第一篇：探討腦外科患者的麻醉選擇及處理

探討腦外科患者的麻醉選擇及處理

［摘要］

目的：總結(jié)腦外科患者的手術(shù)麻醉的選擇及處理措施。方法：對我院2012年7月～2013年7月收治的62例腦外傷患者手術(shù)麻醉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：62例腦外傷患者麻醉平穩(wěn)，麻醉效果滿意，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，術(shù)畢患者能迅速恢復(fù)蘇醒狀態(tài)。手術(shù)期間無死亡病例，術(shù)后因腦損傷過重或者合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)死亡5例（占8.06%），多器官功能衰竭3例（占4.84%），肺部感染4例（占6.45%）；其余患者輕殘疾9例（占14.52%）；重殘3例（占4.84%）；植物人2例（占3.23%）；其余52例患者康復(fù)出院（占83.87%）結(jié)論：對于腦外傷患者術(shù)前必須做全面的診斷和評估，積極控制顱內(nèi)高壓，并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格麻醉管理，術(shù)中保持呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定避免加重病情，使用氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉用于腦外科手術(shù)，麻醉效果及安全性好，臨床值得應(yīng)用和推廣。

［關(guān)鍵詞］腦外科患者；麻醉選擇；麻醉處理

腦外傷是一種常見的外傷，顱腦損傷在腦外科損傷中是病情較重的損傷之一[1]。大腦是人體的中樞，顱腦在受到損傷或出現(xiàn)病變的情況下極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，有時(shí)對患者生命造成嚴(yán)重威脅。在腦損傷患者中，有相當(dāng)一部分需要行手術(shù)治療。對于理想狀態(tài)下的腦外科手術(shù)來說，其麻醉處理一般需要患者血流動力能夠保持穩(wěn)定，并保證患者處于最佳手術(shù)狀態(tài)，麻醉處理過程應(yīng)平穩(wěn)、迅速，患者的腦代謝與顱內(nèi)壓得到有效控制而不致增加[2]。在手術(shù)的過程中，麻醉醫(yī)生不易接近傷患頭部，故必須著重加強(qiáng)麻醉的管理，必須在術(shù)后使患者清醒，保證呼吸道的暢通以防止并發(fā)癥的發(fā)生。我院2012年7月～2013年7月收治的62例腦外傷患者，運(yùn)用了合理的麻醉措施，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法 1.1臨床資料

選取我院2012年7月～2013年7月收治的62例腦外傷患者作為研究對象，其中男35例，女27例，年齡17～67歲，平均年齡（41.2±3.6）歲。致病原因，車禍傷22例，金屬等硬物打擊傷19例，高處墜落傷18例，跌倒傷3例。根據(jù)患者的臨床情況及CT或MRI等綜合檢查確診為硬膜外血腫19例，硬膜下血腫12例，腦室出血15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，顱腦開放粉碎性骨折合并腦損傷5例。所有患者根據(jù)Glasgow評分，小于等于8分18例，大于8分44例。且術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)體檢，均未發(fā)現(xiàn)有影響手術(shù)的其他疾病。1.2麻醉方法

所有患者入院后迅速清理鼻腔、口腔、呼吸道的血性分泌物及嘔吐物，同時(shí)給予阿托品0.5mg肌肉注射，麻醉前放置胃管、開放靜脈，洗凈鼻腔、口腔內(nèi)血性液體、嘔吐物等，保證患者氣道通暢[3]。同時(shí)連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、收縮壓、舒張壓、心率（HR）、血氧飽和度等。全部患者均選擇氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉。清醒者及淺昏迷者均選用快速誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、利多卡因0.5～1.0mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg等，待肌肉完全放松行氣管插管；深昏迷者經(jīng)面罩給氧數(shù)分鐘后，用肌松劑加表面麻醉即可完成氣管內(nèi)插管術(shù)[4]。同時(shí)輔以氣管插管對患者呼吸作良好控制，在手術(shù)過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并實(shí)施觀測患者麻醉深度，對輸注速率作相應(yīng)的調(diào)整[5]。1.3麻藥管理

無呼吸功能患者待恢復(fù)自主呼吸后用輔助呼吸，術(shù)中采用20%甘露醇或速尿，如糖尿病患者則使用果糖注射以降低顱內(nèi)壓。靜脈滴注地塞米松10mg，降低毛細(xì)血管通透性，以達(dá)到減輕腦水腫目的[6]。腦外科手術(shù)一般開放兩條靜脈通路以便給藥和補(bǔ)液，手術(shù)中因損傷較大血管出血應(yīng)量出為入，一般開顱手術(shù)出血約400ml，應(yīng)加以補(bǔ)充，避免輸液輸入過多的葡

萄糖，即使血腦屏障完整，出現(xiàn)ICP的增高，膠體液由于擴(kuò)容作用，增加腦灌注壓和顱內(nèi)壓，晶體液對血糖，腦灌注壓和顱內(nèi)壓的影響甚微，且能使入獲得額外的緩沖力以對抗代謝性酸中毒，也可以保護(hù)腎臟，因此輸入平衡液為宜[7]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用了SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用x2和t檢驗(yàn)，P＜0.05,為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

62例腦外傷患者麻醉平穩(wěn)，麻醉效果滿意，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，術(shù)畢患者能迅速恢復(fù)蘇醒狀態(tài)。手術(shù)期間無死亡病例，術(shù)后因腦損傷過重或者合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)死亡5例（占8.06%），多器官功能衰竭3例（占4.84%），肺部感染4例（占6.45%）；其余患者輕殘疾9例（占14.52%）；重殘3例（占4.84%）；植物人2例（占3.23%）；其余52例患者康復(fù)出院（占83.87%）。62例腦外傷患者，手術(shù)平均時(shí)長（162.0±6.78）min；蘇醒平均時(shí)間（3.3±0.6）min；平均住院時(shí)間（15.3±1.6）d。具體詳情見表1、2。

表1

62例患者麻醉處理術(shù)后臨床表現(xiàn)

癥狀 術(shù)后死亡 肺部感染 多器官功能衰竭

重殘 輕殘疾 植物人 康復(fù)出院 患者 62人

手術(shù)時(shí)長（min）162.0±6.78

例數(shù)（人）4 3 3 9 2 52

蘇醒時(shí)長（min）

3.3±0.6

發(fā)生率（%）

8.06 6.45 4.84 4.84 14.52 3.23 83.87 住院時(shí)長（d）15.3±1.6 表2

62例患者手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長、蘇醒時(shí)長

3討論

腦外科損傷是臨床上常見危及重癥，具有較高的死亡率，臨床上幾乎所有的患者都需要急診手術(shù)治療[8]。麻醉醫(yī)師應(yīng)對患者的昏迷程度和意識進(jìn)行密切觀察，對其病情充分了解，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中對患者進(jìn)行密切監(jiān)測。術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦彭出時(shí)，應(yīng)積極探明原因，切忌強(qiáng)行關(guān)顱[9]。術(shù)中遲發(fā)性血腫是顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一，應(yīng)行手術(shù)探查，清除血腫。在CT檢查下，明確血腫及具體部位后再次手術(shù)，這樣可以有效縮短腦組織受壓時(shí)間，能有效提高患者生存率，降低病死率及致殘率[10]。對急性顱腦外傷患者誘導(dǎo)插管全身麻醉可滿足呼吸道的管理，在注入芬太尼，防止誘導(dǎo)插管引起患者交感性反應(yīng)，異丙酚能較好的降低顱內(nèi)壓，減少腦血流量[11]。術(shù)中以異泊酚維持麻醉效果，控制顱內(nèi)壓，保持其暢通、充分的供氧。同時(shí)術(shù)中對麻醉可間斷追加維庫溴氨和吸入異氟醚，且持續(xù)注入異丙酚、瑞芬太尼進(jìn)行維持。整個(gè)麻醉過程中要對心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、氣道壓力等進(jìn)行監(jiān)測[12]。在臨床上維持有效血容量，防止休克以及尤其引起的神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷。麻醉誘導(dǎo)用藥應(yīng)選擇降低腦代謝，減少腦氧耗量，使顱內(nèi)壓降低且對循環(huán)影響較弱的藥物，減少顱內(nèi)水腫時(shí)間[13]。綜上所述，在腦外科手術(shù)患者麻醉處理過程中，對于腦外傷患者術(shù)前必須做全面的診斷和評估，積極控制顱內(nèi)高壓，并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格麻醉管理，術(shù)中保持呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定避免加重病情，使用氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉用于腦外科手術(shù)，麻醉效果及安全性好，臨床值得應(yīng)用和推廣。

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第二篇：嚴(yán)重感染患者的麻醉處理.精講

嚴(yán)重感染患者的麻醉處理

嚴(yán)重感然及其相關(guān)的濃毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭綜合征（MODS)等發(fā)病率逐年增加，這些病人需要手術(shù)治療時(shí)，麻醉處理對患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對其病因、病理生理、血流動力學(xué)的認(rèn)識，以及麻醉前及麻醉期間對休克的正確處理。

一；嚴(yán)重感染的病因和病理生理學(xué)機(jī)制

1.嚴(yán)重感染的常見感染部位及病原學(xué)特點(diǎn)：膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等尤其是院內(nèi)感染。原有糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、燒傷、器官移植、長期應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物、放射治療或長期留置導(dǎo)管的患者易于繼發(fā)膿毒性休克。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌是最常見的致病病原體，病毒、立克次體和原蟲也可以導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。導(dǎo)致膿毒癥的革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、銅綠假單菌、肺炎克雷伯菌、類桿菌屬等。革蘭陰性菌的主要毒素為內(nèi)毒素。革蘭陽性菌主要致病毒素是外毒素，常見的致病菌包括金黃色球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌及梭狀芽孢桿菌等。真菌是條件致病菌，常發(fā)生于持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素后的二重感染。

2.嚴(yán)重感染及感染中毒性休克的病理生理學(xué)機(jī)制：大多數(shù)感染的全身癥狀并不是由細(xì)菌本身引起的，而是由感染過程中引發(fā)的炎癥反應(yīng)所致。位于感染病灶的病原微生物釋放的外源性介質(zhì)（如內(nèi)毒素或外毒素等），這些外源性介質(zhì)激活機(jī)體的防御系統(tǒng)（包括血漿成分、單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等），導(dǎo)致內(nèi)源性的介質(zhì)的釋放，包括細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和干擾素）、血小板激活因子、花生四烯酸代謝等。這些內(nèi)源性介質(zhì)通過作用血管和器官系統(tǒng)而發(fā)揮生理作用。適量的介質(zhì)可以產(chǎn)生有利的作用，如調(diào)節(jié)免疫功能、殺滅細(xì)菌、滅活細(xì)菌產(chǎn)物；但過量釋放的介質(zhì)則產(chǎn)生有害的作用，可直接造成器官功能的損害，或者通過血管系統(tǒng)導(dǎo)致全身或者局部循環(huán)障礙而造成器官功能損害。危重患者在病程早起表現(xiàn)為促炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)。隨后患者進(jìn)入持續(xù)時(shí)間相對較長的免疫抑制狀態(tài)，被稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS)。SIRS與CARS可在病程中交替出現(xiàn)。兩種情況同時(shí)存在的狀態(tài)稱為混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS)。

二；嚴(yán)重感染和感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)與診斷

1.嚴(yán)重感染和感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國胸科學(xué)會和危重醫(yī)學(xué)會（1991與2001年兩次討論）制定的膿毒癥及相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化定義，該定義把患者區(qū)分為從菌血癥、SIRS、膿毒癥、重癥膿毒癥、感染性休克直至多器官障礙綜合征這樣一個(gè)疾病嚴(yán)重程度逐漸加重的過程。

補(bǔ)充內(nèi)容：

重癥膿毒癥：1個(gè)或以上器官功能障礙的膿毒癥——例如1.循環(huán)血管：動脈血壓≤90mmHg持續(xù)1小時(shí)以上或需要升壓藥物支持 2.腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對≥ 26.4umol/l較基礎(chǔ)值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)以上。3.呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障礙器官，則此值應(yīng)≤200，4.血液：血小板數(shù)<50.0×10/9L或比近3天內(nèi)最高值下降50%5.不能解釋的代謝性酸中毒： pH≤7.30或堿缺失<-5.0mmol/L和血漿乳酸水平大于報(bào)告實(shí)驗(yàn)室正常上限的1.5(肝臟、中樞神經(jīng)）

膿毒性休克：膿毒性休克是指膿毒癥合并不能用其他的原因解釋的持續(xù)性低血壓。低血壓是指雖然經(jīng)充分容量復(fù)蘇，但收縮壓仍低于于90mmHg、MAP低于60mmHg或者收縮壓較基礎(chǔ)值降低超過40mmHg。膿毒癥休克除原發(fā)嚴(yán)重感染性疾病的臨床表現(xiàn)之外，同時(shí)又休克的臨床表現(xiàn)。

2.常用的監(jiān)測指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查

1）精神狀態(tài)、皮溫和膚色

是傳統(tǒng)的循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo)，至今仍有重要的臨床價(jià)值。

2）血壓和脈搏平均動脈壓能更好的反映組織灌注水平，在膿毒性休克的血流動力學(xué)支持中.需要將MAP維持在65mmHg以上。

3）尿量

膿毒性休克的患者一般尿量減少。尿量達(dá)到0.5ml/(kg.h)以上是治療是有效的目標(biāo)之一。4）中心靜脈壓（CVP)

CVP可以反映右心室舒張末壓力，是反映全身容量前負(fù)荷的指標(biāo)，膿毒性休克的患者一般CVP值偏低，CVP在8~12mmHg是膿毒性休克的治療目標(biāo)之一。

5）肺動脈楔壓（PAWP)肺動脈漂浮導(dǎo)管的留置應(yīng)該結(jié)合臨床慎重考慮。利用PAWP進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測有助于膿毒癥和其他休克的鑒別。血流動力學(xué)監(jiān)測有助于評估臨床治療效果

6）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）

SvO2是反映組織器官對氧的攝取狀態(tài)。膿毒性休克的患者其組織對氧的攝取能力一般降低。ScvO2和SvO2有一定的相關(guān)性。ScvO2在臨床上更具操作性。

7）血?dú)夥治?/p>

幫助了解患者體內(nèi)代謝酸中毒和電解質(zhì)紊亂的情況

8）血乳酸

嚴(yán)重感染及膿毒性休克的患者組織中處于缺氧狀態(tài)，乳酸生成增加，且乳酸可以作為評估患病嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。9）各器官功能評估

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、DIC篩查、血清電解質(zhì)、血糖、肝腎功能檢查、尿分析檢查、胸片等。通過檢查明確呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道血糖等是否存在異常，患者是否存在MODS傾向。

10）病原學(xué)檢查

懷疑膿毒癥的患者都應(yīng)該進(jìn)行血液培養(yǎng)。

三；嚴(yán)重感染和膿毒性休克治療指南（2008年發(fā)布）

1.早期液體復(fù)蘇：指南建議監(jiān)測CVP、MAP、尿量中心靜脈（或者混合靜脈）氧飽和度以評價(jià)膿毒患者的液體復(fù)蘇效果。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8~12cmH2O,而ScvO2或者SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和（或）輸注多巴酚丁胺【最大劑量至20μg/(kg.min)以上到上述復(fù)蘇目標(biāo)。液體復(fù)蘇不等用于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的反應(yīng)。在這個(gè)時(shí)候，要在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測患者反應(yīng)以預(yù)防防止發(fā)生肺水腫。

2.抗生素的應(yīng)用

盡早開始積極有效的抗微生物治療可以明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后。指南建議診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療。3指南建議，對已經(jīng)給予足量液體但仍需要血管加壓藥治療才能維持足夠血壓的膿毒性休克患者，不比等待促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)刺激試驗(yàn)的結(jié)果即應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇治療（氫化可的松每日200~300mg分3~4次靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注，連用7天）；每日氫化可的松劑量不高于300mg；無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或者有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。

4.血管升壓藥物的使用：去甲腎上腺素和多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓的首選升壓藥，近年有研究報(bào)告，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠脈，腎血流及肌酐清除率，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。腎上腺素在增加心臟做功和輸氧的同時(shí)，也顯著增加氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使組織乳酸生成增多，升高血乳酸水平，因此目前不推薦作為感染中毒性休克一線治療藥物。

5.血制品的輸注：一旦組織低灌注糾正，同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白＜70g/L時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白達(dá)到70~90g/L；嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎衰竭者；沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)為（5~30)×109/L,并有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸血小板。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L。

四；嚴(yán)重感染患者的麻醉及圍術(shù)期管理

1.嚴(yán)重感染患者的術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)重感染或膿毒性休克的患者需要進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，除了常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評估和準(zhǔn)備之外，麻醉前應(yīng)該盡量糾正各種病理生理的異常。術(shù)前應(yīng)詢問患者病情經(jīng)過及治療經(jīng)過，最后進(jìn)食時(shí)間。了解患者術(shù)前尿量和意識變化，抗生素使用情況，血管活性藥的使用情況。了解既往患病史、藥物史和麻醉史。查看患者全部檢查（越全越好）。聽診兩肺呼吸音是否有干、濕雙肺底濕啰音提示肺部感染或左心衰。監(jiān)測患者動脈血壓、脈搏、心電圖和脈搏血壓飽和度。麻醉醫(yī)師應(yīng)該在了解患者術(shù)前基本情況、對并存疾患做出相應(yīng)處理、爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備后再開始麻醉。麻醉醫(yī)師接診休克患者時(shí)多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀如心率增快、血壓降低、尿量減少、皮膚濕冷，這些征象已經(jīng)表明發(fā)展到了失代償期，病情危重是休克患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)該立即處理危及生命的緊急情況?；杳曰颊邞?yīng)該保持氣道通暢和正常通氣。休克發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)血量的減少，早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇尤為重要。（目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療：對重癥（嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥休克）患者在作出診斷的最初6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡。感染的集束化治療：6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12 cmH20；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；

⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8 cmH20，ScvO2>70%。時(shí)間緊迫，盡可能在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用?！鞍足y24小時(shí)”)

2.嚴(yán)重感染患者及膿毒性休克患者的麻醉選擇

1）麻醉方式的選擇：嚴(yán)重感染患者應(yīng)該選擇對循環(huán)抑制小又能滿足手術(shù)要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神經(jīng)阻滯，嚴(yán)重感染或者膿毒性休克的患者大多數(shù)存在低蛋白血癥，對局麻藥的耐受力下降易發(fā)生局麻藥中毒。B.椎管內(nèi)麻醉

循環(huán)功能代償好，神志清楚，尤其是飽胃患者可以選擇椎管內(nèi)麻醉，減少全麻胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。C.全身麻醉

對于意識障礙、循環(huán)不穩(wěn)定、腸梗阻及飽胃、有硬膜外禁忌、需要進(jìn)行腹肌松弛的腹腔鏡手術(shù)的患者，為保證有效通氣，預(yù)防胃內(nèi)容物反流、便于術(shù)中循環(huán)管理，應(yīng)行氣管插管。呼吸機(jī)輔助呼吸可以給與患者氧治療，必要時(shí)可以給予呼末正壓（PEEP).麻醉維持以淺麻醉加肌松為宜，一氧化氮（N2O)復(fù)合吸入全麻藥和肌松藥較為常用。2）麻醉藥物的選擇：嚴(yán)重感染及膿毒性休克的患者對麻醉藥物的耐受力降低，早期心排量的增加和感染患者的低蛋白狀態(tài)使得休克患者使用小于正常劑量的麻醉藥就可以達(dá)到麻醉效果。

1.吸入麻醉藥

吸入麻醉均循環(huán)有抑制作用。吸入麻醉藥中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收縮力和心排量，同時(shí)抑制頸動脈竇壓力感受器，低血壓時(shí)不出現(xiàn)心率加快，惡化低血壓。異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是因?yàn)橥庵苎軘U(kuò)張。氧化氮心肌抑制作用輕。可以和其他藥物配伍使用。但是氧合差或者合并腸梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉藥物的循環(huán)抑制作用和吸入濃度相關(guān)，可以通過加快輸液、降低吸入濃度和必要時(shí)使用血管活性藥物和強(qiáng)心藥來緩解麻醉藥造成的低血壓。對休克或低血氧癥者，吸入全麻的MAC明顯降低，低濃度吸入即可達(dá)到較滿意的麻醉。

2.依托咪酯和氯胺酮

依托咪酯對呼吸和循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反應(yīng)，適用于并存低血壓和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)的休克患者，由于降低低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。誘導(dǎo)量0.2~0.4mg/kg，靜脈注射后一個(gè)臂-腦循環(huán)時(shí)間即可入睡，心率和心排量基本不變，由于外周阻力降低，平均動脈壓稍下降。但是依托咪酯作為鎮(zhèn)靜藥用于重癥患者急診插管的地位被挑戰(zhàn)，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致可逆性的腎上腺皮質(zhì)功能不全，增加院內(nèi)死亡率。國外有研究報(bào)告（Particia Jabre等人2009年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)研究報(bào)告）氯胺酮用于危重癥患者插管鎮(zhèn)靜，可以作為依托咪酯的一種安全、有價(jià)值的替代藥物。氯胺酮可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和抑制神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素再攝取從而興奮。在感染性休克的動物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)氯胺酮能有效維持循環(huán)功能，有利于組織氧合，表現(xiàn)為MAP、心指數(shù)、DO2升高，血乳酸濃度下降。氯胺酮對感染性休克的麻醉具有一定優(yōu)勢。使用氯胺酮常規(guī)誘導(dǎo)劑量進(jìn)行全麻誘導(dǎo)可以產(chǎn)生血壓升高、心率加快，可以降低嚴(yán)重感染和膿毒休克患者麻醉誘導(dǎo)中血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)，減少血管活血藥物和強(qiáng)心藥藥物的使用。但氯胺酮的縮血管及輕度負(fù)性肌力作用對組織灌注也有一定損害，應(yīng)于注意。

3..苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物具有催眠鎮(zhèn)靜、減輕焦慮和遺忘作用。有于遺忘作用突出，小劑量應(yīng)用咪達(dá)唑侖可使患者遺忘術(shù)中的不良記憶，常與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用休克患者麻醉誘導(dǎo)和維持。咪達(dá)唑侖是目前最常應(yīng)用的苯二氮卓類藥物，對循環(huán)有輕微抑制作用。常用誘導(dǎo)劑量0.1~0.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血癥時(shí)其作用強(qiáng)度和時(shí)間也明顯增加，需減少用用量。咪達(dá)唑侖靜脈注射后心排量不變，血壓下降是因?yàn)橥庵茏枇档汀?.02~0.03mg/kg就可以起到鎮(zhèn)靜健忘的作用。

4.鎮(zhèn)痛藥物

麻醉性鎮(zhèn)痛藥物中應(yīng)該選用對循環(huán)影響較小的藥物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收縮，也沒有組織釋放作用。舒芬太尼與芬太尼相比具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。瑞芬太尼可以引起心動過緩和低血壓，成劑量依賴性，不可與血、血清等血液制品經(jīng)同一路徑輸注給藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥均應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)劑量。

5.肌松藥

需要盡快安全完成插管的時(shí)候，琥珀膽堿仍是快速誘導(dǎo)肌松藥的良好選擇。要警惕引起高鉀血癥的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為嚴(yán)重感染超過一周以上要慎用。氣管插管后殼追加非去極化肌松藥滿足手術(shù)肌松的要求，應(yīng)用肌松藥可以減少全麻用藥用量及其對循環(huán)的影響，可以減少深度麻醉對循環(huán)的抑制。休克患者對非去極化肌松藥業(yè)很敏感，作用時(shí)間延長，宜選用短效肌松藥，用也減少。

五；嚴(yán)重感染患者術(shù)中監(jiān)測：嚴(yán)重感染和膿毒性休克的患者麻醉中應(yīng)該使用的監(jiān)測手段包括：動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、血樣飽和度、尿量、動脈血?dú)夥治黾绑w溫監(jiān)測。

六；術(shù)中麻醉常見情況的處理

1.低血壓。存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注，去甲腎上腺素和多巴胺是糾正膿毒性休克的首選升壓藥。

2.心功能不全

充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。

3.水與電解質(zhì)紊亂處理

嚴(yán)重感染及膿毒性休克的患者大多數(shù)有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂。此類患者最常見是代謝性酸中毒。一般要在血?dú)夥治龅闹笇?dǎo)下進(jìn)行治療。嚴(yán)重酸中毒，pH＜7.20，SBE＜=-6mmol/L,HCO2則需要堿性藥物治療。低鉀補(bǔ)鉀的時(shí)候不宜過快，不宜過急，休克的患者尤其要監(jiān)測尿量后再適度補(bǔ)鉀。

4.低體溫

保持適度的室溫有助于保持患者體溫。常用的加溫方法包括加蓋棉被、使用熱水袋、對需輸入大量液體和庫存血的患者尤應(yīng)事先加溫的等。溫毯具有使用方便、安全、有效等特點(diǎn)，是目前手術(shù)患者圍術(shù)期升溫、保溫的較理想的方法。

5.凝血功能障礙

有活動性出血和明顯凝血功能障礙的患者，應(yīng)該快速輸注新鮮冰凍血漿和（或）血小板以補(bǔ)充凝血成分，目標(biāo)是維持血小板在（50~100）×10/9L凝血指標(biāo)PT和APTT在正常值的2倍以內(nèi)。肝素也用于控制DIC患者的異常血管內(nèi)凝血，但是可能加重出血。在DIC早期應(yīng)用效果優(yōu)于中后期的應(yīng)用。

第三篇：高齡患者麻醉心得

高齡患者股骨手術(shù)麻醉體會

一、前言

隨著生活水平提高，人口壽命增加，而由于老年人的反應(yīng)能力下降，骨質(zhì)疏松，加之股骨又是重要承重部位，外傷致股骨頸骨折幾率很高，然而高齡病員麻醉耐受性差，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，很多醫(yī)院股骨頸骨折病患選擇保守治療，保守治療過程中死于并發(fā)癥患者幾率非常高。我院基于提高高齡股骨頸骨折患者生存率為目標(biāo)，收治的高齡股骨頸骨折病患，絕大多數(shù)都行手術(shù)治療，大幅度提高了患者的生存率改善了患者生存狀態(tài)?，F(xiàn)將我院處理高齡患者股骨手術(shù)的麻醉體會報(bào)告如下。

二、資料與方法

（一）選擇對象：

2010年1月至2015年6月高齡患者行股骨頸手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定、半髖置換術(shù)）性別不限，年齡75～95歲；體重40一75 kg。ASA2-3級。排除對象：術(shù)中出血量大于800ml者，嚴(yán)重心肺疾患，術(shù)前不能糾正者。

（二）麻醉前評估與準(zhǔn)備：

老年人伴發(fā)疾病較多,如高血壓、慢性充血性心衰、冠心病、糖尿病等,以及復(fù)雜的治療用藥情況。重點(diǎn)詢問有無 COPD 病史、吸煙情況、運(yùn)動耐受性,檢查肺功能和血?dú)?如果 PaCO2 >6.7 kPa(50 mmHg),預(yù)示術(shù)后呼吸功能可能發(fā)生嚴(yán)重障礙。飲食情況直接關(guān)系到營養(yǎng)狀態(tài),體重、血漿蛋白量、Hb、皮下脂肪厚度是衡量標(biāo)準(zhǔn)。注意有無皮下、牙齦出血癥狀,是否在使用抗凝藥物,有無栓塞發(fā)生病史,這關(guān)系到椎管內(nèi)阻滯麻醉的選擇[1]。如有合并患者應(yīng)做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備：1.伴有冠心病肺心病者術(shù)前應(yīng)對心功能代償不全進(jìn)行內(nèi)科綜合治療；2.伴有呼吸道感染者，術(shù)前必須先控制感染；3.伴有高血壓者應(yīng)使用降壓藥，控制血壓至安全水平，術(shù)前不必停用降壓藥 ；4.伴有糖尿病者應(yīng)控制血糖

[2] ；5.伴有水電解至8.3mmol/L 以下，最高不超過 11.1mmol/L 質(zhì)失衡和酸中毒必須盡可能控制，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常，對急癥病人尤為重要；6.糾正貧血和低蛋白血癥，改善全身狀況。

（三）麻醉方法共分為3組（注意：均由高年資主治以上麻醉醫(yī)師完成麻醉操作和全程參與麻醉管理）：

l組為持續(xù)硬膜外阻滯組（CEA組）（CEA操作成功者）19例（包括先行CESA準(zhǔn)備，硬膜外穿刺成功而蛛網(wǎng)膜下腔穿刺失敗的2例）。選擇L1-2間隙穿刺，使用側(cè)入法，硬膜外置管3cm，使用2％利多卡因試驗(yàn)量，平面在控制在T8以下，每2小時(shí)追加0.5%羅哌卡因6 ml。

2組硬膜外聯(lián)合腰麻組（CESA組）（CESA操作成功者）15例。選擇L3-4，硬膜外穿刺成功后，再將腰穿刺針穿透硬脊膜至蛛網(wǎng) 膜下腔，見腦脊液流出后注入0.33％羅哌卡因等比重液，在10s左右推完，硬膜外導(dǎo)管向上置入3ml,不同時(shí)間測試麻醉平面，控制于T8以下。

3組為氣管插管全麻組GA14例（包括椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗者3例）。用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2 ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，依托咪酯0.2-0.4mg/kg，誘導(dǎo)插管，術(shù)中七氟醚1.5%-2%吸入,持續(xù)泵注瑞芬太尼，間斷追加維庫溴胺維持麻醉。

（四）麻醉效果評定：

對于麻醉效果我們將其分為三個(gè)等級，第一等為優(yōu)秀，患者在手術(shù)中沒有疼痛感且手術(shù)順利進(jìn)行；第二等級為良好，患者在手術(shù)中有疼痛感，但在其忍耐范圍，手術(shù)基本順利；第三個(gè)等級為較差，在手術(shù)過程當(dāng)中，患者表現(xiàn)出明顯的疼痛感，且手術(shù)終止。[3]

運(yùn)動阻滯評級用改良Bromage法測定運(yùn)動神經(jīng)阻滯的程 度，無阻滯為0分；不能抬腿、抬肩而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為1分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為2分；下肢完全不能動為3分；

（五）術(shù)中管理：

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電、有創(chuàng)動靜脈血壓、血氧飽和度，呼吸末二氧化碳、體溫。麻醉中注意保暖措施，維持體溫高于35-37度，注意監(jiān)測血壓、心率，若出現(xiàn)異常，及時(shí)予以對癥處理，術(shù)中根 據(jù)尿量、出血情況適量補(bǔ)充平衡液和羥乙基淀粉或者輸注血液制品。椎管內(nèi)麻醉期間面罩吸氧2L/min，全麻組氧流量為1-2 L/min，；椎管內(nèi)麻醉用藥量單次給藥約為壯年用藥的1/3，且間隔時(shí)間加長到2小時(shí)；全身麻醉用藥采用靜脈泵注給藥和七氟醚吸入，根據(jù)具體情況逐漸加量，總用藥量均少于壯年約1/3藥量。

三、結(jié)果： 1、2、3組高齡患者均安全度過手術(shù)麻醉期，通過臨床對比觀察，三組麻醉優(yōu)良率均無明顯差異；術(shù)中運(yùn)動阻滯評分，GA組與椎管內(nèi)麻醉組有明顯差異，GA組運(yùn)動阻滯評分明顯低于CEA與CES組。CEA組和CESA組血壓較基礎(chǔ)值下降 30% 以上者，約10%，但均可以通過運(yùn)用少量麻黃堿等縮血管藥物及時(shí)糾正；CEA組和CESA組麻醉前、中、后心率、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，經(jīng)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)畢在麻醉后恢復(fù)室觀察2h后，麻醉平面開始消退，全部安全返回病房；GA組心律失常和高血壓的發(fā)生率則較椎管內(nèi)麻醉者高，麻醉前、中、后心率、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳等生命體征變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有明顯差異，心律失常以竇緩居多，運(yùn)用阿托品均可以糾正，血壓升高通過調(diào)控麻醉藥物用量不能糾正者占50%，麻醉藥物不能糾正的高血壓術(shù)中運(yùn)用硝酸脂類降壓藥均可以調(diào)控到理想水平，但運(yùn)用阿托品的全麻高齡病例，麻醉蘇醒期瞻望發(fā)生率較高，導(dǎo)致不能正常拔管的約60%，未使用阿托品的全麻患者術(shù)畢帶管吸氧狀態(tài)下自主呼吸時(shí)，SPO2低于85%的約為70%，而術(shù)畢2小時(shí)能夠拔管的不足20%，術(shù)中運(yùn)用降壓藥的全麻患者，術(shù)畢2小時(shí)能夠控制血壓低于基礎(chǔ)血壓30%而停止輸注降壓藥的不足10%。全麻組所有病員術(shù)后均進(jìn)入ICU加強(qiáng)治療，平均26小時(shí)后離開ICU，安全返回病房。

四、分析討論：

（一）老年人的生理特點(diǎn)是各組織和器官的功能衰退。人體發(fā)育的成熟期在 30 歲,以后機(jī)體器官的功能開始緩慢衰退,50 歲后開始加速衰退,70歲后有非常明顯的衰退。對于耐受麻醉而言,主要決定于機(jī)體的代償潛力,這個(gè)潛力與年齡有關(guān),青壯年人的潛力強(qiáng),老年人弱,保證老人的麻醉安全就是在其代償潛力內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。[4]

（二）股骨手術(shù)為老年人常見手術(shù)。高齡患者因機(jī)體功能退化，對手術(shù)和麻醉耐受能力降低，選擇合適的麻醉方法是保證患者術(shù)中生命安全的前提。ASAⅡ-Ⅲ級患者施行腰麻、膜外阻滯并非禁忌。[5]而老年病人髖及下肢手術(shù)的麻醉目的主要是鎮(zhèn)痛，輕度肌肉松弛或無需肌肉松弛，但由于老年病人的病理生理改變及伴隨的全身性疾病相應(yīng)增多，特別是循環(huán)功能儲備底下，對手術(shù)和麻醉的耐受性降低，麻醉的關(guān)鍵是在于最大程度的降低心肺功 能的干擾。然而椎管內(nèi)麻醉與全麻比較有以下優(yōu)點(diǎn)：1.椎管內(nèi)麻醉對阻斷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的作用極強(qiáng)，因應(yīng)激反應(yīng)所致的內(nèi)分泌變化以及對心血管功能影響均較全麻為輕，對心肺功能干擾??；2.而全麻容易出現(xiàn)通氣 / 血流障礙，導(dǎo)致低氧血癥，因此術(shù)后嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥較椎管內(nèi)麻醉多見。

（三）但老年人椎管內(nèi)麻醉有許多特點(diǎn)，隨著年齡的增長，脊柱的椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散甚廣且易向頭側(cè)擴(kuò)散，又老年人的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，致使局麻藥容易滲透過硬脊膜。故老年人硬膜外阻滯試驗(yàn)量一般用1.5%利多卡因3-4ml，情況較差或瘦小病人的試驗(yàn)量應(yīng)減少到2-3ml，按具體情況及試驗(yàn)量后出現(xiàn)平面追加麻醉藥劑量，每次不宜太多或分次給藥，以免平面過廣引起低血壓。[6]且隨年齡增長阻滯每一對脊神經(jīng)所需的藥量逐漸減少。

（四）經(jīng)總結(jié)，為減少高齡病人麻醉并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)確評估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；2.合理選擇麻醉方法，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師完成，椎管內(nèi)麻醉首選。3.正確及時(shí)的麻醉中處理，如椎管內(nèi)麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制平面，為避免術(shù)后并發(fā)癥，所有操作，氣管內(nèi)插管和吸痰操作都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則；4.70 歲以上老年人施行椎管內(nèi)麻醉用藥量必須減少至 1/3 ～ 1/2 左右，隨后根據(jù)阻滯平面和血壓情況決定追 加劑量。5.全麻應(yīng)根據(jù)老年人藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇副作用最小的麻醉藥物，低濃度使用，嚴(yán)格掌握用藥量。6.加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)處理，以確保病人安全。

綜上所訴基于對老年病人脆弱臟器功能的保護(hù)，在能夠滿足外科麻醉的前提下，椎管內(nèi)麻醉可能是更好的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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2015年9月3日

第四篇：非住院患者麻醉知情同意書

非住院患者麻醉知情同意書

姓名性別□男□女年齡歲門診號臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)要求,有些麻醉要在手術(shù)室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫(yī)院的檢查,作某些治療.但麻醉是有風(fēng)險(xiǎn)的,我們做到風(fēng)險(xiǎn)共知,共擔(dān),有必要讓病人及其家屬知道一下麻醉風(fēng)險(xiǎn).1患者因個(gè)體差異等特殊情況對麻醉或其他藥物發(fā)生過敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。

2圍術(shù)期發(fā)生惡心嘔吐、返流誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導(dǎo)致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。5全麻和搶救氣管插管時(shí)發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、損傷.6氣管等損傷、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。

7有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。

8其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。

9可能出現(xiàn)氣胸，出血，神經(jīng)損傷，誤入血管。

10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀

11麻醉醫(yī)生可能根據(jù)需要更換麻醉方式

12患者可能因病情為重死亡

13患者可能因呼吸困難需切開氣管做輔助呼吸

我院麻醉科醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。

上述情況麻醉科醫(yī)師已給我講明，并對患方提出的問題又作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，患者及家屬對麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，并要求施行麻醉，簽字為證。

患者（家屬）簽字與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

麻醉科醫(yī)師簽名

201年月日

非住院患者麻醉小結(jié)單

患者情況：

體重kg禁食時(shí)間：小時(shí)ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+

常規(guī)監(jiān)測：

□BP□HR□R□SpO2□ECG。

麻醉方法：

□全麻（□靜脈麻醉 □吸入麻醉 □氣管插管）；□椎管內(nèi)麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□頸叢麻醉 □臂叢麻醉 □基礎(chǔ)/強(qiáng)化麻醉 □局麻。麻醉經(jīng)過：

麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動 □明顯波動）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況。術(shù)中用藥：

咪唑安定針mg，異丙酚針mg，氟馬西尼針mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品針mg，輸液量ml。其它用藥情況：?；謴?fù)經(jīng)過：

清醒（□平穩(wěn) □延遲），清醒后留觀時(shí)間小時(shí)。

離院情況：

頭暈（□有□無）、活動自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無），恢復(fù)評分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；

麻醉中特殊情況及處理措施：。麻醉后注意事項(xiàng)

●需在成人陪同下方可離院，且24小時(shí)內(nèi)需有成人陪護(hù)。

●在24小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類機(jī)動車和非機(jī)動車，不得操縱復(fù)雜、危險(xiǎn)的機(jī)器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）?！衤樽砗蠼?小時(shí)，2小時(shí)后可以飲用適量清飲料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得飲用）。2小時(shí)后飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。

●出現(xiàn)病情異常變化請及時(shí)隨診。

麻醉科聯(lián)系電話：201年月日

第五篇：腦外科ICU患者肺部感染分析與護(hù)理.

腦外科ICU 患者肺部感染分析與護(hù)理

核心提示：【摘要】目的探討腦外科ICU患者肺部感染相關(guān)因素及護(hù)理對策。方法采用回顧性調(diào)查方法對腦外科ICU16

【摘要】

目的 探討腦外科ICU 患者肺部感染相關(guān)因素及護(hù)理對策。方法 采用回顧性調(diào)查方法對腦外科ICU 168例患者肺部感染相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果 肺部感染發(fā)生率51.2%。年齡≥60歲、昏迷≥3天、氣管切開、頻繁吸痰和霧化吸入、機(jī)械通氣、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、空間面積使用不足為肺部感染的主要原因。結(jié)論 強(qiáng)化ICU工作人員培訓(xùn)教育；正確認(rèn)識肺部感染，護(hù)士發(fā)揮多重角色作用；加強(qiáng)ICU病房管理和感染監(jiān)測，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和操作程序；加強(qiáng)呼吸道管理措施，減少不必要的吸痰、霧化吸入，合理吸痰；合理使用床位空間面積預(yù)防交叉感染，教育和指導(dǎo)患者的健康行為。重視ICU患者肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)病房管理、改善ICU工作環(huán)境是降低肺部感染行之有效的措施。【關(guān)鍵詞】

肺部感染；相關(guān)因素；護(hù)理對策

Pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy

XU Yan-hua, YU Mei-ding.Department of cerebral surgery, Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Surgeon University, Shanghai 201100，China

［Abstract］ Objective Objective To explore causative factors of pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy.Methods 168 consecutive neurosurgery department ICU patients with pulmonary infection were analyzed retrospectively.Results The incidence of pulmonary infection was 51.2%.Age, lost of conscious, tracheal incision and tracheal intubation, mechanical ventilation, sputum aspiration frequently and atomization inhalation, smoking history, nutritional status and insufficient space were the main causes of pulmonary infection in neurosurgery ICU.Conclusion Strengthening the education of working staffs in neurosurgery ICU, management of ICU and respiratory tract, regime of degermation and isolation and operational procedure of aseptic technique and correcting the recognition about pulmonary infection could degrade the incidence of pulmonary infection.［Key words］ Pulmonary infection;correlation factor;nursing strategy

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展較為完善的治療核心場所，是醫(yī)院觀察、收治危重患者，集中而有效維持生命活動，進(jìn)行強(qiáng)大生命支持的治療單位。我院腦外科ICU 是以收治急性腦血管病、顱腦外傷（損傷）、腦外科手術(shù)為主的護(hù)理單元。肺部感染是醫(yī)院獲得性感染中最為常見的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，神志不清，各項(xiàng)侵入性操作多，其發(fā)生率明顯高于普通病房患者。因此，開展ICU 患者肺部感染相關(guān)因素分析，了解肺部感染的危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)護(hù)理對策，達(dá)到有效預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生有重要意義。筆者對ICU收治的168例患者可能發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)了肺部感染的危險(xiǎn)因素并提出了預(yù)防的護(hù)理對策，結(jié)果如下。1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年3～7月腦外科ICU患者168例，男102例，女66例；年齡9～81歲，年齡≥60歲為116例。住院天數(shù)2～88天，ICU天數(shù)2～10天?；杳哉?06例，氣管插管56例，氣管切開52例，機(jī)械通氣22例。有吸煙史76例，有鼻飼營養(yǎng)90例。病床使用面積不足者42例。為解決呼吸道清理無效護(hù)理診斷，每日行霧化吸入、及時(shí)吸痰處理，保持呼吸道通暢。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2000年制訂的院內(nèi)獲得性支氣管-肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方法，選擇可能與肺部感染有關(guān)的11項(xiàng)相關(guān)因素：年齡、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、神志狀態(tài)、誤吸窒息、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、氧氣和霧化吸入、頻繁吸痰、病床空間面積，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果

168例患者中發(fā)生肺部感染的有86例，占51.2%，其中昏迷患者占37.7%，且與昏迷持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，與格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分者呈負(fù)相關(guān)現(xiàn)象。誤吸窒息為肺部感染的極高危因素；有吸煙史、年齡≥60歲、營養(yǎng)狀態(tài)（鼻飼營養(yǎng)、未鼻飼營養(yǎng)）為肺部感染的易患因素；侵入性操作如氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、霧化吸入和頻繁吸痰為肺部感染的危險(xiǎn)因素；病床空間面積不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。各種類型患者在86例肺部感染患者中占百分比見表1。表1 86例肺部感染患者相關(guān)因素分析

討論

腦外科ICU患者由于病情危重，神志不清或顱腦外傷，病情進(jìn)展迅速，存在護(hù)理診斷——呼吸型態(tài)的改變、呼吸道清理無效，并且各項(xiàng)侵入性操作較多，氧氣和霧化吸入，吸痰、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣使氣道與外環(huán)境直接相通，特別是在易患因素年老多病、營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力降低情況下，細(xì)菌很容易進(jìn)入并存留下呼吸道引起肺部感染［2］。因此，強(qiáng)化腦外科ICU工作人員培訓(xùn)教育；加強(qiáng)病房管理和感染監(jiān)測，嚴(yán)格無菌技術(shù)和消毒隔離制度；加強(qiáng)呼吸道管理措施；重視肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險(xiǎn)因素，改善ICU工作環(huán)境對降低肺部感染發(fā)生率極為重要。

3.1 相關(guān)因素分析

上述資料結(jié)果表明。

3.1.1 年齡≥60歲，營養(yǎng)不良，昏迷≥3天，吸煙史均為肺部感染的易患因素

患者年老多病各器官功能呈進(jìn)行性、退行性變化特點(diǎn)，機(jī)體活動力減低、對外界環(huán)境適應(yīng)力減退；營養(yǎng)不良不能滿足機(jī)體正常生理需要，使免疫能力下降，機(jī)體抵抗力明顯下降；神志不清或昏迷狀態(tài)使各種生理反射減退或消失，如吞咽和咳嗽反射，不能有效清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢；長期吸煙史改變了呼吸道黏膜、肺泡、肺內(nèi)環(huán)境，造成長期慢性不顯性損害。

3.1.2 侵入性操作如吸痰、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣均為肺部感染的危險(xiǎn)因素

上述侵入性操作呼吸道正常防御機(jī)制被破壞，使氣道與外環(huán)境直接相通，造成了致病微生物或條件致病菌很容易進(jìn)入并存留下呼吸道引起肺部感染。

3.1.3 誤吸窒息為肺部感染的極高危因素

胃內(nèi)容物返流、口咽部分泌物等誤吸入肺，胃內(nèi)容物的化學(xué)刺激使肺泡表面活性物質(zhì)破壞；定居在口咽部細(xì)菌下移入肺等均造成致病菌及條件致病菌侵襲肺泡引起肺部感染。

3.1.4 ICU工作環(huán)境和病床所占空間面積不足同樣是肺部感染的重要因素

病房環(huán)境的嚴(yán)格管理和消毒隔離制度落實(shí)，護(hù)理人員配置、病床所占空間面積不足，增加了院內(nèi)交叉感染機(jī)會，使病原微生物從病人到病人、或工作人員到病人的直接感染以及通過空氣、物品間接感染。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 強(qiáng)化ICU工作人員的培訓(xùn)教育，正確認(rèn)識和重視院內(nèi)感染，發(fā)揮護(hù)士多重角色作用［3］

護(hù)士在醫(yī)院感染預(yù)防中角色分別為教育者、管理者、執(zhí)行者、監(jiān)控者、研究者、學(xué)習(xí)者。強(qiáng)化護(hù)士的培訓(xùn)教育，不斷加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德修養(yǎng)，提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)教育，主動學(xué)習(xí)本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科理論知識，掌握預(yù)防院內(nèi)感染的新知識、新技術(shù)，提高院內(nèi)感染預(yù)防水平。

3.2.2 加強(qiáng) ICU病房管理，保持工作環(huán)境潔凈

工作人員進(jìn)入ICU要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。每日定時(shí)開窗通風(fēng)，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，保持空氣新鮮流通；有效的空氣消毒，紫外線燈照射每日2h以上，同時(shí)紫外線燈管定期檢測其輸出強(qiáng)度。地面和患者物品使用0.5% 過氧乙酸消毒液噴灑或擦拭2次/d以上。對患者分泌物和排泄物進(jìn)行隨時(shí)消毒，轉(zhuǎn)出ICU患者進(jìn)行終末消毒制度。合理使用ICU空間面積，除必要搶救器械和用具外，保持環(huán)境寬敞潔凈，病床使用面積達(dá)15m2 以上，ICU 病室1～2人為宜。合理調(diào)配護(hù)理人員數(shù)量，護(hù)士：床位為3～3.5：1，避免護(hù)理操作中的交叉感染發(fā)生。行政護(hù)士要堅(jiān)持每周2次作空氣細(xì)菌培養(yǎng)，治療桌面的細(xì)菌檢測并登記。真正做到專人負(fù)責(zé)，定期消毒，定期檢查，定期監(jiān)測。

3.2.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，強(qiáng)化消毒隔離制度

氣管插管、氣管切開護(hù)理，吸痰技術(shù)及靜脈輸液嚴(yán)格在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行并按操作規(guī)程執(zhí)行；各種呼吸治療裝置超聲霧化機(jī)、吸痰器、吸氧裝置應(yīng)嚴(yán)格消毒、滅菌處理；人工呼吸機(jī)回路每48h消毒1次；霧化器、濕化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更換。一次性導(dǎo)管、吸痰管、換藥盒用物不能重復(fù)使用，及時(shí)銷毀處理。

3.2.4 加強(qiáng)呼吸道管理，減少不必要霧化、吸痰，合理吸痰

首先正確掌握抽吸的方法及技巧［4］。氣道分泌物的抽吸不作為常規(guī)操作，當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才有指征抽吸。對神志清楚患者，護(hù)士要教會病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道異物痰液；如遇確實(shí)無力咳出或無法排除或昏迷患者可抽吸痰液。抽吸時(shí)應(yīng)特別注意選擇合適吸痰管和患者體位。對氣管切開患者以聽診為依據(jù)確定痰液位置適時(shí)吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇恰當(dāng)方式吸痰［5］。對機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰辦法，使用密閉吸痰三通管在密閉環(huán)境下不間斷機(jī)械通氣進(jìn)行吸痰，避免了氣管插管與呼吸機(jī)的斷開增加的污染機(jī)會。

3.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

對于危重癥患者尤其是GCS昏迷評分≤8分、機(jī)械通氣病人加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是保持呼吸道通暢的有效措施。一般腦外科病人取頭高15°～30°臥位，頭偏向一側(cè)，有利于口腔分泌物排除；吞咽困難、昏迷者行口腔護(hù)理，減少定居口咽部的菌群數(shù)量，防止細(xì)菌下移種植；根據(jù)病情變換體位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出。經(jīng)鼻腔吸痰后用生理鹽水棉簽搽洗清理鼻腔。氣管切開護(hù)理應(yīng)及時(shí)更換無菌敷料，行氣管切開護(hù)理。床單位保持清潔干燥無皺折污染，及時(shí)清理皮膚分泌物和排泄物，保持皮膚清潔防止壓瘡的發(fā)生。

3.2.6 醫(yī)護(hù)人員有效洗手消毒，切斷醫(yī)源性傳播途徑

大量流行性病學(xué)調(diào)查證實(shí)，工作人員的手是醫(yī)院交叉感染的重要傳播途徑。因此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU時(shí)必須洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均要洗手，無菌技術(shù)操作中注意手的消毒，護(hù)理每位患者前后要洗手，不可前后對不同病人實(shí)施同項(xiàng)操作，或進(jìn)行不同部位技術(shù)操作。同時(shí)要對ICU醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行經(jīng)常性細(xì)菌監(jiān)測，2次/周進(jìn)行登記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題采取有效控制方法，以切斷傳播途徑控制肺部感染的發(fā)生。

3.2.7 合理抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持

根據(jù)臨床分析及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理選擇抗生素，進(jìn)行靜脈及胃腸營養(yǎng)支持治療，是控制致病菌，改善肺部生理，提高機(jī)體免疫力的重要有效措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 張小妹.腦出血患者肺部感染原因分析及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2007,24（5）：58-59.2 顧克敏.重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染的監(jiān)測與預(yù)防.實(shí)用護(hù)理雜志，2003,19（1）：48-49.3 李蔌芬.腦出血患者并發(fā)肺部感染的預(yù)見性護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2003,20（3）：50.4 呂淑華.氣道管理的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001,17（2）：38-39.5 繆爭.氣管切開病人適時(shí)吸痰的護(hù)理體會.實(shí)用護(hù)理雜志，2001,17（2）：37.