第一篇：二甲復審工作自檢

二甲復審工作自檢（藥事管理）

4.4.1藥品采購供應管理制度與流程，固定供應商，藥學部門統(tǒng)一采購供應商，適宜儲備。有

4.1.2效期管理相關制度、流程，控制措施和記錄；高危藥品目錄，高危藥品統(tǒng)一標志。有

4.1.3“特殊管理藥品”管理制度、安全設施。有

4.1.4 存放各科室急救備用藥品管理和使用制度及領用、補充流程。有。（需要各科室配合）

4.1.5病房退藥相關規(guī)定，退藥有效管理，及記錄。有（記錄需要補充完善）

4.2.1 醫(yī)師處方簽名留樣備案，并在處方和醫(yī)囑的簽字與留樣一致。有。

4.2.2 處方書寫規(guī)范完整。（抽查處方，不符合要求扣分，需醫(yī)務科要求，藥劑科監(jiān)督完成）

4.2.3處方點評制度，實施細則及執(zhí)行記錄。

4.3.1 抗菌藥物管理小組，人員合理，職責明確，對醫(yī)務人員培訓及考核。有（醫(yī)務科合作完成）

4.3.2 對抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。有 4.3.3 制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、分級管理制度、并檢查落實 有

4.3.4 門診患者抗菌藥物率≤20%、住院患者抗菌藥物使用率≤60%、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5抗菌藥物向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，按目錄采購，有特殊使用，啟動臨時采購程序。有

4.4.1 不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序，并照規(guī)定報告。有

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

二甲復審自查（中藥藥事管理）

5.2.1.中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。有

5.2.2 中藥房環(huán)境，及通風、除塵、防積水及消防設施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室≥80平米；中成藥調(diào)劑室≥40平米，使用面積與醫(yī)院規(guī)模適應。

5.2.4 設備與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務要求適應。5.2.5 中藥人員配備與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務相適應。

5.2.6 中藥房負責人中，有主管中藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格人員。有

5.2.7 各崗位人員任職資格。

5.2.8 以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。5.3.1 中藥飲片采購制度、采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并定期評估。有

5.3.2 中藥飲片驗收管理制度健全并落實。有

5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，制度及設施條件，定期養(yǎng)護。有 5.3.4 毒性中藥飲片管理是否符合國家相關規(guī)定。符合 5.3.5 調(diào)劑制度及操作規(guī)范。5.4.1 使用小包裝中藥飲片

5.5.1 煎藥室工作制度和操作程序，質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。（有制度和程序，監(jiān)測工作需要完成）5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善，流程合理。（滿足）5.5.3 煎藥室定期消毒。確保清潔。清潔程序及記錄（有）5.5.4 煎藥室面積有本醫(yī)院相適應。

5.5.5 煎藥操作記錄完整、操作方法符合要求。有 5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑各付有關規(guī)定。

5.7.1 配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。

5.7.2 中藥安全性檢測管理制度和不良反應事件報告制度，并按規(guī)定報告。

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方的

第二篇：二甲復審工作責任書

大名縣婦幼保健院

二甲復審工作推進獎勵機制

為確保二甲復審順利通過，根據(jù)《2016年評審標準實施細則》所分的五章內(nèi)容分別選出一個章節(jié)帶頭人，各位主管做好幫助協(xié)調(diào)并監(jiān)督執(zhí)行工作。自2017年10月20日—11月30日，要動員全院職工一切的力量投入到二甲復審工作中。具體安排如下：

一、章節(jié)帶頭人名單 第一章

魏艷麗

第二章 未艷英 賈麗明

第三章 肖 華 郭金順 齊書玲 金培培 第四章 李明虎 第五章 宋亞龍

二、工作要求

1、服從二甲辦的工作任務安排，必須按質(zhì)按量完成工作，沒有及時完成工作的將不得離開婦幼院。

2、帶頭人要根據(jù)負責的章節(jié)內(nèi)容分配到具體人員，并督導完成，解決不了的問題及時反應給主管院長幫助協(xié)調(diào)解決。

三、獎勵機制

每一小條款利用二甲軟件上傳資料通過審核后給予承辦人20分的獎勵。

章節(jié)帶頭人簽字： 第一章 第二章

第三章

第四章

第五章 主管院長簽字：

院長審批意見： 年 月 日

第三篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復審目標責任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標任務

2014內(nèi)完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。

4、對復審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：

第四篇：二甲復審發(fā)言

尊敬的各位領導、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫(yī)院二甲復審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫(yī)技科室作誓師發(fā)言。

今天這次會議的召開，標志著我們醫(yī)院二甲復審工作已進入沖刺階段。根據(jù)這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標準，高境界地順利完成這次二甲復審工作。復審工作它既是一項龐雜的系統(tǒng)工程，也是對我們醫(yī)院醫(yī)療技術水平，醫(yī)療服務水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫(yī)務工作者醫(yī)德醫(yī)風，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復審的結果將直接影響到我們醫(yī)院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫(yī)院的業(yè)務建設和發(fā)展。由此，在這緊迫、嚴峻的形勢面前，我們?nèi)w同仁必須在院黨委的正確領導下，全力以赴做好這次復審迎評工作。為了推動二甲復審工作的順利進行并取得優(yōu)異成績，作為我們醫(yī)技科室更應重點做好以下幾點工作：

一、醫(yī)技科室各相關部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫(yī)院的標準展開；

二、必須嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量管理標準的要求開拓思路，重點突破，按質(zhì)按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復審前的各項準備，完善所有質(zhì)量管理資料，及時糾正缺陷，達到持續(xù)改進的目的，不丟失在評審時應得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務當前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復審”的大檢閱！

我的發(fā)言完畢！

誓師發(fā)言人：吳聲中

2018.05.28

第五篇：二甲復審實施方案

2013年內(nèi)三科

“二甲”護理復審工作實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳及我院《2013年二甲復審》實施方案以及護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續(xù)改進護理質(zhì)量，改善護理服務，保證醫(yī)療護理安全，更好地履行社會職責和義務，提高服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療護理服務要求，結合我科護理工作的重點和要求，特制定內(nèi)三科護理“二甲”復審工作實施方案如下。

一、指導思想

認真按照衛(wèi)生部《二級醫(yī)院綜合評審標準（2012年版）》的標準，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質(zhì)量、護理服務、醫(yī)療護理安全，提高技術水平，提高病人及社會滿意度，持續(xù)推進學科建設，構建和諧科室、和諧醫(yī)院。通過等級復審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務質(zhì)量，促進醫(yī)院持續(xù)、全面發(fā)展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復審護理小組，明確復審中的護理工作任務，確保我科各項護理復審工作落到實處。組

長：

肖紅麗

副組長：

張會珍

孫倩

李流玲 成員：

代康霞

陳莉莉

劉鮮亭

王娟

王姣

李曉丹

韓春靜

姚佳

周曦

李順靜

三、工作內(nèi)容

1、根據(jù)護理部下發(fā)的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的工作內(nèi)容執(zhí)行，落實病人安全目標，加強人員培訓，加強優(yōu)質(zhì)護理服務。使本科護理人員認識到二甲復審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

2、按醫(yī)院及護理部的要求，認真組織學習《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中有關本科室護理的各類指標。組長及副組長首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，直到正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負責人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

3、按照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，組長切實肩負起護理組工作“第一責任人”職責，限時組織實施，確?？剖矣杏媱?、有步驟的按期完成任務，整體推進科室二甲復審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日 成立二甲護理復審小組，組織學習醫(yī)院護理部《2013年二甲復審工作實施方案》和《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準》，分解任務，落實責任。

（二）4月27日完成首次自查工作并將結果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學習或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）全面規(guī)范階段

4月28日—5月15日每日晨會及專題講座上反復學習二甲復審相關內(nèi)容，完善護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術操作規(guī)范流程與護理服務規(guī)范。

（四）全面實施階段

5月15日—30日進行復查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據(jù)評審標準要求及自查結果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段

6月迎接院領導及護理部督導檢查。7月—10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫(yī)院”復審檢查。

（六）整改提高階段

10月—11月對復評檢查中存在的問題進行整改，認真總結。進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效預警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責

1.組長職責：負責制定二甲護理復審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、護理常規(guī)及護理服務規(guī)范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結報告等。

2.副組長職責：負責制定和完善各項護理工作計劃及護理規(guī)章制度、危重癥患者護理常規(guī)和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發(fā)放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協(xié)助組長開展護理管理及持續(xù)質(zhì)量改進等工作。

3.組員職責： 負責督察在職護理技術人員和輪轉(zhuǎn)護士及護生的培訓考核工作，并按計劃落實及記錄； 負責督察指導病區(qū)護理人員落實各項護理規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，以及病區(qū)的護理安全管理； 負責制定和完善康復護理組的工作計劃及考核標準，并組織落實及檢查反饋。做好總結，撰寫自查報告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復審工作。

內(nèi)三科二甲復審護理小組

二○一三年五月十七日