第一篇：不典型急性心肌梗塞的診斷問題

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗塞； 不典型； 診 斷

急性心肌梗塞是常見的內(nèi)科急癥之一，心肌梗塞是心肌的缺血性環(huán)死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。

急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現(xiàn)個體差異性較大，典型病例不難診斷，占全部心肌梗塞的70％～80％。不典型的病例易于誤診或漏診。所謂不典型急性心肌梗塞，通常是指：①臨床癥狀不典型，無胸痛或不以胸痛為主要癥狀；②心電圖不典型：出現(xiàn)在極早期，還未出現(xiàn)缺血、損傷與壞死的全部指標(biāo)；不是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)易于發(fā)現(xiàn)的部位；不是穿壁性而是內(nèi)膜下；有其他心電圖異?？赡苣：蜓谏w心肌梗塞的表現(xiàn)；③壞死物吸收的全身反應(yīng)和生化反應(yīng)不典型。臨床不典型者占13．4％～23．3％。

早期診斷、早期治療對預(yù)后有重要意義。據(jù)文獻(xiàn)報道，急性心肌梗塞5年內(nèi)死亡率，約5％發(fā)生在病后24h內(nèi)，主要原因?yàn)樾穆墒С?，尤其幾小時內(nèi)心電不穩(wěn)定時最嚴(yán)重，易猝死，早期及時診斷治療，顯著提高存活率，故要重視和辯認(rèn)不典型急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)的心電圖改變。先兆

約2/3的患者在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀，其表現(xiàn)如下：①原無心絞痛，突然發(fā)作頻繁嚴(yán)重的心絞痛。且逐漸加重；②原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變，如發(fā)作加頻，程度加劇，時間延長，或硝酸甘油療效差；③疼痛時伴有惡心嘔吐，大汗，明顯心動過緩；④心絞痛出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全明顯加重。⑤持久或反復(fù)發(fā)作的夜間心絞痛；⑥心絞痛發(fā)作時心電圖顯示ST段一時性抬高或明顯下降，T波倒置或高聳或出現(xiàn)心律失常；⑦長期無癥狀后以出現(xiàn)心絞痛者；⑧少數(shù)人不是心絞痛而是胸部燒灼感，頭暈，心悸等。以上情況應(yīng)警惕近期內(nèi)心肌梗塞發(fā)生的可能，發(fā)現(xiàn)先兆，及時處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗塞。無痛性梗塞

約占5％～15％無疼痛或疼痛輕微，部分患者常被下列并發(fā)癥所掩蓋，如明顯的急性肺水腫，迅速發(fā)生的心力衰竭、休克、暈厥或腦血栓等，老年人心梗半數(shù)以上表現(xiàn)不典型，最常見的是突然發(fā)生呼吸困難或慢性充血性心衰的突然加重，亦可表現(xiàn)為急性精神錯亂、頭暈、暈厥或卒中，糖尿病患者由于傳入神經(jīng)的失神作用而多無疼痛感，無痛性心肌梗塞發(fā)生率可高達(dá)42％。不典型急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)

所謂不典型的臨床表現(xiàn)，指無心前區(qū)疼痛，胸骨后疼痛或疼痛輕微，而以其他系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。如以心衰為主，表現(xiàn)為突然呼吸困難加重，原無心衰表現(xiàn)為突然急性左心衰竭。部分病人發(fā)病時以休克血壓下降為主要表現(xiàn)，少數(shù)人，尤其是老年人表現(xiàn)為頭暈，肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等腦循環(huán)癥狀。有些病人表現(xiàn)上腹部疼痛，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)有腹部壓痛及肌緊張，更易造成誤診，少數(shù)人疼痛放射到咽部、牙齒、下頜、左腕等處使癥狀不典型。根據(jù) 以上情況，所以如果出現(xiàn)下列癥狀時，應(yīng)疑及有心肌梗塞可能。①中年以上患者，原因不明的心衰、心律失常、腦循環(huán)障礙。②心前區(qū)疼痛或上腹部疼痛同時伴有惡心嘔吐者；③病人原來血壓高，如血壓突然下降，并有冷汗、胸痛者；④突發(fā)性壓榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、出汗；⑤心前區(qū)突然出現(xiàn)明顯的收縮期雜音，同時并有呼吸困難胸痛者。[!--empirenews.page--] 4 急性心肌梗塞的最早心電圖改變

Schamroth根據(jù)心肌梗塞的演變過程，將心肌梗塞分為3個主要時期，即早期超急性損傷期、充分發(fā)展期(急性期)、慢性穩(wěn)定期(陳舊期）。早期超急性損傷期心電圖有以下特征。

4．1 T波高聳．電壓增加：一般在24h內(nèi)消失，個別可持續(xù)數(shù)日，可能因?yàn)樾募〖?xì)胞損傷，鉀離子外流，使細(xì)胞外K離子濃度增加所致。

4．2 ST段斜抬高：可高達(dá)1．0～1．5mV，ST段與T波的正常連接角消失。

4．3 急性損傷區(qū)傳導(dǎo)阻滯：是急性損傷區(qū)的心肌組織，在除極過程所產(chǎn)生的傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象，心電圖特點(diǎn)為：①梗塞區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)R波升支緩慢，致使VAT延長至≥0．045s；②QRS波群增寬，可達(dá)0.12s。常伴有QRS波電壓增高。因受損區(qū)延緩的激動波不再被遠(yuǎn)處健康區(qū)心肌的較早激動抵消之故；③偽性改善。從早期超急性損傷期到急性充分發(fā)展期之前其抬高的ST段，高大的T波可暫時變?yōu)檎?，此時極易漏診。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

5．1 正后壁心肌梗塞：正后壁是指左室面向背部的部分，在發(fā)生梗塞時．常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)均無典型Q波及ST—T變化，其心電圖特點(diǎn)為：①RV1、V2增高，增寬；②TV1、V2高聳，直立而對稱；③ST下降，凹面向上。這些均為病理性Q波，T波倒置及ST段抬高的對應(yīng)性變化。因此V1R/S>1，TVl增高，V7～9呈QS或QR型為正后壁的典型表現(xiàn)。單純V1R/S>1尚可見于兒童、右室肥厚、WPW，因此診斷正后壁心肌梗塞應(yīng)當(dāng)慎重。

5．2 膈面心梗塞：典型者為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，Q波大小的排列為Ⅲ>aVF>Ⅱ，但Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)Q波的陽性率低，而正常人Ⅲ導(dǎo)聯(lián)也可有Q波，因此辨認(rèn)aVF導(dǎo)聯(lián)的病理Q波是診斷膈面心肌梗塞的關(guān)鍵，當(dāng)心臟橫位時，aVF的QRS波很小，很難辨認(rèn)出病理性Q波，此時應(yīng)注意：①若aVL出現(xiàn)較高的QRS波，ST段降低，T波直立，可作為佐證；②深吸氣使橫膈下降，心臟變垂直位，有時aVF可顯示病理性Q波。

5.3 高側(cè)壁心肌梗塞：典型者為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示典型的Q波、局限于左側(cè)壁上部的小的梗塞，aVL導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波不易辨認(rèn)，當(dāng)心臟為半垂直時aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波很小，難以辨認(rèn)Q波，此時將V4～V5探查電極上移1～2肋間可描記到典型變化，同時Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可能有對應(yīng)性變化。

5．4 心內(nèi)膜下心肌梗塞：按Schamro等意見可有2種不同的心電圖綜合癥。

5．4．1 超急性內(nèi)膜下梗塞綜合征：表現(xiàn)為：aVR或Vl之ST段抬高2mm以上，T波倒置，深面寬，二支對稱，尤其V3、V4這種改變持續(xù)48h以上。必須結(jié)合臨床及血清酶學(xué)檢查結(jié)果。

5．4．2 內(nèi)膜下壞死綜合征：如室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下心肌梗塞在V1、V3導(dǎo)聯(lián)也可表現(xiàn)為QS波型。這是因?yàn)檎Ｊ议g隔除極由左→右有—個向量，還有一個較弱小的由右→左的向量，因左→右的向量大，故V1、V2出現(xiàn)小r，如在室間隔的左側(cè)梗塞，由左→右的向量消失，只剩下由右→左的向量，V1可呈QS型。

5．5 前壁心肌梗塞 V1～V6都為QS波形，提示廣泛前壁心肌梗塞。但應(yīng)注意心臟是否順鐘向轉(zhuǎn)位，這時V5、V6代表的不是心尖部，而是前間壁下部，只有V7、V8才代表心尖部呈Qr或QR形。不要一看到V5為QS形，就診斷廣泛前壁心肌梗塞。如V1～V4r波不進(jìn)行性增加，應(yīng)當(dāng)考慮前間壁心肌梗塞，此時心臟右心占優(yōu)勢，如為右心占優(yōu)勢常有電軸右偏，右心導(dǎo)聯(lián)R波高，TV1～V2倒置比TV3、V4明顯，而前壁梗塞T波倒置在V3、V4明顯。

第二篇：急性心肌梗塞演練方案

急性心肌梗塞演練方案

第一階段：

1、主診醫(yī)師問患者：

（1）a、你叫什么名字？答：羅建強(qiáng) b、多大年齡？ 答:50歲

c、怎么不舒服？ 答：心前區(qū)疼痛、胸悶半天。d、有無家屬陪同？答：無，自己一人來醫(yī)院就診。（2）進(jìn)行簡單生命體征評估：面色蒼白，大汗，神志清，瞳孔正常，心率113次/分，呼吸24次/分，血壓120/90mmHg.2、主診醫(yī)師下醫(yī)囑：

a、吸氧。

b、建立靜脈通路，NS液體30ml,硝酸甘油10mg，3.5ml/小時，微量泵泵入。

c、心電監(jiān)護(hù)。

d、叫護(hù)士測快速血糖。主診醫(yī)師向護(hù)士詢問生命體征。e、報告總值班，開放綠色通道（總值班到后簡要介紹病情：患者急性胸痛入院，病情較重，且無家屬陪同，需開放綠色通道。）。

f、進(jìn)行病情知情授權(quán)（羅某，根據(jù)規(guī)定，關(guān)于你的病情、治療措施以及進(jìn)行的有關(guān)檢查操作，我們都會跟你講明，你有知情選擇權(quán)，你現(xiàn)在考慮是自己決定，還是授權(quán)與家屬。哦,你決定授權(quán)與家屬，那么請在這里簽上你自己的名字，并在授權(quán)書上寫上被授權(quán)家屬的名字。）（知情談話1）

g、主診醫(yī)師叫談話醫(yī)師跟患者家屬談授權(quán)細(xì)則（知情談話2）。

3、立即心電圖醫(yī)師急診行床邊心電圖檢查。

4、主診醫(yī)師詳細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過、疼痛特點(diǎn)、持續(xù)時間、有無用藥及用藥效果、既往有無類似發(fā)作史、發(fā)作時曾作何處理、有無詳細(xì)進(jìn)行追蹤檢查或確診檢查，有無消化性潰瘍及胃腸道出血史，有無藥物食物過敏史，有無肝腎疾病史，有無高血壓、糖尿病等疾病史。

5、我是急診科醫(yī)師，現(xiàn)在給你做體格檢查，請你配合。主診醫(yī)師講：保護(hù)病人隱私。主診醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)檢查，重點(diǎn)突出。體檢中如果主考官突然提出停電指令，主診醫(yī)師（下醫(yī)囑呼叫電工進(jìn)行搶修或者更換儀器）自己不受影響，繼續(xù)體格檢查，途中心電圖醫(yī)師到位先做心電圖，（心電圖口頭報告：V1V2V3ST弓背向上抬高）。繼續(xù)體格檢查，檢查完畢后報告主考官體檢完畢。

6、主診醫(yī)師下醫(yī)囑：

a、初步診斷：

1、ACS（急性心肌梗賽），2、高脂血癥。b、姚醫(yī)生，開輔助檢查化驗(yàn)單：血常規(guī)+CRP、血尿淀粉酶，心肌酶譜、胸部CT、腹部及心臟B超、急診查肝腎功電解質(zhì)+血糖、動脈血?dú)夥治?、凝血全套、血型，口服阿司匹?00mg嚼服，波利維300mg嚼服，阿托伐他汀40mg口服立即，倍他樂克25mg口服立即，c、叫護(hù)士再次測血壓，經(jīng)過初步處理無病情加重情況，生命體征平穩(wěn)在醫(yī)生護(hù)士陪同下行胸部CT及B超檢查。同時請心內(nèi)科醫(yī)師急會診。

d、叫談話醫(yī)生跟患者家屬進(jìn)行病危病情談話并簽字（知情談話3）此時患者家屬已趕到。

第二階段：

1、輔助檢查

①B超檢查：B超醫(yī)生口頭報告：心臟大血管未見明顯異常，肝脾無特殊，腹腔內(nèi)無積液。

②胸部CT：放射科醫(yī)生口頭報告：未見明顯異常。③心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)，主診醫(yī)師向心內(nèi)科專家簡要介紹病史（姓名、年齡、主訴、胸痛情況、目前生命體征、初步診斷，已用過阿司匹林300mg嚼服，波利維300mg嚼服，阿托伐他汀40mg口服立即，倍他樂克25mg口服立即，NS液體30ml、硝酸甘油10mg微量泵泵入3.5ml/小時。心電圖口頭報告：V1V2V3st弓背向上抬高。待血生化、凝血全套結(jié)果回復(fù)如沒有禁忌癥立即準(zhǔn)備溶栓治療，請你來會診，明確診斷及下一步治療方案。

2、心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行必要的病史詢問，及重點(diǎn)的體格檢查。體檢完畢結(jié)合輔助檢查認(rèn)為：

1、SETMI；

2、高脂血癥，診斷明確。

3、度冷丁100mg肌注立即。

4、血生化結(jié)果回復(fù)正常，低分子肝素鈉1支肌注立即，密切觀察病情。住院進(jìn)一步治療。

5、談話醫(yī)生向患者家屬說明轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，經(jīng)同意簽字后在醫(yī)生護(hù)士陪同，并攜帶急救箱情況下轉(zhuǎn)送。主考官突然發(fā)出指令：患者發(fā)生室顫

6、護(hù)送醫(yī)生立即胸外按壓，CPR操作要規(guī)范，胸外按壓定位：兩乳頭連線中點(diǎn)一橫掌，頻率大于100次/分，按壓深度大于5cm，30:2.呼吸球囊面罩通氣，打開氣道仰額舉頜法。

7、心內(nèi)科醫(yī)師立即西安醫(yī)囑：準(zhǔn)備除顫，再次下病危通知，開除顫儀，選擇能量，非同步360j，涂導(dǎo)電糊，充電，請按壓醫(yī)生讓開，兩電板放好位置：一板在胸骨右緣，一板在心前區(qū)，壓緊，環(huán)視四周，大家退開，放電，心內(nèi)科醫(yī)師繼續(xù)CPR。

8、除顫后繼續(xù)CPR，進(jìn)行5組一個循環(huán)后重新快速評估：神志、瞳孔、呼吸、頸動脈搏動、心肺聽診及正常心音、心電監(jiān)護(hù)示：恢復(fù)正常心率，患者心跳呼吸恢復(fù)，密切觀察病情變化。

9、心內(nèi)科醫(yī)師會診結(jié)束，填寫會診單。主診醫(yī)師下醫(yī)囑：在醫(yī)生護(hù)士陪同下，攜帶搶救設(shè)施及急救箱護(hù)送病人到住院部進(jìn)一步治療。

第三篇：急性心肌梗塞怎樣正確急救？

急性心肌梗塞怎樣正確急救？

? 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。

? 多發(fā)生于中年以后。發(fā)病時有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。心電圖和血清酶檢查對診斷有重要價值。發(fā)病后應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治。

心肌梗塞的預(yù)防應(yīng)首先堅持冠心病的一、二級預(yù)防：

一級預(yù)防又叫病因預(yù)防，是預(yù)防冠心病發(fā)生的根本預(yù)防措施，是對沒有發(fā)生冠心病的人群，針對形成?

冠心病的危險因素及病因采取干預(yù)措施而進(jìn)行的預(yù)防。? 一級預(yù)防必須從幼年開始，其預(yù)防內(nèi)容包括： ? ①控制血壓。

? ②合理飲食結(jié)構(gòu)及熱量攝入，避免超重。防治高血脂癥，降低人群血脂水平。? ③戒煙。

? ④積極治療糖尿病。

? ⑤飲用硬水。軟水地區(qū)需補(bǔ)鈣、鎂。? ⑥避免長期精神緊張及過分激動。

⑦積極參加體育鍛煉，每人可根據(jù)自己本人的特點(diǎn)選擇一至兩項(xiàng)有益的體育鍛煉項(xiàng)目，堅持長期鍛煉下去。

二級預(yù)防指已患有冠心病者，控制其發(fā)展和防止并發(fā)癥，使其更好地康復(fù)。二級預(yù)防要做到“三早”，即早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療。只有做到三早才能使冠心病后遺癥減到最小程度。一級預(yù)防的所有措施，對于二級預(yù)防都十分重要。同時應(yīng)避免冠心病發(fā)作的誘因，如飽餐、大量飲酒、過勞、精神緊張、情緒激動、突然的寒冷刺激等，并定期接受預(yù)防性體格檢查。在上述方法效果不滿意時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選用副作用小的擴(kuò)冠脈藥物、β-受體阻滯劑等，以防止冠心病的發(fā)作與發(fā)展。一旦有冠心病的急性發(fā)作，如嚴(yán)重的心絞痛，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，立即用擴(kuò)冠藥物，最好就地治療，待情況相對穩(wěn)定后再送往醫(yī)院。這樣可以減少心肌梗塞的發(fā)生。近年來不少學(xué)者主張長期小劑量服用阿斯匹林，能有效地防止血小板凝聚狀態(tài)，從而預(yù)防冠心病的急性心肌梗塞的發(fā)生。其次在日常生活中還要注意以下幾點(diǎn)：

⑴禁止搬過重的物品 對于有發(fā)生心肌梗塞危險性的人群，應(yīng)禁止搬抬重物。搬抬重物時必然要彎腰屏氣。

⑵精神放松，愉快生活，保持心境平和，對任何事物要能泰然處之，加強(qiáng)個人修養(yǎng)，正確對待生活、工作中的矛盾。參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，但應(yīng)避免競爭激烈的比賽，即使比賽也應(yīng)以鍛煉身體，增加樂趣為目的，不以輸贏論高低。

⑶不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡 洗澡水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太高可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血流向體表，可能造成心、腦缺血。洗澡時間不宜過長，冠心病較嚴(yán)重的病人應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行洗澡。

⑷注意氣候變化 持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗塞的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖，或適當(dāng)加服擴(kuò)冠脈藥物進(jìn)行保護(hù)。

⑸冠心病病人日常生活中各種保護(hù)措施非常重要，同時還要懂得和識別心肌梗塞的先兆癥狀并給予及時處理

4．急性心肌梗塞的急救處理

急性心肌梗塞是一種十分危急、病死率極高的病癥。一但發(fā)病，急救處理是否及時和妥當(dāng)，對急性心肌梗塞轉(zhuǎn)歸十分重要。急救處理的第一步就是現(xiàn)場應(yīng)急處理，這往往比醫(yī)院急救還要重要。那么，急性心肌梗塞院外處理怎么進(jìn)行呢？凡是疑有急性心肌梗塞者，應(yīng)就地休息，爭分奪秒搶救，切忌讓病人行走或搬動病人，立即平臥或半臥位，絕對休息，有條件者可高流量吸氧，含服硝酸甘油，及時與急救站和附近醫(yī)院聯(lián)系。就地?fù)尵葧r應(yīng)做到下列幾項(xiàng)

（1）鎮(zhèn)靜、止痛、穩(wěn)定病人情緒，保證病人安靜休息（2）吸氧

（3）含硝酸甘油，如有條件，可靜脈給硝酸甘油。

（4）抗休克或預(yù)防休克，靜脈滴入低分子右旋糖酐或706代血漿。（5）充分利用條件進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常應(yīng)及時處理。心動過緩者，可皮下注射阿托品1毫克；有室性早搏者，可給利多卡因。

經(jīng)過上述處理后，病人心絞痛得到控制，心率、心律及血壓基本穩(wěn)定，可由專人陪送，乘急救車送往醫(yī)院，在送往過程中盡量避免過多搬動病人。

養(yǎng)生指南: 一.起居有常：應(yīng)早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不宜看緊張、恐怖的小說和電視。

二.身心愉快：精神緊張、情緒波動可誘發(fā)心絞痛。應(yīng)忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)魚等良好習(xí)慣以怡情養(yǎng)性，調(diào)節(jié)自己的情緒。

三.飲食調(diào)攝：過食油膩、脂肪、糖類，會促進(jìn)動脈血管壁的膽固醇的沉積，加速動脈硬化，故不宜過食。飲食宜清淡，多食易消化的食物，要有足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人應(yīng)控制攝食量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

四.戒煙少酒：吸煙是造成心肌梗塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和。烈性酒在禁忌之列。不宜喝濃茶、咖啡。

五.勞逸結(jié)合：應(yīng)避免過重體力勞動或突然用力，不要勞累過度。走路、上樓梯、騎車宜慢，否則會引起心率加快，血壓增高，誘發(fā)心絞痛。飽餐后不宜運(yùn)動。寒冷會使血管收縮，減少心肌供血而產(chǎn)生疼痛，應(yīng)注意保暖。性生活時處于高度興奮，血液循環(huán)加快，全身需血量增加，而冠狀動脈供血則相對不足，極易發(fā)生心絞痛或心肌梗塞，故宜嚴(yán)格節(jié)制。在心肌梗塞完全恢復(fù)后，房事宜控制在每月1～2次。

六.適當(dāng)休息：心絞痛時最好稍稍躺臥休息一會兒。平時可正常工作，但不宜過度勞累。心肌梗塞診斷明確后，應(yīng)絕對臥床休息，平臥位。在兩周內(nèi)，病人的一切生活活動均由旁人幫助完成，絕對嚴(yán)禁自己翻身，因翻身會增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心肌梗塞部位破裂或心跳驟停。宜床上大小便，保持大小便通暢。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，一般臥床2～3周后，可半臥床上，每日3～4次。壹周后如無變化，則可下床坐在椅子上，每日3～4次，每次約半小時，再壹周后，可在臥室內(nèi)散步。長期臥床對心臟恢復(fù)不利，酌情活動是必要的。三個月后可以進(jìn)行輕便的體力勞動。

七.體育鍛煉：運(yùn)動應(yīng)根據(jù)各人的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操、練功十八法等。量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

八.積極治療：堅持必要的藥物治療，對能加重冠心病病情的疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等都必須服藥加以控制。九.猝死急救：

猝死突然發(fā)生時，應(yīng)爭分奪秒急救，立即進(jìn)行胸外心臟按摩和人工呼吸。將病人仰臥在木板或地上，用拳叩擊病人左側(cè)胸部二、三下后，捏住病人鼻孔，口對口吹氣1次，時間為1秒鐘，然后用一手掌跟（另一手重疊在該手上）按壓在胸骨下1／3與2／3交界處，兩肘伸直，垂直向下按壓，然后放松，連續(xù)按壓5次。再人工呼吸1次，心臟按壓5次，如此循環(huán)。一般每分鐘人工呼吸16～18次，心臟按壓80～90次，要搶救到醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場。

癥狀：

一、梗塞先兆：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查，可顯示ST段一時性抬高或降低，T波高大或明顯倒置，此時應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能。

二、癥狀：

（一）疼痛：為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。

（二）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。

（三）心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。

（四）心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。

（五）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)約一周左右。

[檢查]

一、心電圖。

二、超聲心動圖。

三、放射性核素檢查。

四、血液檢查

[治療] 原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)。

2、休息：臥床休息2周。

3、吸氧。

二、對癥處理

三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。

第四篇：急性心肌梗塞溶栓疾病查房

2018年第二季度護(hù)理查房

查房教案：急性心肌梗塞溶栓治療主查老師職稱：主管護(hù)師 查房目標(biāo)：

1.護(hù)士掌握急性心肌梗塞的一般護(hù)理 2.如何掌握急性心肌梗塞病人溶栓的病情觀察

3.解決護(hù)理上的一些疑難問題以及急性心肌梗塞溶栓后病人的健康宣教

重點(diǎn)分析內(nèi)容：

1.責(zé)任護(hù)士在護(hù)理診斷中存在的不足

2.隨著病情加重，治療措施的改變，制定的護(hù)理措施是否恰當(dāng)并落實(shí)，評價是否及時

3.患者目前存在的問題及需要進(jìn)一步解決的問題

4.結(jié)合本病例熟悉急性心肌梗塞溶栓病人的護(hù)理及健康宣教 擬提的問題：

1.急性心肌梗死的適應(yīng)癥及禁忌癥？ 2.目前用于心肌梗死溶栓的藥物有哪些？ 3.急性心肌梗塞溶栓前的準(zhǔn)備？ 4.溶栓藥的用法？

5.溶栓的相關(guān)護(hù)理？溶栓后的護(hù)理注意事項(xiàng)。6.急性心肌梗死靜脈溶栓的健康指導(dǎo)？

小結(jié)：通過本次護(hù)理查房，能對該疾病提出確切的護(hù)理問題，對前一段的護(hù)理效果進(jìn)行評價，為下一步護(hù)理制定合理的護(hù)理措施。同時復(fù)習(xí)急性心肌梗塞病人護(hù)理的相關(guān)知識。

腦梗塞溶栓的護(hù)理查房

2018年第二季度護(hù)理查房

科別：ICU心內(nèi)科日期：2018-6-28查房形式：床邊查 責(zé)任護(hù)士：戴美麗主查人員：陳妙燕

主持人：劉瓊祎地點(diǎn)：ICU交班辦公室 病人姓名：黃亞桔住院號：18004248 參加人員：

主持人（開場白）：大家好，今天我們進(jìn)行2018二季度的護(hù)理查房。今天的護(hù)理查房主要講腦梗塞溶栓的病人?，F(xiàn)在我先簡單的介紹一下腦梗塞，腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦梗塞和腦栓塞。其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致腦梗塞；其二由身體其他部位的栓子脫落，如顱外動脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成腦栓塞。腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦而死亡。早期溶栓再通是防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。

下面由責(zé)任護(hù)士匯報病史。

黃亞桔，女性，81歲，因“口齒含糊，意識模糊伴左側(cè)肢體乏力4小時”收入我院?；颊呦挛?時左右無誘因下出現(xiàn)口齒含糊，意識模糊，家人發(fā)現(xiàn)后扶至床上休息，病情無明顯好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)左側(cè)膚體之力，不能站立，家人遂呼叫120送至我院就診，急診頭傾Ct未見“老年性腦改變”，擬“腦梗死”收住入院。病來神志模糊，精神一般，胃口差，大小便未解，有高血壓病史多年，平時不規(guī)則服藥。T：36.8度P:63次分R：20次分BP，138/54mHg，神志模糊，無應(yīng)答，兩側(cè)瞳孔對大等圓，對光反射靈敏，伸舌不能。頸軟，兩肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律齊，腹平軟，肋下肝牌未反，下肢不腫，左側(cè)上肢肌力0—Ⅰ級，下肢Ⅲ級，右側(cè)Ⅴ級，巴氏征未引出。輔助檢查：頭顱CT：老年性腦改變。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，診斷：腦梗，予阿替普酶靜脈溶栓。

主持人：病史匯報完畢，請婁瑩瑩說出該病人現(xiàn)階段的主要護(hù)理問題和護(hù)理措施，和護(hù)理措施完成情況 P1、軀體移動障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力；2.急性期：以按摩和被動運(yùn)動為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。①保持各關(guān)節(jié)功能位置。②經(jīng)常翻身；3.恢復(fù)期：根據(jù)患肢活動能力來制訂，這一期主要是由床上運(yùn)動逐步過度到床下運(yùn)動。由床上坐立訓(xùn)練一一然后在他人幫助下站立—一自己扶物站立一—原地踏步——緩慢行走，循序漸進(jìn)，同時配合上肢的運(yùn)動。P2、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助；2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用；3.將信號燈可以放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)；4.病人如果穿衣，可以指導(dǎo)并幫助病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。應(yīng)該穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服；5.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲：6.協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；7.進(jìn)食時避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動，保持進(jìn)食場所要清潔；8.鼓勵用健側(cè)手進(jìn)食；9.腦梗塞病人往往會影響到吞咽功能，因此給病人充足進(jìn)食時間，進(jìn)食速度宣慢，飲水時也要緩慢，防止嗆咳。

P3、有皮膚受損的危險：與長期臥床、肢體癱疾、感知改變有關(guān) 護(hù)理措施：1.每2小時給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚；2.臥氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，每次大小便后，及時擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天按時巡視，床頭交接班。

P4、潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物(阿替普酶）、抗凝藥物（低分子肝素鈣）等有關(guān)。

護(hù)理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙；2.慢動作活動；3.將危險物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4.飲食以軟食為主，忌堅硬、油炸類食物；5.觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無出血傾向：②觀察大小便情況，注意內(nèi)臟有無出血；③觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等腦出血癥狀；如有異常，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。6.有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。

P5、語言溝通障礙：與腦梗塞影響到語言中樞功能有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時給予表揚(yáng)；2.指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的；3.對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己需要；4.多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

P5、焦慮：與健康狀況的改變在心理上造成威脅感，知識缺乏，環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理措施：1.主動向病人介紹環(huán)境，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實(shí)際需要。3.給予腦梗塞知識宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護(hù)理；4.與家屬溝通，讓其多關(guān)心病人，給病人心理安慰，感覺很溫馨。主持人：除了上述的護(hù)理診斷，大家討論一下，還有需要補(bǔ)充的嗎？

主持人：對病史匯報完畢，由責(zé)任護(hù)士攜帶用物到床旁進(jìn)行查體：心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，測T：36.5度P:68次分R：20次分BP，136/74mHg，神志清，口唇稍含糊，對答切題，查體：雙瞳孔對稱，直徑0.25cm，對光反射靈敏，兩肺聽診呼吸音粗，心音中，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，雙下肢基本對稱，無明顯水腫，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級，右側(cè)Ⅴ級，巴氏征未引出全身皮膚完整。

討論：返回心內(nèi)活動室,由護(hù)師邱玲利用11種健康功能型態(tài)對患者進(jìn)行整體評估。針對患者的情況提出相關(guān)的護(hù)理問題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極實(shí)施，及時評價。

提問和分析：

主持人：引起腦梗塞的原因？

答：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。

主持人:腦梗塞的臨床表現(xiàn)？

答：腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。

主持人：溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥，藥物如何使用？

答：適應(yīng)癥：1.發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放

2.肌力3級以下或失語（6〈NIHSS<25）

3.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者； 椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌 4.臨床初步排除TIA和LACI 5.CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 6.正常凝血狀態(tài) 7.患者或家屬簽字同意者

絕對禁忌癥：1.活動性內(nèi)出血

2.出血性疾病

3.腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤 4.凝血功能異常

溶栓用藥

1、rt-PA（3小時內(nèi)）·劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg ·用法：加入生理鹽水中 10%劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.其余90%在60分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管

2、UK（6小時內(nèi)）： 劑量：100萬~150萬u/次 途徑：加入100mlNS ivgtt 時間：30分鐘內(nèi)滴完

主持人：腦梗塞溶栓后的護(hù)理？

答：1.監(jiān)測生命體征2.用藥觀察：保持靜脈通路絕對通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴完NIHSS(意識、肌力等）3.出血征象：注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查。

溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)：密切觀察血壓、呼吸、意識水平、理解能力、語言能力、面部運(yùn)動、肢體肌力變化，以及時發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見出血灶時，應(yīng)考慮為再灌注損傷，應(yīng)給予脫水治療。溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時脫水降低顱內(nèi)壓。

主持人：怎樣對腦梗塞溶栓后病人進(jìn)行健康宣教？

答：1.溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教。2.協(xié)助患者語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動，讓患者從簡單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語言功能恢復(fù)。3.提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診力爭在3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓。

第五篇：尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞指引

尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞指引

一、溶栓前護(hù)理：

急性心肌栓塞畫著到達(dá)科內(nèi)應(yīng)立即開始常規(guī)治療，與醫(yī)生診斷同時進(jìn)行。

（一）鼻導(dǎo)管吸氧4-6L∕min.（二）迅速建立兩條靜脈通路，其中一條選用靜脈留置針，供溶栓時及時輸入藥液；另一條通路隨時應(yīng)用搶救藥物。

（三）按醫(yī)囑床邊備搶救儀器及藥物：如鎮(zhèn)靜止痛藥、β受體阻滯劑、除顫機(jī)等。

（四）適時適當(dāng)給予心理護(hù)理。

二、溶栓時護(hù)理：

溶栓時主要是按醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確、安全地將溶栓藥物輸入體內(nèi)。尿激酶每次的用量為150萬ü，因尿激酶的半衰期為15min,如果輸入過慢會降低療效，因此應(yīng)按醫(yī)囑將尿激酶150萬ü溶于生理鹽水100ml中按要求30min內(nèi)滴完。

三、溶栓后護(hù)理：

溶栓藥物輸入體內(nèi)后，要密切觀察藥物不良反應(yīng)及產(chǎn)生的治療效果。

（一）觀察出血情況：如有無頭痛、惡心、意識障礙等腦出血征兆；有無牙齦出血、排黑便等消化出血征兆；有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、斑塊等；避免反復(fù)做靜脈穿刺。

（二）護(hù)士必須熟悉判斷在通軟的指標(biāo)有四點(diǎn)：

1、胸痛在溶栓2小時內(nèi)基本消失；

2、心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降﹥50%；

3、2小時出現(xiàn)在灌心率失常；

4、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）。

（三）溶栓后在灌注心律失常監(jiān)測再灌注心律失常是判斷血管再通的指標(biāo)之一，臨床上表現(xiàn)為頻發(fā)室早，也可出現(xiàn)原有的房室傳導(dǎo)阻滯消失等，如出現(xiàn)在灌注心律失常時應(yīng)酌情給予抗心律失常等藥物治療，出現(xiàn)室顫應(yīng)及時予電擊除顫。

（四）發(fā)病24小時內(nèi)囑患者絕對臥床休息，保持身心放松以及保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)荷。