第一篇：(最新2014)縣醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)任務(wù)分解
二級甲等綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)分解
第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。
（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。
（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。
二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責任部門:院辦）。
（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務(wù)科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。
（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)（責任部門：院辦）。
三、承擔政府指令性任務(wù)
（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。
（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。
（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。
（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦）。
（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥劑科）。
五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務(wù)科）
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。
六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源
（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責任部門：外聯(lián)部）。
（三）學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工 作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（責任部門：門診辦及各臨床科室）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理（責任部門：門診辦及各臨床科室）
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。
三、急診綠色通道管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科、急診科）
（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（婦產(chǎn)科協(xié)助）。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進（責任部門：急診科）。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者（責任部門：醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、各臨床科室）。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、急診科）。
（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度（責任部門：各臨床科室及護理單元）。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：社?？疲?/p>
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?/p>
六、保障患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利（責任部門：院辦）。
（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。
（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科及總務(wù)科協(xié)辦）。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話（責任部門：院辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責任部門：院辦及相關(guān)部門）。
（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)（責任部門：院辦、全院各科室）。
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)（責任部門：門診辦）。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識（責任部門：院辦）。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全（責任部門：物業(yè)辦、總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。
（四）有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（責任部門：門診辦）。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責任部門：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）
第三章 患者安全目標
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、各臨床科室）。
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。
（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。
（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等（責任部門：護理部、各臨床科室）。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床手術(shù)科室）。
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（責任部門：院控感科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。
（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（責任部門：控感科、總務(wù)科）。
（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。
五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識（責任部門：藥劑科、各臨床科室）。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認（責任部門：護理部、各臨床科室）。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床及醫(yī)技科室）。
（二）建立“危急值”評價制度（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床及醫(yī)技科室）。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）。
（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責任部門：護理部、各臨床護理單元）。
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床醫(yī)技科室）。
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、各臨床科室）。
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)（責任部門：質(zhì)控辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室協(xié)助）。
（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持（責任部門：醫(yī)務(wù)科牽頭，質(zhì)控辦、護理部、藥劑科、控感科、輸血科、信息科等協(xié)助）。
（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科、質(zhì)控辦、藥劑科、信息科）。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施（責任部門：質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室）。
（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。
（五）醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。
（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。
三、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室）。
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各外科系統(tǒng)臨床科室）。
（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況（責任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。
（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科及各臨床科室）。
（五）醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準（責任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。
（六）制定相關(guān)的制度與程序，保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時（責任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（一）由具有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。
（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。
（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科、院辦、總務(wù)科及兒科）。
（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。
（九）為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導（2012.3增補條款）（責任部門：總務(wù)科）。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床手術(shù)科室）。
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中（責任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等（責任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全（責任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范（責任部門：控感科、藥劑科、各臨床手術(shù)科室）。
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷（責任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中（責任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、護理部負責督查）。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系（責任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
七、麻醉管理與持續(xù)改進
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科、手麻科）。
（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中（責任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書（責任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（四）實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中（責任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（五）設(shè)臵麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（責任部門：手麻科）。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行（責任部門：醫(yī)務(wù)科、手麻科及各臨床科室）。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血（責任部門：手麻科、輸血科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責督查）。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進（責任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進
（一）重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性（責任部門：后勤總務(wù)科、重癥醫(yī)學科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性（責任部門： 重癥醫(yī)學科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責（責任部門：重癥醫(yī)學科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
（四）嚴格執(zhí)行《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標、并能切實執(zhí)行（責任部門：重癥醫(yī)學科，控感科、護理部負責督查）。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（責任部門：控感科及各臨床醫(yī)技科室）。
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者（責任部門：醫(yī)務(wù)科、控感科、內(nèi)四科）。
（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物（責任部門：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦、內(nèi)四科）。
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報（責任部門：控感科）。
（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作（責任部門：控感科）。
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進
（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務(wù)（責任部門：護理部、中醫(yī)康復理療科）。
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求（責任部門：藥劑科、中醫(yī)康復理療科）。
（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動（責任部門：中醫(yī)康復理療科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責督查）。
十一、康復治療管理與持續(xù)改進（責任部門：康復科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）
（一）康復醫(yī)學科的設(shè)臵應(yīng)當符合 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、中醫(yī)康復理療科）。
（二）康復治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、中醫(yī)康復理療科）。
（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人、充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療（責任部門：中醫(yī)康復理療科、其他臨床科室）。
（四）定期對康復訓練效果進行評估（責任部門：中醫(yī)康復理療科）。
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織（責任部門：院辦、藥劑科）。
（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種（責任部門：藥劑科）。
（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為（責任部門：藥劑科）。
（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。
（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、各臨床科室）。
（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（責任部門：藥劑科、各臨床科室）。
（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥（可選，縣醫(yī)院為必選）（責任部門：藥劑科）。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果（責任部門：藥劑科、控感科）。
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、檢驗科）。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄（責任部門：檢驗科）。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果（責任部門：檢驗科）。
（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度（責任部門：檢驗科）。
（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法（責任部門：檢驗科）。
（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制（責任部門：檢驗科）。
十六、病理管理與持續(xù)改進
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、病理科）。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定（責任部門： 醫(yī)務(wù)科、病理科）。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定（責任部門：控感科、病理科）。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度（責任部門：病理科）。
（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題（責任部門：病理科）。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄（責任部門：病理科）。
十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、放射科、功能科）。
（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價（責任部門：放射科、功能科）。
（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度（責任部門：放射科、功能科）。
（四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄（責任部門：放射科、控感科、總務(wù)科）。
（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全 面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄（責任部門：放射科、功能科）。
十八、輸血管理與持續(xù)改進
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理（責任部門：輸血科、各臨床科室）。
（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為（責任部門：輸血科）。
（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血（責任部門：輸血科、各臨床科室）。
（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理（責任部門：輸血科）。
（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范（責任部門：輸血科及各臨床科室，醫(yī)務(wù)科、護理部督查）。
（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全（責任部門：輸血科）。
（七）輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”（責任部門：各臨床科室、輸血科負責督查）。
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高 危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。
（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任科室：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）
（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理。符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全（質(zhì)控辦、血透室）。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（血透室、控感科）。
（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求（總務(wù)科、血透室）。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標（血透室、控感科、檢驗科）。
（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》（血透室、控感科）。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進（血透室、醫(yī)務(wù)科、控感科、質(zhì)控辦）。
二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本細則中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室）。
（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（責任部門：控感科）。
（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學放射衛(wèi)生防護標準》中的要求。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（責任部門：各相關(guān)科室）。二
十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。
（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性（責任部門：質(zhì)控辦、信息科、各臨床科室）。
（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性（責任部門：信息科、門診辦、各臨床科室）。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告（責任部門：質(zhì)控辦）。
（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)（責任部門：信息科）。
（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露（責任部門：信息科、質(zhì)控辦、門診辦、各臨床科室）。
（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、總務(wù)科、信息科、各臨床科室）。
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
（責任部門：護理部及各護理單元）
一、確立護理管理組織體系
（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理 垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。
（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
二、護理人力資源管理
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進
（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。
（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。
（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全 程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。
（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（十）為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。
（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。
（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。
（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
四、護理安全管理
（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓與演練。
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：院辦），職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度（責任人：全院職工）。
二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行（責任部門：院辦、財務(wù)科、總務(wù)科）。
（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制（責任部門：院辦）。
（三）各科室、部門責任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能（責任部門：院辦）。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓（責任部門：院辦及各職能科室）。
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃（責任部門：院辦）。
（二）制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致（責任部門：院辦）。
（三）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求（責任部門：院辦、總務(wù)科）。
四、人力資源管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要（責任部門：院辦）。
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案（責任部門：院辦）。
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（四）加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（五）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、控感科）。
五、信息與圖書管理
（一）有以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導體系，有負責信息管 理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度（責任部門：信息科、總務(wù)后勤科）。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（責任部門：總務(wù)科、信息科）。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（責任部門：總務(wù)科、信息科）。
（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性（責任部門：總務(wù)科、信息科）。
（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配（責任部門：院辦、總務(wù)科、信息科）。
（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯（責任部門：總務(wù)科、信息科）。
（七）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率（責任部門：總務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
六、財務(wù)與價格管理（責任部門：財務(wù)科）
（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng) 30 濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動（責任部門：院辦、財務(wù)科）。
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制（責任部門：院辦、財務(wù)科）。
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益（責任部門：財務(wù)科）。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確（責任部門：財務(wù)科、總務(wù)科）。
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策（責任部門：總務(wù)科、藥劑科）。
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責（責任部門：財務(wù)科）。
（七）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評（責任部門：財務(wù)科）。
（八）內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤（責任部門：財務(wù)科）。
七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）。
（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實（責任部門：黨辦）。
（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束（責任部門：院辦、黨辦）。
（四）開展醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準（責任部門：院辦）。
八、后勤保障管理（責任部門：總務(wù)科）
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要（責任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標（責任部門：總務(wù)科）。
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（責任部門：總務(wù)科）。
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定（責任部門：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦）。
（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范（責任部門：院辦、物業(yè)辦）。
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準（責任部門：院辦、物業(yè)辦）。
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢（責任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作（責任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境（責任部門：總務(wù)科、院辦、門診辦）。
（十）對外包服務(wù)項目的質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理（責任部門：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）。
九、醫(yī)學裝備管理
（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）（責任部門：總務(wù)科）。
（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施（責任部門：總務(wù)科）。
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析（責任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室）。
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估（責任部門：總務(wù)科）。
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)（責任部門：總務(wù)科）。
（六）有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制（責任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）。
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理（責任部門：總務(wù)科、控感科、供應(yīng)室、藥劑科）。
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果（責任部門：總務(wù)科及相關(guān)科室）。
十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：院辦、黨辦）。
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
（一）資源配臵。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位（責任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）（責任部門：院辦）。
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積（責任部門：總務(wù)科）。
（二）工作質(zhì)量（責任部門：信息科）。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。4.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。5.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。6.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。7.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。8.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。9.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。10.新生兒患者住院死亡率。
（三）工作效率。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責任部門：信息科）
1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（四）患者負擔。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責任部門：信息科、財務(wù)科）。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（五）資產(chǎn)運營。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責任部門：總務(wù)科、財務(wù)科）。
1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。7.人員費用支出/百元業(yè)務(wù)收入。
（六）科教成果（評審前五年）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
1、參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究。（可選）2.完成培訓社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。
二、住院患者病種監(jiān)測指標
（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責任部門：信息科）。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD-10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.腦出血和腦梗塞ICD-10: I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD-10: S06。5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10: K25-K28伴有.0-.2，4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個部位的損傷ICD-10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD-10: J44.0，J44.1。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD-10: E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD-10: E04.1。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD-10: K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD-10: N40。13.腎功能衰竭ICD-10: N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD-10: A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD-10: I10-I15。16.急性胰腺炎ICD-10: K85。17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD-10: Z51.101。18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD-10: Z51.201、Z51.103。19.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2010］191號所列16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市開展8種常見腫瘤市、縣級醫(yī)院規(guī)范化診療試點工作，按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》所列腫瘤病種為：（1）肺癌，（2）肝細胞肝癌，（3）宮頸癌，（4）結(jié)直腸癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。
（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責任部門：信息科）。
1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.闌尾切除術(shù)
ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.4。8，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?100號所列“外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10:K40.2，K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1）；（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)；（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）；（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)；（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)ICD-9-CM-3：60.2901）；（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0，N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）(ICD-9-CM-3：55.0402)；（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）；（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10: M51.0↑G99.2＊/M51.1↑G55.1＊/M51.2)行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）；（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復位固定術(shù)；（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。
（三）麻醉（責任部門：信息科、手麻科）。
1.麻醉總例數(shù)/季/年。2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)/季/年。4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)/季/年。
（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全類指標（責任部門：信息科、各臨床科室）。
1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、37 出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（責任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。
1.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。2.到達醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的時間。3.實施再灌注治療（僅適用于 EMIST）：（1）到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）；（2）需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。4.到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。6.住院期間血脂評價。7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。9.患者住院天數(shù)與住院費用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價。
（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13, I20-I25，伴+I50）（責任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。
1.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。2.到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機。5.患者住院天數(shù)與住院費用。6.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。
（三）A.社區(qū)獲得性肺炎--住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。（責任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)一科）。
1.到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內(nèi)容與時機。9.患者住院天數(shù)與住院費用。10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。
B.社區(qū)獲得性肺炎--住院 兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）（責任部門：質(zhì)控辦、兒科）。
1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。
（四）腦梗死（ICD-10 I63）（責任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)三科）。1.到院后接診流程。2.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡格雷的時間。3.到院后實施吞咽困難評價的時間。4.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。5.預(yù)防深靜脈血栓的時間。6.康復評價與實施的時間。7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。9.患者住院天數(shù)與住院費用。10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。
（五）剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1（責任部門：質(zhì)控辦、婦產(chǎn)科）。1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗
菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。3.再次手術(shù)指征。4.評估產(chǎn)后出血量。5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.術(shù)后7天內(nèi)出院。9.住院費用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價。
（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染（責任部門：各手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、控感科、藥劑科）。
1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用。3.手術(shù)超過三小時或失血量大于1500毫升，術(shù)中可予第二劑。4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間。5.手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。
適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.4。
四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：重癥醫(yī)學科、信息科、質(zhì)控辦、控感科）。
（一）ICU-1非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）；
（二）ICU-2呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）；
（三）ICU-3呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）；
（四）ICU-4中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）；
（五）ICU-5留臵導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）；
（六）ICU-6重癥患者死亡率（%）；
（七）ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）；
（八）ICU-8人工氣道脫出例數(shù)。
五、合理用藥監(jiān)測指標
（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（增補）（責任部門：藥劑科）。
（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率（增補）（責任部門：藥劑科、控感科、信息科）；
（三）住院患者抗菌藥物使用率。（責任部門：藥劑科）；
（四）門診患者抗菌藥物處方比例。（責任部門：藥劑科、門診辦）；
（五）急診患者抗菌藥物處方比例。（責任部門：藥劑科、急診科）；
（六）抗菌藥物使用強度（增補）（責任部門：藥劑科）；
（七）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（責任部門：藥劑科、財務(wù)科）；
（八）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（責任部門：藥劑科）。
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：控感科、信息科）
（一）呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率‰。
（二）留臵導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率‰。
（三）血管導管相關(guān)血流感染率‰。
（四）不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率%。
2014年5月26日
第二篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)明細
二級甲等綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)明細
第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。
（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。
（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。
二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責任部門:院辦）。
（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務(wù)科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。
（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)（責任部門：院辦）。
三、承擔政府指令性任務(wù)
（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。
（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。
（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。
（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦）。
（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥劑科）。
五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務(wù)科）
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。
六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源
（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責任部門：外聯(lián)部）。
（三）學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工
作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（責任部門：門診辦及各臨床科室）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理（責任部門：門診辦及各臨床科室）
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。
三、急診綠色通道管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科、急診科）
（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（婦產(chǎn)科協(xié)助）。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓, 實行合格上崗制度。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進（責任部門：急診科）。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者（責任部門：醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、各臨床科室）。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、急診科）。
（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度（責任部門：各臨床科室及護理單元）。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：社?？疲?/p>
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。
六、保障患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利（責任部門：院辦）。
（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。
（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。
（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科及總務(wù)科協(xié)辦）。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話（責任部門：院辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責任部門：院辦及相關(guān)部門）。
（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)（責任部門：院辦、全院各科室）。
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)（責任部門：門診辦）。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識（責任部門：院辦）。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全（責任部門：物業(yè)辦、總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）。
（四）有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（責任部門：門診辦）。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責任部門：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）
第三篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則
二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則
第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。
（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務(wù)（責任部門：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。
（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。
二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責任部門:院辦）。
（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務(wù)科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。
（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)（責任部門：院辦）。
三、承擔政府指令性任務(wù)
（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。
（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。
（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。
（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦）。
（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥劑科）。
五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務(wù)科）
（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。
（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。
（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。
六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源
（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。
（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責任部門：外聯(lián)部）。
（三）學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。
（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。
第四篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案
****人民醫(yī)院
創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案
各科室：
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。
一、指導思想
以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、目標任務(wù)
堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。
三、組織領(lǐng)導
（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組 組 長： 副組長： 成 員：
（二）創(chuàng)建領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室（二甲辦）
主 任：
副主任：
成 員： 各職能科室負責人
（三）領(lǐng)導小組下設(shè)五個小組
1、管理組
（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：
成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任
（3）、管理組三組（院感管理組）
各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。
四、實施步驟與要求
（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）
1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。
2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責任人。
3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。
4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關(guān)系”的濃厚氛圍。
（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。
1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)，努力做到能得到的分堅決不能丟。
2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。
（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。
（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。
（四）定期督查，嚴肅紀律?！皠?chuàng)建”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作
第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院復核評審自查報告
關(guān)于納雍縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復核評審項目辦自查報告
為響應(yīng)上級要求，我科室遵照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，開展自查工作。
6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。符合1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關(guān)制度，有定期教育培訓活動。且后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。
6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。
2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。
4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。
5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。
6.有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。
6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。
2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制 度與流程，記錄完整。
3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。
4.依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。5.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。
6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。
6.8.3.1有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責任。符合
1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。
3.若實施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所 的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文 件。
4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。
5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿
足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。
6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實。
6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。
2.有食品留樣相關(guān)制度。
3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。5.有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。
6.根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。
1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責與應(yīng)急流程。3.有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施。、4.持續(xù)改進措施得到落實。
6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。
3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓合格。4.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。符合 1.有安全防護規(guī)定。
2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓合格。
3.有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。
4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。
2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。4.職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。6.無環(huán)保安全事故。
6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。
2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓。
6.有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。
2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。
4.有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。
6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標準。
1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。
3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度。
5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》 GA/T367-2001。
6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。
1.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護隱私的具體措施能到位。
3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。5.保護隱私的具體措施能到位。
6.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。
1.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制 訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。
2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù) 的內(nèi)容和標準。
3.有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制。
5.有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責任。
6.能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進 7.行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。
本科室通過自查工作能達到《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的相關(guān)要求，有不足之處通過相關(guān)標準進行改進。
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