第一篇：保險公司法律崗培訓(xùn)3——保險訴訟典型疑難案例研討

保險訴訟典型疑難案例研討

法律部 王雁冰

一、條款釋義爭議

（一）案例1 1.案號：黑龍江省綏芬河市人民法院（2015）綏商初字第978號

2.案情簡介

2014年7月7日，田立娟以自己為被保險人向公司投保泰康全能保B款兩全保險及附加重大疾病保險，保險金額10萬元，身故保險金第1順序受益人為鄭永超，第2順序受益人為鄭紫諾，合同生效日為2014年7月8日。田立娟簽署了電子投保申請確認(rèn)書，確認(rèn)公司對條款包括保險責(zé)任及免除保險人責(zé)任的條款及特別注意事項作了提示和明確說明。2015年2月1日，劉魁儒醉酒后駕駛其所有的長城牌輕型普通貨車行駛時，造成同車乘車人田立娟當(dāng)場死亡、鄭永超經(jīng)搶救無效死亡。

保險合同約定：一般意外身故保險金的數(shù)額為本合同的保險金額的2 倍。被保險人以乘客身份乘坐交通工具，在交通工具內(nèi)因交通事故遭受意外傷害在180日內(nèi)身故的，若被保險人身故時未滿 75 周歲，交通工具意外身故保險金的數(shù)額為本合同的保險金額的10 倍,保險合同條款對交通工具的釋義為包括：公共交通工具、私家車、公務(wù)車、出租車。

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其中私家車釋義為指符合汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義，主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內(nèi)最多不超過9 個座位，車主為自然人且不用于商業(yè)運營的汽車。事故發(fā)生后，公司按照一般意外身故保險金向鄭永超的繼承人理賠20萬元，但其繼承人認(rèn)為皮卡俗稱私家轎貨車，應(yīng)屬于私家車范疇，故要求公司按照交通工具意外身故保險金理賠，應(yīng)再理賠80萬元。

3.法院裁判觀點

（1）汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T3730.1－2001)及其乘用車定義，系特定的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及定義，只有專業(yè)人員才能了解或知道其具體內(nèi)容，作為普通投保人并不掌握上述標(biāo)準(zhǔn)，所以合同條款中對“符合汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義”進行了具體的解釋性說明：即“主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內(nèi)最多不超過9個座位，車主為自然人且不用于商業(yè)運營的汽車?！蓖ㄟ^該表述按照通常理解并不能確定并理解為非營運個人所有的輕型普通貨車（長城皮卡）不屬于乘用車、私家車，對保險合同中保險責(zé)任詳細(xì)交通工具意外身故保險條款及交通工具、私家車釋義條款，按照通常理解及有利于受益人解釋的理解，被保險人田立娟乘坐非營運個人所有長城皮卡車因交通身故，應(yīng)屬于保險合同中約定的交通工具意外身故保險事故。

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（2）保險合同交通工具項下私家車釋義條款要求私家車必須符合汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)中的乘用車定義，按汽車國家分類標(biāo)準(zhǔn)的乘用車定義規(guī)定“交通工具”中的私家貨車及9座以上的私家車等交通工具排除在了交通工具意外身故保險責(zé)任外，免除或減輕了保險人承擔(dān)的交通工具意外身故保險的保險責(zé)任。保險人應(yīng)對交通工具意外身故保險只適用于特定類別的交通工具，對不不適用的交通工具應(yīng)在釋義條款中作出足以引起投保人注意的提示，但上述保險合同中對私家車條款并未作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標(biāo)志進行提示，且責(zé)任免除條款中亦未約定乘坐私家貨車及9座以上私家車交通工具發(fā)生交通事故，保險人不承擔(dān)交通工具意外身故保險責(zé)任，故私家車釋義條款不產(chǎn)生效力。雖然田立娟在電子投保申請確認(rèn)書上簽名，但不足以證明公司對私家車釋義條款進行了提示。

4.案件分析

問題：皮卡車是否屬于私家車？保險責(zé)任條款與責(zé)任免除條款如何區(qū)分？概念的理解，通常理解與不利解釋，如何認(rèn)定？

（1）保險合同約定明確，無任何歧義，也不存在不公平之處，當(dāng)事人應(yīng)遵守合同約定。根據(jù)保險條款約定，公司支付10倍保險金的條件是被保險人應(yīng)以乘客身份乘坐交通工具，并在該交通工具內(nèi)發(fā)生交通事故死亡。合同關(guān)于“交

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通工具”的定義是包括：公共交通工具、私家車、公務(wù)車、出租車。私家車：指符合汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T3730.1－2001)中的乘用車定義，主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內(nèi)最多不超過9 個座位，車主為自然人且不用于商業(yè)運營的汽車。本案中長城皮卡的車輛信息載明車輛性質(zhì)是“輕型普通貨車”，并非屬于主要載運乘客及其隨身行李或臨時物品的汽車,故不屬于私家車，不符合10倍保險金的理賠條件。

（2）一審法院理解和適用法律錯誤，本案不應(yīng)適用不利解釋原則。首先，本案交通工具解釋屬于專業(yè)術(shù)語，是依照國家汽車分類定義約定的，一審法院也認(rèn)可其屬于專業(yè)術(shù)語。對于專業(yè)術(shù)語定義，根據(jù)保險法司法解釋二第17條規(guī)定，法院應(yīng)予認(rèn)可。其次，一審法院認(rèn)為“按照通常理解及有利于受益人的解釋理解”，認(rèn)定皮卡車屬于私家車。但是，根據(jù)保險法第30條規(guī)定，適用不利解釋的前提是不存在通常理解，而是存在兩種以上的解釋。如果有通常理解，就不用適用不利解釋原則。一審法院既適用通常理解，又適用不利解釋原則，實在令人不解。第三，根據(jù)合同約定，皮卡車很明確不屬于私家車，根本不存在兩種解釋，無任何適用不利解釋的余地。

（3）本案爭議的條款是合同約定的保險責(zé)任范圍條款，其不屬于免除保險責(zé)任條款。一審法院認(rèn)為本案爭議條款及

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交通工具解釋屬于免除保險責(zé)任條款應(yīng)不產(chǎn)生效力，一審法院的認(rèn)識是完全錯誤的。首先，涉案條款是確定保險公司承擔(dān)責(zé)任的保險責(zé)任范圍條款，沒有該條款及釋義，保險公司承擔(dān)的保險責(zé)任就是不明確的。其本身不屬于免責(zé)條款，保險公司并未免除任何責(zé)任，而是保險公司的責(zé)任范圍本身就不包括皮卡車。其次，皮卡車不屬于合同約定的私家車，即不屬于國家的汽車分類標(biāo)準(zhǔn)中的乘用車，這不是保險公司將皮卡車等一審法院所謂的“私家貨車”排除在私家車范圍外，而是其本就不屬于“私家車”。第三，“私家車”的概念從來都不包括貨車，一般是指家庭轎車等非營運車，查詢?nèi)魏挝募?，私家車都不可能包括貨車，即使貨車是私人所有的?！八郊臆嚒笔莵碜杂谙愀鄣母拍?，香港《道路交通條例》第2條釋義規(guī)定“私家車”(private car)指經(jīng)構(gòu)造或改裝為只用作運載司機及不超過7名乘客及其個人財物的汽車，但不包括傷殘者車輛、電單車、機動三輪車或的士。本案保險合同釋義符合常人理解及香港規(guī)定精神，釋義約定明確。

如果法院任意將涉案條款認(rèn)定為免除責(zé)任條款再認(rèn)定不產(chǎn)生效力，實際上是代替保險公司確定責(zé)任范圍，但保險公司確定責(zé)任范圍是市場商業(yè)行為，經(jīng)過了商業(yè)判斷和精算，同保險費是存在聯(lián)系的，法院應(yīng)尊重保險公司的商業(yè)判斷，不應(yīng)任意越界，破壞契約精神，而且該條款不存在任何不公平之處。

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（4）即使按照一審法院的錯誤理解，將涉案保險條款認(rèn)定為“免除保險責(zé)任條款”，公司在保險條款第一頁“閱讀指引”中已經(jīng)對相關(guān)條款及釋義進行了提示，要求投保人注意閱讀。而且，公司在對釋義的“交通工具”進行了加黑加粗，明顯進行了提示。投保人在投保單上簽名確認(rèn)公司已經(jīng)履行了明確的說明義務(wù)，一審法院對此視而不見，認(rèn)為不應(yīng)產(chǎn)生效力是錯誤的。這只是邏輯分析，不代表公司認(rèn)可涉案條款屬于免除保險責(zé)任條款。

（二）案例2 1.案號：內(nèi)蒙古自治區(qū)科爾沁右右前旗人民法院民事判決書（2015）科民初字第1898號

2.案情簡介

2014年2月24日，包小玉以自己為被保險人在公司投保了萬里無憂兩全保險，指定受益人為其妻子孟田梅，保險金額為12萬元，交通意外身故保險金為保險金額的10倍，即120萬元。2015年2月12日，包小玉駕駛歐鈴牌廂式貨車發(fā)生交通事故導(dǎo)致包小玉死亡。事故車輛所有人為興安盟衡氏物流有限公司，包小玉受雇于興安盟衡氏物流有限公司，包小玉是駕車送貨途中發(fā)生事故，其對事故負(fù)全部責(zé)任。保險合同約定被保險人遭受意外事故導(dǎo)致在180日內(nèi)身故的，身故時未滿75周歲的，意外身故保險金數(shù)額為本合同的保險金額。保險合同還約定被保險人駕駛私家車、公務(wù)車的，在交通工

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具內(nèi)因交通事故遭受意外傷害而導(dǎo)致在180日內(nèi)身故的，應(yīng)支付交通意外身故保險金，其數(shù)額為本保險合同的保險金額的10倍。保險合同對公務(wù)車的有具體的釋義，指符合汽車分類國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T3730.1－2001)中的乘用車或小型客車定義、車主為被保險人專職工作的單位或雇主的汽車。乘用車指主要用于載運乘客及其隨身行李或臨時物品，包括駕駛員座位在內(nèi)最多不超過9個座位的汽車；小型客車指用于載運乘客，除駕駛員座位外，座位數(shù)不超過16座的汽車。公司認(rèn)為包小玉的死亡屬于意外身故按照意外身故保險金支付保險金12萬元，但受益人孟田梅認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照交通意外身故保險金予以賠付，應(yīng)再理賠108萬元。

3.法院裁判觀點

雙方在合同中約定的責(zé)任免除條款中并沒有關(guān)于包小玉駕駛貨車就免除保險公司保險責(zé)任的約定，只是約定了公務(wù)用車的范圍，由于包小玉受雇于興安盟衡氏物流有限公司，包小玉駕駛該公司的廂式貨車送貨是執(zhí)行其職務(wù)行為，其駕駛的車輛應(yīng)屬于公務(wù)用車。但按照保險公司在合同中對公務(wù)車的解釋按照國家標(biāo)準(zhǔn)（GB／T3730.1－2001）中的乘用車或小型車定義，車主為被保險人專職工作的單位或者雇主的汽車。乘用車指主要用于載運乘客及其隨身行李或者臨時物品，包括駕駛員座位在內(nèi)最多不超過9各座位的汽車；小型車指用于載運乘客，除駕駛員座位在內(nèi)最多不超過16座位

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的汽車。所以包小玉駕駛的汽車不符合保險合同約定的公務(wù)用車類型，故保險公司認(rèn)為不應(yīng)按照交通意外身故保險金賠付。對保險公司的這一辯解理由，雖然發(fā)生交通事故時，包小玉駕駛的徹車型不符合合同約定的類型，但合同中并沒有約定包小玉駕駛不符合合同約定的車型就不予賠付，并且保險公司在保險合同中對交通工具的解釋并沒有使用相應(yīng)的對投保人有加粗加黑警示標(biāo)志盡到注意提示義務(wù)，更沒有進行明確解釋說明，保險公司的《道路車輛類型術(shù)語和定義》，不屬于合同中的內(nèi)容，同時保險公司對私家車及公務(wù)車的解釋與常理上的理解不同，術(shù)語縮小解釋，該條款屬于格式條款，另外人身保險投保提示說明及個險客戶新契約回訪問卷中都是告知或詢問投保人對相關(guān)免責(zé)條款等的閱讀和理解，并不能說明保險公司對免責(zé)條款等進行了解釋說明等法定義務(wù)，故該免除保險責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力。因此，保險公司應(yīng)按照合同約定的交通意外身故保險金予以賠付。

4.案件分析

（1）一審法院雖認(rèn)為被保險人駕駛的貨車不屬于合同約定的公務(wù)車，但卻認(rèn)為車輛屬于單位所有且為執(zhí)行職務(wù)使用，故應(yīng)屬于“常理上”的公務(wù)車。該解釋明顯錯誤且不符合實際，更不符合合同約定。首先，“公務(wù)車”并未有明確的定義，也不是法律術(shù)語。實踐中存在國家機關(guān)將執(zhí)行政府職能行為而使用的車輛稱為公務(wù)車。即使非國家機關(guān)用車為

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公務(wù)使用，也沒有包括貨車的可能。公務(wù)車只是用于公務(wù)出行，不是車輛本身作業(yè)。查詢網(wǎng)絡(luò)、報紙信息均可以得出公務(wù)車不包括貨車。其次，保險合同明確對“公務(wù)車”進行了定義，法院卻棄之不顧，以自己單方任意而并不專業(yè)的解釋認(rèn)定本案貨車屬于公務(wù)車，太不合理。第三，公務(wù)車即使不限于專為國家機關(guān)使用，一般認(rèn)識也將貨車排除在公務(wù)車之外，不知一審法院的“常理上的理解”從何而來？

（2）法院在判決中論述“包小玉駕駛的車型不屬于合同約定的類型，但合同并沒有約定包小玉駕駛不符合保險合同約定的車型就不予賠付”，既然不符合合同約定自然就不應(yīng)賠付，何來再賠之說？如果都賠，何必約定符合的類型范圍。保險合同正面約定符合類型的理賠即可，反向羅列不符合的類型根本就不現(xiàn)實。按照一審法院的理解，所有不符合的都要羅列，否則就應(yīng)理賠，根本不合理。一審法院還認(rèn)為《道路車輛類型和術(shù)語》并非合同內(nèi)容，這也是不正確的。合同中明確約定要求駕駛車輛符合該定義，自然屬于合同約定內(nèi)容。該約定屬于國家強制標(biāo)準(zhǔn)，是面向全社會公開的，任何人都可以了解。

（3）涉案爭議的條款是合同約定的保險責(zé)任范圍條款，不屬于免除責(zé)任條款。一審法院認(rèn)為公司未對釋義解釋進行加黑加粗及明確說明，故不能認(rèn)定履行了提示和明確說明義務(wù)，故免除保險責(zé)任條款不產(chǎn)生效力。一審法院的認(rèn)識是完

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全錯誤的，涉案條款是確定保險公司承擔(dān)責(zé)任的保險責(zé)任范圍條款，沒有該條款及釋義，保險公司承擔(dān)的保險責(zé)任就是不明確的。其本身不屬于免除保險責(zé)任條款。如果法院任意將其認(rèn)定為無效，實際上是代替保險公司確定責(zé)任范圍，但保險公司確定責(zé)任范圍是市場商業(yè)行為，經(jīng)過了商業(yè)判斷和精算，同保險費是存在聯(lián)系的，法院應(yīng)尊重保險公司的商業(yè)判斷，不應(yīng)任意越界，破壞契約精神，而且該條款不存在任何不公平之處。

（4）即使按照一審法院的錯誤理解，將涉案保險條款認(rèn)定為“免除保險責(zé)任條款”，公司在保險條款第一頁“閱讀指引”中已經(jīng)對相關(guān)條款及釋義進行了提示，要求投保人注意閱讀。其中記載“我們對一些重要術(shù)語進行了解釋，并作了顯著標(biāo)識，請您注意”。而且，公司在條款中對釋義的“交通工具”進行了加黑加粗，明顯進行了提示。另外，投保人在投保單上簽名確認(rèn)公司已經(jīng)履行了明確的說明義務(wù)。因此，以上內(nèi)容可以證明公司履行了提示和明確說明義務(wù)，一審法院對此視而不見，認(rèn)為不應(yīng)產(chǎn)生效力是錯誤的。

（三）建議：1.增強專業(yè)能力，提高邏輯分析水平；2.撰寫專業(yè)的書面代理詞，說理清楚，公正合理，法官拿過來可以直接使用裁決案件；3.加強口頭溝通；4.提交有利的類似判例；5.通過行業(yè)協(xié)會、專家學(xué)者等第三方進行溝通，施加影響。

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二、意外與疾病區(qū)分爭議

（一）案例1：河南省駐馬店市中級人民法院（2015）駐民二終字第452號案。2010年6月26日，張敬剛購買了公司的泰康金滿倉兩全保險（分紅型）產(chǎn)品，保險期間5年，自2010年6月27日至2015年6月26日，受益人法定。2014年12月6日，張敬剛因不慎摔倒致腦出血、呼吸循環(huán)衰竭經(jīng)搶救無效當(dāng)日死亡。張敬剛曾于2011年12月5日、2012年11月28日因腦出血后遺癥住院治療。一審法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的證明可以初步證明系下樓導(dǎo)致腦出血、呼吸循環(huán)衰竭，公司雖然提出異議并提供了張敬剛曾有腦出血后遺癥的病史證據(jù)，但不能證明張敬剛死亡系其自身疾病自然身故，故不予采納。公司上訴后，二審法院認(rèn)為一審采納醫(yī)療機構(gòu)的證明并無不當(dāng)。關(guān)于原告是否履行了及時通知保險公司的義務(wù)問題，原告稱在被保險人火化后才發(fā)現(xiàn)的保單，發(fā)現(xiàn)后立即提交了理賠申請，盡到了及時通知的義務(wù)。法院認(rèn)為原告的理由合情合理。因此認(rèn)定被保險人是意外死亡，公司應(yīng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

（二）案例2：濟南市歷下區(qū)人民法院（2015）歷商初字第994號案。李訓(xùn)華于2012年5月31日購公司人身意外與健康保險，且附加意外傷害醫(yī)療保險、住院費用醫(yī)療保險。2015年1月11日，李訓(xùn)華在家中出現(xiàn)意外，經(jīng)解放軍四五六醫(yī)院確認(rèn)為猝死；公安局派出所出具證明為家中不慎摔倒

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后死亡并排除為刑事案件。法院認(rèn)為：1.根據(jù)公安機關(guān)的證明被保險人是基于摔倒而死亡，摔倒是死亡的誘因。在公司不能提供被保險人死亡系非外傷性自然死亡證據(jù)的情況下，法院確認(rèn)被保險人的死亡基于意外傷害。2.猝死不屬于意外傷害屬于免責(zé)條款，公司在保險條款釋義部分進行約定，降低了投保人在閱讀釋義部分相關(guān)免責(zé)條款的注意力，公司應(yīng)履行明確說明義務(wù)，以保證投保人知曉免責(zé)條款的概念及相應(yīng)的后果，在公司沒有證據(jù)證明履行明確說明義務(wù)的情況下，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，該免責(zé)條款在本案中不產(chǎn)生效力。

（三）意外傷害保險中意外傷害的定義：指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或身故,猝死不屬于意外傷害。

（四）問題：舉證難、區(qū)分難、認(rèn)定難

1.舉證——原則：誰主張、誰舉證；客戶履行了初步證明責(zé)任后，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險人；保險人舉證能力有限

2.意外與疾病的區(qū)分

區(qū)分意外與疾病有效的方法是認(rèn)定事故的近因，而認(rèn)定事故的近因就必須遵守認(rèn)定近因的規(guī)則，明確近因是對事故發(fā)生起主要支配作用的原因。

A.事故引起的疾病

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（1）被保險人出國前去安哥拉打工，兩年后回國，并于回國后幾日身體不適，十幾日后死于惡性瘧。該病的傳播途徑是蚊子，由于國內(nèi)氣溫很低，沒有蚊子出現(xiàn)，況且被保險人家鄉(xiāng)地區(qū)自90年代中期已無惡性瘧疾，惡性瘧疾從蚊叮到發(fā)作具有一定的潛伏期，因此可以認(rèn)定其系在國外被蚊蟲叮咬后感染惡性瘧致死。法院認(rèn)定本案屬于意外事故，其判決理由為被保險人所患惡性瘧并非其體內(nèi)原有疾病，即該疾病并非孤立存在，導(dǎo)致其感染惡性瘧的直接原因系蚊蟲叮咬，整個事件的發(fā)展過程應(yīng)當(dāng)是首先被蚊蟲叮咬，然后感染惡性瘧，最終導(dǎo)致死亡。上述因果關(guān)系鏈條中從最初原因發(fā)生到結(jié)果發(fā)生是完整、緊密的，蚊蟲叮咬作為整個環(huán)節(jié)的啟動因素，亦應(yīng)當(dāng)成為死亡結(jié)果的直接原因。（河南蜱蟲叮咬案）

是否符合突發(fā)性條件？蚊蟲叮咬很難造成人死亡，怎么可以認(rèn)定叮咬是近因呢？病菌在身體內(nèi)部造成傷害，是否應(yīng)該認(rèn)定為疾病？非典屬于疾病還是意外？

（2）英國法院曾經(jīng)審理過這樣一個案件，被保險人不慎跌倒在地受傷并導(dǎo)致肩膀脫臼，他被人抬到床上休息后由于其身體虛弱且肩膀無法撐重，以致被褥常?；?，最終受涼患上了肺炎，后因此而喪生。英國的法院判決本案被保險人的死亡屬于意外事故，這是因為法院判決認(rèn)定被保險人死亡的近因是意外傷害，即不慎跌倒，而不是后來的肺炎。但

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是本文認(rèn)為，近因是事故發(fā)生的有力原因，在本案中，被保險人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥長期滑落更不能認(rèn)為是跌倒的必然結(jié)果，肺炎作為打破因果關(guān)系鏈條的因素已經(jīng)將跌倒排除在原因之外。

B.疾病引起的事故也可以構(gòu)成意外

（1）被保險人在等地鐵時發(fā)病摔下地鐵被撞身亡，一般會被認(rèn)為是意外，原因在于發(fā)病并不必然摔下地鐵，也可能倒在站臺。

（2）被保險人因自身所患癲癇病癥發(fā)作，導(dǎo)致其摔倒進而受傷死亡。保險公司認(rèn)為造成被保險人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的發(fā)作，并非外來因素所致的意外傷害事件。疾病所致?lián)p害結(jié)果，不屬于意外傷害保險的保障范疇。因此，保險公司不同意賠償。法院經(jīng)審理認(rèn)為，此前被保險人亦曾有多次疾病發(fā)作的情形，但這些疾病發(fā)作并未造成死亡結(jié)果。因此，其患有癲癇病與其疾病發(fā)作導(dǎo)致摔傷并進而死亡之間，不存在必然性的或者高度蓋然性的因果關(guān)系。在意外傷害保險的范疇內(nèi)，被保險人自身所患的癲癇病癥，固然是導(dǎo)致其在工作中摔倒的原因，但是癲癇病者發(fā)作所導(dǎo)致的摔倒，顯然并不必然造成患者重型顱腦損傷并進而死亡的結(jié)果。該死亡結(jié)果對于癲癇患者而言，是一種“意外”，屬于意外傷害保險的承保危險，保險公司的抗辯觀點，在邏輯上不能成立，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。本文同意法院的 14 / 23

判決，此案屬于疾病導(dǎo)致的意外事故，被保險人癲癇之前多次發(fā)作，本次發(fā)作導(dǎo)致的摔倒進而死亡之間不具有可預(yù)見性。

C.事故發(fā)生時被保險人患有疾病

（1）意外事故發(fā)生時，如果被保險人患有疾病，則必須分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保險人身體衰弱，結(jié)果被保險人更容易受到意外事故的傷害，但并沒有實質(zhì)促成事故的發(fā)生，那么事故發(fā)生時，不能認(rèn)定疾病是傷害的近因。此時，意外是傷害的唯一原因，疾病本身與事故并無因果關(guān)系。例如，李某下樓時不慎摔傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為腰椎

2、腰椎3由于外傷壓縮骨折，暫時保守治療。但之前患有為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，法院經(jīng)審理認(rèn)為李某此次骨折的根本原因不是因為骨質(zhì)疏松造成的，其骨折的根本原因?qū)儆谝馔獾故录?。在本案中，骨質(zhì)疏松只是被保險人的個人體質(zhì)狀況，其本身只是更容易導(dǎo)致傷害，但與本案的傷害之間并不存在因果關(guān)系。同理，被保險人本身存在心臟病、血友病，而因意外造成的傷害甚至死亡，均應(yīng)認(rèn)定為意外。當(dāng)然從保險公司的角度，最多可以認(rèn)為疾病對死亡也有促進作用，屬于共同原因。如果實踐中結(jié)合鑒定，得出疾病的參與度，可以降低賠付比例。

問題：此時認(rèn)定為意外的意外情形要求具有明顯性，比如碰撞有外傷、摔下的高度比較高，否則在實踐中也不好認(rèn)定。例如，被保險人只是摔倒，究竟是摔倒引發(fā)了疾病還是

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疾病發(fā)作導(dǎo)致了摔倒，就無法認(rèn)定。但是，如果沒有外傷，證明摔倒的可能性較小，在輔之以被保險人存在疾病的證明，則可以認(rèn)定系疾病導(dǎo)致。

（2）在意外事故發(fā)生時，如果疾病和意外共同造成了事故的發(fā)生，則可以認(rèn)定意外事故存在意外和疾病兩個近因，此時保險公司仍應(yīng)賠償，但法院可以確定賠償比例。司法實踐中可以通過鑒定來確定意外在事故中的具體責(zé)任比例，但前提應(yīng)是意外與疾病共同促成事故的發(fā)生，如果疾病只是提前存在的條件之一則不能認(rèn)定為原因。

D.猝死

問題：猝死究竟是什么？病歷上載明是猝死，是否就排除了意外？如果是摔倒引起心臟病發(fā)猝死呢？如果是在上班期間坐在椅子上猝死呢？

E.因果關(guān)系的常識性、樸素的正義觀、弱勢群體的保護、近因認(rèn)定的復(fù)雜性與政策性

（六）建議

1.了解意外發(fā)生的高風(fēng)險性與常見性，特別是身體衰老或健康存在隱患的，仍然可能發(fā)生意外，如老人摔倒致害，建議總體考慮意外保險的風(fēng)險與費率

2.有相當(dāng)明顯的意外傷害，如碰撞傷痕、高處墜落，可考慮調(diào)解減損解決。

3.無明顯意外，只是當(dāng)事人自己陳述摔倒，無任何意外

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傷害的跡象，公司應(yīng)努力收集證據(jù)，證明其系疾病導(dǎo)致，贏得訴訟。但必要時仍可以調(diào)解解決，可通過法院說服對方大幅降低訴求接受調(diào)解。

三、代簽名爭議

1.投保單上代投保人簽名的

（1）法律效力處于不確定狀態(tài)，因此導(dǎo)致的保險合同的效力也處于不確定狀態(tài)。

（2）如果能夠證明代簽名系投保人委托或同意，則保險合同有效。

（3）投保人可以進行追認(rèn)。保險法司解二第3條規(guī)定，投保人已經(jīng)交納保險費的視為追認(rèn)。投保人拒絕追認(rèn)的合同無效。

（4）風(fēng)險提示：投保人追認(rèn)后保險合同有效的，在審判實務(wù)中可能對公司產(chǎn)生以下不利法律后果：由于投保單上的簽字非投保人本人所簽，公司很難證明詢問了被保險人的健康狀況，會被視為放棄了詢問的權(quán)利。發(fā)生糾紛后，不能主張投保人未履行如實告知義務(wù)。不能因此認(rèn)定公司履行了免除責(zé)任條款的明確說明義務(wù)。

2.投保單上代被被保險人簽名的

（1）以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人被代簽名的，合同效力處于不確定狀態(tài)。被保險可以事后予以追認(rèn)，其拒絕追認(rèn)的，保險合同無效。保險法司解三第1條規(guī)

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定：被保險人明知他人代其簽名同意而未表示異議的；被保險人同意投保人指定的受益人的；有其他證據(jù)證明被保險人同意的，則應(yīng)認(rèn)定為被保險人同意保險合同并認(rèn)可保險金額。

被保險人如果申請過理賠可視為追認(rèn)，屬于其他證據(jù)證明其同意。

（2）不以死亡為給付保險金條件的合同，只要存在保險利益，即使代簽名的，不影響保險合同效力。

3.保險合同因代簽名無效的，如果是保險代理人代簽名的，公司可向保險代理人追償。如果是投保人或被保險人代簽名的，其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的締約過失責(zé)任。

四、保險欺詐與撤銷

（一）保險人不應(yīng)享有保險合同撤銷權(quán)

我們分析欺詐與故意未如實告知就會發(fā)現(xiàn)，兩者實際上是一致的，表現(xiàn)在：1.均要求存在故意行為；2.均存在虛假告知情形，“未如實告知”同樣包括告知虛假情況和隱瞞真實情況未告知。3.對方均應(yīng)未認(rèn)識到另一方的故意虛假行為而作出錯誤意思表示，保險人作出的承保決定是建立投保人未如實告知基礎(chǔ)上，否則保險人不會作出此承保決定。

在故意未如實告知與欺詐實際一致的情況下，如果允許保險人享有保險合同撤銷權(quán)，則保險法第16條第3款規(guī)定的不可抗辯條款將被架空。對于投保人的故意未如實告知的，保險法第16條第3款規(guī)定，保險人自知曉解除事由之日起

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超過30日不行使以及保險合同成立超過2年的，保險人不得解除合同。保險事故發(fā)生時保險合同成立超過2年的，保險人也不得拒賠。如果允許保險人對投保人的欺詐行為可以享有撤銷權(quán)，而保險人在合同成立2年后才知曉欺詐行為的，一旦行使撤銷權(quán)，由于所有的故意未如實告知行為都屬于欺詐，那么保險法規(guī)定的不可抗辯條款再無適用余地，則用于平衡保護投保人利益的目的也會落空。因此，我們認(rèn)為保險人不享有以欺詐為由的保險合同撤銷權(quán)。

（二）惡意欺詐行為的解決辦法

也許因為對所有的欺詐行為要求行使保險合同撤銷權(quán)打擊面過大，實踐中保險人提出行使撤銷權(quán)的理由經(jīng)常是投保人存在“惡意欺詐行為”。那么惡意欺詐行為是什么行為呢？我們經(jīng)過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)保險人耿耿于懷的是投保人的下列不誠信行為：

1.例如，被保險人在保險合同成立前已經(jīng)患有癌癥，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人以患癌癥為由申請重大疾病保險金。

2.例如，被保險人在保險合同成立前已經(jīng)患有嚴(yán)重的腎病，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人的腎病轉(zhuǎn)化為尿毒癥，此時被保險人申請重大疾病保險金。

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又例如，被保險人在保險合同成立前已經(jīng)患有癌癥，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險人同意承保且保險合同成立兩年后，被保險人因癌癥去世，受益人向保險人申請身故保險金。

3.例如，被保險人在保險合同成立前已經(jīng)患有嚴(yán)重的腎病，但在保險合同成立時，投保人故意不告知保險人。保險合同成立后2年內(nèi)，被保險人的腎病轉(zhuǎn)化為尿毒癥，但被保險人并不申請理賠，而是到合同成立滿2年后再向保險人申請理賠。

如果“惡意欺詐行為”指的是上述3種情形，即投保人隱瞞的情況本身已經(jīng)屬于保險事故的范圍或具有導(dǎo)致保險事故發(fā)生的高度可能性。對于這些情形，我們認(rèn)為顯然存在惡意，也屬于欺詐。但是由于保險人不享有以欺詐為由的保險合同撤銷權(quán)，故不能通過撤銷保險合同維護自己的利益。但是，這是否就意味著保險人只能認(rèn)可被保險人的惡意欺詐行為而予以理賠呢，法律難道應(yīng)該保護這些人的嚴(yán)重不誠信行為嗎？答案顯然是否定的。

對于上述第1種情形，由于在保險合同成立前，保險合同約定的事故已經(jīng)發(fā)生，故根本符合保險原理，保險人有權(quán)拒賠。保險法第2條規(guī)定：“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險

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金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為?！奔热槐ｋU合同約定的是“可能發(fā)生的事故”，自然保險合同成立前的事故就不屬于保險事故，保險人自然不應(yīng)予以賠付。不僅如此，此時投保人或被保險人可能還涉嫌保險詐騙罪。

對于上述第2種情形，雖然保險事故發(fā)生于保險合同成立2年之后，但是投保人在保險合同成立前故意未如實告知的疾病與保險事故的疾病之間的因果關(guān)系存在著高度的可能性，這根據(jù)生活常識和日常經(jīng)驗法則就可以判斷。根據(jù)保險原理，保險事故的發(fā)生的可能性應(yīng)當(dāng)不是直接可以預(yù)見的，而第2種情形的未如實告知疾病與合同成立2年后的疾病卻是可以預(yù)見的。此時，我們應(yīng)對保險法第2條規(guī)定的“可能發(fā)生的事故”予以縮小解釋，認(rèn)為其不包括高度可能性。存在高度可能性的第2種情形的事故不屬于保險事故，因此保險人同樣有權(quán)予以拒賠。

對于上述第3種情形，我們分析保險法第16條第3款“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”的規(guī)定，根據(jù)文義解釋，可以得出保險事故的發(fā)生應(yīng)在保險合同成立2年后，保險人才不得解除合同并不得拒賠。而在第3種情形下，被保險人事故發(fā)生于合同成立2年內(nèi)，其為了

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規(guī)避保險人的合同解除權(quán)，故意不予申請理賠而等到2年后，由于不符合保險法的規(guī)定自然不應(yīng)得到理賠。

五、保險責(zé)任條款與責(zé)任免除條款的區(qū)分

1.原則上，不應(yīng)輕易將保險責(zé)任項下的條款認(rèn)定為責(zé)任免除條款。否則，保險責(zé)任條款就是最大的責(zé)任免除條款，因為保險公司的理賠義務(wù)制限于保險責(zé)任范圍，其他的情形則不予理賠。但這樣認(rèn)定明顯荒謬，保險公司不可能任何情形都予以保障。本質(zhì)上，保險公司的保險責(zé)任確定是商業(yè)行為，是經(jīng)過精算確定的，是有保險費作為對價的。

保險法司法解釋二規(guī)定屬于責(zé)任免除條款意外的條款應(yīng)避免輕易認(rèn)定為責(zé)任免除條款。

2.如果保險條款的內(nèi)容是確定的、具體的，沒有該內(nèi)容則保險責(zé)任是不確定的，無法知曉保險公司承擔(dān)的責(zé)任或無法計算，則對該條款的內(nèi)容不應(yīng)認(rèn)定為責(zé)任免除條款。

3.保險條款的釋義，如果符合國家標(biāo)準(zhǔn)或社會一般認(rèn)識，則屬于對非保險屬于的解釋，不應(yīng)認(rèn)定為限制保險責(zé)任的責(zé)任免除條款。

4.結(jié)合保險原理，保險責(zé)任的設(shè)臵本身沒有不公平情形，保險條款內(nèi)容明確，符合保險險種設(shè)臵要求的，不應(yīng)被認(rèn)定為責(zé)任免除條款。例如，保險公司承保交通工具意外身故險，保險條款約定因為駕駛交通工具在交通工具內(nèi)發(fā)生交通事故意外死亡的，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。如果客戶因為在高

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速路上違反聽從，下車后被他人駕駛車輛撞死的，則客戶不符合合同約定，不應(yīng)得到理賠?？蛻舨粦?yīng)認(rèn)為該條款屬于責(zé)任免除條款，排除了在交通工具外死亡的保險責(zé)任。

5.重大疾病定義條款，原則上屬于對疾病定義，不應(yīng)輕易認(rèn)定為責(zé)任免除條款。但重大疾病釋義明顯不合理的，可以認(rèn)定屬于責(zé)任免除條款。但對于重大疾病的解釋必須依據(jù)定義進行，不能臵定義于不顧，完全以被保險人自認(rèn)為屬于重大疾病或疾病比較嚴(yán)重就認(rèn)定屬于重大疾病。

6.等待期條款一般被認(rèn)定屬于責(zé)任免除條款。

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第二篇：保險公司法律崗工作報告

實戰(zhàn)練兵服務(wù)為本促進公司依法經(jīng)營

XX分公司

在總公司的支持幫助和分公司總經(jīng)理室的正確領(lǐng)導(dǎo)下，2010年，XX分公司的法律工作取得了很大進步，為維護被保險人合法權(quán)益，樹立良好的公司品牌形象，促進公司健康穩(wěn)定發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。特別是針對法律工作過程中暴露出公司在業(yè)務(wù)流程制定及執(zhí)行方面的問題，制定了積極應(yīng)對措施，并堅決整改，切實防范和化解了風(fēng)險。

現(xiàn)就XX分公司法律工作開展情況做一簡要總結(jié)：

一、2010年法律工作成果及存在的問題

2010年，XX分公司法律工作采用事前積極預(yù)防與事后堅決整改相結(jié)合的方針，除完成制定完善各項工作流程、指導(dǎo)處理訴訟仲裁案件、審核合同協(xié)議、提供法律咨詢、開展法律培訓(xùn)等常規(guī)工作外，還積極參與了物品采購及裝修招標(biāo)、審核疑難拒付案件、調(diào)查處理信訪案件等工作。

（一）2010年法律工作總體情況

1.做好服務(wù)、提供支持。就分公司各部門、各機構(gòu)提出的涉及保全、投訴、理賠、人事、房產(chǎn)等問題，風(fēng)險管控部及時進行解答，幫助解決具體問題，同時就個案暴露的問題提出完善業(yè)務(wù)流程、修訂規(guī)章制度的建議，切實為各部門、各機構(gòu)做好法律服務(wù)工作，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展提供有力支持，防范訴訟風(fēng)險。

2.及時應(yīng)對、解決問題。對于監(jiān)管部門、總公司交辦的工作，以及分公司、各機構(gòu)發(fā)生的問題，風(fēng)險管控部立即進行研討分析，能夠立即處理的，積極協(xié)調(diào)，督促相關(guān)單位堅決落實；情況緊急的，第一時間派人員趕赴現(xiàn)場，防止事態(tài)擴大，想方設(shè)法及時解決實質(zhì)問題，保護當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益，樹立公司良好形象，避免、減少公司損失。

3.加強溝通、總分合力。對于重大疑難問題，及時向總公司法律部匯報，并得到了法律部的大力支持和幫助。如：在處理一起退保案時，因需要向法院提交某險種相關(guān)備案資料，特向總公司法律部及產(chǎn)品開發(fā)部提出申請，并得到了總公司的大力協(xié)助?？偡趾狭?、及時溝通的案件處理模式對分公司有效解決訴訟糾紛具有十分重要的意義。

4.積極應(yīng)訴、提升能力。對于重大、典型案件，風(fēng)險管控部積極派員出庭應(yīng)訴，降低了案件處理成本、優(yōu)化了案件處理效果、增進了與法官的溝通。對于多發(fā)性案件及時總結(jié)分析，有效指導(dǎo)其他機構(gòu)應(yīng)對類似案件。另外，還與省內(nèi)著名保險法學(xué)專家建立聯(lián)系，就重大案件或疑難問題向其咨詢，并及時了解法院審判標(biāo)準(zhǔn)等信息，提升了自身案件處理能力，促進了案件糾紛的有效解決。

5.部門協(xié)調(diào)、嚴(yán)控風(fēng)險。分公司及各機構(gòu)遇到擬對外簽訂合同等情況，存在用印內(nèi)容的時候，需法律崗人員審核，并在用印前經(jīng)風(fēng)險管控部簽字確認(rèn)，嚴(yán)防法律風(fēng)險。同時，風(fēng)險管控部在接到涉及拒付的投訴或訴訟案件后，會及時與分公司理賠負(fù)責(zé)人溝通，如果拒付理由不充分，則協(xié)調(diào)理賠部門及時給付保險金，維護被保險人的合法權(quán)益，有效化解矛盾，降低訴訟成本。

6.督促整改、確保落實。在案件處理、合同審核、審計

檢查等過程中，發(fā)現(xiàn)公司在內(nèi)部規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程制定及執(zhí)行方面存在問題時，及時與分公司相關(guān)部門溝通，制定可行的整改措施，并跟蹤、督促相關(guān)部門及機構(gòu)。如對拒付通知書送達(dá)、保費業(yè)務(wù)結(jié)算專用章保管使用情況進行規(guī)范，堵塞經(jīng)營管理漏洞，防范化解風(fēng)險等。

7.加強培訓(xùn)、增強意識。通過晨會、視頻會以及對各層級員工和營銷員培訓(xùn)等形式，積極開展法律知識宣導(dǎo)工作。同時，公司成立法律工作小組，以《保險法》為基礎(chǔ)，結(jié)合《民法通則》、《合同法》等法律法規(guī)，以真實案例等形式定期下發(fā)《法律講座》，將常見的保險合同糾紛從理論、實踐和法院觀點等三方面進行分析，營造學(xué)習(xí)法律的良好氛圍，增強員工的法律意識。

8.擺正心態(tài)、正視問題。2010年，分公司新發(fā)案件數(shù)量同比增長34.5%，在分公司法律崗的積極努力下，挽回直接經(jīng)濟損失49萬元。分公司積極宣導(dǎo)并要求各機構(gòu)擺正心態(tài)，正視存在的問題，發(fā)生案件不瞞報、不漏報，努力促進案件的順利解決，并從中發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)教訓(xùn)，防范類似案件再次發(fā)生。同時，理順內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程，為業(yè)務(wù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)，保障公司依法合規(guī)經(jīng)營。

9.細(xì)化流程、強化執(zhí)行。根據(jù)總公司相關(guān)文件規(guī)定，就案件管理工作下發(fā)具體實施要求，并以文件、郵件、會議、電話等方式對各機構(gòu)進行宣導(dǎo)，使案件管理工作有章可循。同時，要求機構(gòu)風(fēng)控專員加強與本單位相關(guān)部門及外聘律師之間的溝通，做好案件報送工作，如有問題第一時間與分公司法律崗人員聯(lián)系，確保案件得到及時處理。

10.加強外聯(lián)、改善環(huán)境。嚴(yán)格按照監(jiān)管部門的要求，及時報送訴訟案件、治理商業(yè)賄賂、案件責(zé)任追究等季度、及專項報告，真實反映公司的法律工作情況。同時，積極參與法院及監(jiān)管部門組織的各類研討，加強與司法機關(guān)及監(jiān)管部門的聯(lián)系，并反映公司存在的實際問題，并就行業(yè)焦點問題提出可行性建議，努力為公司發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。

（二）2010年法律工作中面臨的問題

1.人員配備方面。目前除處理訴訟案件、進行合同審核和法律培訓(xùn)等法律工作外，法律崗人員還參與審計、合規(guī)檢查等工作，就發(fā)現(xiàn)的問題從法律角度提出制度修訂和流程完善的建議，防范化解風(fēng)險。但與此同時，由于法律崗人員配備有限，而公司法律工作內(nèi)容逐漸增多、工作要求進一步細(xì)化，使得案件處置、合同審核等緊急事件無法得到及時處理，法律工作開展受到了一定限制。

2.工作內(nèi)容方面。目前法律崗人員更多是處理事務(wù)性工作，但在一些方面做得還不夠，法律工作的重要作用未能充分發(fā)揮。如：就各機構(gòu)發(fā)生的案件填寫登記表及季度匯總表報總公司；向監(jiān)管機構(gòu)報送季度司法案件、訴訟案件、治理商業(yè)賄賂、案件責(zé)任追究等報告報表；為公司經(jīng)營管理決策提供建議，以及為促進公司業(yè)務(wù)發(fā)展，防范經(jīng)營管理風(fēng)險提供法律支持等。

3.司法環(huán)境方面。這一情況以XX省尤為明顯。分公司在與法官溝通中發(fā)現(xiàn)，法官對保險行業(yè)存在先入為主偏見的現(xiàn)象普遍存在；部分法官對新《保險法》相關(guān)規(guī)定理解不透徹，使用法律錯誤的情況時有出現(xiàn)；部分法院審理保險糾紛案件時更多從政治因素或自身考核等因素出發(fā)，并未嚴(yán)格依據(jù)案

件事實及法律規(guī)定進行審理。因此，進一步加強與法官的溝通，引導(dǎo)其正確認(rèn)識保險行業(yè)，爭取公平、公正的審判環(huán)境尤為重要。其中，加強與同業(yè)的聯(lián)系，就行業(yè)關(guān)心的重點問題達(dá)成一致意見，并積極以各種方式向法院、監(jiān)管部門反映，是改善司法環(huán)境的重要途徑。如前期，XX高院下發(fā)《關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（討論稿）》，分公司及同業(yè)都積極提出可行意見，反映保險公司的需求。

二、2011年法律工作的思路

（一）加快實現(xiàn)法律工作轉(zhuǎn)型

2011年，XX分公司將根據(jù)總公司風(fēng)控序列人員配置標(biāo)準(zhǔn)，充實人員配備。法律崗人員除進行案件管理、合同審核、法律培訓(xùn)、提供咨詢等工作外，還將重點對審計、合規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提供法律支持，為及時整改、落實提供保障，切實防范化解風(fēng)險。同時，繼續(xù)做好法律服務(wù)工作，積極為公司重大經(jīng)營決策提供可行建議。

（二）加大法律培訓(xùn)力度

進一步加強對公司員工及營銷員隊伍的法律知識培訓(xùn)，提高法律意識、合規(guī)意識，消除重大違法違規(guī)案件發(fā)生的隱患。通過對員工的法律培訓(xùn)，使其了解法律法規(guī)的相關(guān)要求以及違法違規(guī)的后果，促使其依法履行工作職責(zé)；通過對營銷員的法律培訓(xùn)，增強其主動合規(guī)展業(yè)的意識，防范銷售誤導(dǎo)風(fēng)險，減少后期投訴及訴訟糾紛。

（三）加強合同管理工作

合法有效、公平合理的合同，既可維護公司合法權(quán)益，實現(xiàn)交易目的，又可事前防范法律風(fēng)險，提升管理水平，創(chuàng)造更大效益。XX分公司將結(jié)合前期在訴訟案件中暴露出的問

題，根據(jù)總公司擬下發(fā)的合同管理辦法，進一步強化對合同的全過程管理，切實防范法律風(fēng)險。

三、對公司全系統(tǒng)法律工作的思考和建議

在XX分公司前期法律工作中，總公司法律部給予很大支持，對及時有效處理問題發(fā)揮了重要的作用。但是，當(dāng)分公司法律崗工作人員需要對相關(guān)問題進行判斷、做出決定時，往往還是依靠經(jīng)驗進行主觀判斷，難免因自身知識儲備不足、缺乏經(jīng)驗或其他因素影響形成錯誤判斷和決定。希望總公司制定具體流程對各項法律工作進行具體規(guī)范，使法律崗人員有據(jù)可依，同時進一步加強培訓(xùn)，提升法律崗人員的工作水平，并就個案處理對分公司進行針對性指導(dǎo)。

另外，建議總公司搭建典型案件分享平臺，對于分公司發(fā)生的重大、疑難、典型案件，希望總公司利用《法律信息動態(tài)》、郵件、MSN等方式開展交流，從理論爭議、案件事實、公司流程、存在問題、法官態(tài)度、審判標(biāo)準(zhǔn)、判決結(jié)果等方面進行分析，并分享分公司的成功處理經(jīng)驗，以便其他分公司參考借鑒。

同時，還建議總公司制定具體的執(zhí)行生效法律文書的工作流程。目前，除理賠案件可在系統(tǒng)中支付外（僅限于保險金額內(nèi)的款項），其他情況則無具體操作流程，只能就個案逐級請示簽報處理，無法在法律文書要求的期間內(nèi)執(zhí)行完畢，存在一定的賠償和處罰風(fēng)險。公司可以進一步梳理各類生效法律文書的執(zhí)行流程，簡化執(zhí)行工作程序，確保生效法律文書確定的義務(wù)按時履行。

第三篇：保險公司法律訴訟及對策

日期:10-11-16

（本文作者：吉林長春市分公司朱麗娜）

作為風(fēng)險防范和社會保障體系的重要組成部分，保險公司在當(dāng)今經(jīng)濟社會扮演著重要的角色，在服務(wù)社會大眾的同時也面臨著保險糾紛。隨著新保險法律、法規(guī)的實施以及社會民眾法律意識不斷提高，保險法律訴訟案件呈現(xiàn)持續(xù)增長的態(tài)勢，保險公司越來越頻繁的出現(xiàn)在了被告席上。令人遺憾的是，在訴訟過程中大量的案例似乎都在證明，只要進入了訴訟，多數(shù)情況下保險公司都陷入敗訴的困局，勝訴比例比較低，對保險公司的經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

由此可見，法律訴訟在保險工作中的地位越來越突出，妥善解決保險公司在訴訟中存在的問題具有重要和深遠(yuǎn)的意義，要通過有效途徑，提高保險公司的訴訟質(zhì)量和參與深度，改善甚至扭轉(zhuǎn)法律訴訟現(xiàn)狀，維護保險公司的形象和可持續(xù)發(fā)展。

一、保險公司法律訴訟現(xiàn)狀

（一）訴訟案件的特點

1、訴訟案件增長速度快。近年來，保險訴訟案件激增，年均增速達(dá)到100％以上，其中，產(chǎn)險公司訴訟案件增速超過壽險公司，縣區(qū)支公司涉訴案件占比重大。

2、訴訟主要集中于車險業(yè)務(wù)。訴訟焦點多數(shù)是理賠糾紛。各險種業(yè)務(wù)涉訴案件都有所增長，但車險增長最快，幾乎占到全部涉訴案件的70%，非業(yè)務(wù)領(lǐng)域，勞動爭議案件占主流。

3、訴訟案件的復(fù)雜性有所增加。隨著保戶維權(quán)意識的增強，多數(shù)聘請專業(yè)法律人員參與訴訟，尤其是道交法實施后，保險公司被追加為被告的案件明顯增加，導(dǎo)致案件審理難度加大，審理周期不斷拉長。

4、勝訴案件較少。完全勝訴的案件占比例較低，保險公司參與訴訟的成果大多體現(xiàn)在賠償金額上有所降低。

（二）訴訟過程中顯現(xiàn)的問題

1、保險公司法制工作比較薄弱。

隨著法律訴訟案件的增多，案件涉及金額不斷加大，對經(jīng)營效益的影響日益增加，保險公司對法律訴訟工作的重視程度也逐漸加大。但當(dāng)前保險公司在法律訴訟中仍存在不少問題，主要表現(xiàn)在法制基礎(chǔ)工作比較薄弱，基本局限于應(yīng)對訴訟案件，法制管理體系不健全，利用法律指導(dǎo)日常各環(huán)節(jié)工作的意識不到位，同時業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)法律規(guī)制不到位，業(yè)務(wù)人員的法律意識不高，為日后訴訟瞞下隱患。有些業(yè)務(wù)人員在簽訂保險合同時的疏忽或不規(guī)范，比如，投保單填寫的保險財產(chǎn)清單不夠詳細(xì)、分期繳費業(yè)務(wù)未在特別約定欄注明賠償辦法，代替客戶在投保單確認(rèn)欄簽字，確認(rèn)保險公司已經(jīng)履行了對責(zé)任免除條款等的告知義務(wù)等等，而當(dāng)這些保險合同發(fā)生糾紛時，將直接導(dǎo)致保險公司承擔(dān)敗訴的后果或處于不利地位。

2、訴訟成本增加影響經(jīng)營效益。

大量的法律訴訟增加了保險公司的經(jīng)營成本，直接導(dǎo)致訴訟費用的連年大幅增加，訴訟環(huán)境的不利使保險公司承擔(dān)了許多本不應(yīng)承擔(dān)的賠付責(zé)任，甚至一些由于保戶逆選擇和道德風(fēng)險產(chǎn)生的糾紛也判決保險公司賠償，從而增加了保險合同維護成本，擴大了保險責(zé)任，導(dǎo)致大量的超合同賠付。大多數(shù)案件開庭審理地點分布在全國各地，保險公司要全程參與一審、二審，多數(shù)情況下還要聘請專業(yè)律師，需付出相當(dāng)多的時間及費用。

3、法院傾向不利于保險公司。

一方面，出于同情弱者考慮，一些法官往往形成思維定式，認(rèn)為保險公司作為強勢一方，對個體的原告方給予一定的賠償也是情理之中的事，也有的法官對保險公司存有偏見，認(rèn)為保險公司財大氣粗，經(jīng)常有錢不賠，因此，或直接對保險公司作出不合理的判決，或動員雙方和解，致使保險公司處于不利位置。另一方面，由于保險涉訴案件的專業(yè)性較強，法院普遍缺乏具備豐富保險案件審理經(jīng)驗的法官，即使有個別法官經(jīng)常審理保險案件，但對保險知識的理解僅停留在表面，對有些保險公司的條款規(guī)定不能理解，只按常理做出判斷，對保險公司不利。

4、立法和司法漏洞不利于保險公司維權(quán)。

法律法規(guī)的空白和不當(dāng)適用，容易引導(dǎo)消費者錯誤維權(quán)，同時在司法實踐中也使適用法律法規(guī)的難度加大，如近因原則的缺失，容易使投保人和法官產(chǎn)生凡是保險標(biāo)的遭到損失都可獲得賠償?shù)腻e誤認(rèn)識，一些保戶正是利用這些立法漏洞訴之法院。實踐中，較難把握的保險人明確說明義務(wù)，適用誰主張誰舉證的原則，保險公司在庭上很難維護自身的利益。

5、利用法律手段騙賠案件給保險公司造成損失。

在全行業(yè)合力打擊三假的情況下，仍然有不法分子挖空心思或故意制造保險事故，或努力夸大事故損失，試圖通過保險詐騙獲取非法利益，更有甚者，通過訴訟途徑進行騙保已經(jīng)成為保險詐騙者的高明之作。通常騙保者會以專業(yè)的手法制造出足以以假亂真的保險事故，然后留存全套證據(jù)（如事故現(xiàn)場照片、損失評估報告、車輛維修發(fā)票與清單等），盡管保險公司認(rèn)為疑點重重，但苦于沒有證據(jù)。騙保者并不著急，等待時間一長，真相愈發(fā)模糊的時候訴至法院。法官依據(jù)證據(jù)斷案，必然判決保險公司敗訴并賠償，從而給“打假”帶來難度，給保險公司造成損失。

二、解決保險公司法律訴訟問題的對策思考

作為社會輿論和法官思維中強勢的保險公司，在保險法律訴訟中，實際上卻屬于弱勢。因此，要多渠道采取措施，解決保險公司參與法律訴訟過程中的問題，改善法律訴訟現(xiàn)狀，提升訴訟質(zhì)量。

（一）依法合規(guī)經(jīng)營，加強保險法制工作管理。

多渠道強化內(nèi)控制度管理。保險公司管理工作各環(huán)節(jié)要做到有法可依，在法律法規(guī)指導(dǎo)下開展工作。一是提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量，加強對業(yè)務(wù)員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行承保實務(wù)操作規(guī)程，完善保險合同手續(xù)，重視保險合同的簽訂工作，嚴(yán)格保險合同內(nèi)容的審核。二是依法合規(guī)經(jīng)營，做好業(yè)務(wù)流程控制，準(zhǔn)確、及時、全面地識別和評估運營流程各環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，建立完善權(quán)責(zé)清晰、分工明確、獎罰分明、執(zhí)行有力的流程控制體系，規(guī)范業(yè)務(wù)操作，從源頭上減少矛盾糾紛隱患的發(fā)生。三是提高服務(wù)水平，從與保戶利益最直接、矛盾糾紛最集中的關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)人手，進一步完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，豐富服務(wù)內(nèi)涵，贏得群眾滿意，從根本上有效減少保險糾紛和訴訟。四是強化隊伍管理。加強誠信教育，規(guī)范從業(yè)行為，提升隊伍素質(zhì)，通過建設(shè)一支有操守、有素質(zhì)、有技能的人才隊伍，進一步提高依法合規(guī)經(jīng)營水平。

(二)積極應(yīng)對，建立健全保險公司法律工作體制。

保險公司要提高法律意識，提高對法律訴訟重要性的認(rèn)識，是減少賠付支出，增加利潤的直接有效途徑。要形成自上而下的法律工作組織體系，建立一支素質(zhì)過硬、經(jīng)驗豐富的法律工作人員隊伍，同時積極引進和利用專業(yè)法律工作人員，提升保險公司訴訟質(zhì)量，增加勝訴數(shù)量。建立健全訴訟預(yù)防機制。加強日常經(jīng)營管理過程中矛盾糾紛的排查化解，妥善處理信訪投訴，注意歸集整理訴訟中發(fā)現(xiàn)的經(jīng)營管理問題和訴訟多發(fā)事件，從源頭上查找解決發(fā)生訴訟的原因，杜絕同類案件發(fā)生。建立健全訴訟應(yīng)對機制。理順保險公司內(nèi)部流程，針對不同類型訴訟案件，積極應(yīng)訴，從證據(jù)收集到參與庭審，做好妥善準(zhǔn)備，提出切實可行的分類解決方案，提高訴訟效率。加強對訴訟常用法律法規(guī)的整理，特別是證據(jù)收集，為庭審提供確鑿的依據(jù)。

（三）加強溝通，有效改善法律訴訟環(huán)境。

加強與法院的溝通。針對保險法律法規(guī)、保險條款規(guī)定和法官提前溝通，深化審判人員特別是基層法院審判人員對保險原理和經(jīng)營規(guī)律的理解與認(rèn)識，讓法官明確保險公司的主張和立場，消除對保險公司的偏見，在庭審中做出合理判決。

加強與新聞媒體的溝通。積極引導(dǎo)新聞媒體在公平公正的立場上客觀報道保險糾紛和訴訟案件，特別要加強對保險公司正當(dāng)維權(quán)行為的宣傳報道，培養(yǎng)消費者理性維權(quán)意識?？傊ｋU法律訴訟風(fēng)險不可避免，作為保險公司要及時總結(jié)積累，逐步提升保險法律工作水平，完善法律風(fēng)險防范機制，積極應(yīng)對，改善法律訴訟中的不利局面，確保公司發(fā)展，維護社會形象。

第四篇：保險訴訟典型案例報告(2008年)

保險訴訟典型案例報告（2008年）

保險訴訟典型案例報告

作者：中國保險行業(yè)協(xié)會 圖書出版社：法律出版社

出版時間：2009-07 開本：大16開

頁數(shù)：690 頁

字?jǐn)?shù)：857千字

第一部分人身保險訴訟案例

1．保險公司刊登廣告的法律效力 3 江蘇省無錫市中級人民法院(2008)錫民二終字第167號民事判決書(2008年10月6日)2．保險業(yè)務(wù)員自制宣傳資料性質(zhì)認(rèn)定 10 北京市第二中級人民法院(2007)二中民終字第13591號民事判決書(2007年9月19日)3．保險計劃書的法律效力 18 北京市朝陽區(qū)人民法院(2008)朝民初字第1214號民事調(diào)解書(2008年2月28日)4．保險業(yè)務(wù)員口頭承諾贈送保險的法律效力 21 徐州市云龍區(qū)人民法院(2008)云民二初字第758號民事判決書(2008年11月17日)5．預(yù)收保費與保險合同生效的關(guān)系 25 北京市豐臺區(qū)人民法院(2008)豐民初字第02089號民事判決書(2008年1月30日)

6．保險合同成立時間的認(rèn)定 29 河南省鄭州市管城回族區(qū)人民法院(2008)管民二初字第461號民事判決書(2008年10月18日)河南省鄭州市中級人民法院(2008)鄭民四終字第582號民事調(diào)解書(2008年10月24日)

7．保險人拒保的法律后果 33 浙江省金華市婺城區(qū)人民法院(2008)婺民一初字第4398號民事判決書(2008年11月11日)

8．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(一)38 廣東省深圳市中級人民法院(2007)深中法民二終字第1518號民事判決書(2007年12月7日)

9．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(二)44 河南省南陽市臥龍區(qū)人民法院(2008)宛龍臥民初字第9號民事判決書(2008年5月28日)10．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(三)47 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民一終字第2035號民事判決書(2008年7月10日)

11．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(四)54 廣東省惠州市中級人民法院(2008)惠中法民一終宇第1005號民事判決書(2008年11月6日)

12．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(五)59 山東省煙臺市中級人民法院(2008)煙商二終字第346號民事判決書(2008年11月14日)13．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(六)64 河南省洛陽市中級人民法院(2008)洛民終字第1852號民事判決書(2008年11月17日)14．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(七)69 徐州市泉山區(qū)人民法院(2008)泉民二初字第892號民事判決書(2008年12月6日)15．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果(八)76 上海市浦東新區(qū)人民法院(2008)浦民二(商)初字第390號民事判決書(2009年1月6日)16．投保人未完全履行如實告知義務(wù)的法律后果 81 天津市河西區(qū)人民法院(2008)西民三初字第866號民事判決書(2008年11月1日)17．保險人未履行說明義務(wù)的法律后果 86 河北省石家莊市中級人民法院(2008)石民四終字第00522號民事判決書(2008年9月29日)18．團體保險中如實告知義務(wù)主體的認(rèn)定 90 北京市豐臺區(qū)人民法院(2008)豐民初字第16525號民事判決書(2008年10月8日)19．代簽名的法律后果(一)94 河南省濟源中級人民法院(2008)濟中民二終字第80號民事判決書(2008年8月7日)20．代簽名的法律后果(二)99 四川省樂山市中級人民法院(2008)樂民終字第435號民事判決書(2008年10月27日)21．保險人保險責(zé)任范圍的認(rèn)定(一)106 湖北省松滋市人民法院(2008)松民初字第84號民事調(diào)解書(2008年6月27日)

22．保險人保險責(zé)任范圍的認(rèn)定(二)108 上海市黃浦區(qū)人民法院(2008)黃民二(商)初字第2791號民事調(diào)解書(2008年10月17日)23．保險合同雙方因保險責(zé)任條款理解分歧而引發(fā)爭議 111 浙江省寧海縣人民法院(2008)寧民二初字第1003號民事裁定書(2008年9月8日)24．人身保險合同中醫(yī)療費用的計算和理賠 113 福建省南平市中級人民法院(2008)南民終字第546號民事判決書(2008年10月19日)25．醫(yī)療保險中損失補償原則的適用 119 貴州省貴陽市中級人民法院(2008)筑民二終字第435號民事判決書(2008年10月13日)26．重大疾病的認(rèn)定 123 安徽省蕪湖市中級人民法院(2008)蕪中民二終字第204號民事判決書(2008年12月12日)

27．伽瑪?shù)妒中g(shù)治療與保險人的給付責(zé)任 126 廣東省惠東縣人民法院(2008)惠東法民二初字第186號民事調(diào)解書(2008年11月13日)28．意外傷害保險和重疾保險中保險人的給付責(zé)任 129 河南省鄭州市管城回族區(qū)人民法院(2007)管民二初字第131號民事判決書(2007年12月15日)29．意外傷害的認(rèn)定 132 泰州市海陵區(qū)人民法院(2008)泰海民二初字第434號民事判決書(2008年6月30日)

30．乘客意外傷害保險憑證的法律效力與保險人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任 137 北京市第二中級人民法院(2008)二中民終字第14989號民事判決書(2008年10月13日)

31．人身意外傷害保險中保險人的給付責(zé)任 149 湖北省漢江中級人民法院(2008)漢民二終字第54號民事調(diào)解書(2008年11月13日)

32．猝死是否屬于意外事故 152 廣東省惠州市中級人民法院(2008)惠中法民一終字第19號民事判決書(2008年3月5日)33．交通意外事故與非交通意外事故在保險責(zé)任上的區(qū)別 156 青島市市南區(qū)人民法院(2008)南民初字第20118號民事判決書(2008年9月2日)

34．保險事故中證據(jù)證明力的認(rèn)定 159 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民三(商)終字第185號民事判決書(2008年3月19日)35．人身保險合同效力中止、恢復(fù)與解除 164 廣東省佛山市中級人民法院(2008)佛中法民二終字第875號民事判決書(2008年11月10日)36．投保人寬限期后交納保費的法律效力 175 山東省煙臺市中級人民法院(2008)煙商二終字第66號民事判決書(2008年8月19日)37．投保人未申請續(xù)保的法律后果 182 江蘇省鹽城市亭湖區(qū)人民法院(2008)亭民二初字第0348號民事判決書(2008年5月28日)38．退保數(shù)額的認(rèn)定 185 黑龍江省哈爾濱市中級人民法院(2008)哈民四終字第88號民事判決書(2008年3月15日)39．保險合同關(guān)系不適用《消法》 188 江蘇省鎮(zhèn)江市中級人民法院(2008)鎮(zhèn)民二終字第31號民事判決書(2008年3月24日)40．保險營銷員與保險人之間的法律關(guān)系 192 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第16479號民事判決書(2008年12月18日)41．保險代理人個人違法行為是否構(gòu)成表見代理 203 江蘇省鹽城市中級人民法院(2008)鹽民二終字第0401號民事判決書(2008年11月25日)

42．保險人因保險代理人詐騙應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任 206 湖北省宜昌市中級人民法院(2008)宜中民二終字第00195號民事判決書(2008年11月14日)第二部分財產(chǎn)保險訴訟案例

43．投保人未履行如實告知義務(wù)的法律后果 213 浙江省富陽市人民法院(2007)富場民一初字第117號民事判決書(2008年5月12日)44．保險人未履行說明義務(wù)的法律后果(一)219 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第11303號民事判決書(2008年11月13日)45．保險人未履行說明義務(wù)的法律后果(二)225 湖北省高級人民法院(2008)鄂民二終字第00104號民事判決書(2008年12月17日)46．三責(zé)險中保險人未履行說明義務(wù)的法律后果 233 江蘇省江陰市人民法院(2008)澄民二初字第2099號民事判決書(2008年12月21日)47．被保險人對保險標(biāo)的危險程度增加的通知義務(wù)及其法律后果 236 貴港市港北區(qū)人民法院(2005)港北民初字第320號民事判決書(2005年7月4日)

48．被保險人增加標(biāo)的危險程度的法律后果 240 北京市順義區(qū)人民法院(2008)順民初字第3880號民事判決書(2008年6月3日)49．交強險中保險人的賠付限額 243 成都市新都區(qū)人民法院(2008)新都民初字第74號民事判決書(2008年2月20日)

50．車輛被盜情形下保險人的賠償責(zé)任 247 浙江省金華市中級人民法院(2008)金中民二終字第1164號民事判決書(2009年1月15日)51．交強險中保險人賠付的認(rèn)定 251 湖北省襄樊市襄陽區(qū)人民法院(2008)襄民一初字第131號民事判決書(2008年9月3日)52．交強險中保險人的賠償責(zé)任(一)256 云南省昆明市官渡區(qū)人民法院(2008)官民一初字第1574號民事判決書(2008年11月18日)53．交強險中保險人的賠償責(zé)任(二)262 山東省濰坊市中級人民法院(2008)濰民終字第2182號民事判決書(2008年12月18日)54．交強險中保險人的賠償責(zé)任(三)266 成都市武侯區(qū)人民法院(2008)武侯民初字第4527號民事判決書(2008年12月25日)55．交強險中保險人的賠償責(zé)任(四)271 杭州市蕭山區(qū)人民法院(2009)杭蕭民初字第1183號民事判決書(2009年3月5日)

56．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(一)274 安徽省巢湖市中級人民法院(2008)巢民一終字第306號民事判決書(2008年8月12日)57．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(二)278、四川省雙流縣人民法院(2008)雙流民初字第332號民事判決書(2008年9月23日)58．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(三)281 廣東省深圳市中級人民法院(2008)深中法民一終字第1810號民事判決書(2008年11月19日)59．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(四)289 江蘇省溧陽市人民法院(2008)溧民一初字第3549號民事判決書(2008年11月28日)60．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(五)292 四川省榮縣人民法院(2009)榮民一初字第14號民事判決書(2008年12月16日)61．無證駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任(六)296 湖北省荊州市荊州區(qū)人民法院(2008)荊民初字第516號民事判決書(2009年1月13日)62．酒后駕駛情形下交強險的賠付 300 甘肅省敦煌市人民法院(2009)敦民初字第173號民事判決書(2009年2月18日)63．醉酒駕駛情形下交強險的賠付 303 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民一(民)終字第2800號民事判決書(2008年11月21日)64．醉酒駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任 308 上海市松江區(qū)人民法院(2008)松民一(民)初字第4181號民事判決書(2008年12月31日)65．無駕駛資格、醉酒駕駛情形下保險人的賠償責(zé)任 313 黑龍江省農(nóng)墾中級法院(2008)墾民終字第214號民事判決書(2008年11月24日)

66．肇事逃逸情形下交強險的賠付 317 杭州市蕭山區(qū)人民法院(2008)蕭民一初字第2918號民事判決書(2008年6月24日)

67．肇事逃逸情形下保險人的賠償責(zé)任(一)321 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第1832號民事判決書(2008年6月3日)68．肇事逃逸情形下保險人的賠償責(zé)任(二)324 上海市楊浦區(qū)人民法院(2008)楊民二(商)初字第1081號民事判決書(2008年11月27日)

69．肇事逃逸情形下保險人的賠償責(zé)任(三)329 陜西省渭南市中級人民法院(2008)渭中法刑一終字第86號刑事附帶民事判決書(2008年10月10日)

80．交強險中受害人戶籍性質(zhì)的認(rèn)定 376 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第1803號民事判決書(2008年8月28日)81．交強險中“本車人員”的認(rèn)定 383 湖南省懷化市中級人民法院(2008)懷中民一終字第260號民事判決書(2008年8月13日)

82．交強險中保險人對本車人員的賠償責(zé)任 389 湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院(2008)武區(qū)中民初字第322號民事判決書(2008年8月29日)83．交強險中保險人對本車人員的賠償責(zé)任 396 四川省成都市中級人民法院(2009)成民終字第927號民事判決書(2009年2月27日)84．機動車第三者責(zé)任險中被保險人的責(zé)任400 北京市第一中級人民法院(2008)一中民終字第8802號民事裁定書(2008年12月30日)85．第三者責(zé)任險中保險人向被保險人追償權(quán)的行使403 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民二終字第611號民事判決書(2008年11月5日)

86．被保險人未履行及時報案義務(wù)的法律后果409 北京市東城區(qū)人民法院(2008)東民初字第1366號民事判決書(2008年3月6日)87．集體投保中保險人的賠償責(zé)任414 甘肅省天水市中級人民法院(2008)天民二終字第26號民事判決書(2008年5月19日)88．道路客運承運人責(zé)任險免責(zé)條款中“重大過失”的認(rèn)定418 貴州省凱里市人民法院(2009)凱民初字第57號民事判決書(2009年2月2日)

89．車險中碰撞痕跡不符時保險人的賠償責(zé)任421 廣東省深圳市福田區(qū)人民法院(2007)深福法民二初字第1855號民事判決書(2008年6月26日)

90．交管部門代收“無名氏”賠款 424 南京市鼓樓區(qū)人民法院(2008)鼓民二初字第781號民事判決書(2009年2月4日)

91．財產(chǎn)保險中保險人賠償責(zé)任的認(rèn)定429 新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院(2008)新民二終字第53號民事判決書(2008年7月29日)92．財產(chǎn)保險綜合險中保險金額與保險價值的認(rèn)定434 浙江省高級人民法院(2008)浙民二終字第145號民事判決書(2008年12月5日)93．財產(chǎn)綜合保險中保險人取得代位求償權(quán)的法律效力451 吉林省高級人民法院(2008)吉民三終字第219號民事判決書(2008年12月23日)

94．公眾責(zé)任險中保險人的連帶責(zé)任461 上海市第二中級人民法院(2008)滬二中民三(商)終字第416號民事判決書(2008年8月27日)95．保險損失的鑒定467 廣東省東莞市第二人民法院(2009)東二法民二初字第738號民事判決書(2009年1月20日)

96．建筑工程一切險中保險標(biāo)的范圍的認(rèn)定476 廣東省廣州市中級人民法院(2008)穗中法民二終字第1517號民事判決書(2008年9月10日)

97．建設(shè)工程險期限變更的認(rèn)定486 浙江省高級人民法院(2008)浙民二終字第205號民事判決書(2008年11月21日)

98．公路貨物運輸保險責(zé)任范圍的認(rèn)定490 上海市浦東新區(qū)人民法院(2007)浦民二(商)初字第2373號民事判決書(2007年9月12日)99．貨物運輸保險中投保單與保險單的法律效力 500 武漢海事法院(2007)武海法商字第358號民事判決書(2008年3月19日)

100．貨物運輸保險中保險人取得代位求償權(quán)的法律效力 507 天津市第二中級人民法院(2008)二中民二終字第467號民事判決書(2008年12月28日)

101．貨物運輸預(yù)約保險中代位求償權(quán)的行使 515 河北省隆堯縣人民法院(2008)隆民二初字第588號民事判決書(2008年10月9日)102．出口信用保險業(yè)務(wù)中糾紛的解決 520 某仲裁委員會(2007)某仲裁字第x號裁決書(2007年12月28日)

103．保險人不能因被保險人先訴義務(wù)而拒賠 526 廣州海事法院(2007)廣海法初字第243號民事判決書(2007年9月26日)

104．保險金額不得超過保險標(biāo)的實際價值 531 湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院(2008)武區(qū)民二初字第249號民事判決書(2008年6月10日)

105．投保人在人身意外險中不享有保險金索賠請求權(quán) 535 四川省成都市中級人民法院(2008)成民終字第2596號民事判決書(2008年9月5日)

106．團體意外傷害保險卡式產(chǎn)品中保險人未履行說明義務(wù)的法律后果 542 山西省臨汾市中級人民法院(2008)臨民終字第01142號民事判決書(2009年1月15日)107．房貸險中保險人的還貸責(zé)任 545 浙江省杭州市中級人民法院(2008)杭民二終字第434號民事判決書(2008年9月11日)108．賠款專用收據(jù)在賠款支付中的法律效力 550 山東省泰安市中級人民法院(2008)泰民一終字第550號民事判決書(2008年10月28日)109．被保險人未交保險費的法律后果 554 杭州市西湖區(qū)人民法院(2008)杭西民二初字第153號民事判決書(2008年4月20日)浙江省杭州市中級人民法院(2008)杭民二終字第586號民事調(diào)解書(2008年6月25日)附錄一：中華人民共和國保險法(修訂)565

附錄二：中華人民共和國保險法修訂前后對照表 591 附錄三：中華人民共和國道路交通安全法 624 附錄四：國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見643 附錄五：機動車交通事故責(zé)任強制保險條例 649

附錄六：最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋 656 附錄七：最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 659 附錄八：最高人民法院關(guān)于人民法院審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)665 附錄九：保險監(jiān)管人員行為準(zhǔn)則 674 附錄十：保險從業(yè)人員行為準(zhǔn)則 675

附錄十一：保險營銷員管理規(guī)定 677 后 記 689

第五篇：保險典型案例

泰康人壽妥善處理一起高額壽險理賠案

[案情]

一位剛?cè)ナ赖母赣H于1997年為自己的兩個兒子分別投保了泰康人壽的“小博士計劃保險”，保險金額10萬元，這一保險能夠同時為孩子和父母提供保障；父親本人則擁有另一份全面的保障，包括保額10萬元的“永相伴終身保險”，附加保額1萬元的意外傷害保險，保額10萬元的重大疾病保險和保額3萬元的住院醫(yī)療保險。

1998年5月，被保險人不幸患腦部惡性腫瘤住院手術(shù)。泰康人壽保險公司得知消息后，迅速派理賠服務(wù)人員前往探望，并多次到醫(yī)院慰問患者和家屬，在患者手術(shù)后向其支付了第一筆重大疾病和住院醫(yī)療保險金。1999年患者不幸去世，泰康安慰家屬并做認(rèn)真調(diào)查，妥善處理理賠工作。

[分析]

根據(jù)小博士計劃保險條款規(guī)定，如果投保人高度殘疾或身故，其子女每年可以從保險公司領(lǐng)取保險金額的60％作為養(yǎng)育年金直到22歲；根據(jù)永相伴終身保險條款規(guī)定，被保險人因疾病身故可獲得兩倍于保險金額的賠付。此次理賠，除被保險人未遭受意外傷害而免賠意外傷害保險金外，其他全部保險均已履行。

[處理]

北京一對10歲的雙胞胎男孩收到了泰康人壽保險送來的首筆12萬元養(yǎng)育年金，這兩個男孩成為迄今為止國內(nèi)賠付金額最高的個人壽險理賠案的受益人。他們因病去世的父親生前所投保的泰康人壽“小博士計劃保險”為他們今后13年間的生活、教育提供了充分的經(jīng)濟支持——兩個男孩每人每年可以得到泰康人壽保險公司支付的6萬元養(yǎng)育年金，直至二十周歲；被保險人滿15周歲以后，每人每年可以領(lǐng)取2萬元的教育年金；22歲時，每人可領(lǐng)取10萬元的滿期保險金。

泰康人壽除向這兩個男孩支付首筆12萬元養(yǎng)育年金外，還在他們的父親生前向其本人支付了10萬元重大疾病保險金和6萬元住院醫(yī)療保險金，在身故后向其它受益人支付了20萬元身故保險金。據(jù)統(tǒng)計，在這起國內(nèi)賠付金額最高的個人壽險理賠案中，泰康人壽將在13年中累計支付保險賠款240萬元。

[啟示]

泰康人壽作為一家成立近三年的新型全國性人壽保險公司，注重信譽和服務(wù)，已經(jīng)妥善處理多起高額理賠案，得到社會的廣泛認(rèn)同，至今在保險行業(yè)協(xié)會的記錄中，仍保持無投訴記錄。公司董事長陳東升表示：“作為經(jīng)營長期業(yè)務(wù)的壽險公司，首先要講信譽，用良好的資產(chǎn)和償付能力對客戶負(fù)責(zé)；同時更要守信譽，履行對客戶的承諾。盡管泰康人壽成立時間不長，規(guī)模不夠大，但我們視信譽為公司發(fā)展的根本?！边@種服務(wù)理念應(yīng)該值得各家保險公司思考。

兇手能成為受益人嗎

［案例］：1999年2月長春市某廠職工鄭某因其子考試不及格而對兒子進行毆打。毆打中，其子頭部正中一棒當(dāng)即昏迷不醒，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定為外力致顱傷而死。不久，鄭某被刑事拘留。鄭子，14歲，生前由所在學(xué)校投保了學(xué)生健康平安保險。案發(fā)后，鄭之妻向保險公司申請給付保險金。

［分析］：保險公司接案后發(fā)現(xiàn)保單上載明受益人為死者的父親鄭某。而被保險人是由身兼父親、受益人的鄭某毆打致死的，作為受益人的鄭某是否有權(quán)領(lǐng)取保險金呢？對于這個問題，公司內(nèi)部產(chǎn)生了兩種不同意見：第一種意見認(rèn)為兇手不能成為受益人。理由：

一、《刑法》第11、12條對故意犯罪、過失犯罪均作了明確規(guī)定。用故意犯罪來對鄭某量刑，似乎過重；但用過失犯罪量行則恰如其分。問題的關(guān)鍵在于，鄭某應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的暴力可能使兒子致傷、致殘、甚至致死而沒有預(yù)見，結(jié)果造成了慘劇的發(fā)生，由此可以明確，其子的死亡不是意外事故；

二、《刑法》第60條規(guī)定：“犯罪分子違法所得的財物，應(yīng)當(dāng)予以追繳或者責(zé)令退賠”。這明確了：即使犯罪分子違法得到的財物，國家都應(yīng)予以追繳，更何況本案的保險金是鄭某因為違法而未到手的“財物”呢？

三、受益人加害被保險人仍可獲得保險金，將會引發(fā)嚴(yán)重的道德風(fēng)險，產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。因此無論是從法律因素，還是情理上，鄭某不能獲得保險金。第二種意見認(rèn)為鄭某有權(quán)享受保險金。鄭的行為已被認(rèn)定是“過失”而非“故意”。雖然鄭某的行為已觸犯了《刑法》，但違法與受益是兩回事，因而鄭可以領(lǐng)取保

險金。

本案爭議的焦點在于：兇手能否成為受益人?！侗ｋU法》第27、64條分別對保險公司解除保險合同或不承擔(dān)賠償或給付責(zé)任，受益人喪失受益權(quán)的條款適用范圍作了明確界定。作為投保人、被保險人和受益人，只有在“故意制造保險事故”的情況下，才喪失索賠權(quán)和受益權(quán)。鄭某的行為已認(rèn)定是“過失”而非“故意”，所以鄭某未喪失索賠權(quán)和受益權(quán)。第二種意見正是以這一點為主要依據(jù)得出結(jié)論的。因此，筆者贊同第二種意見：鄭某完全有權(quán)成為受益人。

［結(jié)論］：本案涉及到所謂不良社會影響和錯誤導(dǎo)向?qū)ΡｋU公司理賠造成影響的問題。理賠時，保險公司較多地考慮情理因素，不僅是對被保險人的權(quán)益，也是對保險公司權(quán)益的損害。因此辦案時，保險公司應(yīng)撇開情理因素，嚴(yán)格依法辦理，維護法律尊嚴(yán)，保護被保險人合法權(quán)益。

棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案

蘭州市公安局城關(guān)分局民警何麗霞于1995年結(jié)婚，1999年8月29日，夫妻二人從草場街派出所抱回一個不滿周歲的棄嬰。9月8日，他們依照有關(guān)文件規(guī)定，為孩子申辦了“藍(lán)印戶口”，取名“高興”。隨后，又拿著市公安局開具的棄嬰戶口準(zhǔn)予登記通知單，先后在中國人壽、太保、平保等保險公司的甘肅、蘭州分公司，為高興投下了包含死亡責(zé)任的少兒樂兩全、長泰安康、長順安全等險種的1萬余元保險，總保額30萬元。誰知在1999年10月10日的一次游玩中，高興不慎溺水身亡……

隨后，何麗霞根據(jù)保險單向3家保險公司提出索賠申請，結(jié)果被一致拒賠。今年4月20日，何麗霞依法向蘭州市城關(guān)區(qū)法院提出訴訟，要求判令賠償30萬元的保險金額。

保險公司以什么樣的理由拒賠呢？三家保險公司的有關(guān)負(fù)責(zé)人提供的拒賠理由是：他們接到報案后，都依照理賠程序?qū)Υ税高M行了調(diào)查，并分別依據(jù)《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國收養(yǎng)法》及投保條款合同作出了拒賠的決定。理由是，何麗霞不是高興的養(yǎng)父母，依法不得為他人的未成年子女投保以死亡為給付保險金條件的保險，何麗霞既沒有投保資格，也不具備保險利益。并且，在調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)了很多疑點：

一、何麗霞等收養(yǎng)棄嬰的行為不符合法律規(guī)定；

二、被保險人高興死因不明，死亡通知單未反映真實情況。有關(guān)醫(yī)院和公安部門出具的“死亡通知單”和“非正常死亡尸體火化通知單”均認(rèn)為是溺水死亡，但高興死亡時并沒有溺水死亡的特殊癥狀。

三、受益人對被保險人搶救不力，一系列反常行為有悖道德倫理，不符合邏輯。

四、投保動機可疑，何麗霞等采取分散、高額、超額投保的方式，共為收撫養(yǎng)的棄嬰購買保單6份，還為愛人購買了20萬元的保險，為親生女購買了保險，累計需年繳1.6萬多元，約占其家庭收入的三分之二。這種投保行為導(dǎo)致投保人的支付能力不足，其繳費行為也不可持久。這種現(xiàn)象在國內(nèi)外保險市場均罕見，并被認(rèn)為是保險詐騙的前奏。

五、受益人處置高興尸體異常迅速，致使高興的死因無法核實。

保險公司認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國收養(yǎng)法》規(guī)定，收養(yǎng)棄嬰是要通過國家民政部門登記、公告后才能正式承認(rèn)相應(yīng)關(guān)系的。而何麗霞抱回棄嬰后，并沒有按《中華人民共和國收養(yǎng)法》和《中華人民共和國收養(yǎng)登記辦法》辦理收養(yǎng)登記，只是在9天之內(nèi)為棄嬰花7500元錢在公安局購買了“藍(lán)印戶口”，并在落戶起的一個月內(nèi)，在3家保險公司6次重復(fù)投保了以死亡責(zé)任為主的人身保險，其首年死亡保險金額累計達(dá)到30萬元。就在何麗霞拿到最后一張保險單時隔3日后，被保險人棄嬰高興被大人帶著坐船游玩時落入水中，第二天死亡，因此完全有理由拒賠。

目前，此案仍在蘭州市城關(guān)區(qū)法院審理未果，何麗霞認(rèn)為，由于她在幾家公司投保時，均當(dāng)場說清了自己和高興的關(guān)系，并且是在保險公司營銷員的兩級審核后，憑棄嬰戶口準(zhǔn)予登記通知單才辦理的投保手續(xù)，因而應(yīng)該得到賠償。而保險公司要求立案偵察高興的死因也因法院無權(quán)偵察而停止辦理。法院透露，如此性質(zhì)的案件，在全國也沒有案例，案中所涉及到的一些問題，在法律上找不到依據(jù)。