第一篇：導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表

導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表

1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國家防護(hù)要求，有檢測記錄，個(gè)人防護(hù)用品安全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

7.嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。8.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程，相關(guān)人員知曉率100%。

9.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。10.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%。

11.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。12.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。13.護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。14.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。

15.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物檢測，有記錄。16.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。17.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

18.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處理流程知曉率100%。19.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。

20.急救設(shè)備及藥品做到五定“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修”。

21.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。22.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

23.對不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。24.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。25.每一例介入診療病例中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。26.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。

27.對相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。28.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。29.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。

30.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。31.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。32.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。33.患者滿意度100%，零投訴。34.無輻射安全事件。35.影像資料完整率100%

第二篇：導(dǎo)管室質(zhì)量與安全管理

介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。

（3）每季召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥

考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。

（2）對須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全自查表(臨床科室)

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查表（臨床科室）科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2013 年 1 月 考核項(xiàng)目 分值 考核方法和評分標(biāo)準(zhǔn) 得分 扣分原因 科室自查及時(shí)性，每月8日前上報(bào)科室自查表，一式兩份，5 遲交扣2分，超過10日此項(xiàng)目不得分 5 科室自查 科室自查完整性：按《醫(yī)療質(zhì)量自查表》內(nèi)容填寫規(guī)范，5 5 科室負(fù)責(zé)人簽名，醫(yī)療質(zhì)控記錄本每月有小結(jié)，反饋、整改措施、科主任簽名，每缺一項(xiàng)扣1分 以各科室規(guī)章制度的要求為考核內(nèi)容，每月抽查1次，考20 核標(biāo)準(zhǔn)詳見《核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)》。提問1人回答不全核心制度執(zhí) 20 扣1分，臺(tái)賬缺1本扣1分，填寫缺陷扣1分/項(xiàng)。除交班、行情況 會(huì)診、危急值本外，8號前全部上交醫(yī)務(wù)科審閱，遲交扣2分，10日后上交此項(xiàng)不得分 運(yùn)行病歷質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)按《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

家族史、個(gè)人史欠完善 量（抽10%10 住院病歷質(zhì)量評分表》；每月抽查一次，存在良點(diǎn)扣0.5/病歷）項(xiàng)，乙級病歷扣5分/本 醫(yī)療安全防零缺陷。出現(xiàn)一般差錯(cuò)扣1分/次，嚴(yán)重差錯(cuò)扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；醫(yī)療糾紛按廣西民族醫(yī)院《醫(yī)療糾紛評

價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（附表5）考評，投訴（核實(shí)后）扣1分/次

藥品使用管按藥物使用原則合理、規(guī)范用藥，無違規(guī)、越級用藥情況，10 理 特殊藥品使用病程有說明，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范用藥一例扣2分 傳染病、疫情報(bào)告100%。傳染病遲報(bào)1例扣1分，漏報(bào)1例扣5分 10 慢病報(bào)告（附表6評分，并按相關(guān)規(guī)定扣發(fā)效益工資）按標(biāo)準(zhǔn)要求監(jiān)控，按時(shí)上交各種月報(bào)表，半年小結(jié)、全年10 臨床路徑及 10 總結(jié)并有分析，有整改措施，有科主任簽名，缺一項(xiàng)扣1病種管理 分 傳達(dá)會(huì)議精神，記錄齊全，缺一次扣1分，上級任務(wù)包括5 傳達(dá)會(huì)議精突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援違背一次扣3分；對口支援、征兵神、完成上級5 體檢、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試、全院質(zhì)控、學(xué)術(shù)活動(dòng)等大型活任務(wù)100% 動(dòng)違背一次扣2分 根據(jù)監(jiān)察室每月匯總的各科室滿意度匯總表中的數(shù)據(jù)考5 患者滿意度 5 核，綜合滿意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任講評：（在科室會(huì)議上講評，包括存在問題、原因分析、整改措施）。

病歷書寫存在記錄不完善，個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心部夠組織學(xué)習(xí)，避免再出現(xiàn)同樣錯(cuò)誤?？浦魅魏灻?日期：2013-1-31 職能科室科室對科室 整改措施的意見 簽名： 日期： 1

注：此表一式兩份，科室存一份，醫(yī)務(wù)科存一份，每月8日前隨臺(tái)帳一起上交醫(yī)務(wù)科審簽

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)療安全考核自查表（臨床科室）

科別：

年 月 考核項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)分 自查分 自查扣分原因 30

1、醫(yī)療質(zhì)控情況 30

2、診療規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況 10

3、醫(yī)療過失或醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告制度執(zhí)行情況 10

4、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全措施 10

5、科室設(shè)備完好情況 10

6、科室發(fā)生差錯(cuò)、事故、意外例數(shù)

7、患者安全指標(biāo)與手術(shù)并發(fā)癥（臨床科室填寫）發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 備注

7.1住院患者壓瘡 7.2醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床

7.3手術(shù)后并發(fā)癥（手術(shù)科室填寫）7.4產(chǎn)傷（產(chǎn)科填寫）7.5因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致死亡 7.6.輸血反應(yīng) 7.7輸液反應(yīng) 7.8手術(shù)過程中異物遺留（手術(shù)科室填寫）7.9醫(yī)源性氣胸 7.10醫(yī)源意外穿刺傷或撕裂傷 總分 整改措施及科主任講評：（在科室會(huì)議上講評，包括存在問題、原因分析、整改措施）科主任簽名： 日期： 職能科室對科室整改措施的意見： 簽名： 日期： 注：此表一式兩份，科室存一份，醫(yī)務(wù)科存一份，每月8日前隨臺(tái)帳一起上交醫(yī)務(wù)科審簽 2 3

第四篇：供應(yīng)室質(zhì)量控制與考核

供應(yīng)室質(zhì)量控制與考核方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針、質(zhì)量和目標(biāo)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、科室質(zhì)控組織

（一）科室質(zhì)控小組成員 組長： 成員：

（二）科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師等至少3人組成。負(fù)責(zé)科室日常質(zhì)量控制工作。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室技術(shù)常規(guī)，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

4、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)改進(jìn)。

5、每月應(yīng)有1-2次對科室檢查各種登記本，檢查一級質(zhì)控完成情況，完成一級質(zhì)量評價(jià)。

6、負(fù)責(zé)本科室出現(xiàn)的醫(yī)療過失、醫(yī)療不良事件的協(xié)調(diào)、處理和上報(bào)工作。

二、供應(yīng)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（一）科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（1）無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。（2）無虛假、違法醫(yī)療廣告。

（3）根據(jù)實(shí)際工作量及各崗位需求，科學(xué)合理配置、具有職業(yè)資格護(hù)士、消毒和其他工作人員。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

（1）科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責(zé)，重點(diǎn)是：供應(yīng)室工作制度、查對制度、消毒滅菌效果監(jiān)測制度、儀器管理制度等。

（2）本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)工作制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員能遵循與其職業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。

（1）制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。（2）有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

（二）消毒供應(yīng)室環(huán)境/物資/人員管理/持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)消毒供應(yīng)管理基本原則。

（1）消毒供應(yīng)室的清洗消毒及監(jiān)測工作應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定。

（2）診療器械、器具和物品的再處理應(yīng)符合使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌的程序，并符合衛(wèi)生部要求。

（3）進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。

（4）接觸皮膚、黏膜的診療器械，器具物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（5）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定的處理流程。

（6）消毒供應(yīng)中心能24小時(shí)滿足臨床需要，為臨床醫(yī)技提供服務(wù)。

2、消毒供應(yīng)室環(huán)境管理

（1）消毒供應(yīng)室分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)符合國家要求。

（2）工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循基本原則

①物品由污到潔，不交叉不逆流：②空氣的流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負(fù)壓值，檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)保持相對正壓。

（3）去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)之間和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。

（4）去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)設(shè)緩沖區(qū)（5）檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)的專用潔具應(yīng)分區(qū)使用。

（6）工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面應(yīng)防滑易清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采取防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

3、消毒供應(yīng)設(shè)備、設(shè)施管理。

（1）清洗消毒設(shè)備及設(shè)施，應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等，以及配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。

（2）檢查、包裝設(shè)備；應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。

（3）滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器械、無菌物品裝卸載設(shè)備等，各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。

（4）儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配有無菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。（5）防護(hù)用，根據(jù)工作崗位不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽，口罩，口罩、隔離衣、或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。

4、消毒供應(yīng)室耗材管理

（1）清潔劑應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。

（2）消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。

（3）洗滌用水應(yīng)用冷熱水、軟水、純水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；純水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15S/CM（25℃）。滅菌蒸汽用水應(yīng)為軟水或純化水。

（4）消毒滅菌材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可證，在有效期內(nèi)使用。自制測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。

5、消毒供應(yīng)人員

（1）科室根據(jù)消毒供應(yīng)室工作量及崗位需求、科學(xué)合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。

（2）供應(yīng)室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)、上崗前均應(yīng)接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并取得相應(yīng)資質(zhì)，掌握各類診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防及控制方面的知識(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（3）供應(yīng)室工作人員每年做一次體檢（肝功，兩對半，大，小便培養(yǎng)，胸透，咽拭子）無傳染病患者方可從事供應(yīng)室工作。

（三）消毒、滅菌全程質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、去污管理

（1）需要重復(fù)使用的污染物品均應(yīng)實(shí)行消毒、洗滌、滅菌的雙消毒原則。

（2）去污染前后的器械盛器和運(yùn)送工具或車輛，必須嚴(yán)格區(qū)分并有明顯標(biāo)志，不得混用。

（3）所有浸泡、清洗器械必須完全打開軸節(jié)，內(nèi)外腔須按順序排列放好。

（4）結(jié)構(gòu)復(fù)雜、帶管腔器械：先手洗、超聲清洗后再機(jī)洗：清洗口腔科器械時(shí)需按口腔器械洗滌要求進(jìn)行。

（5）嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔沖洗池，物品、用具、手套做到污、潔分明。

（6）工作臺(tái)面及地面應(yīng)保持清潔，操作過程中空氣應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒和凈化。

（7）分類接收臺(tái)：應(yīng)及時(shí)用氯消凈抹拭消毒等下一批物品接收。

2、檢查、包裝及滅菌管理

（1）無菌包應(yīng)將金屬器械類和錦布類分類包裝，打包或捆扎不得過緊或過松，必須查對科別，名稱，檢查打包者姓名或編號、批次號、數(shù)量、滅菌日期及有效期。

（2）每天保證包布的使用基數(shù)，定期清點(diǎn)，做好包布補(bǔ)充計(jì)劃。（3）臨床科室不得打包含（有滅菌器的手術(shù)室除外，但應(yīng)符合條件），供應(yīng)室對各科送來的滅菌包應(yīng)檢查把關(guān)，合格方可接收。

（4）檢查所有物品包合格方可入爐滅菌（標(biāo)簽紙、斑馬紙、名稱、科室、有效期、簽名）對臨床待滅菌物品，不符合要求一律返回科室，拒絕滅菌。

（5）與下收、下送人員接收清潔物品、發(fā)放滅菌物品包時(shí)，必須雙方清點(diǎn)、簽名，記錄接收，發(fā)放時(shí)間（明確記錄時(shí)、分）并有相關(guān)記錄。

3、無菌物品存放管理。

（1）發(fā)放無菌包時(shí)，必須與下送人員雙方清點(diǎn)、記錄簽名、確認(rèn)無誤。

（2）無菌物品按滅菌日期先后順序發(fā)放，并做到三查四對。（3）不發(fā)放過期包、濕包、落地包。

（4）無菌物品存放于離地≥20CM，離墻≥5CM的物品架上。（5）無菌物品定點(diǎn)、定量放置，標(biāo)識(shí)清晰。（6）一次性無菌物品拆除外包裝后方入無菌區(qū)。

（7）每月對無菌物室進(jìn)行物面，工作人員手、空氣監(jiān)測，各類指標(biāo)符合要求。

（8）負(fù)責(zé)無菌區(qū)及緩沖間整潔，車輛、無菌物品架及物品定點(diǎn)放置，補(bǔ)充準(zhǔn)備各類物品。

（四）清洗、消毒和滅菌效果監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)

1、清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測應(yīng)符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》。（5）

第五篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進(jìn)的方案。

3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，并按要求開展質(zhì)量控制活動(dòng)。

4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足醫(yī)院臨床診療需要。

5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并有記錄。

7、質(zhì)量與安全評價(jià)指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)

1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善 10分

有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。

2、開展的項(xiàng)目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10分 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運(yùn)行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。

4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報(bào)告書等）30分 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。

（1）細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。5分

（2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時(shí)必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明；疑難病例會(huì)診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10分

（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報(bào)告書，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度，病理診斷報(bào)告書應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%，在5個(gè)工作日發(fā)出≥95%，嚴(yán)禁偽造診斷報(bào)告書，報(bào)告書基本要求：病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容，報(bào)告醫(yī)師簽名，報(bào)告時(shí)間，病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分（4）對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。5分

5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進(jìn) 10分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)，制定有工作計(jì)劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)，通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。

6、科室管理 5分

科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時(shí)任務(wù)，主動(dòng)征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會(huì)，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

7、醫(yī)療安全（不良事件）管理 5分

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時(shí)上報(bào)并討論登記。

8、醫(yī)院感染及生物安全管理 10分 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。

9、質(zhì)量與安全評價(jià)指標(biāo) 10分（1）常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報(bào)告5個(gè)工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%。2分

（5）病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分