第一篇：等級評審匯報材料（共）

正鑲白旗蒙醫(yī)院等級評審匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天,我們有幸迎來了二級蒙醫(yī)醫(yī)院等級評審小組的領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院考核指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示最熱烈的歡迎，也最衷心的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助。

【醫(yī)院概況】

我院始建于1978年，原名為“正鑲白旗蒙醫(yī)研究所”。1990年變更規(guī)范命名為“正鑲白旗蒙醫(yī)醫(yī)院”。是全旗一所蒙醫(yī)藥為主，蒙西醫(yī)相結(jié)合的國家公立醫(yī)院。擔(dān)負(fù)著全旗及周邊地區(qū)10余萬人民的醫(yī)療、預(yù)防、保健任務(wù)。

20062009年間，蒙醫(yī)院是租用私人2間平房開展業(yè)務(wù)，由于辦公場所有限、醫(yī)療設(shè)備短缺，加之當(dāng)時蒙醫(yī)醫(yī)院得不到重視，難以吸收到優(yōu)秀人才,醫(yī)院基本上沒有什么業(yè)務(wù)量。在國家政策扶持下2009年11月從平房搬到現(xiàn)在的新址：明安圖鎮(zhèn)南木汗花園對面。

目前醫(yī)院占地面積4000平方米，建筑面積2755平方米，編制床位100張，實際開放床位40張，總資產(chǎn)800多萬元。2014年門診人次14006人，住院557人次，業(yè)務(wù)收入368萬元。

現(xiàn)有職工60名，其中：在職職工38名，聘請自治區(qū)級蒙醫(yī)專家1名，三支一扶3名，聘用臨時人員18名。衛(wèi)生技術(shù)人員52名，高級職稱9名，中級職稱10名。我院是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2010年榮獲“旗文明單位”榮譽(yù)稱號。2011年7月我院2名蒙醫(yī)大夫被評為自治區(qū)首批“基層名蒙醫(yī)”。

醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室有：蒙醫(yī)內(nèi)科、五療科、消化病科、腦病科、腎病科、治未病科、糖尿病科、普外科、婦科等12個科室。主要醫(yī)療設(shè)備有HD9彩超機(jī)、全自動生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫儀、腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀、熏蒸治療儀、全自動牽引床等。

【創(chuàng)建歷程和成績】

二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建是我院本年度工作的頭等大事。近年來，我院對照國家《二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013）年版》及相應(yīng)的實施細(xì)則的要求，全方位開展了創(chuàng)建二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院各項準(zhǔn)備工作。

一、在創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)上落實三項措施。

(一)成立了以院長為第一責(zé)任人的創(chuàng)二乙醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組。實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。

(二)專人負(fù)責(zé)。

抽調(diào)專人負(fù)責(zé)達(dá)標(biāo)工作的組織，將創(chuàng)建“二乙”主題、內(nèi)

容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人。

(三)召開全院干部職工動員大會。

統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二乙活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二乙活動穩(wěn)步推進(jìn)，院委會及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。

二、創(chuàng)建過程牢牢把握發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢。

（一）堅持蒙醫(yī)特色為立院之本，把發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高蒙醫(yī)臨床療效做為醫(yī)院長期規(guī)劃和醫(yī)院年度工作計劃的重要內(nèi)容，每年對影響蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高蒙醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研分析，完成醫(yī)院蒙醫(yī)特色指標(biāo)的相關(guān)自查，提出針對性強(qiáng)，可操作實施的改進(jìn)措施并落實。

（二）將蒙醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重要舉措，人財物上予以傾斜支持，制定本院蒙醫(yī)重點?？频慕ㄔO(shè)計劃并實施。

三、加強(qiáng)隊伍建設(shè)，采取“請進(jìn)來、送出去”的辦法培訓(xùn)專業(yè)人才。

（一）院內(nèi)狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加。每周四下午舉辦醫(yī)療知識和護(hù)理知識講座，每周

五下午其仁旺齊格教授授課，落實技術(shù)練兵活動。

（二）狠抓人才招聘。自2010年來，由于醫(yī)院條件的改善，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的迅猛增長，我院招聘大專以上學(xué)歷畢業(yè)生8人，涉及醫(yī)護(hù)藥檢各技術(shù)種類，招聘中注重引進(jìn)蒙醫(yī)類別醫(yī)藥人才。通過臨床帶習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，有力的緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，為科室建設(shè)合理配臵人才梯隊提供了基礎(chǔ)。

四、實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理水平。以創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。

（一）建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展管理活動。

我院成立醫(yī)療安全管理委員會等7大醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組，科主任作為科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等分別制定10余項相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范監(jiān)管流程，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每月定期開展醫(yī)療質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時進(jìn)行反饋、通報，對存

在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實我院醫(yī)療11項核心制度。

2014年醫(yī)療質(zhì)量管理中，要求臨床科室每月向醫(yī)務(wù)科匯報科室自查質(zhì)控情況，匯報內(nèi)容必須涵蓋會診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等核心制度執(zhí)行情況。

嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、蒙醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、危重病人搶救制度等。

建立醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究機(jī)制，職能科室下科規(guī)范科主任查房，把控查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，辨證施治是否準(zhǔn)確、理法方藥是否一致，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房內(nèi)容等情況。

（三）全面推行患者安全目標(biāo)管理。

今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，制定患者腕帶標(biāo)示制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確

性。建立危急值報告制度，制定界定我院的危急值范圍；嚴(yán)格醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。

1.貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理管理委員會，實施醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的管理工作，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。

2.建立起醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

3.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。

（五）夯實護(hù)理基礎(chǔ)。

我院實施分級護(hù)理和護(hù)理人員分級管理，開展整體護(hù)理培訓(xùn)和蒙醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理技能操作大練兵。堅持加強(qiáng)晨間、晚間護(hù)理，落實對每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救病人等實行嚴(yán)格床頭交接班；加大護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查力度，每月召開護(hù)士長例會，對督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時加以整改，為患者提供全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)，患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意率超過95%。堅持開展護(hù)士崗前培訓(xùn)及在崗教育培訓(xùn)工作，三基三嚴(yán)培訓(xùn)率達(dá)100%。參與各臨床科室質(zhì)量管理活動，醫(yī)生、護(hù)士之間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，改善提升護(hù)理工作質(zhì)量。

（六）規(guī)范醫(yī)院感染控制管理

我院獨立設(shè)臵院感科，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制和傳染

病管理工作。制定白旗蒙醫(yī)醫(yī)院感染管理大全，針對各重點院感科室制定消毒隔離制度。

實施院感全面檢測工作，加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)管控，每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測。加強(qiáng)了重點科室管理，通過合理配臵醫(yī)務(wù)人員洗手設(shè)施，張貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語、警示語、洗手方法等，提高員工院感防控意識。每年至少組織一次院內(nèi)院感知識講座，對全體醫(yī)院員工進(jìn)行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

去年由于埃博拉出血熱傳染病事件我院控感科更是加強(qiáng)了各類防控意識和院感知識講座。定期組織醫(yī)務(wù)人員對常見傳染病和重大傳染病的防治知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，組織開展傳染病處臵演練。依法嚴(yán)格傳染病管理，落實門急診預(yù)檢分診制度，按照國家傳染病登記上報時限要求，嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制填寫報告單和相關(guān)登記表，通過網(wǎng)絡(luò)施行直報，堅持做好院內(nèi)傳染病漏報自查。堅持本地制定的傳染病歸口管理規(guī)定，不收傳染病病員，發(fā)現(xiàn)病例及時轉(zhuǎn)診。

為醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員提供合格的消毒防護(hù)用品，嚴(yán)格采購索證制度。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室分類回收，每天由專人下到科室分類收集集中暫存，并進(jìn)行焚燒處理。

（七）加強(qiáng)藥事管理。

1.嚴(yán)格依法管理藥品的進(jìn)銷存各環(huán)節(jié)，建立管理規(guī)范和要求，在處方環(huán)節(jié)，實行“四查十對”制度，加大對超劑量用藥

的醫(yī)師簽字再復(fù)核程序。

2.藥品庫存銷售環(huán)節(jié)實行分區(qū)分類管理，建立藥品養(yǎng)護(hù)制度，并執(zhí)行落實，保證藥品質(zhì)量，對質(zhì)量問題保持“零容忍”處理。對藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行收集上報（到目前未發(fā)現(xiàn)對藥品不良反應(yīng)）。

3.在取藥等候區(qū)候診廳設(shè)臵宣傳蒙醫(yī)藥文化。

(八)建立重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，全面執(zhí)行價格公示和醫(yī)藥收費復(fù)核制度，實施對藥品、耗材采購的價格監(jiān)管工作。

五、盡力改善住院、就診環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。

在國家政策支持下，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及醫(yī)療設(shè)備裝備不斷升級。今年申請到7500平方米病房樓建設(shè)項目。

在服務(wù)流程上，門診設(shè)了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)咨詢臺，全院各種服務(wù)標(biāo)識清晰醒目，合理設(shè)臵候診等候區(qū)。掛號、收費、取藥等服務(wù)窗口布局合理，縮短患者等候時間。

凡急診、危急重癥、孤寡、殘疾、三無、特困、醫(yī)保等人員，我院提供“合作醫(yī)療即時結(jié)算”的服務(wù)流程，并在就診通道和衛(wèi)生廁所設(shè)臵了專門方便殘障人士的無障礙設(shè)施。

六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進(jìn)文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。

我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入年度工作目標(biāo)。自2012年以來，相繼開展了行風(fēng)民主評議、創(chuàng)

先爭優(yōu)、教育實踐、三好一滿意等活動。定期召開行風(fēng)評議座談會，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)規(guī)定，設(shè)臵醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)價格投訴箱，對查實的投訴問題限期整改。狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，在醫(yī)師定期考核中落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評議結(jié)論，讓職工思想上牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

七、感恩回饋，履行使命，實施對口支援，服務(wù)基層。根據(jù)正鑲白旗衛(wèi)生局的安排，我院先后多次派衛(wèi)生技術(shù)人員參與各類義診、送醫(yī)藥、免費體檢等活動。

我院每年負(fù)責(zé)對口支援我旗1所蘇木衛(wèi)生院，在醫(yī)務(wù)科的組織下，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、免費接收被援建單位進(jìn)修人員等服務(wù)。對全旗基層醫(yī)院開展蒙醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，通過支援，提高了基層衛(wèi)生院的蒙醫(yī)藥醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平。

八、促進(jìn)開展形式多樣的蒙醫(yī)文化建設(shè)與宣傳活動。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。發(fā)展方向是建成“蒙醫(yī)特色明顯、?？苾?yōu)勢突出，綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的蒙醫(yī)醫(yī)院”。醫(yī)院始終堅持“以病人為中心，以傳統(tǒng)為依據(jù)，以質(zhì)量為核心，以發(fā)展為目標(biāo)”的辦院宗旨，認(rèn)真貫徹“發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢，大力培養(yǎng)蒙醫(yī)藥人才，全面推進(jìn)蒙醫(yī)藥文化建設(shè)，提高綜合服務(wù)功能，全心全意為病人服務(wù)”的戰(zhàn)略發(fā)展方向，重視繼承發(fā)揚(yáng)蒙醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)

學(xué)；制定了具有蒙醫(yī)特色的院訓(xùn)、院徽。

九、推行院務(wù)公開，維護(hù)職工和患者利益。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法》的要求，推進(jìn)和規(guī)范院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

（一）向社會和患者公開：近年，我院通過設(shè)立院內(nèi)公示專欄、ＬＥＤ顯示屏、電話等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況。

（二）向內(nèi)部職工公開：通過院務(wù)公開欄、召開會議、手機(jī)信息群發(fā)等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項。

十、安全保障工作

（一）完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機(jī)制。制定醫(yī)療糾紛防范和應(yīng)急處理預(yù)案，明確各級各部門的防范職責(zé)。醫(yī)患糾紛處臵組織體系完整，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。

（二）開展醫(yī)療不良事件主動上報工作，抓安全教育，防范醫(yī)療糾紛。

（三）加強(qiáng)重點安全隱患排查。加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備的日常管理及維護(hù)保養(yǎng)，保障安全運(yùn)行，防止漏氣、漏水；經(jīng)常性開展放射科、消防、危險品倉庫、計算機(jī)機(jī)房等重要部門的安全檢查和指導(dǎo)工作；開展節(jié)假日等重

要時段的集中排查，及時排查安全隱患。

【存在不足與整改措施】

我院在醫(yī)院管理活動中取得了一定的成績，對照二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，還存在一些不足，主要表現(xiàn)在：

（一）硬件設(shè)施有待進(jìn)一步完善，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房狹窄，病房樓建設(shè)項目尚未開工，不能滿足醫(yī)院工作開展的需求；

（二）醫(yī)院人力資源相對不足，部分科室人員結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步調(diào)整，隨著業(yè)務(wù)量的增長迅猛，各級衛(wèi)生專業(yè)人才均會出現(xiàn)缺口，特別是同時具有管理能力的學(xué)科帶頭人更短缺；

（三）重點?？平ㄔO(shè)力度仍需加強(qiáng)，我院至少應(yīng)建立3個盟級以上重點蒙醫(yī)學(xué)科，爭取創(chuàng)建1-2個自治區(qū)級蒙醫(yī)重點學(xué)科，需要盡快啟動建設(shè)項目，制定實施建設(shè)方案和計劃，人財物配臵到位。

（四）教學(xué)科研氛圍有待加強(qiáng)，學(xué)術(shù)課題和學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)目相對較少，醫(yī)院將在學(xué)術(shù)領(lǐng)域采取更積極政策，提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個人的學(xué)術(shù)創(chuàng)新能力。

【醫(yī)院前景】

2015年實現(xiàn)：目標(biāo)門診量達(dá)到20000人次，住院800人次，全年總業(yè)務(wù)收入超過500萬元。

我們深信通過這次二級蒙醫(yī)醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認(rèn)真檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到極大的推進(jìn)作用。我們將認(rèn)真聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見和建議，針對我們

存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補(bǔ)缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，將我院建設(shè)成為一所優(yōu)秀的二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院。

正鑲白旗蒙醫(yī)院 二〇一五年五月十一日

第二篇：評審等級匯報

臨縣中醫(yī)院

二級乙等評審工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，請讓我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工，對評審團(tuán)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作，表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！下面，就醫(yī)院的基本情況和創(chuàng)建等級醫(yī)院工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家進(jìn)行匯報：

一、醫(yī)院基本情況：

臨縣中醫(yī)院始建于1983年，是全縣唯一的縣級中醫(yī)院，占地面積3684平方米，其中建筑面積2430平方米，業(yè)務(wù)用房2000平方米，醫(yī)院設(shè)有臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室三大塊33個科室，開放病床79張，現(xiàn)有職工151人，其中管理人員3人，專業(yè)技術(shù)人員121人（高級職稱5人，中級72人，初級44人），工勤人員12人。2010年業(yè)務(wù)收入570余萬元，其中門診收入45萬元，住院收入214萬元，藥品收入307萬元，年門診39358人次，住院2379人次。

二、爭創(chuàng)等級醫(yī)院工作情況

自今年開展創(chuàng)建等級醫(yī)院以來，我院嚴(yán)格按照等級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)等多個方面都得到了良好的發(fā)展。

（一）提高認(rèn)識、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

為了迎接等級醫(yī)院的評審檢查，我院成立了以院長秦敏為組長，紀(jì)檢組長問奉文為副組長，各科室相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的等級醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)組，購買了《山西省二級中醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，并印發(fā)至全院各科室。多次召開領(lǐng)導(dǎo)組會議，對照《評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行認(rèn)真的學(xué)習(xí)和工作安排布置，在全院進(jìn)行動員號召，通過學(xué)習(xí)、動員，使全院職工認(rèn)識了醫(yī)院評審工作對建立醫(yī)院管理評價制度的長效機(jī)制具有非常重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)作用，是促進(jìn)醫(yī)院生存與發(fā)展的重要手段，是做好“三好一滿意”工作的重要契機(jī)，在全院形成了“人人參與創(chuàng)建、事事關(guān)系創(chuàng)建”的氛圍。

（二）落實責(zé)任、注重實效

對照省衛(wèi)生廳2011年修訂的《山西省二級中醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我院領(lǐng)導(dǎo)組結(jié)合實際，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，分解任務(wù)，將指標(biāo)下達(dá)到各科室，要求各項指標(biāo)責(zé)任人把材料、表格、數(shù)據(jù)等列出目錄，分門別類規(guī)范整理，領(lǐng)導(dǎo)組副組長把關(guān)包面，科室包塊包項，明確責(zé)任。對每一項工作，都進(jìn)行科室自查，領(lǐng)導(dǎo)組審查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并在整改中提高，對管理方面及時予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，環(huán)境方面大力整改。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績效

1、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高法律意識。為增強(qiáng)全院職工的

法律意識，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)始終帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國家相關(guān)法律法規(guī)，不斷健全完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行依法辦院，保障了醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，對醫(yī)務(wù)人員實行崗前培訓(xùn)制。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理。以嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平，提出“以制度管權(quán)，以制度管事”的管理辦法，不斷加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子自身管理和知識學(xué)習(xí)，積極參加各種管理知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷吸納新思想、新理念、新方法，不斷提高自身領(lǐng)導(dǎo)管理水平，解放思想、開拓創(chuàng)新，使醫(yī)院工作走向了可持續(xù)、科學(xué)化發(fā)展的道路。

3、建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任制。為充分調(diào)動職工工作積極性，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，制定合理分配方案，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化、細(xì)化，責(zé)任到人，獎懲分明，解決了不合理分配的問題。

4、加強(qiáng)財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。在日常財務(wù)活動中，我們結(jié)合工作實際，不斷完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，盡可能地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。

5、堅持院務(wù)公開。對經(jīng)營決策、經(jīng)營狀況、財務(wù)收支情況、醫(yī)療設(shè)備采購、人事任免、大額度資金使用、績效考核等熱點、敏感問題，實行集體研究討論，并在院內(nèi)進(jìn)行公

示。凡經(jīng)營決策，大額度資金使用等重大事項或臨時性、突發(fā)性、階段性工作，隨時公布；經(jīng)營狀況，財務(wù)收支情況等，一般在每月院科主任會上進(jìn)行通報，由科主任傳達(dá)至每一個職工。通過院務(wù)公開，增加了工作透明度，提高了管理效率，促進(jìn)了班子建設(shè)，保證了我院各項工作的科學(xué)、高效運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，不斷提升服務(wù)質(zhì)量

1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重中之重，我們始終把它放在工作的首要位置來抓，并根據(jù)上級出臺的新規(guī)定、新要求，不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)。成立了質(zhì)控科，完善醫(yī)療質(zhì)控組織，落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，并針對查出的問題及時做出整改。

2、認(rèn)真落實核心醫(yī)療制度。各科室建立健全核心醫(yī)療登記本，嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制，交接班記錄及病例討論記錄等，落實大手術(shù)病人報告審批制度，落實醫(yī)患溝通等制度。

3、加強(qiáng)對病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行山西省中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。采取三級病案質(zhì)量檢查制度，對病歷不定期進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

4、加強(qiáng)人才建設(shè)，注重繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略高度重視人才建設(shè)，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃需要，今年從社會招聘12名大專學(xué)生，在一

定程度上緩解了醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足的問題，為加大對在職人員的培養(yǎng)，采用“請進(jìn)來，走出去”的方法，多次邀請上級醫(yī)院專家教授來院開展手術(shù)、會診，并選派技術(shù)骨干多次赴北京、太原等地進(jìn)修深造，學(xué)習(xí)外面的新技術(shù)和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平有了很大的提高。與此同時，我們還加強(qiáng)對全體醫(yī)務(wù)人員的基本理論、基本知識、基本技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，舉辦業(yè)務(wù)講座，進(jìn)行理論和技術(shù)操作考核，積極鼓勵和支持醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)歷及專業(yè)知識教育。

5、制定整體護(hù)理實施方案并明確職責(zé)。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理和交班工作，加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查力度，定期召開護(hù)士長例會，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并加以整改。

6、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染各項規(guī)章制度。定期對科室及醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌檢測，組織開展院內(nèi)感染知識、衛(wèi)生知識講座，加強(qiáng)院內(nèi)感染知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)。理療科和肛腸科設(shè)為縣、市重點?？?，不斷加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)，不斷創(chuàng)新與引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)院的核心競爭力。

（五）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，改善就診環(huán)境，方便病人就診就醫(yī)

1、改進(jìn)服務(wù)流程，改善全院環(huán)境。我們積極籌措資金，對醫(yī)院進(jìn)行重新翻新改造，重修醫(yī)院大門及院內(nèi)硬化，修建

院內(nèi)花地，改造水沖式則所六間，解決了臟亂差的環(huán)境問題和用水、用電的不安全隱患。規(guī)范科室標(biāo)識，確保正確引導(dǎo)患者及時就診，各診區(qū)配有候診椅，方便病人候診休息和就醫(yī)。

2、多方籌資，更新設(shè)備，拓寬服務(wù)領(lǐng)域。今年來，我院多方籌資，先后為醫(yī)院添置，購買了彩超、腹腔鏡、C型臂等先進(jìn)設(shè)備，方便患者就醫(yī)就診。同時，我們派出技術(shù)骨干學(xué)習(xí)先進(jìn)的腹腔鏡等技術(shù)，不斷拓寬醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，其中腹腔鏡治療小兒疝氣添補(bǔ)了呂梁市腹腔鏡技術(shù)空白。

（六）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、增加或重新修訂知情同意書。為尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，我們重新修訂了《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等各種知情同意書，充分尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，詳細(xì)告知患者疾病診斷、治療、用藥、風(fēng)險、費用等事項，切實維護(hù)了患者的健康權(quán)益。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度。我們制定出臺了《醫(yī)患溝通制度》，教育和引導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，用通俗易懂的語言加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交代或解釋病情，傾聽患者意識，積極主動改進(jìn)工作。

3、建立醫(yī)療事故防范制度、醫(yī)療事故內(nèi)部報告制度和

醫(yī)療糾紛等級制度。按照法律和有關(guān)規(guī)定妥善處置醫(yī)患糾紛，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，切實維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善病人投訴處理制度。及時受理、處理病人投訴，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，努力營造良好的醫(yī)療環(huán)境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的全程服務(wù)，從而有效融洽了醫(yī)患關(guān)系。

（七）深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。我院把依法治醫(yī)和以德治醫(yī)有機(jī)結(jié)合起來，大力弘揚(yáng)白求恩精神，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實開展忠于職守、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新、樂于奉獻(xiàn)的思想和職業(yè)道德教育，從主觀上教育職工關(guān)心、愛護(hù)病人，一切為病人著想。

2、認(rèn)真落實醫(yī)德考評制度。我們進(jìn)一步修訂完善了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度”、“職工個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法”、“藥品、醫(yī)療器械、一次性材料購銷管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為守則”等符合實際、便于操作的制度和規(guī)定，形成了加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、投訴舉報、激勵和懲戒等的長效機(jī)制；同時認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《八項行業(yè)紀(jì)律》及省廳的《十不準(zhǔn)》規(guī)定；并結(jié)合行業(yè)賄賂專項治理活動，加強(qiáng)對不正之風(fēng)的專項治理工作，堅決杜絕了“商業(yè)賄賂”

等違法違紀(jì)行為的出現(xiàn)。

3、大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公開力度，加強(qiáng)社會監(jiān)督。為增強(qiáng)患者就醫(yī)透明度，我們及時向社會公布衛(wèi)生政策法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行政許可等重要事項和醫(yī)院服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價格、醫(yī)療服務(wù)流程，讓患者明明白白就醫(yī)，放放心心看病。同時還通過公布投訴電話號碼，定期收集病人對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的意見等形式，廣泛征求社會各界意見，發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時改進(jìn)。

三、取得的成效

在等級醫(yī)院創(chuàng)建工作的過程中，我們通過制度創(chuàng)新，加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)了醫(yī)院管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化建設(shè)。全院的醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量等都有了進(jìn)一步的提高，醫(yī)患矛盾大為減少，病人滿意度達(dá)到95%以上；醫(yī)生責(zé)任心、醫(yī)療質(zhì)量管理意識等都明顯增強(qiáng)，形成了服務(wù)、質(zhì)量、效益、管理一起抓的良好局面，樹立了醫(yī)院良好的社會形象，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。

四、存在的困難和問題

雖然我院通過艱辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多問題：一是醫(yī)院硬件達(dá)不到要求，供應(yīng)室建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)用房仍很緊張，無法滿足醫(yī)院基本功能需求，一些醫(yī)療設(shè)備短缺，確診率、診療水平有待進(jìn)一步提高；二是由于具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重匱乏，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃難以落

實，人才缺乏，導(dǎo)致醫(yī)院技術(shù)發(fā)展滯后，部分學(xué)科建設(shè)缺乏帶頭人，?？铺厣珶o法開展；三是由于體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與上級兄弟醫(yī)院還存在很大的差距；四是內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還需進(jìn)一步加強(qiáng)；五是便民服務(wù)措施不夠完善。

以上是我們的工作匯報，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家批評指正。我們深信通過這次醫(yī)院等級評審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機(jī)會，不斷持續(xù)改進(jìn)和完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢、切實加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并再次對蒞臨我院進(jìn)行等級評審檢查的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家表示最熱烈的歡迎！

2011年10月16日

第三篇：中醫(yī)院等級評審匯報材料

韓城市中醫(yī)院等級評審工作匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天，省二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行評審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和各界朋友表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院等級評審工作開展情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專家做以匯報：

一、醫(yī)院基本情況

我院創(chuàng)建于1981年，地處金城區(qū)隍廟巷，是韓城市唯一一所以中醫(yī)特色為主的綜合性醫(yī)院，是市醫(yī)保、居保、新農(nóng)合及五保戶定點醫(yī)院。占地面積8666.67㎡，建筑面積4688㎡。編制床位100張，實際開放床位120張。現(xiàn)有職工160人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員128人，其中高級職稱7人，中級職稱13人，初級職稱108人。設(shè)有內(nèi)兒科、外科、婦科、肛腸科、康復(fù)科五個病區(qū)。急診科、治未病科、眼科、皮膚科、口腔科5個門診科室，檢驗科、放射科、B超室等8個醫(yī)技科室。2012年門診病人13346人次，住院病人1941人次，業(yè)務(wù)收入742萬元。

二、主要工作

（一）高度重視，認(rèn)真組織，扎實推進(jìn)評審工作 二級評審工作事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，事關(guān)群眾健康。評審工作啟動后，我們積極行動，迅速部署：一是健全機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為了扎實有效推進(jìn)評審工作，建立了一把手負(fù)總責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能科室組織協(xié)調(diào)，科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制；二是學(xué)習(xí)考察，借鑒經(jīng)驗。組織相關(guān)人員到外地聽取國家中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則的解讀并學(xué)習(xí)借鑒兄弟單位好的做法和經(jīng)驗；三是明確任務(wù)，夯實責(zé)任。印發(fā)了醫(yī)院等級評審實施方案及配套措施，確定了工作目標(biāo)、要求及實施步驟，并按照評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，任務(wù)到科、責(zé)任到人；四是正視問題，全面整改。對6月份初評的反饋意見，多次召開全院整改會，進(jìn)一步明確整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時限與紀(jì)律要求。

（二）加強(qiáng)人才引進(jìn)培養(yǎng)力度，充實中醫(yī)藥人才隊伍 人才是醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療水平提升的核心，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院人才隊伍建設(shè)，我們主要做了三方面工作：一是抓住機(jī)遇，引進(jìn)人才。根據(jù)省政府《關(guān)于為縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向招聘醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生的意見》，我院在市衛(wèi)生局、人社局等部門的支持下，先后招聘了11名本科畢業(yè)生，其中中醫(yī)專業(yè)8名，有效緩解了我院人才缺乏的問題；二是加強(qiáng)繼續(xù)教育，培養(yǎng)人才。為了突出醫(yī)院中醫(yī)特色、提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)、增強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)功能，我們以“西學(xué)中”“中醫(yī)骨干醫(yī)師培訓(xùn)”“中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)”等項目為契機(jī)，組織我院11名非中醫(yī)專業(yè)人員參加培訓(xùn)；選送8名人員到省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；同時組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，使醫(yī)院整體水平顯著提升。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用 1.立足實際，科學(xué)謀劃。根據(jù)醫(yī)院定位和院情，研究制定了《韓城市中醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃》，明確了總體目標(biāo)和具體工作要求，提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”的總體工作思路。

2.開展中醫(yī)特色服務(wù)。各科室依據(jù)自身實際情況，將中醫(yī)藥特色應(yīng)用于臨床，內(nèi)兒科、康復(fù)科開展了頭針、火療、刮痧、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服務(wù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了治療的效果，受到了廣大群眾的好評。同時，還加強(qiáng)中醫(yī)藥知識宣傳，各科室根據(jù)自身特點，制作了針刺療法、艾灸療法、刮痧療法、拔罐療法等展板，宣傳中醫(yī)藥作用機(jī)理和特色優(yōu)勢。

3.推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。舉辦了中醫(yī)適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班，采取逐級培訓(xùn)模式，先后對18名鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干人員和270名村醫(yī)進(jìn)行了培訓(xùn)，并發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料 300余份。

（四）加強(qiáng)藥事管理，確保用藥安全 1.健全機(jī)制，規(guī)范運(yùn)行。建立了以院長為組長的藥事管理委員會，加強(qiáng)藥事管理，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)劑，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。同時，認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法》等法律、法規(guī)。

2.建章立制，方便群眾。藥劑科堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)，規(guī)范調(diào)劑中藥飲片、中成藥、西藥，為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。提供用藥咨詢服務(wù)窗口，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.加強(qiáng)管理，規(guī)范用藥。按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審的要求健全了中藥飲片的采購、驗收等制度，規(guī)范了中藥飲片的存儲，定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)，保證中藥飲片的質(zhì)量。毒性中藥飲片按規(guī)定實行了雙人雙鎖制度，規(guī)范了含毒性中藥飲片處方的調(diào)劑。中藥煎藥室配備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員，并定期進(jìn)行消毒，消毒記錄詳細(xì)。舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，將抗菌藥物品種控制在35種以下，鼓勵優(yōu)先使用基本藥物，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。

（五）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量

護(hù)理部積極開展中醫(yī)?？铺厣o(hù)理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定了護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，對全體護(hù)士進(jìn)行了中醫(yī)護(hù)理知識及操作技能培訓(xùn)，同時舉辦中醫(yī)藥知識競賽、中醫(yī)護(hù)理技能操作競賽等活動，全面提高了護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技能。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升服務(wù)水平1.強(qiáng)化管理力度。建立完善會診管理、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)患溝通等制度，嚴(yán)格審查各項制度的執(zhí)行情況及效果。設(shè)立信息科，及時收集整理各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保網(wǎng)絡(luò)直報及時、準(zhǔn)確。

2.嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織機(jī)制健全，分工明確，堅持每周進(jìn)行三級查房，及時對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查和評估。嚴(yán)把住院病歷書寫質(zhì)量關(guān)，印發(fā)了中醫(yī)病歷書寫規(guī)范并組織學(xué)習(xí)，定期對各科病歷進(jìn)行檢查、評估并將結(jié)果反饋。

3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院不定期的組織醫(yī)院全體職工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，并利用晨會及時反饋醫(yī)院安全情況，提高職工醫(yī)療安全意識。

4.狠抓醫(yī)技人員的三基考核培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部已按照中醫(yī)醫(yī)院二級評審要求制定培訓(xùn)計劃、考核、考勤、獎懲措施，并負(fù)責(zé)組織實施，保證了培訓(xùn)不走過場。通過考核培訓(xùn)等工作，使我院醫(yī)技人員的操作水平、診療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫等更加規(guī)范。

（七）加強(qiáng)院務(wù)管理，實行院務(wù)公開

1.充分發(fā)揮專家作用，合理配置人員結(jié)構(gòu)，成立各個管理委員會，涉及學(xué)術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、病案、院感、臨床用血等。

2.實行院務(wù)公開制度。通過公示牌、網(wǎng)站等，向社會公開醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)人員的基本情況、就診流程、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定、投訴方式等，工作人員掛牌上崗，公開接受群眾咨詢、監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，為門診患者提供藥品價格清單，按規(guī)定程序向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)。及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；財務(wù)預(yù)、決算主要情況；已嚴(yán)格按照“藥品三統(tǒng)一”要求進(jìn)行藥品采購。

3.根據(jù)上級主管部門的安排，積極推進(jìn)市鎮(zhèn)一體化建設(shè)，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的扶持力度。制定了市鎮(zhèn)一體化實施方案和具體工作計劃，并與對口支援醫(yī)院芝川中心衛(wèi)生院簽訂了協(xié)議書。多次組織農(nóng)村巡回義診，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣指導(dǎo)，接納村醫(yī)來我院培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。

4.充分發(fā)揮信息管理優(yōu)勢。建立和完善了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，確保能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等信息，滿足了醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。5.完善和鞏固了財務(wù)后勤保障。建立了集中管理財務(wù)工作體制，健全財務(wù)管理制度，加強(qiáng)價格管理，實行成本核算，降低運(yùn)行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進(jìn)行公示，保障了醫(yī)院工作順利開展。

（八）突出特色，多措并舉，狠抓醫(yī)院行風(fēng)和文化建設(shè) 1.狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范、警示教育講座；發(fā)放意見征詢表，并聘請行風(fēng)監(jiān)督員定期召開行風(fēng)評議座談會；提供各項便民、惠民服務(wù)，公示醫(yī)保各項政策及報銷結(jié)果等，普遍贏得群眾的信任和好評。

2.積極開展中醫(yī)文化建設(shè)。通過板報、展板、宣傳單、宣傳手冊等方式方法，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。此外，我們結(jié)合“三下鄉(xiāng)、四進(jìn)社區(qū)”活動，在巡回醫(yī)療、義診活動的同時加強(qiáng)中醫(yī)藥文化、防病知識和養(yǎng)生保健常識的宣傳。

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家，經(jīng)過全院干部職工一年多的努力，我院環(huán)境得到了優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施趨于完善，人員結(jié)構(gòu)更加合理，各項規(guī)章制度健全，專業(yè)技術(shù)水平明顯提高，希望通過本次的評審，各位專家對我們創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院工作提出具體的意見和建議，一如既往的關(guān)心支持和幫助韓城市中醫(yī)醫(yī)院。我院將認(rèn)真按照專家組提出的意見和建議，積極整改，以此為契機(jī)不斷強(qiáng)化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，一定把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中醫(yī)醫(yī)院。

韓城市中醫(yī)醫(yī)院

二0一三年六月四日

第四篇：等級評審匯報

2017年等級評審自查

第一、存在問題匯總：（【】內(nèi)為評審提出的解決方案）

（一）各科室銜接方面：（檢驗組、院感組、藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）

1、院感、檢驗、藥劑三方聯(lián)合的多重耐藥感染預(yù)防與控制和抗菌藥物使用管理以及細(xì)菌耐藥分析報告不合格。（核心條款）

2、職能部門對隨訪『首次隨訪為副主任以上職稱、特定患者隨訪、召回隨訪、家訪、慢病回訪等』、對病歷中體現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容『住院超30天、醫(yī)囑、病情評估、更新診療指南、重點疾病診療、會診（多學(xué)科會診、抗菌藥物使用會診）、不良反應(yīng)、輔助用藥）』等方面定期進(jìn)行全院匯總、分析、整改，并反饋各臨床，指導(dǎo)臨床實際應(yīng)用。（多部門協(xié)作，從培訓(xùn)開始）【按季度、出分析報告，反饋資料雙方留存并簽字】

3、職能部門對臨床科室存在的質(zhì)控問題，應(yīng)用管理工具，具體問題具體分析，提出具體的整改措施，反饋各科室，并在一定時間范圍內(nèi)進(jìn)行效果評價。在每月的簡報中需體現(xiàn)出：考核時間、反饋日期、被考核人簽字、單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、平均住院日『各科室不盡相同，經(jīng)分析可有浮動，但總體為下降趨勢』、藥占比、抗菌藥物使用率、非懲罰性不良事件分類報告、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、各科室質(zhì)量指標(biāo)『臨床各科、醫(yī)技、職能、特殊科室（手術(shù)、急診、消供中心、氣管鏡）』等等。【需要計算機(jī)信息中心技術(shù)支持，多部門協(xié)作，運(yùn)行過程中的數(shù)據(jù)定期匯總發(fā)布也可由指定部門在授權(quán)后進(jìn)行】

4、職能部門對臨床科室以及重點科室（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心）紫外線檢測、消毒記錄、終末消毒以及院感小組會議記錄、學(xué)習(xí)培訓(xùn)有監(jiān)管記錄、分析、反饋。（各記錄由院感科出具相應(yīng)表格）

（二）病歷管理方面：（藥事組、醫(yī)療組、質(zhì)控組）

1、藥事組：

1）病歷中無不良反應(yīng)的記錄。

2）特殊抗菌藥物使用病歷中無送檢情況、無會診報告。3）病歷中輔助用藥使用品種多、時間長。

4）Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不對。

2、醫(yī)療組：

1）病歷首程要體現(xiàn)病情評估，根據(jù)評估修正醫(yī)囑，病程記錄、醫(yī)囑、上級醫(yī)師查房中要有體現(xiàn)。住院周期至少要有四次評估。（按具體規(guī)定執(zhí)行）

2）病歷中體現(xiàn)更新的臨床診療指南。

（三）醫(yī)務(wù)科

1、提高下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平，對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、監(jiān)管記錄，選派醫(yī)務(wù)人員或管理人員到農(nóng)牧區(qū)參與支援工作。（科教科）

2、臨床路徑退徑記錄需改進(jìn)記錄方式。

（四）藥劑科

1、對激素使用規(guī)范有定期匯總分析反饋。（肝病科）

2、處方點評不規(guī)范，標(biāo)明處方問題，不應(yīng)該使用代碼。

3、抗菌藥物使用指標(biāo)超標(biāo)，并且從數(shù)據(jù)上無改進(jìn)措施。

4、藥品采購情況每半年至少有一次分析，對藥品采購工作中的問題進(jìn)行匯總，主要內(nèi)容包括采購金額、網(wǎng)上采購比例并對匯款進(jìn)行總結(jié)。

5、藥事委員會下設(shè)小組太多，部分不需要：新藥遴選專家組，抗菌藥物專項整治小組。

（五）院感科

1、對全體醫(yī)務(wù)人員關(guān)于院感知識、抗菌藥物分級使用、職業(yè)暴露等的培訓(xùn)，并有監(jiān)管記錄。

2、全院均配備非手觸式水龍頭及干手用品。（住院部）

（六）院辦室

1）院長行政查房（每周2次）有記錄，有問題的科室，院辦室要有追蹤、有總結(jié)。

2）大型設(shè)備招標(biāo)，通過院長辦公會議出會議紀(jì)要后，院辦室要有追蹤，具體辦理科室要向院辦室反饋整個過程。3）支氣管鏡許可：技術(shù)資質(zhì)（科教科）

（七）計算機(jī)信息中心：應(yīng)用信息系統(tǒng)有缺項。

（八）器械科

1、對臨床的精密儀器維修保養(yǎng)有監(jiān)管記錄。

2、高值耗材監(jiān)管工作（條形碼應(yīng)科室留存，便于溯源）。

3、質(zhì)量安全管理小組配置不合理、一人兼職多個崗位。

（九）科教科

1、對全院?？啤⑽Ｖ?、新上崗培訓(xùn)有監(jiān)管記錄。（肝病、急診）

2、教學(xué)醫(yī)院、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面缺少資金投入。

3、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，做出實施方案。

4、缺項：

1）省級以上科研成果、專利、統(tǒng)計源期刊、盟市級獲獎與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)分開人員比例，醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%；國家臨床重點?？葡嚓P(guān)內(nèi)容。

2）重點學(xué)科：學(xué)科帶頭人；國家、省級、本地區(qū)學(xué)術(shù)任職及舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目、學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)成果中臨床類≥50%。

5、外來短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理制度及程序。

（十）檢驗科

1、檢驗科需定期公布：全院和重點部門多重耐藥菌檢出變化情況和感染趨勢、重點科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率、細(xì)菌耐藥檢測變化趨勢圖及抗菌藥物敏感性報告。（院感科）

2、血庫對全院用血科室有監(jiān)管記錄，匯總分析改進(jìn)反饋。

3、實驗室分區(qū)無明確的三區(qū)標(biāo)識。

4、缺乏生物安全防護(hù)設(shè)備。

5、采血需有專人負(fù)責(zé)。

6、傳染病醫(yī)院更應(yīng)配置檢驗報告單自動打印機(jī)。

（十一）財務(wù)科

1、全面預(yù)算工作中，沒有真正地將醫(yī)院全面預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室，有效地在預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)下，將全成本核算與績效考核及分配系統(tǒng)相結(jié)合，來全面完成醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行率，達(dá)到控制支出，提高收益的工作機(jī)制。

2、成本核算分析簡單。

3、新上崗的財務(wù)人員要進(jìn)行財務(wù)方面的崗前培訓(xùn)。要定期開展醫(yī)院財務(wù)人員（包括醫(yī)院所有持會計證的相關(guān)人員）的相關(guān)制度、法規(guī)的培訓(xùn)記錄?！矩攧?wù)科做，不必納入科教科】

（十二）審計、物價、考核

1、對物資、自查進(jìn)行內(nèi)部審計，下達(dá)整改通知書。

2、每月的物價檢查考核結(jié)果無扣款情況。

（十三）紀(jì)檢

1、在社會評價及患者滿意度調(diào)查中收集的問題，沒有整改通知書和相關(guān)反饋，應(yīng)留有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的痕跡。

（十四）保衛(wèi)科

1、未對可正常使用和已過期的滅火器分類管理。

2、消防培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、醫(yī)院消防培訓(xùn)人員知曉率低、尤其是醫(yī)務(wù)人員對消防知識與使用滅火器步驟不熟悉。

（十五）后期新增核心條款內(nèi)容（科教科）

1、醫(yī)院指定開展醫(yī)務(wù)人員人文教育、溝通能力、文化教育、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容的培訓(xùn)計劃，心理疏導(dǎo)的分工與流程。（十六）后期增分的條款

1、缺項：輸血科（核心條款）、病理科、營養(yǎng)科（等級辦）

2、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)特色的中醫(yī)病歷、中醫(yī)門診分診記錄本、醫(yī)生/護(hù)士中醫(yī)技能崗位培訓(xùn)證書、中醫(yī)病床使用率統(tǒng)計、中意的診療指南、中醫(yī)門診分類（骨傷科）

3、開展母嬰阻斷（核心條款、肝病科）第二、整改措施：

（一）醫(yī)務(wù)科：

1、醫(yī)師授權(quán)管理需要完善，實行動態(tài)管理，并將手術(shù)醫(yī)師授權(quán)交與麻醉科一份備案。

2、病案室梯隊建設(shè)不完善，可以出制度或要求副高以上醫(yī)師每周到病案室進(jìn)行病歷審核，給予一定獎勵。

（二）質(zhì)控科、考核辦、院辦（分工合作、獎罰分明）：

1、對于全院大質(zhì)控，首先要根據(jù)等級評審、目標(biāo)管理以及前一年的全院及分科相關(guān)指標(biāo)分析計算出各科室（臨床、醫(yī)技、職能（計算機(jī)信息中心、財務(wù)）、特殊科室（消供中心、手術(shù)室、氣管鏡室、急診科）相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)（可以有重點，分時間段進(jìn)行）。然后與臨床、醫(yī)技、職能、特殊科室簽署責(zé)任狀，推進(jìn)我院各項指標(biāo)向好發(fā)展（半年/一年測算整改一次）由各科主任（第一責(zé)任人）簽字確認(rèn)。

質(zhì)控過程中，經(jīng)院質(zhì)控人員（相關(guān)科室）督查，匯總至質(zhì)控科，由質(zhì)控科發(fā)布每月的簡報涉及上述所有內(nèi)容，將存在問題分析匯總，提出整改措施，未達(dá)到/達(dá)到指標(biāo)，納入績效獎罰明確（考核辦與獎金掛鉤）并匯總至院辦室，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，制定出全院下一周期總體質(zhì)控目標(biāo)。

（三）院辦

1、我院的十二五規(guī)劃、十三五規(guī)劃，涉及各科室（信息化建設(shè)規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)任務(wù)等為重點）的建設(shè)計劃應(yīng)匯總到各分管院長，由分管院長結(jié)合上級單位文件（衛(wèi)生系統(tǒng)十二五、十三五規(guī)劃）、醫(yī)院自身建設(shè)出具全院的整體規(guī)劃，下發(fā)各科室征求意見，反饋到院辦室匯總，通過職代會討論后向全院發(fā)布。各科室根據(jù)院級規(guī)劃來做科室的相關(guān)計劃。

2、應(yīng)急工作：院級應(yīng)急演練，各職能科室向院辦報全年應(yīng)急演練計劃，由院辦整體安排具體時間，并參加指導(dǎo)、匯總；各臨床科室的應(yīng)急演練由院辦做計劃，各科室按計劃進(jìn)行本科室演練，院辦監(jiān)管，匯總、分析、反饋，以此來每兩年修訂一次我院的應(yīng)急預(yù)案。

（四）工會

各職能部門需要報送倫理委員會、院務(wù)公開以及職代會的相關(guān)內(nèi)容，需由各科室部門積極配合上報，由工會匯總。第三、各科室需注意的細(xì)節(jié)問題：

（一）重視原始資料，所有工作要留下痕跡。各科室（計算機(jī)中心、器械科）的會議記錄本應(yīng)為手寫記錄，培訓(xùn)簽字、參會簽字以及內(nèi)容記錄符合醫(yī)院實際情況。（舉例：讓科室人員現(xiàn)場簽名查看字體是否符合、職稱證復(fù)印件一覽表副主任護(hù)師寫成副主任護(hù)理師）

（二）所有人員加強(qiáng)崗位職責(zé)、七步洗手法、心肺復(fù)蘇、消防以及應(yīng)急（斷電）的熟練程度。

（三）臨床科室的每一項工作都有相關(guān)職能科室進(jìn)行督查，匯總、分析、反饋。納入質(zhì)控管理相應(yīng)指標(biāo)、納入績效考核、每項都有獎懲記錄。

（四）對于短期內(nèi)無法完成或尚未成形的項目，（單病種、新技術(shù)應(yīng)用等）至少得有一個可行性機(jī)制或計劃或流程來顯示我們正在做這個工作。

等級醫(yī)院評審辦公室

2017.3

第五篇：等級評審工作計劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號文件《陜西省醫(yī)院等級評審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)

各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關(guān)系和分級管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級別醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機(jī)制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評審（復(fù)審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)監(jiān)管

嚴(yán)格執(zhí)行國家評審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價和日常監(jiān)管評價，對醫(yī)院評審（復(fù)審）結(jié)果實行動態(tài)管理。

三、評審（復(fù)審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復(fù)審）內(nèi)容

本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結(jié)果及整改情況報告；

3.省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專項評價、技術(shù)評估等評價結(jié)果； 4.地市級以上衛(wèi)生計生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 2.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)

本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)

基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》、《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》。其他?？漆t(yī)院評審標(biāo) 3

準(zhǔn)另發(fā)。

五、評審（復(fù)審）等級

醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進(jìn)行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級要求?；局笜?biāo)或評審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（?？漆t(yī)院等級確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn) 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現(xiàn)場評價和社會評價中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復(fù)審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評審原則，評審（復(fù)審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實施方案，組建專家?guī)欤絾颖局芷卺t(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對照本輪評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應(yīng)各級衛(wèi)生計生行政部門；三級醫(yī)院要將申報材料逐級報送至省衛(wèi)生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進(jìn)行等級評審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進(jìn)行等級評審（復(fù)審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛(wèi)生計生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機(jī)構(gòu)與評審權(quán)限

省衛(wèi)生計生委成立全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由省衛(wèi)計委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復(fù)審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復(fù)審）現(xiàn)場監(jiān)督與復(fù)核工作。市級衛(wèi)生計生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組和評審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復(fù)審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評審專家?guī)?，選聘經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計生委對各地衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評審結(jié)果。

八、評審（復(fù)審）工作程序

省衛(wèi)生計生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復(fù)審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進(jìn)行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場評審（復(fù)審），通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結(jié)果報省評審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過后發(fā)給等級證書和標(biāo)識。各醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：

（一）自評準(zhǔn)備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫(yī)院等級評審（復(fù)審）申請書； 2.基本指標(biāo)對照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評報告；

4.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實分級診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫(yī)院的申報材料經(jīng)市級衛(wèi)生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛(wèi)生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達(dá)醫(yī)院后第一時間交評審組?，F(xiàn)場評審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評審（復(fù)審）

省、市評審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對申請等級復(fù)審的三級、二級醫(yī)院的申報材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審（復(fù)審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復(fù)審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復(fù)審）時，省評審辦將派出督導(dǎo)組，對各地評審工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫停現(xiàn)場評審工作或糾正評審結(jié)論?，F(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束后 5 個工作日內(nèi)，現(xiàn)場評審（復(fù)審）專家組向評審辦提交《現(xiàn)場評審（復(fù)審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審。

（五）復(fù)核

各市級衛(wèi)生計生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報材料于現(xiàn)場評審（復(fù)審）結(jié)束 7 日內(nèi)報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場評審核心指標(biāo)以及專家組認(rèn)為需要核實的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會后 10 日內(nèi)?，F(xiàn)場復(fù)核專家組在復(fù)核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復(fù)核報告及結(jié)果報省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評審辦?，F(xiàn)場復(fù)核實行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評審結(jié)論

醫(yī)院評審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審（復(fù)審）報告進(jìn)行審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個工作日內(nèi)做出評審結(jié)論（二級甲等醫(yī)院必須報經(jīng)省衛(wèi)生計生委審核后），以適當(dāng)方式對社會進(jìn)行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評審（復(fù)審）結(jié)論的，書面通知被評審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求的等級證書和標(biāo)識。對于本周期內(nèi)不申報等級復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)給予降等處理。

（七）動態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評審結(jié)論有效期四年。在評審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級評審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實，撤銷原評審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審。特別要加強(qiáng)對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審（復(fù)審）工作的，要及時糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）評審（復(fù)審）專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級評審（復(fù)審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

2.違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

3.借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； 4.存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對進(jìn)一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)院要充分認(rèn)識此項工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專門科室及專人負(fù)責(zé)此項工作，全面推進(jìn)。

（二）突出重點，穩(wěn)步推進(jìn)。

各級衛(wèi)生計生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項重點工作，落實責(zé)任，精心組織實施，建立和完善工作機(jī)制，組建專家?guī)?，扎實做好各項工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實到每個科室、每一位員工，結(jié)合實際制定具體工作方案，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，持續(xù)改進(jìn)每一項工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。

各級衛(wèi)生計生行政部門和專家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評審（復(fù)審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復(fù)審）過程和結(jié)論的公信力。堅決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評審（復(fù)審）醫(yī)院財物等不良現(xiàn)象。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)院評審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對評審（復(fù)審）專家組組成、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：

1.基本指標(biāo)（二、三級綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 2012 年

版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標(biāo)自查對照表、申請書、自評報告）4.現(xiàn)場評審（復(fù)審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院復(fù)審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動”工作扎實進(jìn)行。

3、通過二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。

三、組織保證

1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長）

2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠(yuǎn)程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負(fù)責(zé)等級復(fù)審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財務(wù)后勤組等五個工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實施、自查整改、自評復(fù)審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負(fù)責(zé)全盤工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護(hù)理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務(wù)后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進(jìn)行部署，落實認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學(xué)習(xí)動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫(yī)院復(fù)審實施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實工作責(zé)任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復(fù)審工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會《評審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》和《二級綜醫(yī)院合評審細(xì)則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。

（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評審委員會的評審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評、驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報省、市等級醫(yī)院評審委員會。（2）對沒有達(dá)標(biāo)的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二

甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對醫(yī)院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實際行動做細(xì)、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領(lǐng)導(dǎo)。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）