第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

XXXXX

醫(yī)院

醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務(wù) 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒

科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門診部、急診科 手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等

2、重點部門

急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房

3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質(zhì)量管3.未及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(15分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或執(zhí)業(yè) 每項不符合要求扣2分 有創(chuàng)操作(15分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?10分)扣1分

醫(yī)師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病4.醫(yī)療2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2歷書寫質(zhì)量

文書質(zhì)分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量

量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫(yī)療工作制度落實術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)分 度執(zhí)行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達(dá)不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 8.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調(diào)查 3.考核要點達(dá)不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標(biāo)落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標(biāo) 3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫(yī)患1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá) 溝通情執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報9.醫(yī)療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統(tǒng)計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進(jìn)行隨訪不得分(5分)11.醫(yī)療1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)分 務(wù) 指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質(zhì)2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(10分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑 無帶教簽字 2.依法執(zhí) 3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)業(yè) 每項不符合要求扣2分 或有創(chuàng)操作(10分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι献?重病例每項不符合要求扣1 級醫(yī)師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質(zhì)量 4.醫(yī)療文2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量 書質(zhì)量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫(yī)療工作制度落實技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分 作制度執(zhí) 3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 4-7.考核要點一項達(dá)不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達(dá)不到要求每(5分)滿意度調(diào)查 項扣2分 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重7.手術(shù)管點查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選考核要點一項達(dá)不到要求理 擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險防范等是否適當(dāng) 扣1分(15分)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范 3.檢查重大手術(shù).外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批 4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標(biāo) 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)9.醫(yī)患溝 知執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特標(biāo)，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫(yī)療扣1分

2.統(tǒng)計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進(jìn)行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 12.醫(yī)療 2.檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技工作任務(wù) 要點一項不符合要求扣1分 術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記1.科室錄； 醫(yī)療質(zhì)2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責(zé)；(10分)5.各項管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓(xùn)計劃； 2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行； 3.培訓(xùn) 3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員； 5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規(guī)范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結(jié)；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會診，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)6.急診制； 患者優(yōu)2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務(wù)會診是否及時； 7.重點2.查看培訓(xùn)與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務(wù)時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關(guān)制度執(zhí)行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預(yù)檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄； 1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結(jié)果進(jìn)行評價.總結(jié).分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意 事項告知內(nèi)容 急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應(yīng)的11.科室應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為 級應(yīng)急多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急每處不符合扣5分

制度

預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診(5分)病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案 12.院前與院內(nèi)1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人 年 月 日 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分

紀(jì)律 4.不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項指令性任務(wù) 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批分 管理 準(zhǔn)，提前1天報科室負(fù)責(zé)人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認(rèn)真落實普通門診.專家門診職 3.職責(zé)落實不到位，一次扣1 責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診分 療質(zhì)量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職質(zhì)控小質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；責(zé).質(zhì)控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫(yī)務(wù)科，扣2分 1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案，能及時.1.未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)4.突發(fā)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 事件，扣2分 事件應(yīng)2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，(5分)3.嚴(yán)格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全 5.醫(yī)療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執(zhí)行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內(nèi)急診會診在10分鐘內(nèi)到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據(jù)實際情況處罰 質(zhì)量 5.嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方 5.違反規(guī)定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分 7.嚴(yán)格落實門診會診制度及多學(xué)科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達(dá)標(biāo)扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分 推諉病人 8.優(yōu)化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務(wù)流 分 門診等候時間 程 4.未執(zhí)行扣2分 4.開診雙休日門診.節(jié)假日門診(12分)5.未執(zhí)行扣1分 5.積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果6.無專業(yè)宣傳，扣1分 互認(rèn)工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛(wèi)生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服9.服務(wù)病人滿意度調(diào)查低于90%，扣務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中態(tài)度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調(diào)查≥90% 1.全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達(dá)標(biāo)，扣2分 適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務(wù)對象等候時間≤10分鐘 2.常規(guī)檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達(dá)標(biāo)，扣2分

3.大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 1.麻醉2.隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé) 科室質(zhì)3.查看診療規(guī)范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓(xùn)記錄 分 全管理4.查看麻醉數(shù)據(jù)庫(15分)5.對麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評價記錄 1.檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況(資格2.麻醉證書)醫(yī)師資 2.隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權(quán)管2.5分 3.有無越權(quán)麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與(10分)再授權(quán)的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估.術(shù)前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執(zhí)行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)

2、麻醉單記錄不規(guī)麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內(nèi)容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發(fā)癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發(fā)3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉復(fù)蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

(10分)流程，內(nèi)容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄 8.術(shù)后2.提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流患者鎮(zhèn)程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術(shù)中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執(zhí)行情況 5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好 2.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗.使用記錄本設(shè)備1.科室有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值(如心設(shè)置基考核要點不達(dá)標(biāo)電圖報警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)(10分)之比＞0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1 4.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明 2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓(xùn)考核材料 技術(shù)資考核要點不達(dá)標(biāo)

4.高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料 6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求 1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象(20分)達(dá)標(biāo)每項扣2分 4培訓(xùn)考核資料 5科室定期開展針對性質(zhì)量評價 6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動

7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С?，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn) 8.其他考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2.管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 4.科室考核要求每項不3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成質(zhì)控管合格扣2分 效運(yùn)用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案(20分)每項扣1分 5.醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況 5.統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo).抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ＶＡＰ)的發(fā)生率 4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 5.指標(biāo)6.重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發(fā)生率(30分)8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數(shù)等 10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90% 11.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議.及時傳作 達(dá)標(biāo)扣2分 達(dá)會議內(nèi)容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及2.依法執(zhí)診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關(guān)資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現(xiàn)場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)4.檢查新技術(shù).新項目開展情況 1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評的有關(guān)資料.合格證明 4.全面質(zhì)3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學(xué).檢驗學(xué).血凝.尿液化學(xué).病毒免疫.病毒考核要點一項不持續(xù)改進(jìn)PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT≥80%)臨床達(dá)標(biāo)扣2分

落實情況 微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄

5.檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況

1.檢查檢驗結(jié)果報告時限(急診.平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況(15分)3.現(xiàn)場查閱報告單格式 4.查閱相關(guān)記錄 5.檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分

1.現(xiàn)場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現(xiàn)場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件 達(dá)標(biāo)扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄 1.檢查醫(yī)療安全工作記錄 7.醫(yī)療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統(tǒng)計科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)達(dá)標(biāo)扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情考核要點一項不制度 況 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.考核要點一項不1.科室質(zhì)質(zhì)控記錄 達(dá)標(biāo)扣1分 量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 2.科室質(zhì)量與安全作 3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容 管理小組未開展質(zhì)(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 2.依法執(zhí)考核要點一項不達(dá)2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 業(yè) 標(biāo)扣1分 3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務(wù)考核要點一項達(dá)不2.具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務(wù)的能力1.有臨床用血的管理制度與規(guī)范 4.建立質(zhì)2.有血液入庫.核對.交叉配血與發(fā)出庫量控制和的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度 考核要點一項不達(dá)信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規(guī)定 標(biāo)扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)(25分)臨床規(guī)范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制4.醫(yī)院用度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登考核要點一項達(dá)不度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感

染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核5.醫(yī)院用對制度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登查閱有關(guān)資料一項度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 達(dá)不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應(yīng)≥95% 癥，規(guī)范.考核要點一項達(dá)不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學(xué).合到要求扣1分

程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程(15分)6.開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全.合理.科學(xué)用血 1.開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.醫(yī)療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達(dá)全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標(biāo)扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī) 院及科室會議 作 達(dá)標(biāo)扣2分 3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實2.依法執(zhí)情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 1.醫(yī)學(xué)影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業(yè)設(shè)服務(wù)項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設(shè)備.2.提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠達(dá)標(biāo)扣1分 設(shè)施情況 色通道(5分)4.執(zhí)行技1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與術(shù)操作規(guī)改進(jìn)措施 范，質(zhì)控2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 標(biāo)準(zhǔn)，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達(dá)標(biāo)扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進(jìn)行質(zhì)量料 評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查達(dá)標(biāo)扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫(yī)學(xué)有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)斷報告修.實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 及時.準(zhǔn)3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規(guī)有上級醫(yī)師復(fù)核.更正報告制度 達(dá)標(biāo)扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情保護(hù)與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相達(dá)標(biāo)扣2分 護(hù) 關(guān)資料

(10分)8.醫(yī)療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達(dá)標(biāo)扣2分(15分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記1.科室質(zhì)錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 項不達(dá)標(biāo)扣作

3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實情2.依法執(zhí)考核要點一況 業(yè) 項不達(dá)標(biāo)扣2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 3.專業(yè)設(shè)1.超聲影像的服務(wù)項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設(shè)備.2.提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通項不達(dá)標(biāo)扣設(shè)施情況 道1分(5分)

4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進(jìn)范，質(zhì)控標(biāo)措施 考核要點一準(zhǔn)，開展臨2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 項不達(dá)標(biāo)扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進(jìn)行質(zhì)4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達(dá)標(biāo)扣臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)

容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求6.醫(yī)學(xué)影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修.告及時.考核要點一實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 準(zhǔn)確.規(guī)項不達(dá)標(biāo)扣 3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫(yī)師復(fù)核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境保

1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況 考核要點一護(hù)與個人2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相關(guān)項不達(dá)標(biāo)扣 防護(hù) 資料 2分(10分)8.醫(yī)療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 項不達(dá)標(biāo)扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) 考核考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 項

目 1．科室有質(zhì)量與安全管理小組。2．科室有質(zhì)量與安全控制目標(biāo)與計劃。

一、科

1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。3．質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月室質(zhì)

2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。

1、每項不符合要求扣2分?；顒右淮?。量管

3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未4．質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理工

4、科周會是否記錄齊全。開展質(zhì)控活動扣5分 5．按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。作

5、科室排班等資料是否及時上報。6．科室質(zhì)控資料記錄齊全。7．科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。

1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。

二、依

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。

2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。法執(zhí) 每項不符合要求扣2分。

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。

3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。業(yè)

4、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。

4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。

5、有無越權(quán)操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范診療行為

三、住不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需析。者診每項不符合要求扣1分。要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或

3、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。療工病情加重、住院時間延長者。

4、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意

5、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。見無記錄。

5、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。

1、科室有病歷質(zhì)控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控與評價。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實補(bǔ)

1、科室病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動

2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。

四、醫(yī)記，出院記錄應(yīng)在患者出院后24h完成。

2、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。

3、病歷出現(xiàn)復(fù)制扣2分。療文

4、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)完成，必須有術(shù)者簽字；有術(shù)后連 書質(zhì)

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。

4、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。續(xù)3天的病程記錄 量

4、病歷未及時打印視為未完成。

5、未能按時交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。病歷扣1分

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規(guī)范。

8、病歷及時打印，醫(yī)護(hù)人員及時簽字。

9、出院病歷應(yīng)按時交回檔案室。

1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作行，一項不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有

2、危重病人未及時下病危和搶新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度等核心制度。關(guān)的核心制度的落實情況。救扣2分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度

2、檢查三級醫(yī)師查房及會診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價

五、醫(yī)

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。的扣1分 療工

4、對住院時間≥30天的患者進(jìn)行管理與評價。

3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫(yī)療技術(shù)管理資料作、核

5、執(zhí)行患者評估管理制度。析記錄與持續(xù)改進(jìn)。扣0.5分 心制

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度。

4、檢查科室醫(yī)療技術(shù)管理資料

5、無需要授權(quán)的高風(fēng)險技術(shù)目度執(zhí)

7、對高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)管理，定期進(jìn)行

5、檢查高風(fēng)險技術(shù)操作科室授權(quán)及審批情況 錄扣0.5分 行情技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價

6、查傳染病報告率是否達(dá)標(biāo)

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告登記制度，醫(yī)務(wù)人員熟悉傳染病報告流

7、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。

7、傳染病漏報1例扣1分 程，傳染病報告率達(dá)100% 包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。

8、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要

9、按我院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，嚴(yán)格執(zhí)行患者

8、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。求，每項扣0.2分。知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。

9、檢查科室手術(shù)分級目錄及人員授權(quán)情況

9、無手術(shù)分級目錄的扣0.510、規(guī)范執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、手術(shù)能力評價與再授權(quán)制度 分，人員未授權(quán)的扣0.5分

1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論，尤其是病情較重或手術(shù)難度較大的病歷 各種知情同意落實到位，包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、診療方法等，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和

1、抽查病歷，檢查書簽準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)或麻醉有關(guān)事討論、術(shù)前準(zhǔn)備、知情告知情況，重點檢查術(shù)前診項。斷，手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、輸血、預(yù)防用抗菌藥物情

2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當(dāng) 術(shù)中術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。手術(shù)

2、檢查術(shù)中、術(shù)后管理是否符合規(guī)范；醫(yī)療文書考核要點一項達(dá)不到要求的根

3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，預(yù)防 期管書寫是否及時 據(jù)程度扣0.5-1分 措施符合規(guī)范。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計劃工作，并記錄在理

3、手術(shù)核查、風(fēng)險評估執(zhí)行率100% 病歷中。

4、檢查非計劃再次手術(shù)登記與上報情況，對非計

4、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。手術(shù)記錄應(yīng)在劃再次手術(shù)有分析、反饋整改記錄 術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄，有術(shù)后連續(xù)3天的病程記

5、特殊（重大）手術(shù)及時上報審批 錄。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》

6、加強(qiáng)二次手術(shù)管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

7、規(guī)范執(zhí)行特殊（重大）手術(shù)審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，1、科室未執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 用管理制度及分級管理制度的1、檢查科室規(guī)范使用抗菌藥管理情況

2、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標(biāo)責(zé)任書

2、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的級管理制度執(zhí)行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規(guī)定要求 每項扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

3、藥占比超出規(guī)定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

6、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)分 防性應(yīng)用抗菌藥時間不超過24h；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應(yīng)監(jiān)測記錄

4、未開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的菌藥物時間控制在術(shù)前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規(guī)定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養(yǎng)的規(guī)范指南，并有用藥評價記錄

8、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 及腸道外營養(yǎng)的規(guī)范指南的扣

7、查看I類切口手術(shù)用藥情況是否達(dá)標(biāo)

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規(guī)范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價記錄的扣0.5養(yǎng)療法的規(guī)范和指南，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進(jìn)行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項達(dá)不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報批手續(xù)

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細(xì)胞使用率≥80%，全血和成分應(yīng)癥合格率不達(dá)標(biāo)扣0.5分 輸血適應(yīng)癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負(fù)責(zé)，規(guī)范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時上報信息平臺，3、未按時上報臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調(diào)查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實。

十、患

2、嚴(yán)格落實危急值報告制度，有登記、簽字及6h內(nèi)病程記錄。

1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)者安

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。落實情況。1項不合格扣2分。全目

4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標(biāo)

5、規(guī)范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后病人交接制度

1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。包括醫(yī)療風(fēng)險1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛識別、評估、分析處理等 2．發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。醫(yī)療登記等。

2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。安全

2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。

3、積極開展不良事件報告制度。4．其他不符合要求每項扣1管理

3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學(xué)計劃并按計劃實施

1、查看科室教學(xué)計劃

十二、2、科室按要求進(jìn)行教學(xué)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，每2、查看相關(guān)教學(xué)記錄、培訓(xùn)情況 教學(xué)月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識及操作技能的知曉熟及三

3、按時參加院內(nèi)其他學(xué)術(shù)活動 1項不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫(yī)務(wù)人員對心肺復(fù)蘇、重大突發(fā)公衛(wèi)事件況

5、醫(yī)務(wù)人員熟悉重大突發(fā)公衛(wèi)事件防治知識 的知曉

6、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)

第三篇：2016醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項規(guī)章制度，加強(qiáng)對十五項核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求：按山東省病歷書寫基本規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。應(yīng)有較強(qiáng)的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指

導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科室制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗菌素，按抗菌素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項目應(yīng)告知患者經(jīng)患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。

二、手術(shù)科室(適合外科、婦科手術(shù)科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))（在達(dá)到內(nèi)科系列15條外）

1、各科主任對是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人。嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練。

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項應(yīng)有：血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前感染疾病篩查。根據(jù)病情必要時做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進(jìn)一步檢查和CT檢查。

5、嚴(yán)格手術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級醫(yī)師手術(shù)等級規(guī)定》嚴(yán)格手術(shù)審批，急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時上報科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資，經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術(shù)前后診斷符合≥95%。

7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：病情特點，診斷要點，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到：術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對制度落實到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術(shù)每次要做輸血前感染疾病篩查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時合理等。

8、結(jié)合各科特點，制定應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。

9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)隨

時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。

三、產(chǎn)科：（應(yīng)具內(nèi)科系列、手術(shù)科室上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴(yán)格按《醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達(dá)到達(dá)標(biāo)規(guī)定。

3、業(yè)務(wù)管理上健全工作制度、工作職責(zé)、搶救程序、產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒救治護(hù)理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實行責(zé)任制護(hù)理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員必需熟悉診療常規(guī)的運(yùn)用。

1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)、處理技術(shù)：

1心、腦、肺復(fù)蘇?！?心力哀竭的搶救?！?急性心率失常的搶救?！?各種休克的搶救?！?呼吸衰竭的搶救。○6羊水栓塞的搶救。○7產(chǎn)科出血的搶救?！?/p>

8子癇的搶救。○9水、電解質(zhì)紊亂的早期治療。○10DIC的搶救。○2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù)：

1先天缺陷的產(chǎn)前診斷。○2宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷?！?胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測?！?宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測?！?）熟練掌握和運(yùn)用產(chǎn)程處理技術(shù)：

1各種難產(chǎn)診治技術(shù)?！?產(chǎn)科出血防治技術(shù)?！?軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。○4）孕期保健技術(shù)：

1孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)。○2孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)?！?高危妊娠監(jiān)測及處理（MICU）技術(shù)?！?）終止妊娠技術(shù)。6）新生兒疾病篩查技術(shù)。

7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU)。

7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%。2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%。3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零。4）產(chǎn)后出血率＜1%。5）子宮破裂發(fā)生率為零。6）Ⅲ度會陰撕裂發(fā)生率為零。7）會陰側(cè)切＜30%。8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%。9）剖宮產(chǎn)率＜30%。

10）手術(shù)前后診斷符合率＞90%。11）入出院診斷符合率＞90%。12）手術(shù)前后診斷符合率＞95%。13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%。14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%。15）新生兒死亡率＜0.5%。16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%。17）院內(nèi)感染率＜8%。

18）無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%； 19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

四、手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、科主任、護(hù)士長應(yīng)是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理上嚴(yán)格把關(guān)。

2、手術(shù)室感染管理：

1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率＜0.5%。2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行。

3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒。4）定期對手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進(jìn)行監(jiān)測，要求各種監(jiān)測達(dá)國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理。6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到國家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。

2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對制度，做到分工明確，責(zé)任到人。3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室工作的滿意度≥90%。

4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實情況記錄。

5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。

8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合山東省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

五、口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)。

口腔科感染控制方案：（張玉友負(fù)責(zé)）

1）嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護(hù)鏡。

3）診療室每日定時通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，使其各項指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護(hù)工作。

6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測濃度。

7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)計委頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊許可證》。

六、急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（適用各科急診入院病人管理）在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：

1、有嚴(yán)格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。

4、急診科對常見急診病種，結(jié)合本院特點制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內(nèi)容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作?？剖矣袘?yīng)對疫情流行處理預(yù)案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”（巡回及時、發(fā)現(xiàn)病情變化及時、報告醫(yī)生及時、搶救處理及時），基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

10、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。

七、醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技質(zhì)量要做到：

1、檢查前詳細(xì)閱讀申請單，查對驗收標(biāo)本校對部位。

2、各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚。

3、無菌操作，消毒隔離嚴(yán)密。

4、資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查。

5、各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名。

6、臨檢、免疫、血液單檢驗要結(jié)合實際，建立切實可靠的質(zhì)量控制方法。

7、建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片＜3%。

檢驗科：

1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括：工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯事故登記等項，嚴(yán)格制度管理，實驗室使用符合國家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應(yīng)有實際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對檢驗與臨床不符或檢測結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診

斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴(yán)格實行儀器、試劑及新開展項目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

8、報告單填報規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實驗報告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（檢驗科負(fù)責(zé)管理）

1、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

2、輸血申請必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級醫(yī)師完成后須由上級醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請單項目。

3、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請，核對病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標(biāo)識，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。

5、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對并簽字。

6、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專業(yè)人員，對患者血樣必須進(jìn)行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進(jìn)行實驗記錄簽字。

7、交叉配血試驗必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實行雙

人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗結(jié)果并簽字。

8、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時與輸血人員共同核對確認(rèn)申請單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無誤后雙方簽字。

9、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對病人信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

10、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。

11、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。

12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

13、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

14、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。醫(yī)學(xué)影像（超聲科、放射科、CT室）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：

1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級X線片達(dá)90%。

5、認(rèn)真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評價總結(jié)，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評價。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進(jìn)工作。攝影圖片評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：編號準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，渾度、對比度、增益、控制各項調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時間恰當(dāng)，無偽影，圖像清晰，可制版者。

B級：按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。

C級：圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級：圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級圖片，將按規(guī)定扣分。）

圖像質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。

B級：圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級：圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達(dá)到診斷要求。

D級：圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。）

放射科攝片質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級：在A級片5項標(biāo)準(zhǔn)中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標(biāo)準(zhǔn)中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。

八、藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。

3、以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對藥品進(jìn)行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。

7、建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯率為0，發(fā)藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進(jìn)行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計上報。

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院

2016年1月

第四篇：醫(yī)務(wù)科對各科室考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)科對供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)

總分：100分 分 得 考 核 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分依據(jù) 值 分 考核結(jié)果

1、供應(yīng)室工作人員要有高度責(zé)任心。出現(xiàn)差錯扣6分 8

2、嚴(yán)格遵守供應(yīng)室各項規(guī)章制度。違紀(jì)扣5分 5 做不到一次扣5

3、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握滅菌程序和時間。10 分 4采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，不負(fù)責(zé)任扣8分 物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。

5、消毒時，消毒人員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時間，做不到扣6分 8 以保證滅菌效果。

6、滅菌完畢后，必須待壓力表的指針下降至“0”處，放可打開鍋門。做不到扣5分 5

7、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。沒有記錄扣6分 6

8、污染區(qū)、清潔區(qū)，無菌區(qū)要有明顯的區(qū)域標(biāo)志。沒有標(biāo)志扣4分 4

9、在高壓消毒時，在高壓鍋內(nèi)必須要放檢測試紙。并要有記錄。做不到扣5分 10 10將消毒、滅菌物品必須貼有消毒日期標(biāo)簽。并要有記錄。無標(biāo)簽扣5分 5 一項做不到扣3

11、消毒人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。6 分

12、已滅菌物品和未滅菌物品要嚴(yán)格分開放置。做不到扣5分 5

13、滅菌器的保養(yǎng)工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4

14、經(jīng)常與輔助科室溝通，搞好醫(yī)療質(zhì)量。做不到扣3分 4

15、按站內(nèi)規(guī)定加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。做不到扣4分 4

16、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門，以確保供應(yīng)室安全。做不到扣6分 6

醫(yī)務(wù)科對藥房考核標(biāo)準(zhǔn) 總分：100分 得 考核內(nèi)容 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分依據(jù) 分 考核結(jié)果

1、認(rèn)真貫徹藥品法，面向臨床，病人努力做好藥 每項不到位扣3分，10 品的供應(yīng)工作。扣完為止。一項達(dá)不到5分 2負(fù)責(zé)在防潮、防蛀、防鼠、防盜、防高溫、防變 15 出一次醫(yī)療差錯扣質(zhì)和防失效條件下的藥物貯存量和管理。15分。

3、負(fù)責(zé)本站藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期、成 9 達(dá)不到扣3分。舊、假劣、變質(zhì)藥品。

4、負(fù)責(zé)檢查查手術(shù)室及產(chǎn)房備用急救藥品。12 一項達(dá)不到扣3分 5負(fù)責(zé)、驗收、采購的藥品質(zhì)量保證、使用安全的 10 一項達(dá)不到扣6分 藥品供應(yīng)臨床。12 一項達(dá)不到扣8分

6、。負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對。10 出現(xiàn)混放扣5分

7、中、草藥要分開放置。不得混放一起。6 達(dá)不到扣2分

8、藥品擺放要整齊。10 少一次扣1分

9、按院內(nèi)規(guī)定組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。一次不及時準(zhǔn)確扣2

10、搞好醫(yī)療統(tǒng)計工作，數(shù)字準(zhǔn)確。6 分

第五篇：《醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容》

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點

一月份：患者病情評估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術(shù)診療管理

七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

十一月份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

十二月份：抗菌藥物分級管理實施細(xì)則

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

患者病情評估及告知制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進(jìn)行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率

不合格。

改進(jìn)措施

全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵措施，加強(qiáng)中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病歷書寫

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，中醫(yī)藥應(yīng)用辯證分析不全面。

改進(jìn)措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強(qiáng)日常監(jiān)管。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合理使用中成藥。

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及內(nèi)蒙古自治區(qū)制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

危重病人搶救流程

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責(zé)不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴(yán)格。中醫(yī)治法治則過于簡單。

改進(jìn)措施

各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥85%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。加強(qiáng)西學(xué)中的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全員中醫(yī)知識水平。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

手術(shù)診療管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理

改進(jìn)措施

各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理

改進(jìn)措施

分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。統(tǒng)一學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

麻醉工作程序

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進(jìn)措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)四診知識，細(xì)化中醫(yī)理論知識。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。加強(qiáng)中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，由科主任組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物分級管理實施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中醫(yī)診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。嚴(yán)格按照中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)程實施，加大中醫(yī)技術(shù)的實施和應(yīng)用。

效果評價

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

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END

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