第一篇：山東大學二院等級評審工作方案

等級評審活動方案

為貫徹落實中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-1011）》，迎接衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審工作，加強醫(yī)院自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，制定本活動方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和全國衛(wèi)生工作會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持“以病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為主線，堅持公立醫(yī)院的公益性，牢固樹立為人民服務的宗旨，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

二、活動領導小組及職責

一）等級評審活動領導小組組成人員: 組 長： 書記 院長 副組長： 副院長 副書記

成 員： 黨辦、院辦、組織、人事、質(zhì)管辦、醫(yī)務部、護理部、門診部、院感科、總務部、設備部、監(jiān)察室、信息中心、計財部、基建辦、保衛(wèi)部、醫(yī)保辦、科研部、教學部、干部保健、愛衛(wèi)會、等部門主任

領導小組下設等級評審辦公室，辦公室成員組成如下： 主 任：業(yè)務副院長

副主任：醫(yī)務部、質(zhì)管辦、護理部 成 員：三人工作人員來源上述三個部門 職 責：

（1）結(jié)合我院實際，負責“醫(yī)院等級評審”活動的整體策劃和實施。

（2）負責文件的起草等文書工作。

（3）負責等級評審資料的收集、整理、分類、保管、利用及指導工作。

（4）具體安排出等級醫(yī)院評審材料檢查月計劃、周計劃，層層推進，做到檢查有反饋，落實有措施。

二）成立四個工作組，即醫(yī)療服務管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學科研組。（可根據(jù)幾位院領導分工定即可）

（一）醫(yī)療服務管理組 組 長： 副組長： 成 員：

職 責：

1、制定預約診療工作制度和規(guī)范和操作流程，提高患者預約就診比例。制定并實施改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。

2、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，流程，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

3、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

（1）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，標準化配置急救設備和藥品。

（2）落實首診負責制，與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的

基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。

（3）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（4）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（5）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

4、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程，提高服務水平

（1）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（2）為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。（3）急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。

（4）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

（5）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。

5、完善基本醫(yī)療保障服務管理

（1）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（2）公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（3）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；?/p>

者知情同意。

6、維護患者的合法權(quán)益

（1）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等的知情同意權(quán)利。

（2）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（3）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（4）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。

7、加強投訴管理

（1）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（2）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（3）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長： 成 員： 職 責：

1、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓，加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識。

2、認真貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

4、繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

5、承擔城鄉(xiāng)對口支援任務，整理有關(guān)文件、資料。

6、開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制。

7、根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

8、貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

9、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

10、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，加強病歷質(zhì)量管理。

11、加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

12、加強護理質(zhì)量管理。

13、加強門診質(zhì)量管理。

14、加強急癥、ICU、手術(shù)室、麻醉科等重點科室管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 成 員： 職 責：

1、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃

2、審查醫(yī)院診療科目設置與技術(shù)服務能力是否符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，確保醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。

3、負責全面梳理醫(yī)院現(xiàn)有管理制度、規(guī)范，明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

4、加強財務與價格管理

5、加強后勤保障管理，全面排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

（1）建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

（2）加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

（3）確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

（4）加強對放射科、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

6、加強院務公開管理

（四）教學科研組 組 長： 成 員： 職 責：

1、全面梳理醫(yī)院通過高等醫(yī)學院校臨床教學基地評審或教育部本科教學水平評估的有關(guān)資料。

2、整理醫(yī)院承擔省級與國家級?？漆t(yī)師培訓工作，或承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目的有關(guān)文件、資料

3、整理醫(yī)院獨立承擔碩士、博士研究生教學工作的有關(guān)資料。

4、整理醫(yī)院主辦全國或國際學術(shù)交流活動的有關(guān)資料。

5、整理醫(yī)院承擔國家級、省級科研項目的有關(guān)資料。

6、準備省級或國家級重點學科（重點實驗室）或國家藥物臨床試驗機構(gòu)的有關(guān)文件、資料

三、等級評審實施步驟

（一）啟動階段

制定活動方案，成立領導小組，召開動員大會，部署等級評審有關(guān)工作。

（二）組織迎評階段

動員全院力量，以國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》為基點，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，參照衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院評價標準》和《綜合醫(yī)院評價標準實施細則》，配合醫(yī)改重點，結(jié)合目前的熱點問題，如醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、預約診療、臨床路徑、護理管理、縮

短平均住院日、單病種質(zhì)量管理與費用控制、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、城鄉(xiāng)對口支援等，全面梳理影響我院等級評審工作的問題，責任到科，責任到人，加強規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（三）醫(yī)院自查自改自評階段

在前一階段全面梳理的基礎上，組織院內(nèi)自查，部門自查，科室自查，對應《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》查缺補漏，及時整改。組織院內(nèi)專家或邀請院外專家進行自評。

（四）迎接衛(wèi)生部評審

四、等級評審總結(jié)工作

醫(yī)院等級評審工作是影響我院長遠和可持續(xù)發(fā)展的一件大事，在迎接醫(yī)院等級評審過程中積累的好經(jīng)驗，好做法，特別是通過醫(yī)院等級評審建立起來的醫(yī)院管理規(guī)范化、標準化建設體系，必將有利推動我院今后一個時期各方面工作的開展。醫(yī)院將認真對醫(yī)院等級評審工作進行總結(jié)，對涌現(xiàn)出的先進集體和個人予以表彰，對不履行職責、給醫(yī)院等級評審工作造成嚴重影響的集體和個人將嚴肅追究其責任。

第二篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復審工作實施方案

根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進一步加強醫(yī)院評審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號）的精神，市衛(wèi)計局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復審工作順利進行，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲”）復審，結(jié)合我院實際，制定本方案：

一、指導思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，促進醫(yī)院科學發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、工作目標

1、通過“二甲”醫(yī)院復審，進一步加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進我院科學、快速、健康發(fā)展。堅持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建設”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務優(yōu)質(zhì)的職工隊伍和合理的人才梯隊。

2、力爭2017年2月（復審時間暫定2017年2月中下旬）以優(yōu)異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復審。

三、組織機構(gòu)

1、“二甲”復審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護士長各司其職、各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立“二甲”復審工作領導小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。

組 長：黃裕堅 副組長：黃曉斌

成 員：陳詩權(quán) 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責：全面負責 “二甲”復審的領導、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛(wèi)計主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

3、領導小組下設“二甲”復審辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，負責“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠亮 胡麗玲 陳有全 藍海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責：

（一）負責“二甲”復審活動相關(guān)文件包括“復審”工作方案、工作計劃、各階段工作安排和要求、復審申請、自評報告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實施。

（二）負責“二甲”復審相關(guān)工作任務的分解、下發(fā)、指導、督查、考核。

（三）負責“二甲”復審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。

（四）負責制訂“二甲”復審接待工作方案等。

（五）及時做好復審工作中各種問題的上下反饋，對復審工作每一個階段的完成情況進行全院通報。

4、各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作要求和安排，及時進行部署和落實。加大指導、督導力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復審達標任務，積極做好迎審工作。

6、醫(yī)院二甲復審工作領導小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復審動員及專題部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。

7、醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組適時的向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報工作進展情況，獲得上級的支持和幫助。

四、工作實施步驟

（一）學習動員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復審組織機構(gòu)，制定實施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責和任務分工，訂購各類迎審書籍資料。

2、領導小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。召開全院“復審”學習動員大會，學習《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的目的、要求，提出工作要求，強化全院復審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復審氛圍，讓全院職工了解和認識“二甲”復審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責，做好各自的每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準備。

3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，按照醫(yī)院“二甲”復審實施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實際，認真學習下發(fā)的《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《醫(yī)院評審評價準備指南》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012版》，按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》要求，制定復審工作計劃、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療護理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組成員名單、科室復審工作計劃于2016年9月30號前報醫(yī)院“二甲”復審辦公室。

4、組織部分“二甲”復審工作領導小組及復審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求進行分解任務，落實責任，責任科室、責任人要認真學習標準，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組對所負責的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行比對，逐條梳理，逐條落實，責任到人，完成標準中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好復審匯報材料的準備?？浦魅?、護士長（負責人）對所負責的章節(jié)、項目負全責。

2、職能部門要加強檢查考核，職能科室按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，進一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實好以下工作。

（1）全面建設醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實履行崗位職責，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范，認真落實醫(yī)院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構(gòu)，切實落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主決策，認真推行院務公開，充分調(diào)動全院干部職工的積極性，加強協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強細節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強縣及對口幫扶的契機，加強重點學科和?？平ㄔO，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學科可持續(xù)性發(fā)展。

（6）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實醫(yī)院財務管理和信息化建設的要求，結(jié)合我院改擴建工程，進一步加強住院環(huán)境、后期配套設施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（7）強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作。

（8）進一步開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務水平。全院干部職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化服務、自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做嚴、做實各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療護理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。

3、污水處理系統(tǒng)、供應室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室的建設正在緊張施工、完善之中，相關(guān)分管領導要制訂應對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組要將該項特殊情況向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復審工作順利完成。

4、醫(yī)院“二甲”復審辦公室對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應于2016年10月15日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復審。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況的相關(guān)資料，并負責資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

7、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反應醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負責資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門及科室醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理小組對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自查的核心是醫(yī)療服務、醫(yī)護質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點體現(xiàn)對所在存在問題的分析、整改意見或建議。

2、各科室、各部門在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》所要求的重點內(nèi)容。每天要有工作重點，醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組通過努力能夠完成的項目，要指派專人負責，限期整改。對差距較大的項目，要有相對應的措施。

3、醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組成員、醫(yī)院“二甲”復審辦公室要按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》，有計劃的組織督導檢查，不斷地查漏補缺，對得分項目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄z查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準備。此項工作應于2016年11月25日之前完成。

4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實責任人，明確整改時間，認真進行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個項目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復審辦公室應及時做好上下反饋。此項工作應于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開“復審”工作領導小組會議，分析不足，尋找差距，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目進行討論、解決。此項工作應于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復審標準要求，進一步規(guī)范、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應有詳細的原始佐證材料。此項工作應于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫(yī)院“二甲”復審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心、供應室等重點部門進行最后的督導和檢查。

2、醫(yī)院“二甲”復審領導小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院復審達標工作進行全面考評驗收。此項工作應于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標準中的重點內(nèi)容進行最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應于2017年1月20日之前完成。

4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進行試評審，對試評審結(jié)果進行全院通報，并進行最后的整改。此項工作應于2017年2月10日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫(yī)院二甲復審領導小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關(guān)復審申請材料。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復審辦公室做好“復審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會領導、專家的考核評審。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導

醫(yī)院等級評（復）審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進公立醫(yī)院改革試點工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強縣的重要舉措；也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力?！皬蛯彙惫ぷ髟诮窈笠欢螘r期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“復審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保醫(yī)院“二甲”復審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實 各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012版》的學習和培訓，并嚴格按照《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》的要求完善相關(guān)任務和資料，并組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整改。實行時間倒逼機制，使復審工作緊張、有序進行。

（三）定期督查，嚴肅紀律

醫(yī)院“二甲”復審工作時間緊、任務重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改；領導小組、“二甲”復審辦公室及相關(guān)負責人要定期督查各項工作的落實情況，明確責任分工，實行誰主管誰負責的工作責任制。醫(yī)院同時要制定相關(guān)獎懲措施，將“復審”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)等相掛鉤，對迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時完成迎審任務的，將按照醫(yī)院管理方案等進行問責處理；對工作成績顯著、有突出貢獻、具有大局意識的科室與個人予以全院表彰獎勵。

大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日

第三篇：XX醫(yī)院等級評審工作方案(07.20)

XX醫(yī)院

迎接醫(yī)院等級評審工作方案

為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審（以下簡稱“迎評”）工作，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，確保我院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“三甲”）評審，特制訂本工作方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、工作目標

堅持“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設”，在確保我院通過“三甲”評審的基礎上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進我院科學、快速、健康發(fā)展。

三、組織機構(gòu)

為確保“迎評”工作的順利進行，醫(yī)院成立“迎評”工作領導小組，成員如下：

組 長： 副組長：

成 員：

領導小組下設等級評審辦公室，成員如下： 主 任： 副主任： 成 員： 職 責：

（一）“迎評”活動的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評”工作方案、工作計劃、工作進程等的起草制定及具體組織實施。

（二）“迎評”相關(guān)工作任務的分解、下發(fā)、指導、督查。

（三）“迎評”相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用。

（四）醫(yī)院評審接待工作等。

“迎評”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫(yī)療服務管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學科研管理組，具體成員及職責如下：

（一）醫(yī)療服務管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責：

1．負責我院門急診及住院診療過程中，涉及醫(yī)療服務水平與醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進相關(guān)工作的督查工作。

2．針對在全院醫(yī)療服務質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應的整改措施和工作機制，并責成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的問題，并積極協(xié)調(diào)解決。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責：

1．負責臨床、醫(yī)技科室及護理單元醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導檢查。2．針對在醫(yī)療、護理質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

（三）行政后勤管理組 組 長：

成 員：

職 責：

1．負責行政后勤科室“迎評”工作的監(jiān)督檢查。

2．針對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理行政后勤科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

（四）教學科研管理組 組 長： 成 員： 職 責：

1．負責教學、科研部門“迎評”工作的督導檢查。

2．針對督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

四、實施步驟

（一）學習動員、認真整改階段（7月11日-7月31日）1．建立健全“迎評”組織機構(gòu)，明確工作職責和任務分工。2．醫(yī)院召開“迎評”動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。對衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明》（以下簡稱：評價要素與方法說明）進行解讀，并對三級綜合醫(yī)院等級評審辦法、流程進行介紹。同時，醫(yī)院將與各部門、科室、單位負責人簽訂《XX醫(yī)院等級評審工作責任書》。

3．各部門、科室、護理單元認真組織本單位全體人員學習《評價要素與方法說明》，對照評審標準逐一落實相關(guān)責任人。職能部門負責人要親自擔任所負責章節(jié)重點工作的責任人，臨床科主任、護士長要親自擔任《評價要素與方法說明》第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”或第五章“護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進”主要內(nèi)容的責任人。

4、責任人對所負責的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行比對，確認目前此項工作的“A、B、C”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關(guān)資料。責任人對所負責的章節(jié)、條款負全責，醫(yī)院將實行責任追究制。

5、職能部門及科室醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理小組每周開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自查的核心是醫(yī)療服務、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點體現(xiàn)對所存在問題的分析、整改以及整改后所取得的效果。

6、邀請省外專家來院傳授迎評工作經(jīng)驗，現(xiàn)場指導幫助我院迎評工作。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查組7月下旬開始對急診科（包括兒內(nèi)科門急診）、重癥醫(yī)學科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心等重點部門進行督導和檢查。

8、院領導對所聯(lián)系的科室進行一次督導檢查。

（二）進一步整改提高階段（8月1日-10日）

1、各部門、科室、護理單元在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《評價要素與方法說明》所要求的重點內(nèi)容。能夠立即解決的立即解決；不能解決的要作出應對的可行性計劃；對于特殊的、本部門難以解決的硬性指標將舉全院之力進行重點突破。

2、組織一次全院大檢查?！坝u”工作四個檢查組，根據(jù)所分擔的任務要求，分別到臨床、醫(yī)技科室、護理單元、行政后勤職能部門進行一次全面督導檢查。

3、邀請院外醫(yī)院管理專家，對我院“迎評”準備工作進行檢查指導。

（三）督查促進階段（8月11日-20日）

1、召開“迎評”工作領導小組會議，匯總?cè)捍髾z查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護理單元。

2、各部門、科室、護理單元要針對全院大檢查以及院外管理專家檢查指導中發(fā)現(xiàn)的問題，認真進行限期整改。

3、召開全院“迎評”工作階段會議，分析不足，尋找差距，進一步提高全院職工對“迎評”工作進展情況的認識。

4、院領導對所聯(lián)系的科室再次進行督導檢查。督導檢查的重點內(nèi)容是處于“B”級和“C”級狀態(tài)的工作，并督促其限期整改提高。

（四）查缺補漏階段（8月21日-31日）

1．再次組織一次全院大檢查。檢查的重點內(nèi)容是第一次全院大檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及仍處于“B”級和“C”級狀態(tài)的工作。

2.召開全院“迎評”工作階段總結(jié)會議，實事求是的分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷與不足，并予以協(xié)調(diào)解決。

3.組織有關(guān)專家嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準》進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續(xù)整改，完善提高，力爭各項指標達到三級甲等醫(yī)院的要求。

（五）準備“迎評”階段（9月1日-6日）

1、對重點科室：急診科（包括兒內(nèi)科門急診）、重癥醫(yī)學科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心等重點部門進行最后的督導和檢查。

2、對等級評審標準中的重點內(nèi)容進行最后的檢查和梳理。

3、召開“迎評”工作領導小組會議，安排部署專家實地評審工作。

（六）現(xiàn)場評審階段（年9月6日始）1.加強對外聯(lián)系，確?！坝u”信息暢通。

2.做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導。

醫(yī)院等級評審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進公立醫(yī)院改革試點工作，落實三年重點任務的重要舉措；也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力?！坝u”工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。

各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《三級綜合醫(yī)院評審標準》的學習和培訓，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改，達不到標準的要提出可行性計劃和時間節(jié)點，不容許存在半點虛假。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)

通過院報、網(wǎng)站、宣傳欄等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人關(guān)心，人人支持，人人參與，人人貢獻”的濃厚的創(chuàng)建氛圍，編印《醫(yī)院等級評審工作簡報》，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）建立院領導聯(lián)系科室制度

為加強對迎接醫(yī)院等級評審工作的領導，醫(yī)院建立院領導聯(lián)系科室制度。每位院領導負責聯(lián)系部分科室，協(xié)調(diào)解決所聯(lián)系科室“迎評”工作中所需要解決的問題，督促、檢查、指導聯(lián)系科室“迎評”工作。職能部門負責人要加強對訪視科室的溝通和聯(lián)系，積極協(xié)助院領導做好聯(lián)系科室的“迎評”相關(guān)工作。

（五）建立“迎評”工作周例會制度

每周不定期召開迎評工作領導小組會議，必要時邀請部分科主任參加，研究部署階段性“迎評”工作，協(xié)調(diào)解決“迎評”工作存在的問題，督促指導各部門、科室、護理單元“迎評”工作，認定“迎評”工作崗位職責履行情況及責任追究。

（六）定期督查，嚴肅紀律

“迎評”工作時間緊、任務重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改；領導小組、工作組及相關(guān)負責人要定期督查各項工作的落實情況。同時，要嚴肅“迎評”紀律，將“迎評”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)相掛鉤，對創(chuàng)建工作不力、未能及時完成創(chuàng)建任務的，將按照《XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審獎懲辦法》（另行發(fā)布）進行處理。

二0一一年七月十日

第四篇：等級評審工作計劃（定稿）

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2015年80號文件《陜西省醫(yī)院等級評審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導思想

緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵為指導，以構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系為目標，堅持“以病人為中心”，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

二、基本原則

（一）政府主導、分級負責

各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，嚴格評審標準，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關(guān)系和分級管理原則，負責所轄相應級別醫(yī)院等級評審（復審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復審）重要內(nèi)容，保障評審（復審）工作公開透明，具有公信力與權(quán)威性。

（三）嚴格標準、動態(tài)監(jiān)管

嚴格執(zhí)行國家評審細則，統(tǒng)一培訓評審專家，按照同質(zhì)化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價和日常監(jiān)管評價，對醫(yī)院評審（復審）結(jié)果實行動態(tài)管理。

三、評審（復審）范圍

全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊醫(yī)院）均應當遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿 3 年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設置發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復審）內(nèi)容

本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內(nèi)容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結(jié)果及整改情況報告；

3.省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專項評價、技術(shù)評估等評價結(jié)果； 4.地市級以上衛(wèi)生計生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況。

（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； 3.利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。

（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 1.醫(yī)院基本標準符合情況； 2.醫(yī)院評審標準符合情況；

3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況。

（四）社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： 1.地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

2.衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評審（復審）標準

本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準兩部分組成。1.基本指標

基本指標是指涵蓋醫(yī)院建設、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設置、房屋設置、公共衛(wèi)生科室設置、人力資源、醫(yī)療運營情況、完成指令性任務、工作負荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現(xiàn)場評審標準

原衛(wèi)生部制定下發(fā)的 《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級精神病醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級眼科醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》。其他?？漆t(yī)院評審標 3

準另發(fā)。

五、評審（復審）等級

醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫(yī)院達到全部基本指標和評審標準相應等級要求?；局笜嘶蛟u審標準未達到相關(guān)要求的，確定為 不合格。（專科醫(yī)院等級確定標準另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標準 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現(xiàn)場評價和社會評價中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復審）工作安排

本輪全省醫(yī)院等級評審（復審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結(jié)束。按照先復審后評審原則，評審（復審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫(yī)院等級評審（復審）領導小組，下發(fā)實施方案，組建專家?guī)?，正式啟動本周期醫(yī)院等級評審（復審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫(yī)院對照本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準進行自查整 4

改。各醫(yī)院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應各級衛(wèi)生計生行政部門；三級醫(yī)院要將申報材料逐級報送至省衛(wèi)生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛(wèi)生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進行等級評審（復審）和復核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進行等級評審（復審）。

（四）總結(jié)階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛(wèi)生計生行政部門總結(jié)醫(yī)院等級評審（復審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機構(gòu)與評審權(quán)限

省衛(wèi)生計生委成立全省醫(yī)院等級評審（復審）領導小組，組長由省衛(wèi)計委主要領導擔任，負責領導、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復審）工作。領導小組下設辦公室，設在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔全省醫(yī)院等級評審（復審）的日常工作，負責組織實施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復審）現(xiàn)場監(jiān)督與復核工作。市級衛(wèi)生計生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領導小組和評審組織，負責轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計生行政部門按照 《陜西省醫(yī)院等級評審（復審）專家?guī)旃芾磙k法》組建評審專家?guī)?，選聘經(jīng)過培訓后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計生委對各地衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導，糾正其做出的不當評審結(jié)果。

八、評審（復審）工作程序

省衛(wèi)生計生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現(xiàn)場評審（復審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結(jié)果報省評審辦進行復核，復核通過后發(fā)給等級證書和標識。各醫(yī)院等級評審（復審）工作按照下列程序進行：

（一）自評準備

各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復審）標準開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復審）的醫(yī)院向有相應評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫(yī)院等級評審（復審）申請書； 2.基本指標對照表及說明材料； 3.醫(yī)院自評報告；

4.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務、落實分級診療有關(guān)措施、推進改善醫(yī)療服務行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

7.規(guī)定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫(yī)院的申報材料經(jīng)市級衛(wèi)生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛(wèi)生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達醫(yī)院后第一時間交評審組。現(xiàn)場評審備用資料包括：

1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖； 2.病區(qū)示意圖； 3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

5.當日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）； 6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。

（四）現(xiàn)場評審（復審）

省、市評審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專家對申請等級復審的三級、二級醫(yī)院的申報材料進行基本指標審查，組織現(xiàn)場評審（復審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進行現(xiàn)場評審（復審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復審）流程見附件 4。各市衛(wèi)生計生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復審）時，省評審辦將派出督導組，對各地評審工作進行現(xiàn)場督導；發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)叫?，F(xiàn)場評審工作或糾正評審結(jié)論。現(xiàn)場評審（復審）結(jié)束后 5 個工作日內(nèi)，現(xiàn)場評審（復審）專家組向評審辦提交《現(xiàn)場評審（復審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或評審。

（五）復核

各市級衛(wèi)生計生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報材料于現(xiàn)場評審（復審）結(jié)束 7 日內(nèi)報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內(nèi)組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進行現(xiàn)場復核的內(nèi)容和日期。現(xiàn)場復核內(nèi)容包括基本指標和現(xiàn)場評審核心指標以及專家組認為需要核實的相關(guān)內(nèi)容。復核日期應安排在會后 10 日內(nèi)?，F(xiàn)場復核專家組在復核結(jié)束后 2 日內(nèi)將現(xiàn)場復核報告及結(jié)果報省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復核結(jié)果作出最終結(jié)論，書面告知市評審辦?，F(xiàn)場復核實行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復核不能達到相應等級標準的醫(yī)院將給予降等處理。

（六）評審結(jié)論

醫(yī)院評審（復審）領導小組定期召開全體會議對評審（復審）報告進行審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)審核意見，在 30 個工作日內(nèi)做出評審結(jié)論（二級甲等醫(yī)院必須報經(jīng)省衛(wèi)生計生委審核后），以適當方式對社會進行 7 天公示，公示結(jié)果不影響評審（復審）結(jié)論的，書面通知被評審（復審）醫(yī)院和有關(guān)部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求的等級證書和標識。對于本周期內(nèi)不申報等級復審的醫(yī)療機構(gòu)，所屬衛(wèi)生計生行政主管部門應給予降等處理。

（七）動態(tài)監(jiān)管

醫(yī)院評審結(jié)論有效期四年。在評審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復查或抽查未達到醫(yī)院等級評審（復審）標準的，具有相應權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門應當對其進行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實，撤銷原評審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監(jiān)督管理

（一）衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院等級評審（復審）工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復審）結(jié)論的公信力。

（二）衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審（復審）工作的，要及時糾正；后果嚴重的，要給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（三）評審（復審）專家違反規(guī)定，干預正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審（復審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

（四）醫(yī)院在等級評審（復審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

2.違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

3.借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； 4.存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行為的。

（六）醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。

十、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

醫(yī)院等級評審（復審）工作是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分。對進一步 10

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)院要充分認識此項工作的重要性和必要性，加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫(yī)院等級評審（復審）工作領導小組，指定專門科室及專人負責此項工作，全面推進。

（二）突出重點，穩(wěn)步推進。

各級衛(wèi)生計生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復審）工作作為當前一項重點工作，落實責任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家?guī)?，扎實做好各項工作。各醫(yī)院要將責任和任務落實到每個科室、每一位員工，結(jié)合實際制定具體工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，持續(xù)改進每一項工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）嚴格管理，加強監(jiān)督。

各級衛(wèi)生計生行政部門和專家要嚴格按照標準和有關(guān)要求，在評審（復審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復審）過程和結(jié)論的公信力。堅決杜絕不負責任、弄虛作假，索取或接受被評審（復審）醫(yī)院財物等不良現(xiàn)象。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院評審（復審）工作的監(jiān)督管理，加大對評審（復審）專家組組成、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評審（復審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。附件：

1.基本指標（二、三級綜合醫(yī)院）

2.現(xiàn)場評審標準（二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2012 年

版、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標自查對照表、申請書、自評報告）4.現(xiàn)場評審（復審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項工作做嚴、做細、做實，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標準。通過二級甲等醫(yī)院復審進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、科學、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院復審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結(jié)合，進一步把“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護理服務示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動”工作扎實進行。

3、通過二甲復審工作，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、醫(yī)術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平得到強有力的提升。

三、組織保證

1、成立領導組織，領導小組全面負責醫(yī)院等級復審的領導，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負責人（主任、護士長）

2、領導小組下設二甲醫(yī)院復審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負責等級復審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導，檢查指導復審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料。

3、全院分為行政管理文化建設組、醫(yī)療組、護理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財務后勤組等五個工作組，醫(yī)院領導牽頭負責，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標準做好各組的組織實施、自查整改、自評復審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負責全盤工作。（1）、行政管理文化建設組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫(yī)療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰(zhàn)

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫(yī)技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級復審工作小組，在科主任、護士長的具體負責下，責任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復審達標計劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進行部署，落實認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質(zhì)，加大督促指導，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學習動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫(yī)院復審實施方案，組建醫(yī)院工作領導小組及相關(guān)工作機構(gòu)，分解落實工作責任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫(yī)院職工大會，宣講二甲醫(yī)院復審工作對我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復審工作。

（3）醫(yī)院領導小組要組織領導全院干部認真學習、深刻領會《評審標準》的精神實質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標準》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認真學習《評審標準》結(jié)合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復審工作。（5）各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學科建設及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》和《二級綜醫(yī)院合評審細則（2012年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫(yī)院領導小組根據(jù)《評審標準》定期（每月一次）進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補缺。

（2）醫(yī)院領導小組將模擬省、市醫(yī)院評審委員會的評審方式進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評、驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫(yī)院二甲醫(yī)院復審工作領導小組審閱，并向省、市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)資料，報省、市等級醫(yī)院評審委員會。（2）對沒有達標的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足，通過二甲醫(yī)院復審，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的情況發(fā)生，各分管領導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復審工作中的專項內(nèi)容與進展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，二

甲醫(yī)院復審工作結(jié)束后醫(yī)院將對醫(yī)院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、二甲醫(yī)院復審工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫(yī)院復審的第一負責人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫(yī)院復審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復審工作這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院復審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領導。

潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室

2014年3月10日印發(fā)（共印50份）

第五篇：等級評審心得體會

等級評審心得體會

這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫(yī)院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。