第一篇：科室應急小組工作職責與任務

1.應急救援專家組職責

(1)在醫(yī)療應急救援領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責對應急救治提供咨詢、建議、技術(shù)指導和支持。

(2)向療救治組小組提供醫(yī)療應急救援技術(shù)建議與咨詢；負責全科危重癥病人會診、搶救，積極收集各種信息，制訂切實可行的診斷標準、治療原則和救治方案。

(3)審查科室應急救援預案，協(xié)助科室醫(yī)療應急救援領(lǐng)導小組做好決策與指揮。

(4)指導并參與應急衛(wèi)生防護與醫(yī)療救援專業(yè)技術(shù)培訓工作。(5)參與醫(yī)療應急救援后的評價總結(jié)與獎懲工作。(6)完成應急醫(yī)療救援領(lǐng)導小組交辦的其他任務。

2、治療救治組職責

（1）負責組織對全縣突發(fā)公共衛(wèi)生事件疑似病例進行診斷和醫(yī)療救治工作。

（2）負責組織專家指導組進行臨床診斷、會診，技術(shù)指導及采取各種醫(yī)療救治措施。

（3）充分利用科室人力資源，實行統(tǒng)一調(diào)度使用并組織好后備醫(yī)療救治隊伍

（4）負責收集、檢查、督導有關(guān)醫(yī)院醫(yī)護人員落實隔離、防護措施，并組織培訓

（5）負責收集、匯總各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療信息，按時報送疫情監(jiān)控組

3、后勤保障組指責

（1）制定科室應急所需醫(yī)療設(shè)備、藥品和防護物資的需求計劃，并做好物資供求的統(tǒng)計工作，保證防治一線的需要。

（2）負責全科應急預防藥品、防護藥品、消殺物品的采購和保管調(diào)配工作。

（3）建立應急物資臺賬，負責物資的驗收和發(fā)放，及時提出補充供給，保庫存物資滿足需求。

（4）負責落實本科室應急材料的收發(fā)、傳遞和有關(guān)會議的籌備。

4、信息組工作職責

（1）記錄專家組例會關(guān)于診斷及救治方案的意見，負責科室應急救治全過程的信息收集和統(tǒng)計匯總工作；

（2）負責落實衛(wèi)生應急相關(guān)信息報告管理工作和疫情網(wǎng)絡直報、衛(wèi)生應急事件月報、日報工作；

（3）根據(jù)衛(wèi)生應急預案做好健康教育工作，開展群眾性的防治知識宣傳和衛(wèi)生健康知識的科普教育；

（4）及時總結(jié)階段性衛(wèi)生應急工作情況，為院應急領(lǐng)導小組和救治組提供各類文字材料；

（5）及時收集、整理、編撰先進典型事跡材料，在科內(nèi)廣泛開展學習宣傳活動；

（6）完成院應急領(lǐng)導小組交辦的其他工作。

5、安全保衛(wèi)組工作職責

（1）在院應急領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下制定醫(yī)院治安保衛(wèi)措施的應急實施方案。

（2）合醫(yī)療救治組做好應急事件發(fā)生時的安保工作。

（3）主動開展與本工作組職責相關(guān)的工作，完成領(lǐng)導組安排的其他工作。

6、心理干預組工作職責

（1）針對患者心理狀況，及時調(diào)整健康教育策略，幫助患者樹立對科學、對政府的信任，維持正常的科室秩序。

（2）積極對患者的心理狀況進行測評，根據(jù)心理測評結(jié)果，提出具體方案組織實施，針對不同患者采取不同的心理干預措施，加強心理健康教育。

（3）宣傳科學防控知識，積極預防、及時控制和減緩患者心理危機，防止患者產(chǎn)生恐慌心理.

第二篇：科室小組工作職責

三基三嚴管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓及考核管理制度。

2、定期根據(jù)科室具體情況制訂科室培訓計劃，根據(jù)計劃開展培訓及考核。

3、負責對相關(guān)專業(yè)新指南的更新，及新技術(shù)的學習和引進工作。

4、做好培訓的相關(guān)信息的登記。對相關(guān)資料妥善保管。

5、對培訓進行年終總結(jié)分析。

6、對存在的問題進行改進。

抗菌藥物管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，嚴格執(zhí)行臨床合理用藥管理制度、超說明書用藥管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用管理辦法等相關(guān)規(guī)定。

2、監(jiān)管本科室醫(yī)師合理用藥。

3、監(jiān)管本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物。

4、監(jiān)管本科室抗菌素使用患者標本送檢率。

5、每月對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評。

6、與相關(guān)部門協(xié)調(diào)了解細菌耐藥率及耐藥預警指導科室的抗菌藥物應用。

7、做好對抗菌素使用情況及標本送檢率數(shù)據(jù)進行登統(tǒng)，并定期進行分析總結(jié)。

8、對藥物不良反應事件的上報進行監(jiān)督，并對不良事件的發(fā)生進行分析，減少藥物不良反應的發(fā)生。

9、對違反抗菌藥物臨床應用管理辦法使用抗菌素的醫(yī)師給予通報、批評、教育。

醫(yī)院感染管理小組工作職責

1、認真落實醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標準，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室特點，制定醫(yī)院感染相關(guān)管理制度，并組織實施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查和落實各項控制制度。（如留取標本，病原學檢查和消毒隔離等工作。

3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4、積極參加醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓。組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

7、負責醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的傳達和解釋、資料收集、整理和歸檔。

8、負責本科室醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作。

9、每季度召開一次科室醫(yī)院感染會議，有記錄，重點內(nèi)容為針對科室感染管理工作中存在的問題進行整改措施的討論、制定和實施。

10、對醫(yī)院感染病例報告工作進行監(jiān)督管理。

輸血管理小組工作職責

1、在科主任的指導下開展工作，負責本科室合理用血日常管理。

2、監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責開具輸血前的各項檢查；制訂輸血治療方案。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行用血分級管理制度和大量用血審核報批。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責向患者及家屬告知輸血的風險和利弊、并簽署《輸血治療同意書》。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責開具輸血申請單。監(jiān)督、檢查輸血病歷，臨床醫(yī)護嚴密監(jiān)測患者輸血過程，能夠識別輸血不良反應并做相應處理。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生輸血后用血過程的記錄及輸血的療效做出評價

9、做好輸血相關(guān)數(shù)據(jù)的登統(tǒng)工作。

10、定期對科室輸血相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析評價，并對存在問題提出整改意見。

臨床路徑、單病種管理小組工作職責

1、根據(jù)醫(yī)院及科室實際情況制定臨床路徑、單病種實施方案并組織實施。

2、負責組織協(xié)調(diào)各部門工作保障臨床路徑、單病種的實施。

3、明確實施臨床路徑管理及單病種病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況、實施臨床路徑的效益評估。

6、做好臨床路徑、單病種相關(guān)數(shù)據(jù)的收集及登統(tǒng)工作。

7、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

8、應用統(tǒng)計方法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，提出整改意見及實施整改。

病歷質(zhì)量管理小組工作職責

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院病歷書寫和質(zhì)量管理制度以及病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進等相關(guān)制度，2、保證病歷書寫的質(zhì)量，病歷書寫的及時性以及歸檔的及時性。

3、負責對住院病歷進行抽查，重點在內(nèi)涵質(zhì)量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。、檢查已歸檔病歷的數(shù)量應達到或接近出院人數(shù)的 20 % ,按醫(yī)院的病案質(zhì)量評分要求對所檢病歷進行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學習的資料，并對病歷質(zhì)量進行評價。、定期針對科室病歷所存在問題進行專題病歷書寫規(guī)范培訓、整改。

6、向病案管理部門提交1份該月的病歷質(zhì)量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質(zhì)控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。

投訴管理小組工作職責

1、預防投訴:指導全科工作人員做好醫(yī)患溝通，努力提高患者的滿意度，避免和減少投訴;2處理投訴:患者對本科工作人員的投訴，盡量協(xié)調(diào)處理;無法協(xié)調(diào)解決的，應主動引導投訴人到醫(yī)院投訴管理辦公室進行投訴;

3、預警報告:對于本科室不能妥善處理或涉及醫(yī)療事故爭議的投訴應及時向醫(yī)院投訴管理辦公室和醫(yī)務部上報;

4、協(xié)助處理:負責協(xié)助投訴管理力、公室調(diào)查核實和處理發(fā)生在科范圍內(nèi)的投訴;

5、參與接待:按投訴管理辦公室的要求，組織本科室相關(guān)人員參與投訴接待，對投訴人提出的具體問題做好解釋和說明。

手術(shù)管理小組工作職責

1、嚴格執(zhí)行手術(shù)質(zhì)量安全與管理、手術(shù)醫(yī)師資格準入、手術(shù)分級管理等相關(guān)制度。

2、監(jiān)督手術(shù)患者病情評估的執(zhí)行

3、保障手術(shù)患者合法權(quán)益。

4、對科室手術(shù)患者術(shù)前的準備工作進行監(jiān)督。

5、監(jiān)督為患者制定手術(shù)治療計劃或方案。

6、監(jiān)督術(shù)前討論制度的執(zhí)行。

7、監(jiān)督重大手術(shù)審批制度的執(zhí)行。

8、監(jiān)督手術(shù)部位標識制度的執(zhí)行。

9、監(jiān)督手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行。

10、監(jiān)督手術(shù)患者交接制度的執(zhí)行。

11、監(jiān)督手術(shù)患者病案書寫的及時性和完整性。

12、負責手術(shù)患者相關(guān)數(shù)據(jù)的登統(tǒng)工作，每月進行分析，對存在問題整改。

并

設(shè)備管理小組工作職責

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)學裝備三級管理制度及醫(yī)療設(shè)備使用科室管理制度。

2、建立設(shè)備使用登記制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

3、每日對科室所有設(shè)備進行檢查，了解設(shè)備運行情況，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問題，上報裝備科。

4、做好設(shè)備的日常清潔、保養(yǎng)工作。

5、做好設(shè)備運行的情況登記。

6、對科室設(shè)備的相關(guān)資料進行妥善保管。

7、做好與醫(yī)學裝備科的協(xié)調(diào)工作，共同保障醫(yī)療設(shè)備的正常運行。

第三篇：科室QC小組工作職責

科室QC小組工作職責

一、在科主任領(lǐng)導和院質(zhì)控部的指導下，依據(jù)國家衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院等級評審標準（2012年版）實施細則》、成都市衛(wèi)計委《醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評價標準（2014年版）》及2015年增加內(nèi)容的條款精神和本院發(fā)出的醫(yī)療質(zhì)量控制標準，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制管理工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控。

二、對各種醫(yī)療文書的規(guī)范書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對十四項醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行檢查。

四、對十五項護理核心制度執(zhí)行情況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室本月醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，分析評估，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任，協(xié)助科主任督促落實。

七、定期向院質(zhì)管部反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成的不良事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會?？剖屹|(zhì)控員職責

一、在科主任、護士長的領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每半年有一次總結(jié)，寫出書面專題報告。

四、質(zhì)控小組每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。

五、向院質(zhì)管部匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、科室QC小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月定期或不定期組織科室QC小組交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量檢查評價。根據(jù)存在問題對所在科室提出整改建議，在下一周期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期督查。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議的診療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結(jié)果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術(shù)水平。醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質(zhì)；促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識，建立明確的職責權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達到二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負責制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科結(jié)合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。

2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質(zhì)控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關(guān)事務工作。

四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結(jié)果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

臨床科室質(zhì)量標準

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標準）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：

（1）上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務科、護理部、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

（2）科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。

（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

（6）嚴格管理，科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。

（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務的處理：

（1）醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。（2）不合格醫(yī)療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行

二、情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室護理質(zhì)量和安全管理。

2、負責制定科室護理質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、服務規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室護理質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及護理質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的護理質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月護理質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的護理質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促護理人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)范。

5、根據(jù)科室護理運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

6、護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人。

科室護理質(zhì)控組成員

組長：石彩彬 組員：商微微 王芳

第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

1、健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導下，制定具體質(zhì)量控制工作計劃。

2、質(zhì)控小組的工作目標是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進。

3、科室每年根據(jù)實際情況制定質(zhì)量控制方案。

4、根據(jù)科室學科特點對本科室的各項工作進行質(zhì)量檢查、評價，并將結(jié)果及時上報給質(zhì)控科。

5、監(jiān)控本科室對各項核心制度的執(zhí)行、落實情況。

6、科室每月召開科室質(zhì)量與安全管理會議，對前一個月的各項指標監(jiān)測結(jié)果進行分析總結(jié)，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定整改措施。

7、對職能部門在對本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質(zhì)量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關(guān)，嚴格按照《浙江省住院病歷書寫規(guī)范》和《浙江省住院病歷書寫質(zhì)量評分標準》進行評分，將其中的20份病歷的分數(shù)上報醫(yī)院質(zhì)控科。