第一篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理自評報(bào)告1大全

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理自評報(bào)告

一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1 【C】

1、《德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護(hù)理管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)及其成員的通知》

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄，有分管院長參加的專題會(huì)議記錄。

3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護(hù)理管理人員職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)士長）【B】

無護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄。（未達(dá)標(biāo)）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》

2、護(hù)理部2015年度工作計(jì)劃

落實(shí)：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃主要內(nèi)容。（知曉率未100%）【B】

1、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄

2、護(hù)理部對2014年度護(hù)理工作總結(jié) 【A】

無護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)年度護(hù)理工作會(huì)議記錄（會(huì)議主題、匯報(bào)工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)）（未達(dá)標(biāo)）

5.1.2.1 【C】

建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案?！綛】

二級護(hù)理管理圖 【A】

工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄 5.1.2.2 【C】

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、無（護(hù)士分層級管理制度）（未達(dá)標(biāo)）

6、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。

9、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。

10、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表（進(jìn)行中）

11、《護(hù)士條例》。5.1.3.1 【C】

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施（進(jìn)行中）

2.護(hù)理人員崗位職責(zé)

3.護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）（未達(dá)標(biāo)）

落實(shí)：

1、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

3、科室按護(hù)士層級排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改記錄

2.護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見。3.責(zé)任制整體護(hù)理工作（未達(dá)標(biāo)）5.1.4.1 【C】

1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

1、《科護(hù)士長職責(zé)》?！姟白o(hù)理管理人員職責(zé)”

2、護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)與分析。5.1.4.2 【C】

1、《護(hù)理常規(guī)》（未達(dá)標(biāo)）。

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（未達(dá)標(biāo)）。

3、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

4、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄.落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī) 【B】

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

2、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

2、不良事件匯總分析 5.1.4.3 【C】

1、《護(hù)理常規(guī)》中《?？谱o(hù)理》（未達(dá)標(biāo)）

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實(shí)：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).5.1.4.4 【C】

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達(dá)標(biāo)）。

2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達(dá)標(biāo)）。

3、相關(guān)制度手冊有實(shí)施、修訂標(biāo)識（未達(dá)標(biāo)）。

4、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5 【C】定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)

1、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。落實(shí)：護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】

護(hù)理部檢查記錄 【A】

護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》（人事科提供）。

2、《護(hù)理崗位說明書》。5.2.1.2.【C】

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄?！綛】

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、護(hù)理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人員（人事科）

1、《護(hù)理人員崗位說明書》。

落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 5.2.1.4 【C】

1、《職工福利待遇制度》（人事科）

2、護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表（財(cái)務(wù)科）

3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表 5.2.1.5 【C】

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，達(dá)標(biāo)辦)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》（達(dá)標(biāo)辦）落實(shí)實(shí)施：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書（保健科）

2、科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單

3、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（保健科）【A】

1、監(jiān)測報(bào)告（保健科）

2、體檢報(bào)告書（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比（1：0.35）（未達(dá)標(biāo)）。

2.病區(qū)護(hù)理人員排班表?！綛】

病區(qū)護(hù)理人員排班表，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

落實(shí)：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】

1.機(jī)動(dòng)護(hù)士名單（進(jìn)行中）2.機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 3.機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄 4.機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績 5.2.3.1 【C】

1、《全院護(hù)理人員配置表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》 【B】

1.護(hù)理人員配置表 病房床護(hù)比（未達(dá)標(biāo)）5.2.3.2 【C】

《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 【B】

病區(qū)排班表 5.2.4.1 【C】

1、護(hù)理人員績效考核方案（財(cái)務(wù)科）。

2、科室績效方案征求意見記錄（財(cái)務(wù)科）。

3、病區(qū)績效分配表?！綛】

1.病區(qū)績效分配表

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 【A】

1、醫(yī)院績效考核方案（財(cái)務(wù)科）

2、病區(qū)績效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】

1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3、2015年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4、2015年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄

5、護(hù)理部人員分工表 【B】

外出人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

【A】

1、護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】

1、醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案（完善中）。

2、專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

3、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。5.3.1.（風(fēng)下）

第二篇：二甲醫(yī)院復(fù)審自評工作總結(jié)材料

二甲復(fù)審自評總結(jié)材料

為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動(dòng)，檢查了心內(nèi)、內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下： 心內(nèi)病區(qū)：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；

2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報(bào)不完善；

3、病歷討論本的討論時(shí)間有差錯(cuò)，另討論要登記匯總；

4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

5、臨床路徑入住率不足；

6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；

7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；

8、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；

10、病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時(shí)，院感調(diào)查表填寫不及時(shí)等；

11、病歷中化驗(yàn)單抬頭標(biāo)識、日期等填寫不規(guī)范。

內(nèi)二病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、危急值報(bào)告登記本登記不足、未上報(bào)醫(yī)務(wù)科、未及時(shí)處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；

5、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時(shí)，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；

7、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；

8、不良事件登記簿未完善；

9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。

內(nèi)一病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；

4、科室工作人員個(gè)人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

8、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。兒科病區(qū)：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調(diào)查表未及時(shí)填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

第三篇：2016年二甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理自評報(bào)告

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報(bào)告

我院是一所集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)于一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，護(hù)理部自評結(jié)果如下：

（一）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理

1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，目前護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)均已修訂完善。

2.目前本院臨床一線護(hù)士數(shù)量不足，在合理配置及彈性調(diào)配上不能很好的安排。

3.目前本院尚未對部分?？谱o(hù)士采取專科培訓(xùn)。對新入職護(hù)士培訓(xùn)不夠。

（二）改善臨床護(hù)理服務(wù)

1.全院病房已實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，手術(shù)室、門急診也開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能主動(dòng)服務(wù)于患者，并提供專業(yè)照顧、病情觀察、健康教育等護(hù)理服務(wù)。能主動(dòng)與患者溝通及交流。

2.絕大部分科室有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康宣教資料及健康處方，方便護(hù)士使用、方便患者及家屬取用；護(hù)士能基本落實(shí)對患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。

3.絕大部分責(zé)任護(hù)士能正確評估患者病情，正確地執(zhí)行各種治療，為患者提供專業(yè)照顧，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值。

4.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)；除對出院患者進(jìn)行電話回訪外；定期下社區(qū)，開展健康講座并進(jìn)行護(hù)理服務(wù)及健康指導(dǎo)，受到社區(qū)居民好評。

（三）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

1.有健全的護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施于臨床，有持續(xù)改進(jìn)及效果追蹤。

2.每月護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，針對出現(xiàn)的問題書寫持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方便全院護(hù)士查閱，并全面提升護(hù)理服務(wù)水平。

3.護(hù)理不良事件報(bào)告、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范等均上報(bào)，保存于護(hù)理部存檔，便于追蹤與分析評價(jià)。

三、存在問題及整改計(jì)劃 存在問題：

（一）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理

1、臨床一線護(hù)士數(shù)量不足，未配備護(hù)理員及助理護(hù)士，各級護(hù)理人員等崗位職責(zé)不是很明確。

2.護(hù)士調(diào)配：病房護(hù)士數(shù)量欠缺，在排班上不能很好的結(jié)合任務(wù)工作量，并兼顧護(hù)士需求。目前尚未組織緊急情況下人力資源調(diào)配演練。3.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極性方面：合同護(hù)士工資偏低，護(hù)士的幸福指數(shù)不高，護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定性差。

4.相關(guān)制度：根據(jù)等級評審要求，護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)符合要求；在追蹤與評價(jià)方面落實(shí)不到位。持續(xù)改進(jìn)效果不顯著。

（二）改善臨床護(hù)理服務(wù)

1.為患者提供健康指導(dǎo)方面：個(gè)別科室心理護(hù)理落實(shí)欠佳，少部分護(hù)士對患者的健康指導(dǎo)欠全面、具體，指導(dǎo)的方法及能力有待提高；對健康指導(dǎo)的效果關(guān)注不夠，未進(jìn)行及時(shí)的效果評價(jià)及分析。2.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率未達(dá)到100%。目前出院后的電話隨訪工作由臨床醫(yī)生執(zhí)行。

3.護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：新入職護(hù)士不能及時(shí)主動(dòng)詢問患者，與患者交流欠佳。

（三）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

1.管理組織方面：部分質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚未全面系統(tǒng)培訓(xùn)；少部分科室未完全落實(shí)對科室護(hù)理管理目標(biāo)的監(jiān)控，定期評價(jià)分析未完全體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.有效落實(shí)方面：危重患者護(hù)理常規(guī)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案需進(jìn)一步完善；未專門針對危重患者護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)，危重患者護(hù)理技術(shù)考核有待加強(qiáng)。

3.風(fēng)險(xiǎn)控制方面：主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的激勵(lì)機(jī)制需完善；有少部分重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案未進(jìn)行培訓(xùn)或演練。對低年資護(hù)士培訓(xùn)不夠。整改計(jì)劃：

1.護(hù)士薪酬：加強(qiáng)與護(hù)士的溝通，深入了解護(hù)士需求，盡可能解決工作與生活上的困難。

2.培訓(xùn)與考核：向院領(lǐng)導(dǎo)申請，對部分?？谱o(hù)士外派學(xué)習(xí)。并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際完善?？谱o(hù)士培訓(xùn)規(guī)劃與使用制度、以及在職護(hù)士考評制度，并督查落實(shí)，并進(jìn)行效果追蹤。

3.護(hù)士調(diào)動(dòng)積極性方面：向院領(lǐng)導(dǎo)申請?jiān)黾雍贤o(hù)士工資。

（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)

1.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理：逐步增加護(hù)理人力資源的配備，進(jìn)行科學(xué)合理排班，有效利用護(hù)理人力資源。加強(qiáng)對責(zé)任護(hù)士全面履職及工作質(zhì)量的督導(dǎo)，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.為患者提供健康指導(dǎo)方面：督導(dǎo)部分科室加強(qiáng)心理護(hù)理，對低年資護(hù)士培訓(xùn)健康宣教方面知識；護(hù)士長、護(hù)理部對責(zé)任護(hù)士為患者提供的健康指導(dǎo)進(jìn)行抽查評價(jià)和指導(dǎo)，提高護(hù)士健康指導(dǎo)的能力和效果。3.護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)：加強(qiáng)新入職護(hù)士培訓(xùn)工作。

4.滿意度評價(jià)：向醫(yī)院申請?jiān)黾幼o(hù)理人員或增加一定數(shù)量的護(hù)工，定期征求住院病人對護(hù)理工作的意見和建議，并積極采取改進(jìn)措施。

（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

1.管理組織方面：對質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)組織護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)；護(hù)理部、科護(hù)士長加強(qiáng)對科室質(zhì)量管理的督查與指導(dǎo)；在實(shí)踐中不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān)測。

2.有效落實(shí)方面：整理完善危重患者工作流程及應(yīng)急預(yù)案；并組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)危重患者護(hù)理技術(shù)考核。

3.風(fēng)險(xiǎn)控制方面：討論完善主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的激勵(lì)機(jī)制及對護(hù)理不良事件的追蹤整改、效果分析與評價(jià)；對相關(guān)制度與流程的執(zhí)行情況加強(qiáng)督查；召開全院護(hù)士學(xué)習(xí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，并進(jìn)行緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)與演練。

2016年11月25日

第四篇：二甲復(fù)審全院自評報(bào)告修改后

自評報(bào)告

第一章、醫(yī)院功能任務(wù)

第一節(jié)、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門設(shè)臵的“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院保持適度規(guī)模發(fā)展。

醫(yī)院設(shè)立單獨(dú)的重癥醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)了縣內(nèi)及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位的3%，單獨(dú)設(shè)臵急診科、預(yù)防保健科、康復(fù)科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時(shí)診療服務(wù)。

醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記，一二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合上級衛(wèi)生行政部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室2個(gè)。

醫(yī)技科室人員、設(shè)施、技術(shù)等符合上級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。主要問題：由于工程技術(shù)專業(yè)人員缺乏，我院目前還沒有此類專業(yè)技術(shù)人員。

第二節(jié)、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

醫(yī)院發(fā)展一直堅(jiān)持公益性，始終將維護(hù)人民群眾健康權(quán)益作為發(fā)展中心，積極參加各級衛(wèi)生行政部門指定的公益項(xiàng)目。我院未設(shè)特需門診，無特需病床。

醫(yī)院評選出臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)師資，按照培訓(xùn)要求完成住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)工作，定期總結(jié)評估并征求住院醫(yī)師意見，力求持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統(tǒng)調(diào)

研，采取大量切實(shí)可行措施降低等候時(shí)間和住院時(shí)間，取得明顯成效。醫(yī)院按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》規(guī)范醫(yī)師處方行為。

主要問題：仍需進(jìn)一步采取措施保障基本藥物優(yōu)先合理使用。第三節(jié)、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

醫(yī)院將對口支援納入院長目標(biāo)責(zé)任制及醫(yī)院計(jì)劃中，由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)方案實(shí)施，針對受援醫(yī)院的需求制定扶持計(jì)劃并組織實(shí)施。

醫(yī)院按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公開衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

設(shè)立院前急救與院內(nèi)急救綠色通道，有連貫的服務(wù)流程。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門多科室協(xié)調(diào)機(jī)制，確保患者及時(shí)得到搶救。

醫(yī)院針對本地區(qū)人群健康狀況開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性社會(huì)活動(dòng)，接受各級行政部門指令，開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，基本達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。

根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)送各類數(shù)據(jù)，信息真實(shí)可靠。在近三年內(nèi)未發(fā)生任何信息錯(cuò)誤或者虛報(bào)瞞報(bào)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

主要問題：職能部門對對口支援工作有待進(jìn)一步加強(qiáng) 第四節(jié)、應(yīng)急管理

遵守國家的法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件

應(yīng)對法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍管理辦法（試行）》以及《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》，并結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定《圍場縣醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍管理辦法》，成立了院長為組長各臨床及職能部門負(fù)責(zé)人為組員的指揮組，成立了緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)。下設(shè)四個(gè)工作組分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、信息、感染管理、協(xié)調(diào)督導(dǎo)及后勤保障等方應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案如《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案》《護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與處理流程》《后勤職責(zé)與制度及安全應(yīng)急預(yù)案匯編》等。

醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn)制度，應(yīng)急培訓(xùn)項(xiàng)目列入醫(yī)院繼續(xù)教育項(xiàng)目，可以授予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分?？倓?wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電事件的應(yīng)急預(yù)案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研及成果推廣

（一）我院為二級綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，每月初對住院醫(yī)師及轉(zhuǎn)科人員進(jìn)行培訓(xùn)，月末進(jìn)行考核總結(jié)。近三年參加臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)共計(jì)2772人。

（二）我院95%以上實(shí)現(xiàn)了市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)職工進(jìn)修學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的管理，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤。

（三）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。每年接納進(jìn)修人員進(jìn)百余人次，統(tǒng)籌安排進(jìn)修生，確保進(jìn)修醫(yī)師的質(zhì)量。

（四）成立對口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每年應(yīng)受援醫(yī)院要求分別派數(shù)個(gè)專科的醫(yī)生進(jìn)行支援，共同研究制定了支援方案。主要問題：院內(nèi)職工的各類繼續(xù)教育學(xué)分的統(tǒng)計(jì)尚未形成一個(gè)

完善的系統(tǒng)。第二章、醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)

2014年7月份起我院實(shí)施現(xiàn)場預(yù)約和電話預(yù)約兩種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約，對所有專家門診和普通門診提供預(yù)約服務(wù),并專設(shè)預(yù)約電話和專門預(yù)約窗口。

有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。醫(yī)院成立門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理預(yù)約掛號工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，門診部于2014年7月形成《預(yù)約掛號制度》，對預(yù)約掛號工作人員的行為進(jìn)行了規(guī)范。對爽號、退號也做出了相應(yīng)規(guī)范。

主要問題：出院病人復(fù)診預(yù)約有待進(jìn)一步完善。第二節(jié)、門診流程管理

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預(yù)約服務(wù)。門診大廳設(shè)臵簡易門診，簡化就醫(yī)流程。

以“三好一滿意”活動(dòng)為目標(biāo)，提升自身的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。完善一站式服務(wù)中心建設(shè)，方便患者就醫(yī)。公開競聘了院長代表，及時(shí)為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問題等等。為患者就診提供便利，同時(shí)開展了窗口及門診科室患者滿意度調(diào)查，大大提高了門診服務(wù)質(zhì)量。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對緊急停診的專家，需向門診部報(bào)告，門診部負(fù)責(zé)停診并出緊急公示。如有預(yù)約掛號掛出，專人負(fù)責(zé)處理后續(xù)事宜。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科

室之間協(xié)調(diào)配合，合理分流病人。制定改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，醫(yī)院門診實(shí)行一周七天工作制。

制訂了《門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)定》，及時(shí)協(xié)調(diào)突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時(shí)，能夠從容處臵。便于門診部工作制度化、規(guī)范化。第三節(jié)、急診綠色通道管理

急診科醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分級分區(qū)，每區(qū)標(biāo)識清晰、功能明確，責(zé)任到人，每區(qū)分管護(hù)士職責(zé)明確。有“急救綠色通道”管理制度，急診病人實(shí)施分診分級分區(qū)就診，嚴(yán)格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時(shí)救治。

加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負(fù)責(zé)制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時(shí)對患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。醫(yī)院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫(yī)師可根據(jù)病情啟動(dòng)“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務(wù)。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。科內(nèi)對急救流程和職責(zé)制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄并進(jìn)行效果分析改進(jìn)。實(shí)施急診搶救登記，定期總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)。

根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應(yīng)急管理組織健全。根據(jù)突發(fā)事件的不同類型合理調(diào)配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問題：急診急救水平還需不斷加強(qiáng) 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)院建立《患者入院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院制度》醫(yī)務(wù)科對患者入院評估、轉(zhuǎn)科等工作定期進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。急診科對入院患者有經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員護(hù)送，有嚴(yán)格轉(zhuǎn)科交接制度，并在“交接記錄本”上雙方簽字。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)院患者做好相關(guān)專科指示健康指導(dǎo)，并與轉(zhuǎn)往醫(yī)院做好交接制度，協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。

加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。主要問題：出院患者健康教育和隨訪還需進(jìn)一步加強(qiáng) 第五節(jié)、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。成立了圍場縣醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作，制定了基本醫(yī)療保障管理制度，人員職責(zé)，相關(guān)人員熟悉并遵守各項(xiàng)制度，提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)知識培訓(xùn)，職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（二）、公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，在大廳、走廊公開公示了醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。對住院患者實(shí)行費(fèi)用“一日清單”制度，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單。醫(yī)保辦、新農(nóng)合窗口為患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原則的前提下，向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（三）、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

（四）、要求各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和規(guī)定，堅(jiān)持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。醫(yī)保辦對保障參保患者知情同意權(quán)利工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。因病情需要使用超出目錄的自費(fèi)藥物，及實(shí)施特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)設(shè)施、應(yīng)當(dāng)告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。存在問題：先診療后結(jié)算做不到。第六節(jié)、患者的合法權(quán)益

醫(yī)院建立《患者知情同意告知制度》?；颊咧橥馐腔颊邔Σ∏椤⒃\療方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權(quán)利。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。我院未開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）。醫(yī)院建立《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度》，保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)院建立《保護(hù)患者隱私制度》，來完善保障患者合法權(quán)益、保護(hù)患者隱私，尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰。切實(shí)保障患者權(quán)益。制定了醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)格落實(shí)患者授權(quán)委托。同時(shí)，舉行各種形式的教育及培訓(xùn)活動(dòng)，讓所有醫(yī)院職工了解執(zhí)行上述各種規(guī)定，醫(yī)務(wù)處等職能部門對上述制度的落實(shí)進(jìn)行定期檢查，及時(shí)整改出現(xiàn)的問題，以不斷改進(jìn)。第七節(jié)、投訴管理

圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)接待室，并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話；院長代表和醫(yī)患關(guān)系辦公室專職接待醫(yī)療糾紛投訴；實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，接待的部門配有完善的錄音錄像設(shè)備。醫(yī)患關(guān)系辦公室制定醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持；相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)；職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；有持續(xù)改進(jìn)有

成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。建立患者及員工投訴渠道，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合；醫(yī)院每年不定期對全員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，提高全員醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量及安全意識，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)第八節(jié)、就診環(huán)境管理

在門診大廳設(shè)立一站式服務(wù)中心，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。門診建立了《門診導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診人員工作職責(zé)》文件來規(guī)范工作。醫(yī)院在門診一樓大廳設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)，由院長代表常年工作，有導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分診和答復(fù)患者咨詢?nèi)蝿?wù)，導(dǎo)診主動(dòng)引領(lǐng)，熱情服務(wù)。在醫(yī)院各交通要道設(shè)立醫(yī)院樓棟指引標(biāo)示標(biāo)牌。

大廳一站式服務(wù)中心設(shè)有殘疾人輔助用輪椅設(shè)備，竭誠為患者提供各種便民措施：設(shè)立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌”（優(yōu)先排隊(duì)，方便危重病人繳費(fèi)和取藥）。

醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施齊全，各衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。在對地面進(jìn)行清潔時(shí)，放臵防滑警示牌。醫(yī)院建立規(guī)范停車場和停車位，方便就診患者停車。救護(hù)車通道完整暢通。有專職電梯員負(fù)責(zé)手術(shù)專梯運(yùn)行。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識別。

客服部對上述內(nèi)容定期進(jìn)行檢查與分析，以便提高改進(jìn)。第三章、患者安全

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份

在診療活動(dòng)中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，護(hù)理部制訂醫(yī)囑查對制度，服藥、注射、輸液查對制度和輸血查對制度等。有標(biāo) 量及安全持續(xù)改進(jìn)。

本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對患者身份時(shí)使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項(xiàng)制度。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部定期對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，定期總結(jié)并要求相關(guān)科室進(jìn)行改進(jìn)。重點(diǎn)科室有完善的患者識別措施，有健全的轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)院各科室有轉(zhuǎn)科交接登記，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，提出問題并督促各臨床科室落實(shí)改進(jìn)措施并反饋。

主要問題：進(jìn)一步加強(qiáng)和完善對轉(zhuǎn)科病人交接流程和制度的落實(shí)，尤其是轉(zhuǎn)科病人身份識別的管理。

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

藥師對醫(yī)生開具的處方執(zhí)行查對制度，有《藥物處方點(diǎn)評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯(cuò)誤。在發(fā)藥時(shí)進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。建立醫(yī)囑查對制度及服藥、注射、輸液查對制度，避免用藥錯(cuò)誤。護(hù)理人員對新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對。由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1-2人核對，并有記錄，核對者簽名。所有醫(yī)囑每周大查對二次。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對”，查對無誤方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救。醫(yī)院有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。醫(yī)院在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，有危急值報(bào)告制度和流程，各科室有記錄。對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

主要問題：需要完善信息系統(tǒng)自動(dòng)識別、提示危急值等功能，檢

查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

建立《手術(shù)安全核查表》，將手術(shù)安全核查制度各項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化，落實(shí)未執(zhí)行到位的制度。

根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容建立了手術(shù)病人信息及手術(shù)部位確認(rèn)制度、手術(shù)病人核對制度，并將上述制度落實(shí)到臨床工作中。根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容，定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)控檢查

主要問題：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，定期培訓(xùn)、考核。手衛(wèi)生設(shè)施完善，每季度統(tǒng)計(jì)各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，明確普通科室、ICU的使用量分別達(dá)到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要問題：手衛(wèi)生依從性尚未達(dá)到80% 第五節(jié)、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了相關(guān)制度及操作規(guī)程。有《麻醉藥品管理制度》規(guī)范麻醉類藥品合理安全使用。特別強(qiáng)調(diào)注射藥、口服藥、外用藥分開存放，標(biāo)志醒目，符合率達(dá)到100%；高危藥品應(yīng)專柜存放，并上鎖。

藥劑師對醫(yī)生開具的處方實(shí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)不合理的藥物配臵立即予以反饋。有《藥物處方點(diǎn)評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯(cuò)誤。在發(fā)藥時(shí)進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。改進(jìn)藥劑科工作流程，敦促各科室改進(jìn)藥物使用規(guī)范，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強(qiáng)化職工培訓(xùn)。

護(hù)理部建立定期清點(diǎn)、檢查、登記制度，記錄時(shí)間、班次、數(shù)量及清點(diǎn)人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實(shí)行定量存放，憑醫(yī)囑補(bǔ)充，及時(shí)清理過期、變質(zhì)藥品。護(hù)理部將藥品清點(diǎn)落實(shí)情況納入到護(hù)理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護(hù)理質(zhì)量分掛鉤。減少藥物不良事件的發(fā)生。主要問題：尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺(tái))、藥品不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。

第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度

醫(yī)院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報(bào)告流程。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系臨床科室醫(yī)護(hù)人員，報(bào)告危急值，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員完整準(zhǔn)確的記錄相關(guān)信息，并進(jìn)行登記，及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告。主管醫(yī)師在接獲報(bào)告之后采取相應(yīng)處臵措施后在病程記錄中詳細(xì)記錄；醫(yī)院將危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，定期對醫(yī)技科室及臨床科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件及安全隱患報(bào)告制度》以及《患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度》、《預(yù)防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護(hù)理部規(guī)定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高危患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，并主動(dòng)向護(hù)理部報(bào)告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時(shí)內(nèi)呈報(bào)至護(hù)理部，并做好相關(guān)登記工作。護(hù)理安全委員會(huì)每季度對護(hù)理不良事件及安全隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室。護(hù)理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報(bào)告制度，處臵預(yù)案與工作流程?；颊叩?，墜床等意外事

件報(bào)告，處臵流程知曉率超過95%。護(hù)理部定期對患者跌倒，墜床等護(hù)理不良事件進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室 第八節(jié)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

醫(yī)院護(hù)理部制定有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。責(zé)任護(hù)士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護(hù)理。采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表等，評估患者的風(fēng)險(xiǎn)并給予上報(bào)，采取防范措施。護(hù)理部規(guī)定對有壓瘡患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，并主動(dòng)向護(hù)理部報(bào)告。

醫(yī)院有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施，要求全院護(hù)理人員掌握壓瘡診療操作規(guī)范，護(hù)理部將其納入護(hù)理質(zhì)量考評體系，護(hù)理部每季度對壓瘡等護(hù)理不良事件及安全隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室。護(hù)理無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室有兼職報(bào)告人，由科主任直接負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)收集、報(bào)告及處理醫(yī)療不良事件。建立有完善的醫(yī)療安全事件報(bào)告制度及流程，并持續(xù)改進(jìn)。鼓勵(lì)而非處懲罰性要求員工積極上報(bào)各種不良事件，并進(jìn)行收集整理，分析。對于各種醫(yī)療安全不良事件，定期進(jìn)行分析、處理、反饋。做到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關(guān)監(jiān)測人員應(yīng)及時(shí)了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進(jìn)行因果關(guān)系評估。對臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見。對于臨床出現(xiàn)的嚴(yán)重ADR和群體性藥品不良事件，應(yīng)及時(shí)向藥學(xué)部報(bào)告。監(jiān)測人員對ADR應(yīng)及時(shí)填報(bào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告表》。

主要問題：護(hù)理不良事件不能網(wǎng)上上報(bào)，利用信息資源加強(qiáng)管理，第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

建立各項(xiàng)操作告知制度，通過各種方式鼓勵(lì)、告知患者參與

醫(yī)療安全，包括用藥、有創(chuàng)檢查等診療活動(dòng)。每年進(jìn)行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在診療操作時(shí)，要求病人或家屬陳述病人姓名等進(jìn)行身份識別；手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)部位的確定等等。

主要問題：醫(yī)務(wù)科對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

第四章、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織

質(zhì)量一直是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，始終倡導(dǎo)“以病人為中心，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的服務(wù)理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標(biāo)。

醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院各相關(guān)委員會(huì)工作，醫(yī)務(wù)科、門診部辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)整改，考核結(jié)果納入每月科室績效考核中。

醫(yī)院實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各科有質(zhì)量控制登記本，明確科室質(zhì)量管理小組每月必須完成的工作內(nèi)容。第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院制定了《縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案》每月根據(jù)方案對全院所有臨床醫(yī)技科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，結(jié)果納入科室績效考核。

醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療管理制度，編制了《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)匯編》、《圍場縣醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量要求及相關(guān)規(guī)章制度匯編》 特別是核心醫(yī)療制度的落實(shí)情況作為重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，合理檢查、合理用藥。

醫(yī)院將醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范等培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

和臨床技能培訓(xùn)及考核中。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，堅(jiān)持重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防范；同時(shí)通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子病歷。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時(shí)為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制等。主要問題：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)；對技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床路徑開展10個(gè)科室，13個(gè)病種,全部是紙質(zhì)表單填寫。未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

主要問題：臨床路徑入組率偏低，沒有信息臺(tái)帳。單病種上報(bào)病例數(shù)不全，指標(biāo)填寫不完整，未有定期分析單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。費(fèi)用指標(biāo)也不符合要求。

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院制定了《患者病情評估制度》，積極開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，目前共開展臨床路徑管理13個(gè)病種，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)要求，切實(shí)規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，切實(shí)進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，對上級醫(yī)師查房時(shí)限、次數(shù)及查房內(nèi)容

有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會(huì)診制度，有院內(nèi)院外會(huì)診管理制度與流程。病歷書寫規(guī)范對出院小結(jié)書寫有明確要求。

醫(yī)院各?？凭⒘丝剖屹|(zhì)量管理小組，工作職責(zé)明確，要求每月必須完成相應(yīng)工作，完成情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核。建立住院超過30天的患者管理制度。

新生兒病房床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設(shè)備齊全。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。

第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項(xiàng)制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，對臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別有了明確的規(guī)定，建立完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報(bào)告與審批制度、急診手術(shù)登記與管理制度、病歷書寫制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非計(jì)劃的再次手術(shù)的登記管理制度，非計(jì)劃再次手術(shù)的登記與管理制度。

主要問題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估未落實(shí)；對手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理不足。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院麻醉科有先進(jìn)的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫(yī)師全部取得本科以上學(xué)歷，學(xué)科人員梯隊(duì)完整。

麻醉科依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。各年資住院醫(yī)師須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級開展麻醉。

麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評估制度，麻醉醫(yī)生須術(shù)前一天到病房對病人做麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險(xiǎn)。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃，每天晨會(huì)交班隨時(shí)抽查術(shù)前訪視情況，對疑難和高風(fēng)險(xiǎn)的麻醉開展全科討論，保障病人的手術(shù)安全。

醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺(tái)7張，麻醉科由科主任負(fù)責(zé)，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛服務(wù)專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進(jìn)行圍術(shù)期急性疼痛管理。對術(shù)后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術(shù)后及時(shí)隨訪跟蹤鎮(zhèn)痛質(zhì)量，質(zhì)控小組對疼痛治療效果定期分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步降低鎮(zhèn)痛副作用，不斷提高鎮(zhèn)痛效率。

主要問題：

1、麻醉數(shù)據(jù)庫還未建立。

2、麻醉恢復(fù)室未已建立未運(yùn)行。第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

圍場縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007年開始籌備建設(shè)，2008年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到“承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、華北煤醫(yī)附屬醫(yī)院”進(jìn)修學(xué)習(xí)，2009年1月正式開放接診。

我科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《ICU規(guī)范化管理指南指導(dǎo)意見》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定落實(shí)ICU各項(xiàng)工作和管理。逐步完善各項(xiàng)制度、流程、規(guī)范指導(dǎo)臨床醫(yī)療護(hù)理工作。

由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，制定了符合本學(xué)科特點(diǎn)的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)，督查落實(shí)，確保重癥患者的醫(yī)療和護(hù)理安全。日常診療活動(dòng)遵循三級醫(yī)師查房制度。對入住患者實(shí)行APACHEII評分，評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科與?？漆t(yī)師聯(lián)合查房，為重癥患者提供?？圃\療支持。對疑難危重患者，實(shí)行多學(xué)科會(huì)診，為患者制訂最佳的診療方案。使用“腕

帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，對傳染病、藥物過敏等特殊患者設(shè)有床頭識別卡。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程，對危急情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。遵照手衛(wèi)生規(guī)范，減少醫(yī)源性交叉感染。把呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項(xiàng)長期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。

主要問題：部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強(qiáng)；院內(nèi)感染控制工作需進(jìn)一步加強(qiáng)。

第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構(gòu)架和規(guī)章制度，人員結(jié)構(gòu)合理。近幾年無傳染病的流行和醫(yī)源性感染的責(zé)任事件發(fā)生。

感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

感染性疾病科嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病報(bào)告時(shí)限及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?。新發(fā)傳染病和監(jiān)測病例及時(shí)通知縣疾控中心，對監(jiān)測病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。對高發(fā)傳染病按上級部門的要求落實(shí)控制傳染病傳播。醫(yī)院有符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護(hù)用品及預(yù)防措施；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和職業(yè)暴露費(fèi)用的報(bào)銷。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范，醫(yī)院感染管理科定期監(jiān)督檢查，醫(yī)療廢物和污水處理，有完整的監(jiān)測資料，并通過環(huán)保部門評估檢查。

院感科根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》制定了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制定和流程，按照傳染病報(bào)告時(shí)限，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期

對臨床醫(yī)生進(jìn)行傳染病知識和技能及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，對傳染病疫情的報(bào)告、登記完整，有獎(jiǎng)懲制度，將傳染病漏報(bào)列入醫(yī)療質(zhì)量考核之中。

采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預(yù)防知識的健康教育和咨詢活動(dòng)。

主要問題：進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)暴露的應(yīng)急演練和傳染病處臵的演練。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

圍場縣醫(yī)院中醫(yī)科開設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的員工工作制度、較為詳細(xì)的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療規(guī)范，科室通過對規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。中醫(yī)科成立了以科主任、護(hù)士長、門診組長為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)情況；建立了安全控制指標(biāo)和評價(jià)考核制度，使各項(xiàng)醫(yī)療工作得以持續(xù)改進(jìn)。主要問題：

1、無中藥煎藥室。

2、中醫(yī)科未開展疑難危急癥的病情評估。第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

我科依據(jù)評審細(xì)則認(rèn)真研究，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南，對不同患者實(shí)施康復(fù)評定、治療，制定明確的目標(biāo)。我科成立了以醫(yī)生和物理治療師為主的專門小組對神經(jīng)內(nèi)科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進(jìn)行早期床邊康復(fù)治療。對于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標(biāo)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護(hù)和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確保患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間安全?？剖覐氖驴祻?fù)治療的各級人員均從正規(guī)

康復(fù)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)定期或者不定期參加專業(yè)范圍的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和提高,康復(fù)治療技術(shù)和素養(yǎng)在臨床實(shí)踐中得到不斷完善?？祻?fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和服務(wù)等方面，對各項(xiàng)治療記錄、各項(xiàng)評定和康復(fù)計(jì)劃的制定、治療所提供的服務(wù)、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)。

主要存在問題：

1、我科康復(fù)治療師人員不足。

2、我科平均住院日達(dá)不到醫(yī)院要求。

十四節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

我院設(shè)有健全的藥事管理體系，對醫(yī)院的藥事工作進(jìn)行監(jiān)督管理。藥事管理委員會(huì)定期組織召開藥事管理工作會(huì)。藥劑科下設(shè)門診中西藥房、中西藥庫、住院藥房，部門崗位職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢服務(wù)。同時(shí)設(shè)有專門的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實(shí)相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標(biāo)；制定了特殊藥品管理規(guī)范及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥安全。藥劑科建立有多項(xiàng)規(guī)章制度并不斷完善，持續(xù)改進(jìn)?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平。

臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點(diǎn)評，并對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監(jiān)控管理的長效運(yùn)行機(jī)制；對微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。

主要問題：

1、尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺(tái))，無全院集中的靜脈藥物配制中心(室)。

2、合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)不完善，3、藥師查房工作有待完善。

第十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科開設(shè)盡可能全面的檢驗(yàn)項(xiàng)目，提供24小時(shí)急診服務(wù)，并盡量縮短急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。建立了完善的危急值報(bào)告制度；項(xiàng)目、設(shè)備和試劑的管理程序并規(guī)范執(zhí)行。在開設(shè)新項(xiàng)目方面，嚴(yán)格審批及實(shí)施流程，充分征求臨床科室專家的意見。建立了完善的《實(shí)驗(yàn)室安全》手冊。在實(shí)驗(yàn)室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發(fā)生。

檢驗(yàn)科對實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各級各類人員制定了明確的資質(zhì)要求，并規(guī)范執(zhí)行。檢驗(yàn)科質(zhì)控小組每月都會(huì)進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，取得良好效果。

制定了嚴(yán)格的控制目標(biāo)，充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。規(guī)范了檢驗(yàn)報(bào)告單的格式，包括雙簽的要求。

建立了完善的試劑和校準(zhǔn)品的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。對使用的各環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。

檢驗(yàn)科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和安全等方面進(jìn)行了全面有效的管理。

主要問題：由于急診標(biāo)本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報(bào)告；對于標(biāo)本的采集運(yùn)輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進(jìn)一步完善。第十六、病理科管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床病理實(shí)際占地面積約120平方米，科室內(nèi)部布局基本合理，配備各類專業(yè)技術(shù)設(shè)備, 開展各項(xiàng)輔助檢測項(xiàng)目，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細(xì)胞學(xué)診斷2千200余例，術(shù)中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項(xiàng)、各類分子病理檢測約12例。

病理科長期從事病理學(xué)臨床病理診斷正高職1人，臨床病理

診斷經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平較高，市級名醫(yī)、承德市病理副主任委員。在崗醫(yī)師1名具有大學(xué)本科學(xué)歷。

在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進(jìn)行取材室改造，改造后將進(jìn)一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強(qiáng)人員職業(yè)安全保護(hù)。

科主任及其領(lǐng)導(dǎo)的病理科質(zhì)控小組，根據(jù)醫(yī)院核心制度，以臨床為中心，病理報(bào)告診斷規(guī)范、疑難病例科內(nèi)討論會(huì)診制度、臨床病理聯(lián)系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。每月定期抽查各項(xiàng)制度履行情況，定期抽查病理報(bào)告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進(jìn)行評估，定期檢查儀器運(yùn)行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。

主要問題：病理標(biāo)本質(zhì)量管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。所有項(xiàng)目明確且有時(shí)限規(guī)定，及時(shí)完成檢查。各類檢查統(tǒng)一編碼。PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，具備3年以上離線存儲(chǔ)功能。工作站具備3年在線查詢。醫(yī)、技人員配備符合規(guī)范，科室內(nèi)人員均具有相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。

（二）建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

（三）科室設(shè)備設(shè)有專人管理并記錄每天設(shè)備運(yùn)行情況，定期對放射設(shè)備進(jìn)行檢測和維護(hù)。設(shè)備完好運(yùn)行率達(dá)95%以上。

（四）科室有專門的質(zhì)量與安全管理小組，每天對圖像質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

（五）科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范，審核制度和流程。有重點(diǎn)病例隨訪和反饋制度。

（六）對放射設(shè)備和場所定期檢測。影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志，影像科通過環(huán)境評估。

（七）有完整的放射防護(hù)器材。放射工作人員佩戴放射劑量計(jì)，定期體檢。無放射安全不良事件。有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，處臵流程。

（八）有科室質(zhì)量和安全管理小組。有醫(yī)療安全不良事件事件報(bào)告。

（九）開展質(zhì)量和安全管理，落實(shí)相關(guān)措施。大型X線設(shè)備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質(zhì)量和安全管理考核結(jié)果沒有應(yīng)用于個(gè)人考核。第十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，我院成立了臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。

臨床輸血管理委員會(huì)下設(shè)輸血質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理及具體考核評價(jià)工作；制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展院內(nèi)臨床輸血知識的教育與培訓(xùn)；監(jiān)督、指導(dǎo)臨床輸血科學(xué)，推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)，促進(jìn)臨床安全、合理用血；積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品過期造成的浪費(fèi)；健全協(xié)調(diào)機(jī)制，應(yīng)對臨床緊急用血、特殊用血。

并且我院按照二級綜合醫(yī)院評審有關(guān)輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關(guān)流程、規(guī)范、預(yù)案、方案，實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理組織健全。圍場縣醫(yī)院一直成立有醫(yī)院副院長任主任委員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院感染科主任每月參加績效考核會(huì)議，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、溝通協(xié)助解決醫(yī)院感染管理中存在的問題。院感染科共有專職人員3人，近幾年無重大感染責(zé)任事故。

醫(yī)院感染管理制度健全。醫(yī)院感染管理科于2013年將“圍場縣醫(yī)院感染管理制度”重新修訂與更新，重點(diǎn)科室制定有科學(xué)的SOP,院科兩級醫(yī)院感染管理組織每月進(jìn)行臨床科室醫(yī)院管理考核，并通過內(nèi)網(wǎng)及《醫(yī)院感染簡訊》及時(shí)反饋各科室負(fù)責(zé)人員，促進(jìn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有計(jì)劃，考核、相關(guān)資料完整。規(guī)范開展醫(yī)院感染管理監(jiān)測，每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。多重耐藥菌多部門合作管理，有管理制度、培訓(xùn)、監(jiān)測、干預(yù)。多部門合作機(jī)制，每季召開多部門聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)化了多重耐藥菌的管理。參與抗菌藥物臨床使用管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院消毒隔離工作，醫(yī)院消毒隔離工作制度健全，設(shè)備設(shè)施齊全。防護(hù)用品合格。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。消毒供應(yīng)中心流程合理，滅菌合格率100%。

主要存在問題：微生物室尚無開展同源性分析；，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

血液透析室人員配備合理。擁有天創(chuàng)雙級反滲直供式水處理設(shè)備一臺(tái)，可提供高標(biāo)準(zhǔn)的透析專用反滲水。給透析病人提供優(yōu)質(zhì)的一體化治療和護(hù)理。

血液透析室作為醫(yī)院的重點(diǎn)感染控制科室，直接在醫(yī)院感

染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監(jiān)測。各項(xiàng)感染管理制度齊全，建有血液透析室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)；血液透析室感染控制組工作計(jì)劃；血液透析感染控制制度；血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后處理及上報(bào)流程；醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后管理制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行《血液凈化sop》規(guī)范，做好水機(jī)，透析機(jī)，透析液的監(jiān)測工作。

科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)演練緊急處理預(yù)案常見并發(fā)癥的處理，并進(jìn)行考核。能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

主要問題：信息化工作較落后，導(dǎo)致透析病人管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作落實(shí)不好。

第二十三節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

為每一位急診和住院患者建立符合書寫規(guī)定的病案記錄。病歷及時(shí)歸檔，按《病歷復(fù)印管理規(guī)定》查詢復(fù)印。采用了衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10進(jìn)行分類編碼。建立了出院病人的病案查詢系統(tǒng)。

主要問題：病例歸檔還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理 第五章、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視護(hù)理工作，確立了在分管護(hù)理的副院長領(lǐng)導(dǎo)下的二級護(hù)理組織管理體系，即護(hù)理部總護(hù)士長→病區(qū)護(hù)士長二級垂體護(hù)理組織管理體系。在護(hù)理副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)護(hù)理部設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)、對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層級護(hù)理

管理崗位為：總護(hù)士長 1人，護(hù)士長組長5人，病區(qū)護(hù)士長18人，人員職責(zé)明確，護(hù)理管理體系運(yùn)行良好。配合醫(yī)院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”的目標(biāo)和總體發(fā)展規(guī)劃，護(hù)理制定了“三年護(hù)理發(fā)展規(guī)劃”，護(hù)理工作計(jì)劃等，將具體開展的工作落實(shí)到月計(jì)劃中執(zhí)行并有總結(jié)。各種計(jì)劃和總結(jié)內(nèi)容以文字材料、會(huì)議培訓(xùn)等形式向全院護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)，各項(xiàng)措施由各護(hù)理委員會(huì)落實(shí)，追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定本院《護(hù)理人力資源管理制度》等相關(guān)制度。并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理人員分層級管理、培訓(xùn)與考核，建立完善的護(hù)士技術(shù)檔案。

病房按照《責(zé)任制整體護(hù)理管理制度》，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。病房和護(hù)理部定期自查、分析、整改，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

護(hù)理部制定了《護(hù)理質(zhì)量管理制度》，構(gòu)建了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組、以管理為核心的護(hù)理管理及文件書寫督導(dǎo)組、以護(hù)士行為規(guī)范為重心的分級護(hù)理及病房管理組、以藥品及設(shè)備運(yùn)行為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)考核組?？剖野凑召|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則開展工作，護(hù)理部定期對科室的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)、分析，每月召開全院護(hù)理質(zhì)量總結(jié)分析會(huì)議，反饋各專科護(hù)理質(zhì)量及存在問題，制定護(hù)理措施，改進(jìn)護(hù)理工作。

護(hù)理部制定了《臨床護(hù)理常規(guī)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《危重患者搶救常規(guī)及危重患者搶救流程》等以及《查對制度》、《交接班制度》、《安全輸血管理制度》、《分級護(hù)理》等各項(xiàng)核心制度，護(hù)理部及科室組織護(hù)士對上述內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士知曉并落實(shí)在工作中，全面落實(shí)護(hù)士職責(zé)。

主要問題：《護(hù)士條例》落實(shí)情況成效評價(jià)還需加強(qiáng)。

二、護(hù)理人力資源管理

按照《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定，制定了聘用護(hù)理人員相關(guān)管理制度及執(zhí)行方案，并落實(shí)同工同酬，護(hù)理人員每年離職率≤10%。護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)，按職稱、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力對護(hù)士進(jìn)行分層使用，并充分體現(xiàn)工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度等要素，每位責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。責(zé)任護(hù)士對所分管病人進(jìn)行有針對性的個(gè)性化服務(wù)，護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)措施到位?？茖W(xué)調(diào)配護(hù)理人力資源，將資源護(hù)士人數(shù)擴(kuò)充至32人，在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，為臨床提供充足的護(hù)理人力資源，有效解決臨床短期缺編情況。

科學(xué)績效考評，以護(hù)理單元為單位進(jìn)行二次分配，實(shí)行按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬 的工效掛鉤原則。確定績效考核指標(biāo)，包括：護(hù)理專業(yè)的崗位職稱、工作年資、學(xué)歷、工作量、工作效果、病人滿意度等。根據(jù)《護(hù)理人員培訓(xùn)制度》及《護(hù)理人員考核制度》，每年對護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制定了詳細(xì)的培訓(xùn)考核計(jì)劃，醫(yī)院對護(hù)理人員培訓(xùn)培訓(xùn)模具及設(shè)備給予大力支持，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升等掛鉤。

主要問題 緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配演練不夠。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

護(hù)理部依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定了符合醫(yī)院實(shí)際情況的《分級護(hù)理制度》，各科室進(jìn)一步結(jié)合?？魄闆r細(xì)化的分級護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示。

依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，護(hù)理部及科室分別制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則，規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)85%。

有《責(zé)任制整體護(hù)理管理制度》，臨床護(hù)理人員實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，并充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素，責(zé)任護(hù)士每天從病情、生活自理能力、治療、特殊檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理需求等方面全面評估病人，為患者制定個(gè)性化護(hù)理服務(wù)需求計(jì)劃，科室及護(hù)理部對責(zé)任制整體護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查，評價(jià)和分析，對存在的問題及時(shí)反饋并進(jìn)行改進(jìn)。根據(jù)《危重病人搶救工作管理制度》、《危重病人安全管理制度》等，護(hù)理部制定了危重患者護(hù)理理論及技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高危重病人的護(hù)理水平。

根據(jù)衛(wèi)生部2011版《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，制訂了符合我院的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度和處臵流程，手術(shù)科室按制度執(zhí)行并落實(shí)圍手術(shù)期病人的護(hù)理，護(hù)理部定期進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià)，不斷改進(jìn)圍手術(shù)期患者的護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理部制定了《執(zhí)行醫(yī)囑制度》、《護(hù)理查對制度》、《輸血查對制度》、《輸血安全管理制度》、《輸血反應(yīng)預(yù)防、應(yīng)急處理及報(bào)告制度》及《輸血技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)制度和流程，護(hù)理人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。并對各種相關(guān)制度及操作規(guī)范等進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士掌握輸血技術(shù)操作規(guī)范，在輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，并按要求進(jìn)行記錄。護(hù)理部定期檢查、督促和改進(jìn)。

護(hù)理人員知曉儀器使用制度與操作規(guī)程，并能熟練應(yīng)用。護(hù)理部定期對儀器設(shè)備管理的督查及儀器設(shè)備使用規(guī)范的督導(dǎo)。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員知曉并按照相關(guān)規(guī)定書寫護(hù)理文件；建立了《疑難重癥護(hù)理查房、討論制度》、《護(hù)理會(huì)診》制度，對會(huì)診人員的資質(zhì)有明確要求，按照相關(guān)制度開展工作，解決病人實(shí)際問題。護(hù)理部定期檢查、分析和改進(jìn)。主要問題：護(hù)理會(huì)診開展有待加強(qiáng)。

第四節(jié)、護(hù)理安全管理

護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件防范管理制度》及《護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度》，實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并對跌倒/墜床、管路滑脫、壓瘡、給藥錯(cuò)誤等制定了一系列的安全管理制度及保障護(hù)理安全的細(xì)節(jié)管理措施。對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行成因分析及制定改進(jìn)措施，為了進(jìn)一步提高病人安全護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部制定了《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范》，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部定期對護(hù)理人員進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作的考核。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度》，護(hù)理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，匯編成冊，下發(fā)到各科室，由護(hù)士長組織學(xué)習(xí)和演練，不斷提高護(hù)理人員應(yīng)急管理能力。

主要問題：雖然重視護(hù)理安全，有相關(guān)制度、流程、預(yù)案等，并對上述內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，但是仍需要進(jìn)一步完善。第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

一、手術(shù)室

手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，潔污區(qū)域分開，工作流程符合要求。護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，并有反饋及整改措施。

按手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室的管理工作，有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)和考核，對新入職手術(shù)室護(hù)士有規(guī)范化培訓(xùn)、考核。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有手術(shù)室護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃。有《手術(shù)病人安全核查表》，有手術(shù)病人接送制度，按《手術(shù)患者查對交接單》進(jìn)行手術(shù)患者的交接，手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室前做好手術(shù)標(biāo)記。有手術(shù)標(biāo)本管理制度，嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)本的管理、送檢流程進(jìn)行標(biāo)本的管理及送檢。嚴(yán)格執(zhí)行輸血及用藥核對制度，按《手術(shù)

用物清點(diǎn)記錄單》的要求規(guī)范清點(diǎn)手術(shù)器械和物品。有手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練記錄。

手術(shù)室設(shè)臵質(zhì)量活動(dòng)小組，每月不定期按照《手術(shù)室感染預(yù)防質(zhì)控評價(jià)表》進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。有空氣質(zhì)量、環(huán)境監(jiān)測以及手衛(wèi)生監(jiān)測記錄。有職業(yè)防護(hù)用物。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物的管理和交接。

主要問題：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)。

二、消毒供應(yīng)中心

消毒供應(yīng)中心設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。設(shè)專職護(hù)士長1名，質(zhì)控員1名，符合消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求。（1）根據(jù)我院實(shí)際工作情況建立了健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善了工作職責(zé)與流程，并定期進(jìn)行修訂，制定了特殊事件及有?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案。

（2）定期征求臨床科室意見發(fā)放滿意度調(diào)查表，對臨床科室提出的意見制定改進(jìn)措施并及時(shí)反饋給科室。

（3）建立消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)，有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度并有監(jiān)測記錄，各區(qū)組長負(fù)責(zé)監(jiān)測工作,質(zhì)檢員負(fù)責(zé)全面質(zhì)量檢查工作。

1、清洗效果（物品清洗質(zhì)量2～3天隨機(jī)抽查一次，待滅菌包內(nèi)全部器械清洗質(zhì)量每月定期抽查一次），均有記錄。

2、消毒效果（濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度、時(shí)間或A0值；化學(xué)消毒：定期監(jiān)測消毒劑濃度）。

3、滅菌效果（物理監(jiān)測每次滅菌運(yùn)行監(jiān)測并記錄；生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器滅周監(jiān)測一次）；

4、滅菌器新安裝、移位和大修后要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測空載連續(xù)監(jiān)測三次；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器重復(fù)3次BD測試。

（4）建立了完善的基礎(chǔ)及?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，并有考核及效果評價(jià)，有記錄。

主要問題：進(jìn)一步加大消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)制度和措施落實(shí)的監(jiān)督、評價(jià)及成效分析。

三、新生兒科

新生兒室有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、?？萍夹g(shù)規(guī)范、?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案，并有演練及持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄，護(hù)理人員資源配備經(jīng)過?？评碚摷凹夹g(shù)培訓(xùn)考核。有新生兒暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒規(guī)范，監(jiān)測合格。有傳染病患兒的隔離護(hù)理制度。新生兒病室遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，對醫(yī)護(hù)人員有手衛(wèi)生的培訓(xùn)，并知曉手衛(wèi)生的重要性。

主要問題：

1、護(hù)理人員配備不足

2、新生兒病室布局欠合理 第六章醫(yī)院管理 第一節(jié)、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗(yàn)并及時(shí)完成變更登記，所提供的服務(wù)與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的項(xiàng)目相符并將診療科目、時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等在門診登記，接受社會(huì)和公眾監(jiān)督檢查，從無對外出租，承包科室及院中院現(xiàn)象。

醫(yī)院根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)，所有發(fā)布的醫(yī)療信息均證

實(shí)可靠，設(shè)有宣教科對發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息進(jìn)行監(jiān)督管理并及時(shí)更新，從未發(fā)布虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

組織全院梳理并更新出版了醫(yī)院《職責(zé)與制度》，定期開展培訓(xùn)全員教育培訓(xùn)，提高員工對規(guī)章制度的依從性，各部門對相關(guān)規(guī)章制度知曉率高。

主要問題：員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

第二節(jié)、明確管理職責(zé)與執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)和責(zé)任明確。院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題。院長充分授權(quán)，尊重職能部門意見，鼓勵(lì)全體員工參與管理，積極提出建議和意見。院領(lǐng)導(dǎo)帶動(dòng)相關(guān)職能科室，定期開展行政查房。

醫(yī)院重大事項(xiàng)充分論證并在征求員工意見后集體討論決定。實(shí)施前獲得職代會(huì)通過，并在決議中進(jìn)行記載，“三重一大”事項(xiàng)按慣例權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。

醫(yī)院有清晰的組織架構(gòu)圖，在院內(nèi)進(jìn)行公示并及時(shí)調(diào)整更新，醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖完全符合。

醫(yī)院職責(zé)與制度收錄了全院性和各部門的工作制度和流程，《職責(zé)與制度》在內(nèi)網(wǎng)公布并出版分發(fā)各科室。各崗位管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)完全知曉并自覺執(zhí)行，成效良好。

醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有績效考核科針對全院各科室實(shí)行績效考核辦法，針對目標(biāo)落實(shí)及發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲，取得良好成效。

定期召開周會(huì)，并由職能科室根據(jù)工作需要，牽頭召開聯(lián)席會(huì)議，達(dá)到全院溝通協(xié)調(diào)無障礙，院領(lǐng)導(dǎo)定期召開院長辦公會(huì)及

擴(kuò)大會(huì)議，就重大問題進(jìn)行貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作。會(huì)議重要決定及時(shí)傳達(dá)到各相關(guān)部門和員工，由辦公室負(fù)責(zé)對每次會(huì)議決議進(jìn)行監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。

醫(yī)院定期組織各級管理部門參加管理知識和技能培訓(xùn)，并做到及時(shí)更新修訂，保持現(xiàn)行制度與衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章制度一致性。

第三節(jié)、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和長期發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)院的愿景是“樹人文醫(yī)療，創(chuàng)區(qū)域品牌”，員工對醫(yī)院愿景充分知曉。醫(yī)院宗旨、院景、目標(biāo)及功能任務(wù)等符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。各項(xiàng)工作均圍繞醫(yī)院功能任務(wù)開展，取得確實(shí)成效。

根據(jù)醫(yī)院的愿景和目標(biāo)，醫(yī)院制定了長期發(fā)展規(guī)劃以及計(jì)劃，并根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定工作要點(diǎn)及各科室計(jì)劃。規(guī)劃的制定充分征求了職工意見并經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過，各科室對科室的計(jì)劃任務(wù)知曉充分。第四節(jié)、人力資源管理

人力資源科現(xiàn)有工作人員2人，承擔(dān)人員招聘、崗前培訓(xùn)、聘用期滿人員考核、職稱考試、職稱申報(bào)及崗位聘任、薪酬、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳納、獎(jiǎng)懲考核等方面的工作。人力資源科目前有較為齊全的規(guī)章制度，并且能根據(jù)實(shí)際工作需要和各科室的需求，不斷補(bǔ)充和完善人事管理制度，同時(shí)將辦事流程、規(guī)章制度、職能職責(zé)等內(nèi)容通過文件匯編、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種渠道公布，方便職工查詢，提高了工作效率。

在人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配臵方面，人力資源科根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)要求，制訂圍場縣醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、人力資源配臵和調(diào)整方案，作為醫(yī)院人力資源工作參考。目前人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配臵滿

足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。

在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)在本院。主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備副主任醫(yī)師的科室達(dá)94.4%。醫(yī)師、護(hù)理人員有較為完善的緊急替代機(jī)制和靈活的調(diào)配方案，能夠滿足醫(yī)療工作的正常開展。

醫(yī)院制定了各崗位人員職責(zé)，明確了各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力及工作內(nèi)容，建有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生等外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理有較為規(guī)范的管理程序，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。

第五節(jié)、信息與圖書管理

醫(yī)院2007年成立了由醫(yī)院一把手為組長的“圍場縣醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組成員為醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、人力資源科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及信息化部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)討論和制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及預(yù)算。醫(yī)院設(shè)信息科，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的管理和技術(shù)保障工作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開一次會(huì)議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。每個(gè)信息化項(xiàng)目在不同的建設(shè)階段都會(huì)召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會(huì)，有會(huì)議記錄。信息科在每的考核結(jié)果均為合格。

2009年制訂了第一個(gè)信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2009-2011），2011年底又制訂了第二個(gè)信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2012-2014），并每年根據(jù)建設(shè)進(jìn)展調(diào)整下計(jì)劃任務(wù)。

醫(yī)院目前正在使用的主信息系統(tǒng)達(dá)40多個(gè)，主要分為兩大部分：建立以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)平臺(tái)及醫(yī)院管理為核心的

各職能科室管理平臺(tái)。HIS統(tǒng)計(jì)查詢、電子病歷、病案管理等系統(tǒng)中均可實(shí)時(shí)調(diào)閱醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料,及時(shí)自動(dòng)生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。為了更好的讓醫(yī)院使用完善的信息系統(tǒng)支持臨床及醫(yī)院的管理工作，醫(yī)院準(zhǔn)備在2014年年底到2015年上半年，升級醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，用更好的信息化手段管理醫(yī)院。

醫(yī)院于2008年實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)對接。醫(yī)院已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，目前可與河北省4家三級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，并已與301醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心達(dá)成協(xié)議，進(jìn)行與301醫(yī)院的全院級遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診合作。

對數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息保密有嚴(yán)格的管理規(guī)范。電子病歷中對患者信息訪問有嚴(yán)格控制。有系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。信息化項(xiàng)目的預(yù)算和執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

圖書館在制度建設(shè)上較為完善，有著完備的工作制度、管理制度和服務(wù)制度，圖書館現(xiàn)有紙本館藏總量近1萬冊，2014年初上線了電子期刊及電子圖書系統(tǒng)，并將電子圖書及電子期刊系統(tǒng)安裝至各科室工作站中。第六節(jié)、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

圍場縣醫(yī)院實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制，人員配臵到位，有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制.有月度、季度、財(cái)務(wù)報(bào)告并由季度及財(cái)務(wù)分析報(bào)告.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求.做到日常監(jiān)督與專項(xiàng)檢查相結(jié)合并接受有關(guān)部門監(jiān)督。

醫(yī)院依據(jù)新的會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)制度重新制定了《圍場縣醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)定》、《固定資產(chǎn)管理制度》、《物資采購制度》、《醫(yī)院門診預(yù)約診療管理制度》等，并以醫(yī)院紅頭文件的形式頒發(fā)，進(jìn)一步規(guī)范固定資產(chǎn)管理，確保醫(yī)院資產(chǎn)安全、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

負(fù)債管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。從近三年財(cái)務(wù)決算及分析報(bào)告中反映醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率均控制在合理范圍內(nèi)。近3年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為：2013年是37.98%；2012年是37.64%；2010年是33.40%；近3年的流動(dòng)比率為2013年是1.12，2012年是0.90，2011年是0.75；近3年的速動(dòng)比率為2013年是0.92,2012年是0.674,2011年是0.56。由此可見，醫(yī)院變現(xiàn)能力強(qiáng)，且處于較低償債風(fēng)險(xiǎn)水平，具備一定的償債能力。

縣醫(yī)院物價(jià)管理部門在“財(cái)務(wù)科”，由財(cái)務(wù)副科長擔(dān)任兼職物價(jià)員，并制定了《縣醫(yī)院物價(jià)管理制度》和《物價(jià)管理員工作職責(zé)》。并負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)相關(guān)的信息.每個(gè)科室均配臵一名物價(jià)管理員，負(fù)責(zé)本科室日常的物價(jià)管理工作和與職能管理部門的溝通。主要問題：在2012年實(shí)施的新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度中要求醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告需經(jīng)過注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)，但衛(wèi)生部尚未做硬性要求，且聘請注冊會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行審計(jì)成本不菲，因此醫(yī)院目前尚未實(shí)施，有縣審計(jì)局的審計(jì)報(bào)告。具體的預(yù)算考核制度還待健全。醫(yī)院預(yù)算考核結(jié)果尚未實(shí)現(xiàn)與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。第七節(jié)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，成立了由院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、所有中層干部為成員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和由院黨總支書記書記任組長、副書記任副組長、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的考評小組，建立了完整的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，建立了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，明確了行風(fēng)建設(shè)辦公室掛靠黨辦，規(guī)定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案并每年考評，醫(yī)德考評與考評同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)入個(gè)人考評檔案。

在醫(yī)院編印的《職責(zé)與制度》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)院精神文明及行風(fēng)建設(shè)實(shí)施方案》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細(xì)則》、35

《糾正不正之風(fēng)責(zé)任書》以及《行風(fēng)建設(shè)承諾書》等職責(zé)與考評制度中，均明確提出有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求；黨辦、客服部、辦公室通過邀請專家來院授課、崗前培訓(xùn)、觀看廉政教育錄像、以科室為單位集中學(xué)習(xí)、印發(fā)學(xué)習(xí)手冊等形式進(jìn)行教育培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求，能嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)管理部門、紀(jì)委監(jiān)察部門定期組織檢查并納入醫(yī)德考評。

醫(yī)院印發(fā)《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細(xì)則》，將醫(yī)德考評與評先評優(yōu)掛鉤并實(shí)行一票否決。黨辦負(fù)責(zé)定期收集匯總醫(yī)務(wù)人員拒收紅包、回扣，收到表揚(yáng)信、感謝信、錦旗等情況，結(jié)合《積分制管理實(shí)施方案》，進(jìn)行表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。評選先進(jìn)個(gè)人、先進(jìn)科室，年初在全院大會(huì)上表彰。

醫(yī)院印發(fā)《糾正不正之風(fēng)實(shí)施方案》，實(shí)行三級責(zé)任承諾，積極進(jìn)行重點(diǎn)科室、崗位的廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自查、排查和確定工作，監(jiān)督重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)人員的權(quán)力使用行為。第八節(jié)、總務(wù)后勤管理

機(jī)構(gòu)健全，制度較完善，崗位職責(zé)明確，各班組工作滿足醫(yī)療服務(wù)流程。后勤人員知曉崗位職責(zé)，督促落實(shí)，提供培訓(xùn)質(zhì)量和提高制度知曉率；定期開展與各部門的協(xié)調(diào)會(huì)，定期進(jìn)行滿意度測評改進(jìn)工作實(shí)效，針對患者的滿意度調(diào)查工作來擴(kuò)大范圍實(shí)施。

水、電、氣等后勤保障操作規(guī)程均上墻，人員結(jié)構(gòu)合理，實(shí)行24小時(shí)值班制，各種記錄完善，后勤保障安全無事故。

節(jié)能降耗工作穩(wěn)步開展，采取一系列手段與措施努力達(dá)到醫(yī)院下達(dá)的節(jié)能降耗的目標(biāo)如更換老舊閥門杜絕自來水的跑冒滴漏；全院使用快開水嘴、快開沖洗閥達(dá)到節(jié)水目的；將全院3000

多只老舊燈更換為LED等達(dá)到節(jié)電目的；將所有電機(jī)改為變頻控制；路燈、樓梯緩步處燈改為時(shí)控、光控，避免長明燈。

污水處理系統(tǒng)專人專管，有《污水處理工作人員職責(zé)》，所采取的污水處理工藝符合要求，排放水質(zhì)達(dá)標(biāo)。

主要問題：

1、對外包食堂的管理不能有效實(shí)施。

2、污水處理系統(tǒng)規(guī)模現(xiàn)已無法滿足處理全院污水的能力 第九節(jié)、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)院成立了醫(yī)療器械管理委員會(huì)，設(shè)備科負(fù)責(zé)具體工作.設(shè)備科設(shè)臵有專門的設(shè)備維修室，里面有專業(yè)技術(shù)人員從事維護(hù)維修工作。醫(yī)院有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購臵、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處臵等相關(guān)制度與工作流程。有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備管理制度及崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制（崗位責(zé)任制和定期輪崗制），有醫(yī)學(xué)裝備使用評價(jià)相關(guān)制度。有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。已經(jīng)初步建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報(bào)告分析、評估、反饋機(jī)制。

特殊裝備均具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。有特殊裝備定期自查和監(jiān)測。有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度，計(jì)量設(shè)備每年進(jìn)行強(qiáng)制檢測，有相應(yīng)的檢測資料，均有計(jì)量檢測合格標(biāo)志。有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范，有較為完善的醫(yī)療設(shè)備保障情況登記。設(shè)備科同廠家工程師協(xié)助各科室使急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。器材科有設(shè)備應(yīng)用及調(diào)配機(jī)制的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用耗材的相關(guān)記錄較為詳實(shí)，有相關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度。第十節(jié)、院務(wù)公開管理

我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》

規(guī)定進(jìn)行院務(wù)公開工作，及時(shí)公開相關(guān)信息。

根據(jù)規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行風(fēng)建設(shè)等，所有公開的資料均真實(shí)有效并及時(shí)更新。患者可憑掛號票、住院號自主查詢醫(yī)療服務(wù)中所有費(fèi)用清單。通過電子屏、公示牌、廣播、信息公開欄等媒體發(fā)布公開信息、熱線電話等。醫(yī)院在各科室和門診均設(shè)有宣傳欄、資料索取點(diǎn)，門診設(shè)有電子屏幕等供公眾自主查詢信息。

院內(nèi)活動(dòng)也及時(shí)向職工公開，重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子、黨風(fēng)廉政建設(shè)等信息在內(nèi)網(wǎng)及信息公告欄發(fā)布。醫(yī)院鼓勵(lì)職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過院長值班、職代會(huì)、民主生活會(huì)、職工座談會(huì)等多種途徑聽取職工意見。醫(yī)院將征求和收集到的員工意見和建議及時(shí)匯總報(bào)告并盡可能應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中。

第十一節(jié)、醫(yī)院社會(huì)評價(jià)

我院于2013年6.24日成立客服部，對住院患者及門診患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，對出院患者進(jìn)行滿意度回訪。并由院方聘請社會(huì)監(jiān)督員一名，站在患者的角度上廣泛征求意見和建議，客服部對所有意見和建議每月進(jìn)行排名、匯總、分析，改進(jìn)工作。主要問題：沒有醫(yī)院就診指南，沒有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料.38

第五篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

一、確立護(hù)理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護(hù)理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責(zé)。①護(hù)理質(zhì)量管理小組的職責(zé) ②護(hù)理部主任的職責(zé) ③護(hù)理部主任的職責(zé) ④護(hù)理部干事的職責(zé) ⑤護(hù)士長的職責(zé)

科室準(zhǔn)備：涉及人員熟悉并履行職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：有對護(hù)理部人員及護(hù)士長考核記錄 5、1、1、2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃

2、護(hù)理部2011～2013工作計(jì)劃

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)士長有2011～2013工作計(jì)劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有保障落實(shí)護(hù)理工作長期規(guī)劃和計(jì)劃的措施

2、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄

3、護(hù)理部對每季度或半年有工作總結(jié)報(bào)告

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年的護(hù)理工作會(huì)議記錄（會(huì)議的主題、匯報(bào)工作情況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點(diǎn)）5、1、2、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、二級護(hù)理管理體系圖

2、護(hù)理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護(hù)理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄（成員、工作匯報(bào)）

5.1.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、《護(hù)士分層級管理制度》

6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》

7、《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》

8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》

9、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定

10、護(hù)理會(huì)議制度

11、《護(hù)士條例》

12、護(hù)士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級護(hù)理制度

15、查對制度

16、護(hù)士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護(hù)理不良事件上報(bào)制度

19、護(hù)理工作管理制度 20、在崗護(hù)士培訓(xùn)制度

21、消毒隔離制度

22、護(hù)理人員上崗著裝規(guī)范

23、護(hù)理查房制度

24、特殊科室護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)要求

25、家屬座談會(huì)制度

26、護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論制度

27、護(hù)理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)制度

28、護(hù)理人員考核制度 科室準(zhǔn)備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

8、住院陪護(hù)探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度

11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度

12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度

13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度

16、三腔管使用準(zhǔn)入制度

17、危重病人護(hù)理安全措施

18、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估制度

19、誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度 20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯(cuò)誤管理制度

24、急、危、重癥病人報(bào)告制度

25、健康教育制度

26、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度

30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。

3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：申請表、專科理論和技能考試成績、專科培訓(xùn)證書復(fù)印件 3、2011、2012、2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4、2011、2012、2013年全院護(hù)理大講座目錄

5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，專科培訓(xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

5.1.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N1、N2、N3、）

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點(diǎn)制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

4、科室按護(hù)士層級排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準(zhǔn)備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖覝?zhǔn)備：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)與分析。科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)士長知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計(jì)劃

3、各科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)與分析。【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理常規(guī)》。

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤

4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄。科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)等 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷

2、全院護(hù)士定期考核并存檔

3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

《護(hù)理常規(guī)》中有《?？谱o(hù)理》 科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理常規(guī)》（2011年修訂）【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。

2、護(hù)理新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)

3、專科護(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 5.1.4.4 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。

2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊有實(shí)施、修訂標(biāo)識。【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄

2、落實(shí)實(shí)施 科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查記錄 科室準(zhǔn)備：科室落實(shí)規(guī)章制度 5.1.4.5 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)

1、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)專項(xiàng)考核登記

2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部檢查記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。

2、《護(hù)理崗位說明書》。

3、護(hù)理部考核記錄。科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員信息表

2、護(hù)理部考試記錄

科室準(zhǔn)備：科室上報(bào)績效考核結(jié)果 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。

2、護(hù)士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

3、護(hù)理部考核記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄 5.2.1.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員崗位說明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細(xì)。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 5.2.1.4 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表

3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：財(cái)務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放表 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查

2、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表 5.2.1.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》 科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書

2、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（院感辦準(zhǔn)備）科室準(zhǔn)備：科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、監(jiān)測報(bào)告

2、體檢報(bào)告書

5.2.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。

2、護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。【B】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

【A】科室準(zhǔn)備：每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

2、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

3、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄

4、機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表

3、機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6% 5.2.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員配置與分析表

2、病房床護(hù)比

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人力資源配備符合各科專業(yè)特點(diǎn) 5.2.3.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方案》

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單

3、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：需彈性調(diào)配人員上報(bào)申請 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員調(diào)配記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員調(diào)配匯總

2、護(hù)理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案。

科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。

【B】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)績效分配明細(xì)表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：醫(yī)院績效考核方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)績效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3、2011～2013年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4、2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄

5、護(hù)理部人員分工表

6、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。

2、《關(guān)于開展2011～2013評先樹優(yōu)工作的通知》。

3、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。

4、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院專科護(hù)士培養(yǎng)方案。

2、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

3、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。

5、專科護(hù)士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、專科護(hù)士培訓(xùn)證書

2、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科培訓(xùn)基地

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)基地

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 5、3、1、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：分級護(hù)理制度

科室準(zhǔn)備：

1、落實(shí)規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及內(nèi)容

4、護(hù)理級別標(biāo)識掛于床尾 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)分級護(hù)理專項(xiàng)檢查記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄 5.3.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、制度各種制度和方案并開展相關(guān)培訓(xùn)

2、護(hù)士護(hù)理行為培訓(xùn)和教育考核記錄

科室準(zhǔn)備：熟悉掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：修訂醫(yī)院護(hù)理行為規(guī)范 5.3.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

4、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制（護(hù)理部、科室）

5、護(hù)理部專項(xiàng)考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科室準(zhǔn)備：

1、科室專項(xiàng)考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

2、落實(shí)相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率≥50%

2、績效考核分配方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）

科室準(zhǔn)備：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)細(xì)化量化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定《分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績效分配明細(xì)單

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

2、滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

科室準(zhǔn)備：滿意度調(diào)查結(jié)果匯總 5.3.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案

科室準(zhǔn)備：

1、制定整體護(hù)理計(jì)劃單

2、實(shí)施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部責(zé)任制整體護(hù)理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：

1、填寫患者整體護(hù)理計(jì)劃單

2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：整體護(hù)理檢查督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評估與護(hù)理記錄單

3、有壓瘡危險(xiǎn)評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有培訓(xùn)考試考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準(zhǔn)入獨(dú)立值班護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃和落實(shí)記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、危重病人護(hù)理常規(guī)

2、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

3、工作流程和應(yīng)急預(yù)案

4、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告與管理辦法

科室準(zhǔn)備：科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表

2、壓瘡危險(xiǎn)評估表

3、跌倒、墜床危險(xiǎn)性評估及預(yù)防措施表

4、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表

科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報(bào)各種表格 3.7.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

4、《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《壓瘡登記報(bào)告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

科室準(zhǔn)備：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實(shí)安全制度

5、隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、落實(shí)安全制度

2、隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 3.7.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)性評估及防范記錄》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

2、圍手術(shù)期護(hù)理流程

3、圍手術(shù)期護(hù)理評估制度

科室準(zhǔn)備：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 5.3.7.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度》。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有輸血專項(xiàng)檢查督導(dǎo)記錄 5.3.9.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

科室準(zhǔn)備：

1、科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準(zhǔn)備：

1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個(gè)病人床尾及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個(gè)性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理計(jì)劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項(xiàng)檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、實(shí)地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。

3、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理文件書寫檢查結(jié)果

2、病案室護(hù)理病案質(zhì)量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》

3、《護(hù)理會(huì)診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求》

2、護(hù)理會(huì)診人員名單

科室準(zhǔn)備：科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄及督導(dǎo) 5.4.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有護(hù)理質(zhì)量控制小組、及人員結(jié)構(gòu)圖 2、2011～2013年護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

3、護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對各科室落實(shí)成效有評價(jià)記錄及改進(jìn)措施 5.4.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理不良事件上報(bào)制度》

2、護(hù)理不良事件上報(bào)流程、不良事件上報(bào)表

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院有不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理

2、護(hù)理部考核記錄

科室準(zhǔn)備：科室及時(shí)上報(bào)不良事件 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、不良事件上報(bào)率為100%

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部有不良事件分析

2、護(hù)理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報(bào)告表

科室準(zhǔn)備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果修定制度、流程并培訓(xùn)

科室準(zhǔn)備：科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有專項(xiàng)檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃

科室準(zhǔn)備：

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部技術(shù)考核記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.4.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案

2、意外事件應(yīng)急管理制度

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價(jià) 5.5.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 5.5.1.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度

2、手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)

3、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄

4、護(hù)理操作常規(guī)

5、手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

6、手術(shù)室護(hù)理人員分布表

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

2、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

5.5.1.3 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

14、手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

15、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

16、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點(diǎn)記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對供應(yīng)室有人員配備記錄

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準(zhǔn)備：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄及效果評價(jià)

科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄