第一篇：2018年三甲評審(復審)匯報及三甲臺帳準備材料[大全]

2018年三甲評審（復審）匯報模板及三甲臺帳準備材料

1、引言

2、醫(yī)院簡介

3、三甲復審準備情況

4、三甲復審具體做法

5、三甲臺帳準備材料

各位領(lǐng)導、各位專家，同志們：

首先，我代表醫(yī)院全體職工向來我院進行“三甲醫(yī)院復審”的省廳領(lǐng)導和專家老師們表示熱烈的歡迎，并對各位領(lǐng)導、專家長期以來給予我院的關(guān)心、支持與幫助表示衷心的感謝！

醫(yī)院簡介模板。

現(xiàn)在，我代表醫(yī)院將我院自成為三甲醫(yī)院后，近三年來的各項工作向領(lǐng)導專家們做匯報：

一、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，將醫(yī)院改革發(fā)展的出發(fā)點和落腳點著眼于構(gòu)建和諧，勇?lián)鐣熑?，傾情惠民利民，彰顯民族地區(qū)公立醫(yī)院特色和公益價值

（一）不折不扣開展基層醫(yī)院對口支援工作，發(fā)揮區(qū)域龍頭作用，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)共同成長。認真貫徹落實上級衛(wèi)生部門關(guān)于承擔與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援、培訓、協(xié)作等任務(wù)，結(jié)合各個縣醫(yī)院實際，擬定對口支援協(xié)議。近三年派出醫(yī)務(wù)人員67人次對昭覺、金陽、美姑、布拖、寧南縣醫(yī)院開展對口支援。參與受援醫(yī)院的醫(yī)療、管理工作，定期進行專題講座、參加受援醫(yī)院門診、住院患者的診療工作，同時根據(jù)受援醫(yī)院需求，進行重點?？啤⒅攸c技術(shù)扶持。在對口支援醫(yī)院中，寧南縣醫(yī)院，通過醫(yī)院的幫扶，發(fā)展態(tài)勢良好，整體實力提升顯著。

（二）5年來，不間斷堅持開展“胡大一愛心工程”活動，深入藏區(qū)、貧困民族地區(qū)義務(wù)篩查、救治先心病患兒。為讓我州先心病患兒得到良好的治療和救助，我院于2009年4月率先在州內(nèi)開展了“胡大一愛心工程活動”。至今，我院心內(nèi)科、兒科、彩超室醫(yī)務(wù)人員的足跡遍布XXX市、喜德縣、德昌縣的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和最為邊遠的木里縣茶布朗區(qū)、瓦廠區(qū)、木里大寺、李子坪中心校等地。所有醫(yī)務(wù)人員均是利用自己的休息時間無數(shù)次深入各個邊遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)篩查先心病患兒。在這4年多時間里，我院醫(yī)務(wù)人員共計義務(wù)篩查了以上地區(qū)100余所中小學的13.1萬余名學齡兒童和學齡前兒童，并免費對11832名疑似患兒進行心臟彩超檢查，確診先天性心臟病患兒409人，目前已為237名患兒行心臟介入封堵術(shù)后痊愈出院，醫(yī)院為這些患兒籌資140.5萬余元。今后，我院將長期堅持開展此項工作，并發(fā)動更多的志愿者來關(guān)心幫助州內(nèi)貧困地區(qū)的患兒，盡最大努力發(fā)揮醫(yī)院的公益性。

（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，為XXX艾滋病防治工作作出積極努力。我院長安分院作為XXX傳染病院，肩負著全州17個縣市各級醫(yī)療機構(gòu)艾滋病免費抗病毒治療技術(shù)輔導、臨床培訓、抗病毒治療藥品發(fā)放、督導檢查、考核、評價工作。自2009年建成投入運行至今在抗病毒治療、藥品保障、業(yè)務(wù)培訓、信息管理、加大監(jiān)測力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的經(jīng)驗，得到了各級主管部門的肯定。

（四）認真完成歷次上級指令任務(wù)及各種突發(fā)事件的醫(yī)療救助，切實履行好公立醫(yī)院職責。

1.我院在汶川地震、會理地震的醫(yī)療救援中作出了較大成績，受到黨和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安蘆山地震抗震救災中，我院義不容辭地在州委、州政府，以及省衛(wèi)生廳、州衛(wèi)生局安排下，第一時間組織一支20人的醫(yī)療救援隊伍加入XXX衛(wèi)生應(yīng)急救援隊趕赴災區(qū)進行醫(yī)療救援工作，全院職工積極為災區(qū)人民捐款9.8萬余元，被國家衛(wèi)生和計劃生育委員會評為抗震救災先進集體。

2.歷年來，醫(yī)院承擔了州內(nèi)的各種突發(fā)公共事件和突發(fā)災害事件的醫(yī)療救援工作。承擔了集體食物中毒救治、大型車禍傷員搶救、森林山火救援人員的燒傷救治、冕寧縣瀘沽鎮(zhèn)發(fā)生特大山洪泥石流災害受傷公安干警、武警戰(zhàn)士救援等的醫(yī)療救援。

（五）對昭覺縣龍溝鄉(xiāng)堅持17年如一日的幫扶。自1996年我院開始對昭覺縣龍溝鄉(xiāng)進行扶貧以來，為幫助當?shù)刎毨罕娒撠氈赂?，為他們修建通鄉(xiāng)公路，架通電線、捐贈電視、安裝衛(wèi)星電視，修建鄉(xiāng)中心校寄宿制學生校舍，捐贈種豬、種羊……醫(yī)院多次榮獲中共XXX委XXX人民政府表彰的扶貧工作先進集體。僅去年至今年，醫(yī)院就為昭覺縣龍溝鄉(xiāng)中心校等十所學校送去19500冊總價值9萬元的圖書，建立“海青圖書室”10個；給龍溝鄉(xiāng)中心校送去價值4000多元的體育用品，13臺電腦，建立電教室；耗資近15萬元為衛(wèi)生院、學校新 建光電兩用淋浴室，改造鄉(xiāng)村黨支部活動室；給鄉(xiāng)黨委、政府捐助現(xiàn)金3萬元；為當?shù)卮迕袼腿?600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余件；為昭覺縣醫(yī)院捐贈15萬元檔案柜。

二、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，不斷提高管理水平，強化院科兩級管理，積極探索民族地區(qū)醫(yī)院管理、發(fā)展理念

（一）努力轉(zhuǎn)變意識、轉(zhuǎn)變我們的辦院方向，積極思考、探索醫(yī)院建設(shè)的四個關(guān)系，即“基礎(chǔ)與高精尖”、“內(nèi)涵與外延”、“軟件與硬件”、“社會效益與經(jīng)濟效益”之間的關(guān)系，將側(cè)重點大力向“基礎(chǔ)建設(shè)”、“內(nèi)涵建設(shè)”、“軟件建設(shè)”和“社會效益為主”的正確方向傾斜，向體現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)院公益性，維護民族地區(qū)和諧穩(wěn)定轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院發(fā)展逐步邁入良性循環(huán)的軌道。

（二）為適應(yīng)新時期對醫(yī)院管理多元化的要求，除每年組織全院中層干部管理培訓外，多次組織不同層次、范圍的管理人員赴省內(nèi)外多家醫(yī)院學習、培訓，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平，同時對照醫(yī)院工作，審視存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的問題。

（三）在迎接復審工作的推動下，針對自查中發(fā)現(xiàn)的影響我院“醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)”的問題，認真進行整改。整改主要集中在堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理等方面。建立和健全了一系列保障質(zhì)量、安全的制度及執(zhí)行、檢查和處理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在進行中。我們一定將整改工作長期持續(xù)地進行下 去，切實達到以評促建、以評促改的目的。

三、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》認真自查整改，全面推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，夯實發(fā)展根基，確?；颊甙踩?/p>

醫(yī)院成功創(chuàng)建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在這之后的4年多時間里，將每一天都列入迎接“三甲”復審的倒計時，及時變運動式創(chuàng)建為持續(xù)性整改。近三年來，我院認真對照“三甲”醫(yī)院標準，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，堅持醫(yī)療質(zhì)量全方位、全過程管理，做到重點突出，統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，患者安全得到有效保障。

（一）強化制度建設(shè)和醫(yī)療安全管理。堅持以病人為中心，以持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為主題，建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度、管理組織。以評審細則作為工作方案和醫(yī)療檢查標準、重點內(nèi)容，對醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)及醫(yī)療隱患進行整改，加大對執(zhí)行13項核心制度的執(zhí)行檢查以及依法執(zhí)業(yè)管理。加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，堅持每季度醫(yī)療質(zhì)量例會制度，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作各個環(huán)節(jié)的工作情況進行監(jiān)管與考核，對影響醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)、重點部門進行重點控制。

（二）高度重視依法執(zhí)業(yè)。組織學習相關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)和核心制度，嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診準入制度和院外會診制度，按月組織醫(yī)療質(zhì)控小組對醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行等情況進行檢查，對存在的缺陷限期整改。

（三）堅持和完善院長行政查房和業(yè)務(wù)院長夜查房制度，監(jiān)督考核制度?，F(xiàn)場辦公，及時解決問題，加強院科兩級的雙向溝通；對醫(yī)療質(zhì)量、安全和醫(yī)德醫(yī)風進行有力的監(jiān)督檢查；認真聽取科室和病員、社會對醫(yī)療質(zhì)量、安全和醫(yī)院發(fā)展的建議和意見。從而保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)提高，努力地實現(xiàn)醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化。

（四）加大合理用藥監(jiān)管力度。積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。與各臨床科室簽訂“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責任書”，嚴格控制抗菌藥物品種數(shù)量，規(guī)范合理品種結(jié)構(gòu)，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，授予臨床醫(yī)師相應(yīng)級別的抗菌藥物處方資格并明確各級醫(yī)師使用權(quán)限。進行處方點評，每月檢查住院病歷3000份以上、門診處方2000張以上，對各臨床科室抗菌素使用率、使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、預防用抗菌藥物使用時間等各項指標進行檢查考核，在每月千分制考核中與科室績效考核兌現(xiàn)獎懲。對違反抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)定的人員采取公示、約談、警告、停止處方權(quán)、停止執(zhí)業(yè)資格等形式的處罰，同時輔以嚴厲的經(jīng)濟處罰。2013年1至10月的全院平均藥品比例為39.4%，最低時為37.21%；抗菌藥物使用率為72.17%，最低時為66.53%；抗菌藥物使用強度為71.68%，最低時為51.28%，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率為14.61%，最低時為7.94%。

四、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，全面推進“科技興院、人才強院”戰(zhàn)略，加強重點?？平ㄔO(shè)、人才梯隊建設(shè)和科研教學工作，形成醫(yī)、教、研齊頭并進良好態(tài)勢。

（一）在學科建設(shè)上，加大資金、儀器設(shè)備投入，鼓勵、扶持臨床科室申報省、州級醫(yī)學重點專科。加強現(xiàn)已授牌的省級甲級醫(yī)學重點?？苾嚎坪托难軆?nèi)科的動態(tài)管理，力保在州內(nèi)學科帶頭地位，積極開展相關(guān)工作，鼓勵有條件的科室申報省州重點?？?。2012年肝膽胰外科成功申報省乙級醫(yī)學重點?？平ㄔO(shè)項目，2013年婦產(chǎn)科通過驗收評審成為四川省醫(yī)學乙級重點專科，腫瘤科成功申報省乙級醫(yī)學重點?？平ㄔO(shè)項目。消化內(nèi)科正積極申報四川省衛(wèi)生廳醫(yī)學重點?？平ㄔO(shè)項目，其他優(yōu)勢專業(yè)發(fā)展勢頭強勁。醫(yī)院內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科是四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。

（二）按照每年的進修培訓計劃，近三年共派出進修學習75人次，外出參加學習班、學術(shù)會569人次；接收實習、進修569人；舉辦學術(shù)講座114次；舉辦省級繼教項目12項，舉辦國家級繼教項目3項。2011年，我院實習生代表隊在瀘州醫(yī)學院首屆臨床醫(yī)學專業(yè)實習生臨床技能大賽上，從瀘州醫(yī)學院21所教學醫(yī)院的30支參賽隊伍中脫穎而出，奪得大賽一等獎；在2012年瀘州醫(yī)學院客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（OSCE）中，我院實習生代表隊在全省33家實習基地考核中榮獲總分排名第一名，單項站點的4個站均排名第一，被瀘州醫(yī)學評為2011—2012學年度臨床教學優(yōu)秀集體。

（三）近三年來共申報省衛(wèi)生廳科研項目6項，獲立項3項，申報省醫(yī)學會科技項目4項，州科研項目14項，獲立項11項；申報XXX人才培養(yǎng)開發(fā)“金手指”工程科研項目11項；完成科研成果鑒 定8項；其中《XXX成年婦女對子宮頸良惡性病變認知的影響因素分析》、《腹腔內(nèi)熱化療在卵巢癌治療中的應(yīng)用》、《XXX地區(qū)皮膚病流行病學研究及成果應(yīng)用》獲州科技進步二等獎；《城鄉(xiāng)居民糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查及成果應(yīng)用》等4個科研項目獲獲州科技進步三等獎；《XXX自治州城鄉(xiāng)居民糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查成果及應(yīng)用》獲四川省醫(yī)學科技獎三等獎。在國家級、省級刊物上發(fā)表論文202篇。醫(yī)院擁有國家級專委會委員3名、省級專委會委員77名、州級專委會委員62名。

五、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，不斷創(chuàng)新服務(wù)理念，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，豐富服務(wù)內(nèi)涵，彰顯醫(yī)者仁心

（一）通過提煉“仁醫(yī)、仁術(shù)、同心、同德”的院訓精神，明確創(chuàng)建“民族團結(jié)模范醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)放心醫(yī)院”愿景，提出院風、辦院理念、辦院宗旨，設(shè)計院徽等文化標識，創(chuàng)辦醫(yī)院院報、網(wǎng)站，開辟醫(yī)院文化長廊，編寫醫(yī)院職工手冊等一系列活動和措施，有力推動了醫(yī)院文化建設(shè)的創(chuàng)新與發(fā)展。

（二）通過召開社會監(jiān)督員座談會、醫(yī)患座談會、滿意度調(diào)查、投訴電話、意見箱等多種方式，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員與患者相結(jié)合，院內(nèi)與社會相結(jié)合的監(jiān)督評價體系。實施醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評檔案，將個人醫(yī)德評價作為評優(yōu)、評先、晉職、晉級依據(jù)，激勵職工認真履行職責，廉潔行醫(yī)。職工思想覺悟逐步提高，服務(wù)意識進一步增強，服務(wù)態(tài)度明顯改善，臨床醫(yī)療活動中好人好事不斷涌現(xiàn)，經(jīng)常有拒收病人錢物的現(xiàn)象，科室和醫(yī)務(wù)人員時常收到錦旗和感 謝信，近三年來，收到病員的錦旗、感謝信500多起。

（三）認真落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。制定醫(yī)院《護理工作發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》，以加強護士隊伍建設(shè)，促進護理服務(wù)“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”為重點，健全制度體系，加強科學管理。完善專科護理崗位培訓制度，建立護理管理崗位培訓制度，加快護理教育發(fā)展；鼓勵臨床護理人員開展護理教學、科研，并以此帶動臨床護理工作；穩(wěn)步扎實推進”優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程“活動，我院心內(nèi)科榮獲“四川省2010年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核優(yōu)秀病區(qū)”稱號，心內(nèi)科護士長馬發(fā)鈺獲“全國2010年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核優(yōu)秀個人”稱號。

（四）堅持以病人為中心，加強醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，不斷改善就診環(huán)境。

1.將醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重點放在提升服務(wù)能力、和諧醫(yī)患關(guān)系及提高社會效益方面。近期，進行了對原門診收費處進行改造，在原有基礎(chǔ)上增加了15個收費窗口；將位于原住院部側(cè)門的急診科改建到門診大廳右側(cè)，并進一步擴大了急診科規(guī)模，適應(yīng)我院收治州內(nèi)危急重癥病人較多的需求；將中藥房搬至一樓與西藥房、繳費處集中，免去病人繳費、取藥上下奔波；由原急診科改建的兒科徹底改善了以往的擁擠；利用門診4樓閑臵露臺打造的花園式候診區(qū)；在有限的條件下重新裝修的內(nèi)科住院部大樓，改善住院環(huán)境；改建國醫(yī)館；修建“風雨長廊”，連通門診部到住院部走廊等一系列基礎(chǔ)建設(shè)，在現(xiàn)有條件下，極大地改善了患者的就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化了就醫(yī)流程。

2.結(jié)合XXX市工業(yè)規(guī)劃布局，于2011年5月將燒傷科整體遷入 馬道分院，即緩解院本部住院床位緊張局面，又為經(jīng)久工業(yè)園區(qū)創(chuàng)傷急救建立了保障；鑒于院本部床位使用率長期達120%以上的現(xiàn)狀，于2011年6月在長安分院成立心血管內(nèi)科第二病區(qū)，于2012年7月將中西醫(yī)結(jié)合科與中醫(yī)針灸、骨傷、理療整合，整體搬遷至長安分院，不僅有效緩解了院本部住院床位緊張局面，也改善了病人住院環(huán)境，同時推動了長安分院門診和醫(yī)技科室發(fā)展，更為當?shù)厝罕娞峁┯辛Φ尼t(yī)療保障。

3.完善醫(yī)院信息化建設(shè)，方便患者就醫(yī)。我院針對醫(yī)療服務(wù)過程中遇到的新情況，以及多年來不斷積累的管理經(jīng)驗，按照”統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施“的原則，推進信息化建設(shè)工作。目前，醫(yī)院信息化系統(tǒng)初具規(guī)模，門診和住院電子處方、電子醫(yī)囑，基礎(chǔ)HIS系統(tǒng)，全院PACS系統(tǒng)，檢驗科LIS系統(tǒng)、全院電子病歷系統(tǒng)等已經(jīng)上線運作，待財務(wù)管理和辦公自動化系統(tǒng)建設(shè)完成，我院的信息化程度將達到較高水平，醫(yī)院管理能力將極大提高，服務(wù)流程更加優(yōu)化，患者就醫(yī)更加快捷。

六、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，優(yōu)化醫(yī)療人才梯隊建設(shè)，引進先進醫(yī)療設(shè)備，提升醫(yī)院軟件、硬件實力

（一）引育并重，實施引進、培養(yǎng)相結(jié)合的人才戰(zhàn)略，加強人力資源管理與人才梯隊建設(shè)。

1.將人才引進和培養(yǎng)工作作為人才工作第一要務(wù)。以選拔醫(yī)學院校碩士以上研究生和急缺專業(yè)本科生為原則，在積極申請編制的同時借鑒兄弟市州人才引進激勵政策，制定我院《2011—2015年人才梯 隊建設(shè)計劃》、《2011—2015年人力資源發(fā)展規(guī)劃》、《學科帶頭人選拔與激勵機制》《人力資源配臵方案》。2012年，醫(yī)院赴重慶醫(yī)科大學、瀘州醫(yī)學院、川北醫(yī)學院參加畢業(yè)生雙選會，吸引了3所高校的248位畢業(yè)生投遞簡歷，其中有碩士研究生18名。

2.通過“點、面”結(jié)合的方法培養(yǎng)人才。針對專業(yè)學科帶頭人等重點人才的培養(yǎng)，選派有培養(yǎng)前途的專業(yè)人員外出進修學習。針對醫(yī)院人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)，以臨床能力為培養(yǎng)重點。通過“三基三嚴”訓練、崗位培訓、學術(shù)講座、短期培訓等多種形式的培訓教育，提高醫(yī)院學科人才質(zhì)量，形成高、中、初三檔互補、合理、穩(wěn)定的人才結(jié)構(gòu)。

3.按照國家、省、州有關(guān)人事制度改革精神，結(jié)合醫(yī)院實際，全面開展中層干部聘任上崗，促進干部隊伍知識化、年輕化。

（二）引入先進醫(yī)療設(shè)備，為醫(yī)院整體水平提升打牢硬件基礎(chǔ)。近年來，醫(yī)院通過自籌資金、丹麥政府貸款、四川省慈善總會、四川省紅十字會項目引進美國原裝進口GE128層螺旋CT、德國西門子16層CT、意大利百勝心腹兩用彩超、飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機、美國史賽克胸腔鏡、日本歐姆龍動脈硬化檢查儀等大型先進醫(yī)療設(shè)備。

七、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，加強黨風廉政建設(shè)

（一）加強醫(yī)院政治建設(shè)，進一步擴大醫(yī)院民主，增強集體議事制度的力度，建立健全醫(yī)院重大經(jīng)濟事項的集體決策的責任制和責任追究制，加強職工代表大會職權(quán)，醫(yī)院的重大決策、年度預算和決算等都由職代會討論通過。

（二）利用各種會議、院報、宣傳欄等多種形式，及時傳達、貫 徹落實中央八項規(guī)定和省、州十項規(guī)定，以及有關(guān)黨風廉政、反腐倡廉會議及文件精神，扎實開展黨風廉政警示教育。

（三）成立招標采購辦公室，專門負責總務(wù)、設(shè)備、耗材、衛(wèi)生材料等招標采購。推行以逢進必招為原則的招標采購方式，嚴格采購及資金預算管理；實現(xiàn)招標采購“陽光作業(yè)”，做到了采、管、供完全分離。

（三）成立基建辦公室，專門負責管理醫(yī)院新增基建項目和改造工程，負責基建項目的立項、審批、報建，進行基建項目招標，對工程施工進行全程監(jiān)管?；?、維修工程全部按規(guī)定進行了招投標，對一些投資較小的工程也實行了紀委、審計共同參與的內(nèi)部比選。

（四）嚴格執(zhí)行藥品降價、加成、集中招標采購等規(guī)定。藥品集中上網(wǎng)采購率達98%以上，省藥招辦評分平均達100分，達到并超過要求。

八、深入徹落實黨的群眾路線教育實踐活動，按照省衛(wèi)生廳關(guān)于《扎實推進“服務(wù)百姓健康行動”的通知》要求，扎實開展活動

（一）全面推進“四個聯(lián)系”。制定我院全面推進“四個聯(lián)系”活動方案，明確院領(lǐng)導、行政后勤、醫(yī)務(wù)人員、輔助科室聯(lián)系對象。按照“四個聯(lián)系”工作方法，深入科室，了解情況，履行職責。院領(lǐng)導深入聯(lián)系科室，開展工作，了解民情，傾聽呼聲，推動工作，解決問題，選拔用人；行政后勤科室根據(jù)職能分工，了解一線醫(yī)務(wù)人員疾苦，聽取普通職工意見，優(yōu)化工作流程，提供良好服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員切實做好和患者及家屬的溝通交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，通過發(fā)放意見 表、電話隨訪等形式建立關(guān)懷機制；輔助科室針對臨床一線科室意見反饋，優(yōu)化流程服務(wù)患者。

（二）著力推進“三個加強”。按照醫(yī)院《2011—2015年人才梯隊建設(shè)計劃》、《2011—2015年人力資源發(fā)展規(guī)劃》，選拔培養(yǎng)人才，加強人力資源配臵；深入開展職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)；完善分配激勵機制，激發(fā)職工工作熱情和職業(yè)精神，建立職工大病救助基金，加強關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員。

（三）為促進百姓健康，利用醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)勢，組織專家到邊遠貧困的昭覺縣、喜德縣為同胞義診，進工廠、敬老院開展義診，多次在月城廣場上進行義診、健康宣教活動。

（四）通過開展病員滿意度調(diào)查、出院患者回訪、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院工作滿意度調(diào)查、職工對職能部門滿意度調(diào)查、社會對醫(yī)院工作滿意度調(diào)查等檢驗醫(yī)院服務(wù)情況，提高群眾對醫(yī)院服務(wù)滿意度。

九、以等級醫(yī)院評審標準為統(tǒng)攬，理清醫(yī)院發(fā)展建設(shè)存在的問題，探索下一步工作重點

（一）我院發(fā)展建設(shè)中存在的問題。

1.大環(huán)境方面。政府、社會和老百姓對醫(yī)院解決群眾看病難、看病貴的要求很高，使醫(yī)院成為政府、社會、群眾關(guān)注的焦點。而看病“難”和“貴”的原因是多方面的，都要由醫(yī)院來承擔，使醫(yī)院力不從心。尤其是新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實施后，群眾醫(yī)療需求極大釋放，醫(yī)院的人力資源配臵和服務(wù)能力與之不相適應(yīng)。目前，我院平均床位使用率已經(jīng)達到121.87%，仍不能滿足群眾的住院需求，這種狀況給 醫(yī)療安全帶來明顯的隱患。我們希望政府能在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)規(guī)劃中考慮我院規(guī)模擴建，以滿足群眾就醫(yī)需求。

2.雖然中央、省將彝區(qū)納入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展十年行動計劃項目，但我院自身發(fā)展困難重重。我院有三個院區(qū)加大運行成本，尤其是馬道分院的整體并入在客觀上加大了醫(yī)院的負擔，以及作為政府指令性的XXX傳染病院的建設(shè)運行增加了醫(yī)院的負擔。

3.用《三級綜合醫(yī)院評審標準》對照，我院的工作還存在方方面面的問題，而有些問題的整改難度是非常大的。具體來講我們無論是在依法執(zhí)業(yè)、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、還是在醫(yī)療安全隱患管理上都還存在一些問題，還需要進一步健全機制，積極進行改進。同時，也亟待政府的政策支持和專家的指導。

4.醫(yī)院的目標責任管理還有待進一步完善。

5.我們年輕的醫(yī)務(wù)人員特別是新進醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)亟待提高。目前，我們要加強醫(yī)院文化建設(shè)，努力提高醫(yī)務(wù)人員文化素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風素質(zhì)，進一步改善醫(yī)患溝通的技巧和方式。

（二）今后工作重點。

1.堅持“科學發(fā)展”，近一步轉(zhuǎn)變理念，正確處理好增長的數(shù)量與質(zhì)量、速度與效益的關(guān)系。堅持“以病人為中心”的辦院理念，把維護人民群眾的健康權(quán)益和保障人民群眾的生命安全放在首位，充分保護患者的健康權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生。

2.進一步加強醫(yī)院的政治文明、物質(zhì)文明、精神文明建設(shè)。（1）進一步強化我院的“公益性服務(wù)醫(yī)院”性質(zhì)，不折不扣地 完成政府的指令性任務(wù)。要努力端正思想，將黨和國家的要求、醫(yī)院辦院方向落實在具體工作中，體現(xiàn)民族地區(qū)醫(yī)院工作特色，積極努力為維護民族地區(qū)和諧穩(wěn)定、推進民族地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展作出應(yīng)有貢獻。

（2）各項效率和經(jīng)濟指標要保持健康的發(fā)展，進一步完善目標責任制管理和分配、獎懲制度，充分調(diào)動職工的積極性。

（3）加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，努力提高職工綜合素質(zhì)，加強院內(nèi)學術(shù)氛圍，提高各級各類人員的專業(yè)技術(shù)水平。

3.認真對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》，扎實進行持續(xù)整改。復審不是目的，而是促進工作的手段，無論復審情況如何，我院醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進和提高都將作為今后工作的重點貫徹始終。我們將嚴格按照復審中專家們提出的意見，認真加以完善和改進。

4.認真執(zhí)行我院的“十二五”發(fā)展規(guī)劃，近一步加大醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)力度，包括醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展速度，醫(yī)療資源的合理利用，人才梯隊建設(shè)、新技術(shù)、新項目的開展。

5.進一步加大人才培養(yǎng)、科技興院、新技術(shù)新項目開展力度，加強醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴”培訓。目前，我院的門診、住院人次已趨于飽和，在現(xiàn)有條件下要保證醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展就要努力實行科技興院，大力開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，同時要形成一套讓年輕同志脫穎而出的激勵機制。

（六）近一步加強黨風廉政建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風教育，鞏固擴大已取得的成果。各位領(lǐng)導、各位專家，當前我院的建設(shè)和發(fā)展正處在一個關(guān)鍵的時期，雖然我們的工作、我院的管理、醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)還存在不少需要逐步加以改進的問題，但是，我們相信在黨和政府的正確領(lǐng)導下，通過專家們的復審檢查所提供的大好契機，一定會使我院更加堅定地邁步在持續(xù)性發(fā)展的軌道上。我們期待能夠為國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為XXX的社會發(fā)展，為497萬XXX各族群眾的健康作出更多更大的貢獻！

最后，祝各位領(lǐng)導，各位專家身體健康，工作順利！

三甲材料準備策略

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫(yī)療廢物處臵中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處臵情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處臵、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處臵：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預警及處臵預案→醫(yī)院領(lǐng)導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處臵記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓。追蹤檢查之三：

多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預警及處臵預案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓制度及落實情況→查看手術(shù)預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六： 人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓人員→對培訓相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料。追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配臵等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓。追蹤檢查之八：

SSI預防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預防與控制相關(guān)知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：

醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處臵情況。追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓考核→相關(guān)培訓資料→ 有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留臵導尿管、中心靜脈留臵導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處臵：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院公衛(wèi)處、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)處賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責任事件。

第二篇：三甲復審護理臺帳

三甲復審護理臺帳

1、護理管理：①護理工作、半年總結(jié)；②目標管理書；③護理工作制度（包括防跌倒、防墜床制度，患者跌倒、墜床意外報告制度、壓瘡風險評估報告制度、不良事件報告制度）；④疾病護理常規(guī)（包括健康教育內(nèi)容）；⑤護理操作流程、指引（包括患者跌倒、墜床意外處理流程）；⑥風險應(yīng)急預案（包括患者跌倒、墜床意外風險應(yīng)急預案）；⑦儀器、設(shè)備使用制度；⑧優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案（目標、內(nèi)涵、患者滿意度調(diào)查、醫(yī)生滿意度調(diào)查、護士滿意度調(diào)查）；

2、人力資源管理：①護士執(zhí)業(yè)證書復印件；②夜班護士準入證明；

③專科護士培訓證；④各層級培訓手冊；⑤排班資料（體現(xiàn)責任制整體護理）；⑥護士分層級架構(gòu)圖； ⑦各層級任職資格；⑧各崗位職責；⑨護士分管床位列表；⑩績效考核表

3、培訓記錄：①護士培訓計劃、課程表；②工作制度、疾病護理常規(guī)、操作流程指引、崗位職責培訓課件（包括跌倒、墜床、壓瘡、不良事件報告等制度培訓），簽到表；③各層級護士理論、操作考核記錄；④《教學記錄本》

4、護理質(zhì)量持續(xù)改進：①護長手冊；②《臨床護理質(zhì)量指標登記表》；③《護理臨床護理質(zhì)量指標報表》；④《護理不良事件登記本》；⑤《護理質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄本》；⑥護理專項質(zhì)量檢查資料；⑦醫(yī)教護查房資料；⑧護理行政查房資

11料；⑨《護理查房疑難病例討論記錄》；⑩《護理會診登記本》、護理會診單；○

12《病人轉(zhuǎn)科交接登記表》 《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理》；○

第三篇：三甲復審匯報

提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全

為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)

——西安市第一醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復審匯報材料

各位領(lǐng)導、各位專家：

大家好！

首先，對各位領(lǐng)導和專家蒞臨我院檢查指導工作，表示熱烈歡迎！，并借此機會對各位領(lǐng)導、專家長期以來特別是在醫(yī)院等級復審各階段中，對我院工作的關(guān)心、支持、幫助以及耐心細致的技術(shù)指導，致以崇高的敬意和衷心的感謝！

以下從兩個方面匯報工作。

一、醫(yī)院等級復審工作概要

（一）醫(yī)院概況：

西安市第一醫(yī)院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通過三級甲等醫(yī)院評審。醫(yī)院占地面積30000M2，總資產(chǎn)2.17億元。醫(yī)院開設(shè)病床620張，在職職工1116名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員950名，占職工總數(shù)的85.13%，高級職稱211名，占衛(wèi)技人員22.2％。所有在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員均取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格并在我院注冊。在衛(wèi)生人力資源的配置上，衛(wèi)技人員與床位數(shù)比為1.53：1，病區(qū)護理人員與床位數(shù)比為0.496：1。

我院為西安市醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學、西安交大醫(yī)學院教學醫(yī)院。附設(shè)西安市眼科醫(yī)院、西安市心血管病醫(yī)院、老

年病重點?？萍?6個臨床、醫(yī)療醫(yī)技科室，設(shè)有陜西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地區(qū)超生診斷專家會診中心以及西安市眼庫。其中，眼科醫(yī)院及心血病醫(yī)院為陜西省重點學科，老年病為優(yōu)勢?？?。

醫(yī)院擁有德國產(chǎn)16排螺旋CT、西門子1250數(shù)字減影系統(tǒng)、飛利浦數(shù)字X線處理系統(tǒng)、飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀、美國產(chǎn)心臟HOLTER、美國產(chǎn)眼科玻璃體切割機、準分子激光治療儀、日本奧林巴斯260電子胃鏡、腹腔鏡、英國產(chǎn)等離子前列腺電切鏡、美國產(chǎn)鈥激光腔內(nèi)碎石機、德國產(chǎn)貝朗血液透析機、日本產(chǎn)全自動生化分析儀、細菌鑒定儀等先進設(shè)備。

2009年，全院接診門、急診病人333922人次。收治住院病人12532人次，開展各類手術(shù)6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人搶救成功率87.4％，急診危重病人搶救成功率90.5％，醫(yī)療事故結(jié)案率96.67％。

（二）科學組織、明確工作目標

1、組織領(lǐng)導

根據(jù)醫(yī)院等級復審工作需要，成立了醫(yī)院等級復審工作領(lǐng)導小組，由高勝利院長任組長，各位院領(lǐng)導任副組長，把握等級復審工作的宏觀領(lǐng)導與指導；設(shè)立了等級復審辦公室，由醫(yī)務(wù)科長任主任，質(zhì)控科、科教科科長任副主任，負責等級復審工作的任務(wù)分解與具體安排部署工作；成立了行政管理、醫(yī)療、護理、科教醫(yī)技藥事管理、后勤財務(wù)五個專業(yè)組，各組根據(jù)自身業(yè)務(wù)，負責醫(yī)院等級復審工作任務(wù)

落實和督查工作。

幾年來，醫(yī)院在等級復審方面做了大量工作，去年以來，我們的工作更加扎實細致，09年4月召開了全院職工大會，全面動員啟動了醫(yī)院等級復審工作，整體工作按階段進程開展，有安排部署，有落實檢查，有質(zhì)量考核，保證了醫(yī)院等級復審工作正常有序進行。

（三）評審思路

自從1996年醫(yī)院被評審為三級甲等醫(yī)院以來，我院一直以改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為管理核心，堅持“以病人為中心”的辦院方針，結(jié)合“醫(yī)院管理年”等活動，提高全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識和服務(wù)意識。醫(yī)院等級復審工作為契機，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)水平有了較大提高，社會滿意度和醫(yī)院聲譽逐年提高。

醫(yī)院的各項工作全面上了一個臺階，服務(wù)能力不斷增強，社會影響力不斷擴大，創(chuàng)造了較好的社會效益與經(jīng)濟效益。醫(yī)院先后被陜西省、西安市政府授予“文明單位”，被陜西省衛(wèi)生廳授予“”；被西安市政府授予“ 西安市五一勞動獎?wù)孪冗M集體”；被評為“”等榮譽稱號。

是醫(yī)院工作在制度化、科學化、標準化、規(guī)范化軌道上良性運行，保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效，堅定不移的堅持醫(yī)療為廣大人民群眾服務(wù)的重要舉措，也是我們加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，強化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要契機，醫(yī)院領(lǐng)導高度重視。我們以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以三甲醫(yī)院復審條件為標準，在重要環(huán)節(jié)和基本功上下功夫，在制度建設(shè)、規(guī)范流程、崗責分明的基礎(chǔ)上，狠抓醫(yī)療、護理質(zhì)量，借助醫(yī)院等級

復審之東風，促使醫(yī)院工作真正做到上等級、上規(guī)模、上質(zhì)量、上服務(wù)，把我們的醫(yī)院建成領(lǐng)導放心、群眾信賴、職工滿意的三級甲等綜合醫(yī)院。

二、真抓實干，做好醫(yī)院等級復審工作

（一）、建立規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，依法治院

（二）、狠抓質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量（三基培訓進入）

（三）、強化安全管理，完善院內(nèi)感染監(jiān)控工作

（四）、加強應(yīng)急管理，提高急診急救能力

（五）、規(guī)范護理工作，提升護理管理能力及整體服務(wù)水平（優(yōu)化服務(wù)流程進入）

（六）、優(yōu)化人才隊伍，加快科技興院步伐

（七）、履行公立醫(yī)院社會責任

（八）、科學治院，提高遠行績效

第四篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓學習，要求相關(guān)工作人員每年必須達到規(guī)定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第五篇：三甲復審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應(yīng)對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領(lǐng)導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領(lǐng)下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現(xiàn)場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經(jīng)計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學習，但接到醫(yī)院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達，她連續(xù)幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經(jīng)哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領(lǐng)導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態(tài)度積極、準備充分、材料具體、措施到位。