xùn)練期間的學(xué)習(xí)應(yīng)有縱向的聯(lián)貫性及橫向的聯(lián)貫性讓各學(xué)門的學(xué)習(xí)能夠聯(lián)貫。

參考書籍: 推薦教科書的名單: 外科：

1.SABISTON, Text book of surgery 2.NYHUS BAKER, Mastery of surgery 3.Essential surgical skills 4.實(shí)用外科學(xué)1-4冊(cè)

5.外科住院醫(yī)師醫(yī)療手冊(cè) 心臟外科：

1.Textbook of Surgery: Sabiston.2.Kirklin/Barratt-Boyes, Cardiac Surgery 3.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 4.The Annals of Thoracic Surgery 整形外科：

1.Aesthetic Plastic surgery.2.Annals of Plastic Surgery.3.British Journal of Plastic Surgery.4.Burns.5.Plastic and Reconstructive Surgery.6.Selecting Reading in Plastic Surgery.7.中華民國(guó)整形外科醫(yī)學(xué)會(huì)雜誌。

8.Plastic Surgery(McCarthy)8 volumes.9.Aesthetic Plastic Surgery(Saunders, 1995)2 volumes.10.Clinic in Plastic Surgery.11.Hand Surgery：a clinical atlas(Saunders, 2001).12.Maxillofacial Surgery(Livingstone, 1999)2 volumes.13.Microsurgery in Trauma(W.W.Shaw, D.A.Hidalgo).14.Plastic and Reconstructive Breast Surgery(Q.M.P, 2000)2 volumes.15.Total Burn Care(Saunders, 1996).神經(jīng)外科：

1.Journal of neurosurgery 2.Neurosurgery 3.Clinical Neurology and Neurosurgery 4.Operative techniques in Neurosurgery 5.Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3rd edition,Churchill Livingstone.6.Handbook of Neurosurgery, by Greenberg, 5th edition, 2000.7.Neurological Surgery, Youmans, 2003.8.神經(jīng)外科學(xué)，洪純隆編著，1998 骨科：

1.Clinical Orthopedics & Related Research.2.Journal of Bone and Joint Surgery(B vol).3.Current Orthopedics.4.Journal of Bone and Mineral Research.5.Foot & Ankle Internation.6.Journal of Orthopedic Trauma.7.Hand Clinica.8.Journal of Pediatric Orthopedics.9.Journal of Arthroplasty.10.Journal of Trauma.11.Journal of Bone and Joint Surgery.(A vol)12.Orthopaedic Clinics of North America.13.中華骨科醫(yī)學(xué)雜誌.14.Campbell’s Operative Orthopaedics 9th ed(1998).15.Fractures in Adults & Children(Rockwood and Green)4th ed(1999).16.Orthopaedics Knowledge Update 7(Home Study Syllabus)(2002).17.Turek’s Orthopaedics Principles and Their Application 5th ed(1994).18.Bone Tumors:General Aspects and Data on 11,087 Cases 5th ed(1996).19.Manual of Internal Fixation 3nd ed(2002).20.Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics 5th ed(2000).21.Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System 2nd ed(1999).22.Surgical Exposure in Orthopaedics;The Anatomical Approach 2nd ed 直腸外科：

1.Textbook of Surgery.2.Manual of Surgery.3.Principles and Practice of surgery for Colon, Rectum and Anus.4.Colon and Rectal Surgery ,4th edition, Marvin L.Corman.5.Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 2nd edition, Michael R B.Keighley and Norman S Williams.胸腔外科：

1.General Thoracic Surgery, Shields, Lippincott Williams & Wilkins.2.Surgery of the Chest, Sabiston & Spencer, Saunders.3.Glenn's Thoracic & Cardiovascular Surgery, Baue et al., Appleton & Lance.4.Radiology of Thoracic Disease, Swenson, Mosby Year Book 5.Computed Tomography & Magnetic Resonance of the Thorax, Naidich et al.,Raven Press 6.Atlas of Pulmonary Surgical Pathology, Colby et al., Saunders.7.Principles of Pulmonary Medicine, Weinberger, Saunders.8.A Colour Atlas of Respiratory Diseases, James & Studdy, Wolfe 9.Diagnosis Picture Tests in Respiratory Medicine, Studdy, Wolfe 10.A Simple Guide to Blood Gas Analysis, Peter Driscoll et al., BMJ 11.The Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, The American.Association of Thoracic Surgery, Mosby.12.Chest, The cardiopulmonary & Critical Care Journal, The American College of Chest Physicians

評(píng)分方式: 1.臨床表現(xiàn) 2.筆試

3.口試詢問學(xué)習(xí)狀況確定基本觀念已正確