第一篇：咸豐縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作開展情況

咸豐縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作開展情況

為貫徹省衛(wèi)生廳關于《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)》相關的文件精神及要求，加強我縣慢性非傳染性疾病預防控制工作，推進慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建和持續(xù)發(fā)展,結合我縣示范區(qū)的實際情況，因地制宜，采取政府主導、部門協作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。現將我縣工作開展情況匯報如下； 一 保障措施：

（一）組織領導。成立示范區(qū)慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。組長？ 副組長？，發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯、殘聯等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公室設在? 負責工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統(tǒng)籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示范區(qū)成立由相關領域專家組成的技術指導專家組，負責技術指導和決策咨詢。

（二）經費保障。示范區(qū)工作必須納入當地政府的議事日程，列入政府工作的任務。慢性病防控工作經費納入當地財政預算，安排專項經費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。

（三）政策保障?？h人民政府出臺相關的政策并列入我縣社會經濟發(fā)展規(guī)劃和政府主要議事日程。防控規(guī)劃由衛(wèi)生局，疾控中心等相關部門具體落實及協調慢性病綜合防控工作，基本內容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診。

（四）隊伍建設。衛(wèi)生局制定落實慢性病防控隊伍建設，縣疾病預防控制中心設立慢性病防控專業(yè)科室，示范區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有專人負責慢性病防控工作?？h疾病中心定期為轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供規(guī)范化培訓和技術指導每年4次?？h醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立對口幫扶指導關系，提高基層衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。

（二）社區(qū)診斷

示范區(qū)衛(wèi)生機構專人開展社區(qū)診斷工作，結合當地人口，社會，經濟，政策與環(huán)境等基本情況及當地居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況。結合社區(qū)診斷結果，確定重點目標人群和優(yōu)先領域？明確主要策略？和行動措施？

（三）監(jiān)測

建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性 病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報 告等。

（四）健康教育和健康促進

開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術支持，營造社區(qū)宣傳和支 持性環(huán)境，結合宣傳日開展系列主題活動。

（五）全民健康生活方式行動

開展示范創(chuàng)建、工作場所干預、群眾社區(qū)健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。

（六）高危人群發(fā)現和干預

利用多種途徑進行慢性病高危人群早發(fā)現，采取分類實施、管理和干預等措施。

（七）患者管理

落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強高血壓、糖尿病等慢 性病患者規(guī)范化管理，提高患者自我管理能力的情況。

三、考評細則

參照國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考評辦法，考評 將采用基本分加附加分的方法，匯總總分將作為評選的主要依據。

其中基本分滿分1000分，附加分滿分280分，總分滿分1280分?？?/p>

評內容共分7大項，每項有多個指標。現階段考評內容中的11個指

標為核心指標（下文中以“*”標識），核心指標總分為240分。

（一）保障措施（250分）

1、組織保障（80分）

⑴由示范區(qū)所在地政府主要領導擔任組長的領導小組負責示 范區(qū)工作（20分）。政府主要領導任組長得20分，衛(wèi)生行政部門 主要領導任組長得10分。此項為核心指標1*。

⑵領導小組每年至少召開一次工作會議，落實各部門慢性病 防控職責（15分）。

⑶建立衛(wèi)生、教育、民政、財政、文化、廣電、體育等多部 門工作協調制度，各部門有明確職責及履行情況記錄，設有聯絡 員（20分）。多部門合作達到2～4家得10分，5家及以上得20分。此項為核心指標2*。

⑷示范區(qū)辦公室每年至少召開4次聯絡員會議，協調并解決慢 性病防控重點問題（15分）。⑸有專家技術組指導示范區(qū)工作計劃及工作記錄（10分）。

2、經費保障（50分）

⑴示范區(qū)所在地政府按照中央投入提供配套項目經費（20 分）。地方不提供配套項目經費不得分，地方和中央配套比例在 1∶1和2∶1之間（含1∶1）附加10分；2∶1及以上者附加20分。此項為核心指標3*。

⑵區(qū)/縣疾控機構慢性病防控工作經費達到業(yè)務總經費的10% 及以上（20分）。無慢性病業(yè)務經費不得分，10%以下者每減少一 個百分點扣2分。業(yè)務總經費是指地方財政撥款除去人員和公用費

（辦公、水電等）的費用，用于購置計劃免疫疫苗的費用不包括 在內。此項為核心指標4*。

⑶慢性病防控經費?？顚Ｓ?，可查實（10分）。

3、政策保障（70分）

⑴示范區(qū)所在地政府有因地制宜、切合實際的慢性病預防控 制工作內容（25分）。

⑵示范區(qū)有慢性病防控規(guī)劃（20分）。政府出臺規(guī)劃得20分，多部門出臺規(guī)劃得15分，衛(wèi)生行政部門出臺規(guī)劃得10分，疾控機 構出臺規(guī)劃得5分。此項為核心指標5*。

⑶至少出臺1項慢性病防控相關政策（25分）。每年出臺2項 及以上政策附加20分。

4、隊伍保障（50分）

⑴區(qū)/縣疾控機構有慢性病防控機構設置（20分）。有獨立慢 病科（所）且人員達到3人及以上得20分，1～2人得10分；無獨立

慢病科（所）但慢病人員達到3人及以上得10分，1～2人得5分。無疾控中心的區(qū)/縣，考核承擔該工作的市級機構。此項為核心指 標6*。

⑵區(qū)/縣疾控機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年 不少于4次（10分）。4次以下者每次技術指導和培訓得2.5分。⑶接受省、市疾控機構技術指導和培訓每年不少于2次（10 分）。2次以下者每次技術指導和培訓得5分。

⑷區(qū)/縣醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年 不少于4次（10分）。4次以下者每次技術指導和培訓得2.5分。

（二）社區(qū)診斷（50分）

1、從社會學、流行病學以及管理學角度出發(fā)，針對社區(qū)人群 健康問題開展社區(qū)診斷工作（20分）。社區(qū)診斷是指覆蓋全轄區(qū) 的診斷工作，應當反映轄區(qū)內近兩年情況。

2、完成社區(qū)診斷報告（30分）。社區(qū)診斷報告應當涵蓋如下 內容：當地人口、社會、經濟、政策與環(huán)境等基本情況（10分）； 當地居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況（10分）；結合 社區(qū)診斷結果提出符合當地實際情況的慢性病防控重點人群、優(yōu) 先策略、目標、行動措施和評價標準（10分）。此項為核心指標 7*。

（三）監(jiān)測（155分）

1、死因監(jiān)測（45分）⑴縣級及以上醫(yī)療機構死亡網絡報告：醫(yī)療機構死亡網絡報

告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率達95%以上（15分）。醫(yī)療

機構報告覆蓋率=開展死因報告工作的縣級及以上醫(yī)療機構個數/ 示范區(qū)內縣級及以上醫(yī)療機構總數×100%，死亡報告漏報率=（漏 報調查估計死亡數～報告死亡數）/漏報調查估計死亡數×100%，死亡網絡報告審核率=死亡報告已審核數/死亡網絡報告總數 ×100%。各項指標分別為5分，其中縣級及以上醫(yī)療機構報告覆蓋

率小于80%不得分，80%～89%得3分，90%～99%得4分，100%得5分。

死亡報告漏報率、審核率不達標者不得分。

⑵全人群死亡登記報告：居民粗死亡率原則上不低于6‰，不 明原因疾病死亡構成5%以下，編碼錯誤率5%以下（10分）。全人 群居民粗死亡率=報告死亡數/平均人口數×1000‰，不明原因疾 病死亡構成=死因不明的死亡數/總報告死亡數×100%，編碼錯誤 率=編碼錯誤的個案數/已編碼的個案數×100%。不明原因疾病死亡構成和編碼錯誤率指標分別為5分，每增加1%減1分。⑶至少每年開展1次覆蓋示范區(qū)所有街道或鄉(xiāng)/鎮(zhèn)的漏報調 查，出具漏報調查報告至少應當涵蓋漏報死亡病例信息等相關重 要內容（10分）。每年開展1次漏報調查得10分，2年開展1次漏報

調查得6分，3年開展1次漏報調查得3分。

⑷每年度開展監(jiān)測綜合分析及報告，出具分析報告至少應涵 蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內容、質控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測 結果、主要發(fā)現和建議等內容（10分）。每年出具1次報告得10分，2年出具1次報告得6分，3年出具1次報告得3分。

2、慢性病及危險因素監(jiān)測（45分）

⑴每年完成1次有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括 體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調查（20分）。每個核心指標為5 分。

⑵每3年完成1次轄區(qū)全人群抽樣調查，調查方案全面、科學、合理，所得數據可反映當地實際情況（15分）。行為危險因素問 卷調查、體格測量、實驗室檢查三類指標各占5分。⑶撰寫監(jiān)測報告，出具分析報告至少應當涵蓋監(jiān)測背景、目 的、方法、內容、質控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結果、主要發(fā)現 和建議等內容（10分）。

3、腫瘤登記（45分）

⑴轄區(qū)內具有腫瘤診治能力的醫(yī)療機構均應當開展腫瘤登記 報告工作（覆蓋率100%），惡性腫瘤死亡發(fā)病比（MIRatio）在0.6 和0.8之間，病理診斷率（MV%）大于66%，僅有醫(yī)學死亡證明書 比例（DCO%）低于15%，發(fā)病率與前一年比較浮動在10%以內（25 分）。覆蓋率未達到100%的不得分，覆蓋率達到100%，但四項指 標中有一項不達標的得20分，有二項不達標的得15分，有三項不 達標的得10分，四項均不達標的得5分。腫瘤登記流程參照《中國

腫瘤登記工作指導手冊》的要求。

⑵每年度開展惡性腫瘤發(fā)病死亡和生存的分析。年度報告分 析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結果（包括發(fā)病率、死亡率、生存 率、變化趨勢）、主要發(fā)現和建議等內容（20分）。

4、心腦血管事件報告（20分）

⑴轄區(qū)內醫(yī)療機構報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生 報告發(fā)病率不低于死亡率（10分），轄區(qū)內醫(yī)療機構報告覆蓋率 小于80%者不得分，80%～89%得6分，90%～99%得8分。⑵每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報告。報告至少應當 涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內容、質控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān) 測結果、主要發(fā)現和建議等內容（10__

（四）健康教育和健康促進（160分）

1、媒體宣傳（20分）

⑴結合當地實際情況制定傳播計劃（5分）。

⑵當地主流大眾媒體（受眾多、覆蓋面廣）設置健康教育宣 傳專欄，定期傳播慢病防治和健康素養(yǎng)知識和技能（10分）。設 置2個及以上宣傳專欄附加20分。此項為核心指標8*。⑶每半年在電視臺宣傳達到1次及以上（10分）。

⑷每年在公共場所設置2塊及以上戶外廣告牌（10分）。2塊 以下者每塊戶外廣告5分。

2、宣傳資料技術支持（40分）

⑴每年提供印刷資料和宣傳欄模板分別達到8種及以上（10 分）。1～3種3分，4～7種6分，8種及以上10分。

⑵每年提供6次及以上公眾健康咨詢活動核心信息（10分）。每次核心信息覆蓋不同內容，1～2次4分，3～5次7分，6次及以上 10分。

⑶每年提供3種及以上音像資料模板（10分）。1～2種5分，3 種及以上10分。

⑷每年提供8次及以上健康知識講座的核心信息及參考教案（10分）。1～3次3分，4～7次6分，8次及以上10分。

3、社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境（40分）

⑴健身場所和健康教育活動室在當地社區(qū)的覆蓋率達到90% 以上（10分）。覆蓋率50%以下不得分，50%～90%得5分，90%以上

得10分。覆蓋率=有健身場所或健康教育活動室的社區(qū)數/轄區(qū)社 區(qū)總數×100%。

⑵社區(qū)健康講座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）。4次以下每次講座2.5分。

⑶宣傳欄社區(qū)覆蓋率達90%以上，至少2個月更新1次（10分）。覆蓋率50%以下不得分，50%～90%得5分，90%以上得10分。覆蓋率 =有宣傳欄的社區(qū)數/轄區(qū)社區(qū)總數×100%。

⑷社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供至少12種內容宣傳材料，且每星期 播放宣傳視頻至少3次（10分）。宣傳材料內容少于12種或每星期

播放宣傳視頻少于3次得5分。

4、兒童青少年健康促進（25分）

⑴中小學校開設慢性病健康教育課覆蓋率不低于60%，3年內 達到100%（15分）。覆蓋率=開設慢性病健康教育課的中小學校數

/轄區(qū)中小學校總數×100%。每學期以班級為單位，課程不少于2 學時。60%以下不得分，60%～79%得5分，80%～99%得10分，100% 得15分。

⑵幼兒園開設健康講座覆蓋率不低于60%，3年內達到100%（10 分）。覆蓋率=開設健康講座的幼兒園數/轄區(qū)幼兒園總數×100%。60%以下不得分，60%～79%得3分，80%～99%得7分，100%得10分。

5、宣傳日活動（20分）每年至少3場，每次參與活動人數不 少于300人（20分）。每年4場及以上的可附加20分。

（五）全民健康生活方式行動（135分）

1、工作場所干預（20分）

機關、企事業(yè)單位落實工作場所工間操健身制度，每人每天 不少于20分鐘，達到要求的覆蓋示范區(qū)企事業(yè)單位30%及以上（20 分）。覆蓋50%及以上的可附加20分。覆蓋率=落實工作場所工間 操健身制度的企事業(yè)單位/轄區(qū)內企事業(yè)單位總數×100%。10%以

下不得分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。

2、群眾社區(qū)健身活動（25分）

⑴開展多部門組織的集體性健身活動每年至少1次（5分）。多部門組織的集體性健身活動得5分，非多部門組織的集體性活動 得3分。

⑵社區(qū)有3個及以上群眾性健身活動團體，每月至少組織開展 1次活動（10分）。1～2個得5分，3個及以上得10分。⑶平均每天運動量達到6000步以上成年人比例達到35%及以 上（10分）。5%以下不得分，5%～14%得4分，15%～34%得7分，35% 及以上得10分。

3、平衡膳食（20分）

⑴示范區(qū)出臺推廣食品營養(yǎng)標簽相關政策，銷售企業(yè)執(zhí)行食 品營養(yǎng)標簽的加工食品比例達到50%及以上（5分），20%以下不得

分，20%～49%得3分，50%及以上得5分；人群食物營養(yǎng)標簽知曉率

達到30%及以上（5分），10%以下不得分，10%～29%得3分，30%及

以上得5分。

⑵利用5年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克，利用10 年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至8克（居民人均每日食鹽攝

入量每年降低0、5克）（10分）。

4、煙草控制（30分）⑴1年內示范區(qū)無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構覆蓋率為100%（10分）。覆 蓋率=無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構數/轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數×100%。1年內

覆蓋率未達到100%不得分。

⑵每年至少新創(chuàng)建2家衛(wèi)生系統(tǒng)外的無煙單位（10分）；1家5 分，2家及以上10分。每年創(chuàng)建5家及以上的附加20分。⑶到2015年，示范區(qū)成年男性人群吸煙率在現有基礎上下降 5%（10分）。

5、示范創(chuàng)建（40分）

根據全民健康生活方式行動方案，創(chuàng)建示范社區(qū)、示范單位、示范食堂和示范餐廳，每年各類示范創(chuàng)建不少于2家（40分），其

中每創(chuàng)建1家得5分。每年每類創(chuàng)建5家及以上的附加20分。此項為

核心指標9*。

（六）高危人群發(fā)現和干預（130分）

1、高危人群發(fā)現（70分）⑴各級醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上（20分）。查閱過去一年醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診記錄，60%以下不得

分，60%～74%得10分，75%～89%得15分，90%及以上得20分。此項

為核心指標10*。

⑵每2年1次為機關、企事業(yè)單位職工提供體檢的單位覆蓋率 達到50%（20分）。達到80%及以上的附加20分，發(fā)現高危人群且 實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。覆蓋率=為

職工提供體檢的單位數/轄區(qū)內企事業(yè)單位總數×100%。覆蓋率 30%以下不得分，30%～39%得10分，40%～49%得15分，50%及以上 得20分。

⑶在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所等設立健康指標自助檢 測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增（30分）。自助點可提供

身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提

供全部5種自助檢測服務得1分。

⑷實施社區(qū)主動篩查高危人群的附加20分。

⑸干預人群重點癌癥早診率達到50%及以上的附加20分。

2、高危人群干預（60分）⑴與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%（20 分）。遞增1%～9%得5分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30% 及以上得20分。知曉率=知曉高危人群標準的成人數/被調查人群 總數×100%。

⑵人群體重知曉率達到70%及以上（10分）。體重知曉率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知曉率=知曉體重的成人數/被調查人群總數×100%。被調查人群 應來自示范區(qū)全人群抽樣。

⑶人群腰圍知曉率達到70%及以上（10分）。腰圍知曉率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知曉率=知曉自身腰圍的成人數/被調查人群總數×100%。被調查 人群應來自示范區(qū)全人群抽樣。

⑷人群血壓知曉率達到70%及以上（10分）。血壓知曉率30% 以下不得分，30%～49%得5分，50%～69%得7分，70%及以上得10分。

知曉率=知曉血壓的成人數/被調查人群總數×100%。被調查人群 應來自示范區(qū)全人群抽樣。

⑸人群血糖知曉率達到30%及以上（10分）。血糖知曉率10% 以下不得分，10%～19%得5分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。

知曉率=知曉血糖的成人數/被調查人群總數×100%。被調查人群 應來自示范區(qū)全人群抽樣。

3、口腔衛(wèi)生（附加40分）⑴對以幼兒園和學校為單位的兒童齲齒的充填率應在2010年 基礎上，逐年增加30%（附加20分）。遞增1%～9%得5分，10%～19% 得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。

⑵符合適應癥兒童窩溝封閉率達到50%以上（附加20分）。1%～ 9%得5分，10%～29%得10分，30%～49%得15分，50%及以上得20分。

（七）患者管理（120分）

1、基本公共衛(wèi)生服務均等化（60分）

⑴高血壓患者登記率達到當地調查患病率或全國平均患病率 的60%及以上（10分），糖尿病登記率達到60%及以上（10分）。⑵高血壓患者規(guī)范化管理率達到35%及以上（10分）。15%以 下不得分，15%～24%得4分，25%～34%得7分，35%及以上得10分。糖尿病患者規(guī)范化管理率達到30%及以上（10分）。10%以下不得 分，10%～19%得4分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。管理率

=納入管理的患者數/轄區(qū)內估算患者數×100%。此項為核心指標 11*。

⑶高血壓患者血壓控制率達到30%及以上（10分），10%以下 不得分，10%～19%得4分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。糖

尿病患者血糖控制率達到25%及以上（10分），5%以下不得分，5%～

14%得4分，15%～24%得7分，25%及以上得10分?？刂坡?控制達標 的患者數/轄區(qū)內估算患者數×100%。

⑷利用信息技術支持，實現對高血壓、糖尿病等慢性病患者 的動態(tài)管理（附加20分）。

2、患者自我管理（60分）

⑴1年內完成活動的自我管理小組達到10個，逐年增加（30分）。每成立1個自我管理小組得1分，每個自我管理小組每年完 成6次及以上活動得2分，完成3～5次活動得1分，2次活動及以下 不得分。

⑵社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上（30分）。30% 以下每1%得1分。覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數/轄區(qū)社

區(qū)總數×100%。

第二篇：慢性病綜合防控示范區(qū)復習題

慢性病綜合防控示范區(qū)復習題

一.單選題

1.按照中國慢病防控工作規(guī)劃，到2015年國家級慢性病綜合防控示范區(qū)應覆蓋全國()及以上縣（市/區(qū)）

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

E.50% 2.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上首診測血壓率應達到()及以上

A.60%

B.70%

C.80%

D.90%

E.95% 3.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，高血壓患者登記率應達到()及以上

A.40%

B.50%

C.60%

D.70%

E.80% 4.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，高血壓患者規(guī)范管理率應達到()及以上

A.30%

B.35%

C.40%

D.45%

E.60% 5.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，糖尿病患者血糖控制率應達到()及以上

A.20%

B.25%

C.30%

D.35%

E.40% 6.高血壓患者健康管理的服務對象是()

A.轄區(qū)內18歲及以上原發(fā)性高血壓患者

B.轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者

C.轄區(qū)內18歲及以上各類高血壓患者

D.轄區(qū)內35歲及以上各類高血壓患者 7.慢性病健康自我管理的三項任務不包括()A.照顧疾病

B.正常生活

C.管理疾病

D.解決問題 8.慢性病綜合防控示范區(qū)考評采用()的方法，總分()A.基本分+附加分

1000分

B.基本分+核心分

1280分

C.基本分+附加分

1280分

D.基本分+核心分

1000分 9.在示范區(qū)創(chuàng)建過程中，某街道有年初發(fā)現登記的糖尿病患者800人，年內新增發(fā)現登記的糖尿病患者300人，年內無死亡.遷出的糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對所有發(fā)現登記的糖尿病患者進行建檔和隨訪，其中650人每季度至少一次隨訪，其中50人隨訪記錄不完整；400人沒有做到每季度至少一次隨訪；另50人沒有隨訪到則該街道糖尿病規(guī)范管理率為()A.650/(800+300)=59.10%

B.650/800=81.25% C.(650-50)/(800+300)=54.55%

D.(650-50)/800=75.00% 二.多選題

1.慢病監(jiān)測的原則包括()A.連續(xù)性和動態(tài)性 B.制度性和理論性 C.實際性和理論性

D.被動性和主動性

E.實際性和質控性

2.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，死因監(jiān)測具體任務是()A.每2年分析一次數據

B.建立醫(yī)療機構死因網絡登記報告系統(tǒng)

C.收集示范區(qū)轄區(qū)范圍內死亡的所有個案及死亡原因相關信息 D.每2年撰寫一次監(jiān)測報告

E.至少每年開展1次覆蓋示范區(qū)所有街道或鄉(xiāng)/鎮(zhèn)的漏報調查 3.每開展監(jiān)測綜合分析及報告，出具分析報告至少應涵蓋()A.監(jiān)測背景、目的、方法、內容

B.質控與評價 C.統(tǒng)計方法

D.監(jiān)測結果

E.主要發(fā)現和建議 4.示范區(qū)工作中慢性病高危人群包括；()A.血壓水平在130-139/85-89 mmHg B.現在吸煙者

C.6.1mmol/L≤空腹血糖水平＜7.0mmol/L D.5.2mmol/L≤血清總膽固醇＜6.2mmol/L E.男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米

5.在慢病綜合防控示范區(qū)設立的自助監(jiān)測點，必須配備的器材有()

A.身高-體重計

B.血壓計

C.腰圍尺

D.血糖儀

E.BMI轉盤

6.慢性病高危人群干預包括()A.強化慢性病高危人群標準的宣傳 B.為慢性病高危人群建立健康檔案

C.開展高危人群生活方式干預

D.對建檔的高危人群至少每半年隨訪1次

E.對建檔的高危人群至少每1年隨訪1次 7.常見慢病危險因素干預措施包括()A.合理膳食

B.適當運動

C.戒煙.限酒 D.心理平衡

E.控制體重 8.高血壓.糖尿病發(fā)現渠道()A.就醫(yī)檢查

B.社區(qū)自助檢測點 C.35歲以上患者首診測量血壓

D.高危人群篩查

E.健康體檢 9.高血壓患者自我管理的內容應包括()A.自我監(jiān)測血壓和評估血壓的能力

B.對藥物作用及副作用的簡單了解

C.掌握行為矯正的基本能力D.需求健康知識的能力E.就醫(yī)能力 10.糖尿病患者自我管理的內容()A.了解目前的治療方案和隨訪計劃

B.了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食.運動治療的技能和注意事項

C.掌握自我監(jiān)測血糖.血壓的技能和初步自我評估的能力 D.了解血糖.血壓.血脂.體重和糖化血紅蛋白等指標的意義 E.掌握急性并發(fā)癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理 11.高血壓.糖尿病患者規(guī)范化管理指()A.每3個月對患者進行至少1次的隨訪 B.對患者進行體格檢查和健康評估 C.指導患者建立健康的生活方式

D.對患者的藥物治療方案進行評估與調整 E.準確.完整.真實填寫隨訪記錄表

12.在示范區(qū)創(chuàng)建指標中，腫瘤隨訪登記的考核指標包括()

A.醫(yī)療機構報告覆蓋率100% B.惡性腫瘤死亡發(fā)病比在0.6-0.8之間 C.病理診斷率>66% D.僅有醫(yī)學死亡證明書比例<15% E.發(fā)病率與前一年比較浮動<5% 三.是非題

1.慢病監(jiān)測是能夠長期地收集.核對.分析慢病的動態(tài)分布和影響因素的資料，并將信息及時上報和反饋，以便采取干預措施()2.高血壓和糖尿病作為慢病患病監(jiān)測病種()3.在選擇慢病患病監(jiān)測病種時，省級疾控機構可以根據當地的慢性病流行情況，決定需要納入的常規(guī)監(jiān)測慢病病種()4.社區(qū)診斷不是慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的核心指標()5.高血壓患者只要按時吃降壓藥就可以了，不需要調整飲食()6.高血壓患者如沒有不適癥狀，可以不治療()7.針對高血壓患者存在的各種不健康的生活方式應進行多方面干預，循序漸進，逐步改善，持之以恒()8.登記率是指對篩查發(fā)現的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案()四.簡答題

1.什么是慢性病社區(qū)診斷？社區(qū)診斷應反映哪些內容？ 2.什么是患者自我管理？

3.我國慢性病防控1.2.3（1升.2早.3降）目標是什么？3.3.3措施是什么？

4.怎樣提高高血壓.糖尿病患病知曉率？

參考答案

一.1.A 2.D 3.C 4.B 5.B 6.B 7.D 8.C 9.C 二.1.ACD 2.BCE 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCD 7.ABCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCDE 11.ABCDE 12.ABCD 三.1-5 √√√×× 6-8 ×√×

四.1.社區(qū)診斷是指采用定性與定量的調查研究方法，摸清轄區(qū)內慢性病的分布情況，找出影響轄區(qū)人群的主要健康問題同時，了解轄區(qū)環(huán)境支持.衛(wèi)生資源和服務的提供與利用情況，為轄區(qū)綜合防控方案的制定提供科學依據

社區(qū)診斷報告應反映三部分內容，包括當地人口.社會.經濟.政策與環(huán)境.當地衛(wèi)生資源配置等基本情況；當地居民慢性病患病.死亡及危險因素流行情況；提出符合當地實際情況的慢性病防控重點人群.優(yōu)先策略.目標.行動措施和評價標準

2.患者自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協助下，患者承擔一定的預防性和治療性保健任務，在自我管理技能支撐下進行自我保健 3.1升提升居民健康水平2早早診.早治

3降降低發(fā)病率.降低病死率.降低致殘率 面向3個人群一般人群.高風險人群.患病人群 關注3個環(huán)節(jié)控制危險因素.早診早治.規(guī)范化管理 運用3種手段健康教育與健康促進.健康管理.疾病管理

4.（1）高血壓.糖尿病防治知識宣傳教育，提高居民主動體檢的意識，倡導正常成年人每兩年至少測量血壓1次，高血壓高危人群每半年至少測量血壓1次；

（2）各級醫(yī)療機構門診實行35歲以上成人首診測血壓制度；（3）在日程診療活動中發(fā)現高血壓.糖尿病患者；

（4）通過健康體檢.建立健康檔案.進行流行病學調查等機會篩查高血壓.糖尿病患者；

（5）在居民活動的公共場所設立血壓.血糖自測小屋或提供檢查設備

第三篇：慢性病綜合防控示范區(qū)實施方案

創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)

實 施 方 案

新戶鎮(zhèn)太平小學 2017.10.28

為認真落實《創(chuàng)建國家級慢性病防控示范區(qū)和衛(wèi)生應急示范縣 》的要求，貫徹區(qū)教育局會議精神，根據區(qū)慢防辦指示精神，全面推進師生員工健康工程，控制和降低慢性非傳染病的發(fā)病率、致殘率與死亡率，不斷提升我校師生員工的健康水平，促進學?？茖W發(fā)展，特制定本實施方案。

一、目標任務

（一）總目標。通過政府主導、多部門合作、全社會參與，扎實開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理等工作，有效控制慢性病，切實減輕慢性病負擔，建立完善慢性病防控長效機制，創(chuàng)建慢性病綜合防控示范學校。

（二）工作目標。

1、建立起政府主導、部門合作、專業(yè)機構支持、家長和社會參與的慢性病綜合防控工作長效機制與體制。

2、建立和完善慢性病防控工作體系，健全慢性病防控示范學校創(chuàng)建工作領導小組和工作小組，明確職責、落實責任，提高防控水平和服務能力。

3、完善慢性病信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估工作。

4、探索適合于我校的慢性病綜合防控策略、措施和長效管理模式。

（三）主要指標。

1、知識知曉率。全校健康教育覆蓋率達到100%，慢性病知識知曉率達到95%以上；自我血壓水平知曉率達到90％，自我血糖水平知曉率達到50％。

2、健康行為形成率。教職員工吸煙率控制在3%以下，校園內全面禁煙；人均每日食鹽攝入量低于8克，學校食堂低鹽膳食制作技能達標率達95%以上；校園健身場所覆蓋率達100%，平均每天運動量6000步以上成年人比例達到35%以上、學生達到98%以上。

3、慢性病早期發(fā)現率。全校高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達95%；干預人群胃癌早診早治率不低于90%。

4、慢性病管理率。建檔建卡高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率達到100%。

5、慢性病控制率。建檔建卡高血壓和糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于40%和30%。

6、慢性病高危人群主動篩查率不低于30%；高血壓和糖尿病患者自我管理率不低于30%。

7、疾病監(jiān)測報告率。死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監(jiān)測報告率達95%以上。

二、工作內容

（一）健全慢性病綜合防控工作體系。制定慢性病綜合防控規(guī)劃、實施方案，建立起政府主導，部門協作的慢性病綜合防控工作組織體系。以區(qū)疾病預防控制中心為依托，對我校慢性病綜合防控工作提供技術支持；聘請醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病防控人員，每年進行1-2次的慢性病防控專項培訓，提高慢性病綜合防控宣傳教育水平和服務能力。

（二）完善監(jiān)測報告制度，加強慢性病監(jiān)測。在規(guī)范開展死因監(jiān)測和腦卒中、冠心病等疾病監(jiān)測報告的基礎上，實行惡性腫瘤登記報告制度，開展腫瘤發(fā)病登記報告工作，掌握腫瘤發(fā)病和死亡情況，為制定防控策略提供可靠依據。對 重點人群開展胃癌篩查和早診早治工作，完成目標人群篩查和胃癌早診早治任務。

（三）廣泛開展健康教育促進和全民健康生活方式行動，形成長效工作機制。

1、學校為學生開設健康教育課，每學期不少于12學時，其中慢性病防控知識授課不少于2學時；學校利用家長會對學生家長每學期舉辦1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知識講座。

2、利用全國高血壓日、聯合國糖尿病日、世界無煙日和全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、腫瘤防治宣傳周等宣傳日開展社會各界積極參與的相關宣傳活動，每年不少于4次。

3、大力開展校園禁煙活動，創(chuàng)建無煙學校。

4、建立全民健身活動場所，引導教職工積極參加健身活動；開展職工工間操活動，定期組織職工開展集體性健康體育運動，倡樹健康理念，推廣普及運動，增強師生員工身體素質。

5、在學校實施陽光體育工程，落實學生陽光體育運動，學生戶外鍛煉時間每天不少于1小時。

（四）深入開展高危人群慢性病篩查和干預工作。

1、協助和配合衛(wèi)生防疫部門嚴格落實執(zhí)行35歲以上人員門診首診測血壓、高危人群（45歲以上、家族史、肥胖）首診測血糖登記制度，及時發(fā)現和登記慢性病高危人群和患者，開展規(guī)范化管理和健康指導，做好高血壓和糖尿病病例發(fā)現、登記和建檔建卡及網絡信息系統(tǒng)化管理工作，進一步提高高血壓和糖尿病患者的發(fā)現率、建檔建卡率和管理率。

2、建立高血壓和糖尿病自我管理小組，實行自我管理試點，探索自我管理模式，提高慢性病患者管理效能。做好每季度一次的患者隨訪管理工作。

3、主動配合有關部門開展衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)建設。進一步加強衛(wèi)生信息網絡化建設，將慢性病管理系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)和新農合、居民健康檔案系統(tǒng)進行整合，實現衛(wèi)生信息的資源共享。

三、工作步驟

（一）宣傳啟動階段。制定（或完善更新）慢性病綜合防控規(guī)劃、示范創(chuàng)建實施方案，建立（或健全更新）組織機構，組織召開慢性病綜合防控示范創(chuàng)建啟動會議，啟動慢性病綜合防控（區(qū)級、市級、省級示范學校）創(chuàng)建工作。

（二）創(chuàng)建實施階段。在區(qū)教育局的統(tǒng)一領導下，根據示范創(chuàng)建方案要求，由校安全辦牽頭，協調組織實施創(chuàng)建工作。各部門要高度重視示范校創(chuàng)建工作，不斷豐富創(chuàng)建內容和形式，扎實開展好系列活動，切實落實各項創(chuàng)建措施，全面完成各項創(chuàng)建任務。要建立完善創(chuàng)建工作成員單位定期會議和督導檢查制度，發(fā)現問題及時協調解決。認真組織開展好示范校創(chuàng)建自評工作，要對照創(chuàng)建標準和要求，嚴格自查，查缺補漏，確保（區(qū)級、市級、省級示范學校）創(chuàng)建效果。

（三）考核驗收階段。自評結束后，提出考核驗收申請，迎接（區(qū)、市、省級）考核評估。各階段、班級要切實做好迎接考核的各項準備工作，努力實現創(chuàng)建目標。

四、保障措施

（一）加強組織領導。將慢性病綜合防控工作納入學校發(fā)展規(guī)劃，成立由校長任組長，各處室組班級負責人為成員的慢性病綜合防控工作領導小組，領導小組辦公室設在校安全辦，具體負責工作計劃、方案的制定、組織協調、督導考評 等工作。確保創(chuàng)建工作的順利實施。各年級、班要強化領導，精心組織，扎實推進示范創(chuàng)建工作。

（二）明確職責分工。

領導小組重點負責全校慢性病防控工作的領導，制定并審議慢性病綜合防治規(guī)劃、實施方案和工作任務，指導和督促全校慢性病防控示范學校創(chuàng)建工作，充分利用各種宣傳工具組織開展慢性病預防控制的宣傳與教育。

領導小組辦公室：負責“慢性病防控示范?！眲?chuàng)建的日常事務工作。

⑴負責慢性病防控示范校創(chuàng)建工作的宣傳報道；負責向全校教職工和學生進行慢性病防治知識宣傳，定期開展防治知識講座，播放相關的衛(wèi)生知識。

⑵負責指導全校健康促進教育的監(jiān)督、宣傳教育、舉辦講座、對班主任的培訓、印發(fā)宣傳單，并做好總結和評價。⑶負責慢性病防控業(yè)務技術指導與培訓工作。

⑷負責高血壓、腦卒中、冠心病和糖尿病病例發(fā)現、登記和建檔建卡，基礎資料的收集、整理、歸檔、分析，網絡信息系統(tǒng)化管理等工作。

⑸負責制定慢性病綜合防控規(guī)劃、工作計劃和監(jiān)督評價方法，及時向慢性病綜合防控領導小組通報慢性病防控工作開展情況，提出相關建議，負責“示范單位”創(chuàng)建的統(tǒng)籌與協調。

⑹負責指導學校開展慢性病綜合防控知識宣傳，開設慢性病相關健康教育課。利用家長會等舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。負責制訂學生健康教育計劃，督促各處室正常開展健康教育活動。成員及成員單位主要職責如下：

1、組長：負責將慢性病防控規(guī)劃納入全校教育發(fā)展總體規(guī)劃之中，統(tǒng)籌兼顧，并負責對實施情況進行監(jiān)督；負責全面指揮；負責落實無煙校園的創(chuàng)建。

2、副組長：負責對慢性病的宣傳教育指揮；對教職工的宣傳教育；負責與社區(qū)的聯系，共同創(chuàng)建健康生活環(huán)境，控制慢性病的發(fā)展。

3、年級組：負責本年級全面開展慢性病防控示范創(chuàng)建工作。

（三）嚴格督導監(jiān)測，實行考核評價。

建立規(guī)劃實施情況監(jiān)測通報制度，制定規(guī)劃實施監(jiān)測指標體系，建立定期督導檢查制度，加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現問題，不斷完善政策。實行每月一調度，每季一督導，半年一考核，督導檢查情況及時通報，實行規(guī)劃實施進度和效果考核評價制度，制定科學合理的考評細則，組織開展考核評價，促進全校慢性病綜合防控工作各項措施的全面落實，確保我區(qū)示范創(chuàng)建工作的順利實施。

第四篇：創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)領導小組

黃金坳中心完小

創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)領導小組

為貫徹落實《黃金坳中心完小創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)工作實施方案》，有效防控慢性病，保障人民群眾身體健康，維護區(qū)域經濟社會和諧穩(wěn)定發(fā)展，做好慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作，經學校研究決定，現成立黃金坳中心完小創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)領導小組，如下：

組 長：尹明軍 副組長：陳全柏、丁立華

成 員：譚明亮、張清金、劉焱琴、唐郡臨、陳莉莉 領導小組下設辦公室，辦公室設在啟智樓一樓，由張清金同志兼任辦公室主任。辦公室負責審核創(chuàng)建工作的總體規(guī)劃、實施計劃和全面組織、實施、督導、評價和申報等工作。

黃金坳中心完小

2018年9月

第五篇：慢性病綜合防控示范區(qū)工作計劃

2018年土山鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防控示范區(qū)工作計劃

為進一步響應我鎮(zhèn)“省級慢性病綜合防控示范區(qū)”建設工作，遏制慢性病快速上升的勢頭，保護和增進我鎮(zhèn)人民群眾身體健康，促進經濟社會健康、協調、可持續(xù)發(fā)展，制定本實施方案。

一、我鎮(zhèn)慢性病防治工作現狀

近年來，我鎮(zhèn)按照市局關于慢性病防治工作的決策部署，積極落實綜合防控措施，健全慢性病、死因監(jiān)測體系，開展糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中、冠心病等主要慢性病監(jiān)測；開展慢性病危險因素研究分析，摸清慢性病主要危險因素流行現狀；提升高血壓、糖尿病等主要慢性病規(guī)范管理水平；廣泛開展慢性病防治健康教育宣傳和行為干預；“政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與”的慢性病綜合防控工作格局初步形成；鎮(zhèn)居民健康意識逐步加強，慢性病防治知識知曉率逐年提高，有力控制了全鎮(zhèn)慢性病發(fā)展勢頭。

但隨著我鎮(zhèn)經濟社會的持續(xù)發(fā)展、人民生活水平的不斷提高及人口老齡化進程的加快，我鎮(zhèn)慢性病防治工作面臨新問題、新挑戰(zhàn)，防控形勢十分嚴峻，主要表現為：

慢性病發(fā)病人群年輕化趨勢加快。慢性病危險因素更加復雜多樣。除吸煙、過量飲酒、不合理膳食、缺乏體育鍛煉等不良生活方式外，環(huán)境污染、工作壓力增大、精神緊張等也成為慢性病發(fā)生發(fā)展不可忽略的因素。慢性病綜合防控機制仍需完善。慢性病防控工作難于形成合力，一些綜合防控措施難以落實。

二、工作方案

（一）總體目標

建立健全適應我鎮(zhèn)經濟社會發(fā)展、滿足土山鎮(zhèn)居民慢性病健康服務需求的綜合防治服務網絡和工作機制，進一步完善慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，構建社區(qū)支持環(huán)境，落實部門職責，加強部門聯動，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘率，控制慢性病造成的社會經濟負擔水平。

（二）主要方案

1．進一步完善慢性病綜合防控政策。

制定落實煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理相關的政策措施。

2．進一步加強慢性病綜合防控支持性環(huán)境建設。

開展健康家庭活動的健康社區(qū)覆蓋率達40%以上。開展“三減三健”（減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，食鹽與食用油的攝入量下降10%。在社區(qū)設立包含身高、體重、腰圍、血壓等項目的自助式健康檢測點。

3．進一步加快慢性病綜合防控體系整合。

制訂實施慢性病防控服務體系建設方案，完善信息共享、互聯互通工作機制，推進慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服務體系的運行、質控、績效評價機制，基層醫(yī)療機構設有單獨的科室、專職人員負責慢性病防控工作，協助鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展轄區(qū)慢性病防控各項工作。加強業(yè)務培訓和指導，提高慢病防控綜合服務能力。4．進一步深化健康教育與健康促進。

利用傳統(tǒng)媒體和互聯網、微信等新媒體，廣泛開展以提高居民重點慢性病核心知識知曉率為重點的慢性病防治和健康教育，設立健康教育活動室。幼兒園、中小學校開設健康教育課，健康教育課包括營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容。鼓勵社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動。成立慢性病患者自我管理小組。

5．進一步規(guī)范慢性病全過程管理。

規(guī)范開展相關健康體檢，提高體檢率。積極開展高危人群篩查和干預工作。開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病等重大慢性病的篩查和早期診斷，具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測。依托信息平臺開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務；推進家庭醫(yī)生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。規(guī)范疾病過程管理和健康教育。完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現專業(yè)公共衛(wèi)生機構、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間互聯互通和信息共享，應用互聯網+、健康大數據為群眾提供便捷、高效的健康管理服務。開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳以及中醫(yī)適宜技術推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。

土山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018.1.5