第一篇：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)自查表

附件1：

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)自查表

一、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

1.單位名稱

地址 郵政編碼 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話

2.評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)（包括建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評價、職業(yè)病危害因素的檢測與評價、化學(xué)品毒性鑒定、放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評價、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施與個人職業(yè)病防護(hù)用品效果評價、放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測）：

（1）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 資質(zhì)類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日（2）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 資質(zhì)類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日（3）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 資質(zhì)類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日（4）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 資質(zhì)類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日（5）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 資質(zhì)類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日 3.人員情況：（1）評價人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

（2）檢測人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

（3）管理人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

其中經(jīng)過培訓(xùn)取得資質(zhì)的人數(shù) 人。

2006年10月1日至2007年9月30日期間人員參加培訓(xùn) 人次，其中國家級培訓(xùn) 人次，省市級培訓(xùn) 人次，機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn) 人次。

4.儀器設(shè)備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否 5.評價工作質(zhì)量控制體系運(yùn)行情況： 是否編制評價方案 是 否 是否執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書 是 否 是否納入質(zhì)量控制體系 是 否

6.2006年10月1日至2007年9月30日期間技術(shù)服務(wù)工作開展情況： 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價項(xiàng)目數(shù)： 項(xiàng)（其中國家級項(xiàng)目 項(xiàng)、市級項(xiàng)目 項(xiàng)、區(qū)縣級項(xiàng)目 項(xiàng)）

建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價項(xiàng)目數(shù)： 項(xiàng)（其中國家級項(xiàng)目 項(xiàng)、市級項(xiàng)目 項(xiàng)、區(qū)縣級項(xiàng)目 項(xiàng)）

職業(yè)病危害因素檢測與評價項(xiàng)目數(shù)： 項(xiàng)（具體開展項(xiàng)目情況填寫附件2《開展職業(yè)病危害檢測與評價工作情況統(tǒng)計表》）

化學(xué)品毒性鑒定項(xiàng)目數(shù)： 項(xiàng)（具體開展項(xiàng)目情況填寫附件3《開展化學(xué)品毒性鑒定工作情況統(tǒng)計表》）

7.違法情節(jié)：

有無轉(zhuǎn)讓、出借資質(zhì)證書或委托不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行評價、檢測的情節(jié) 有 無

有無使用不具備資格的人員從事評價、檢測的情節(jié) 有 無 有無超出認(rèn)證范圍開展工作 有 無 超范圍的具體項(xiàng)目名稱： 等 項(xiàng) 8.衛(wèi)生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業(yè)、取消資質(zhì) ；無。

二、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)

1.單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 2.是否取得職業(yè)健康檢查資質(zhì)：是 否

批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日 3.人員情況：本單位從事職業(yè)健康檢查的醫(yī)師數(shù)： 人

本單位取得職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師數(shù)： 人

外聘特殊專業(yè)人員數(shù)： 人

4.儀器設(shè)備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否 5.工作質(zhì)量控制體系運(yùn)行情況：

職業(yè)健康檢查項(xiàng)目是否完整 是 否 職業(yè)健康檢查體檢表醫(yī)師簽字是否符合要求 是 否 職業(yè)健康檢查報告是否完整 是 否 6.2006年10月1日至2007年9月30日期間職業(yè)健康檢查人數(shù)： 人（具體開展項(xiàng)目情況填寫附件4《開展職業(yè)健康檢查工作情況統(tǒng)計表》）

開展職業(yè)健康檢查的企業(yè)涉及到的區(qū)縣為： 7.發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證、疑似職業(yè)病人，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告：是 否 是否按年度匯總職業(yè)健康檢查結(jié)果，報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門：是 否 8.是否超范圍（資質(zhì)）開展職業(yè)健康檢查工作： 是 否 超范圍的具體項(xiàng)目名稱： 等 項(xiàng) 9.衛(wèi)生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業(yè)、取消資質(zhì) ；無。

三、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)

1.單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 2.是否取得職業(yè)病診斷資質(zhì)：是 否

批準(zhǔn)資質(zhì)衛(wèi)生行政部門： 取得資質(zhì)時間： 年 月 日 3.人員情況：本單位取得職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師數(shù)： 人 4.工作質(zhì)量控制體系運(yùn)行情況：

職業(yè)病診斷檔案資料是否完整 是 否 職業(yè)病診斷證明書書寫是否規(guī)范 是 否 5.儀器設(shè)備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否

6.2006年10月1日至2007年9月30日期間職業(yè)病診斷的人數(shù)： 人（具體開展項(xiàng)目情況填寫附件5《開展職業(yè)病診斷工作情況統(tǒng)計表》）

7.確診職業(yè)病人的，是否按規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告：是 否 8.是否按要求建立職業(yè)病診斷檔案： 是 否 檔案是否包含職業(yè)病診斷證明書 是 否 檔案是否包含診斷過程記錄 是 否 檔案是否包含用人單位和勞動者提供的所有資料 是 否 檔案是否包含臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 是 否 檔案是否包含現(xiàn)場調(diào)查筆錄及分析評價報告 是 否 9.是否超范圍（資質(zhì)）開展職業(yè)病診斷工作： 是 否 超范圍的具體項(xiàng)目名稱： 等 項(xiàng) 10.衛(wèi)生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業(yè)、取消資質(zhì) ；無。

注：1.上述選擇填寫項(xiàng)目請?jiān)谒x項(xiàng)目下面或后面劃“√”。

2.資質(zhì)類別“甲、乙、丙級”分別指建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評價和化學(xué)品毒性鑒定資質(zhì)，“丁級”僅指化學(xué)品毒性鑒定資質(zhì)。

第二篇：《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》自查表

《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》落實(shí)情況自查表

電話49870981、是否將健康教育納入教學(xué)計劃是□√否

□

2、健康教育課程設(shè)置方式必修課□選修課□ 專題講座√

3、近3年每年平均每學(xué)年開設(shè)健康教育課時數(shù)為18小時

4、健康教育課使用的教材《健康教育》（有教材填寫教材名稱，無教材填“無”）

5、是否開展健康咨詢是□√ 否□

6、提供健康咨詢的人員為吳本法陳建（有提供健康咨詢?nèi)藛T填寫“健康教育課授課老師、校醫(yī)、外請醫(yī)院醫(yī)師、健康教育機(jī)構(gòu)人員、疾病預(yù)防控制中心人員或者其他人員”，未提供健康咨詢?nèi)藛T填寫“無”）

7、是否開展對學(xué)生進(jìn)行煙草危害的宣傳教育是□√否□

8、是否開展無煙學(xué)校建設(shè)是□√否□

9、近3年來定期組織開展學(xué)生健康體檢是□√否□

10、教室照明、課桌椅符合有關(guān)要求是□√否□

11、飲用水管理符合有關(guān)要求是□√否□是否使用自建設(shè)施供水是□√否□

12、落實(shí)近視眼等常見病防治要求是□√否□

13、落實(shí)晨檢、因病缺課病因排查登記要求是□√否□

14、落實(shí)傳染病疫情報告要求是□√否□ 校名梅橋中學(xué)地址梅橋鎮(zhèn)政府南首

15、落實(shí)入（轉(zhuǎn)）學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)要求是□√否□

16、是否設(shè)置中小學(xué)校衛(wèi)生室是□√否□

是否持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是□否□√

醫(yī)務(wù)人員是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是□否□

17、是否設(shè)置中小學(xué)校保健室是□√否□

專職或兼職保健教師專職□兼職□√

18、普通高校設(shè)校醫(yī)院或衛(wèi)生科

是否持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

醫(yī)務(wù)人員是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

自查人：梅后園

是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日學(xué)校（蓋章）

第三篇：自查表

建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第四篇：消防安全自查表

中小學(xué)生家庭消防安全自查卡 學(xué)校：班級：姓名：

1、您家庭的每個成員是否都清楚當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時要盡快撤離火場，不要貪戀財物？

答：是()否()不確定()

提示:當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時, 不要貪戀財物,應(yīng)盡快撤離火場。

2、一旦發(fā)生火災(zāi)，您家庭的每個成員都知道如何正確、快速地?fù)艽?19火警電話報警嗎？

答：是()否()不確定()

提示：正確報火警包括：說清火災(zāi)具體地址、起火部位、著火

物質(zhì)、火勢大小、有無人員被困；報警人的姓名及聯(lián)系方式。

3、家里是否嚴(yán)格禁止臥床吸煙？在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前是否確定香煙已經(jīng)熄滅？

答：是()否()不確定()

提示：家里嚴(yán)禁臥床吸煙；在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前

應(yīng)確定香煙已經(jīng)熄滅

4、當(dāng)爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？

答：是()否()不確定()

提示：當(dāng)爐灶有火時應(yīng)保證有大人留在廚房。

5、您家里的電視機(jī)周圍留出了足夠空間，保證空氣對流，確保電視機(jī)溫度不會過高嗎？

答：是()否()不確定()

提示：電視機(jī)周圍要留出足夠的空間，以保證空氣對流，確保

電視機(jī)溫度不會過高。

6、您把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家庭垃圾、廢物應(yīng)及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清

理出去。

7、您家中備有滅火器或其他滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家中要必備基本的滅火工具。

8、您的家庭成員都會正確使用滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：每一名家庭成員都應(yīng)掌握基本的滅火工具的使用方法。

9、您家里是否對電氣線路、燃?xì)夤艿?、灶具?jīng)常進(jìn)行檢查？答：是()否()不確定()

提示：家中的電氣線路、燃?xì)夤艿馈⒃罹邞?yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查。

10、您的家庭成員是否養(yǎng)成了出門時關(guān)閉電源、氣源的好習(xí)慣？答：是()否()不確定()

提示：第一名家庭成員都要養(yǎng)成出門時關(guān)閉電源、氣源的良好

習(xí)慣。

感謝您對消防工作的支持，請認(rèn)真填寫消防安全自查卡。

定州市公安消防大隊(duì)

第五篇：消防安全自查表

消防安全自查表

家里每個房間都計劃了不同逃生線路?每條路線都暢通無阻?

家庭每個成員是否都清楚火災(zāi)逃生的第一準(zhǔn)則——讓所有人盡快撤離火場，并且不再返回火場？

一旦發(fā)生火災(zāi)，家庭每個成員都知道如何正確、快速地?fù)艽?19火警電話報火警嗎?

家里是否嚴(yán)格禁止臥床吸煙?在丟掉煙頭，處理煙嘴、煙缸之前是否確定香煙已經(jīng)熄滅?在你上床睡覺前，一定要保證熄滅所有的煙頭。

如果你的家里有移動式加熱器，它們擺放在安全的位置嗎?移動式加熱器一定要與人、窗簾和家具保持足夠距離。

當(dāng)爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？不玩火，不要在室內(nèi)、外明火焚燒垃圾等物品。家里的電視機(jī)通風(fēng)情況良好嗎？電視機(jī)周圍一定要留出足夠空間，保證空氣對流，如果電視機(jī)溫度過高，它也會成為一個火災(zāi)隱患！

你把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？千萬不要把垃圾、廢物堆放在火爐和取暖器、加熱器旁邊！

家中備有滅火器或其它滅火工具嗎？家庭成員都會正確使用嗎？

消防安全知識

一、兩知一會

（1）知道火災(zāi)的危險性

（2）知道如何報警

（3）會逃生自救

消防四寶

滅火器、逃生繩、防毒面具、手電筒

火災(zāi)逃生自救十法

一、要了解和熟悉環(huán)境。當(dāng)你走進(jìn)商場、賓館、酒樓、歌舞廳等公共場所時，要留心太平門、安全出口、滅火器的位置，以便在發(fā)生意外時及時疏散和滅火。

二、要迅速撤離。一旦聽到火災(zāi)警報或意識到自己被火圍困時，要立即想法撤離。

三、要保護(hù)呼吸系統(tǒng)。逃生時可用毛巾或餐巾布、口罩、衣服等將口鼻捂嚴(yán)，否則會有中毒和被熱空氣灼傷呼吸系統(tǒng)軟組織窒息致死的危險。

四、要從通道疏散。如疏散樓梯、消防電梯、室外疏散樓梯等。也可考慮利用窗戶、陽臺、屋頂、避雷線、落水管等脫險。

五、要利用繩索滑行。用結(jié)實(shí)的繩子或?qū)⒋昂?、床單被褥等撕成條，擰成繩，用水沾濕后將其拴在牢固的暖氣管道、窗框、床架上，被困人員逐個順繩索滑到下一樓層或地面。

六、為低層跳離，適用于二層樓。跳前先向地面扔一些棉被、枕頭、床墊、大衣等柔軟的物品，以便“軟著陸”，然后用手扒住窗戶，身體下垂，自然下滑，以縮短跳落高度。

七、要借助器材。通常使用的有緩降器、救生袋、網(wǎng)、氣墊、軟梯、滑竿、滑臺、導(dǎo)向繩、救生舷梯等。

八、為暫時避難。在無路逃生的情況下，可利用衛(wèi)生間等暫時辟難。避難時要用水噴淋迎火門窗，把房間內(nèi)一切可燃物淋濕，延長時間。在暫時避難期間，要主動與外界聯(lián)系，以便盡早獲救。

九、利用標(biāo)志引導(dǎo)脫險。在公共場所的墻上、頂棚上、門上、轉(zhuǎn)彎處都設(shè)置“緊急出口”、“安全通道”、“火警電話”和逃生方向箭頭等標(biāo)志，被困人員按標(biāo)志指示方向順序逃離，可解燃眉之急。

十、要提倡利人利己。遇到不顧他人死活的行為和前擁后擠現(xiàn)象，要堅(jiān)決制止。只有有序地迅速疏散，才能最大限度地減少傷亡。