第一篇：學(xué)生飲用水情況自查表[范文]

固鎮(zhèn)縣中小學(xué)、幼兒園學(xué)生生活飲用水

使用情況自查表

單位（蓋章）：校（園）長：

電話：地址：

一、供水形式：（1）市政供水□（2）二次供水□

（3）自備水□（4）桶裝水□

二、使用情況：

1、衛(wèi)生許可證：有□無□

2、發(fā)證時間：有效期：

3、從事供、管水的人員數(shù)人

4、持有有效健康合格證和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證人數(shù)人

5、有無飲用水衛(wèi)生管理制度有□無□

6、消毒設(shè)施有□無□

7、是否正常使用是□否□

8、蓄水設(shè)施是否定期清洗、消毒是□否□

9、有無消毒記錄有□無□

10、消毒產(chǎn)品有無衛(wèi)生許可批件有□無□

11、自備水水源周圍30米是否有污染是□否□

12、是否進(jìn)行水質(zhì)檢測是□否□

13、飲水方式：（1）開水□（2）桶裝水□

（3）學(xué)生自備水□（4）其他□

14、如是桶裝水，是否有索證資料（衛(wèi)生質(zhì)量檢測報告）是□否□ 桶裝水供貨單位名稱：地址：

法人代表：電話：

請把桶裝水企業(yè)資質(zhì)和衛(wèi)生質(zhì)量檢測報告復(fù)印件交來。說明：小學(xué)以中心校為單位上報。

檢查人：檢查日期：年月日

第二篇：自查表

建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第三篇：高中生一日學(xué)生自查表

高中生一日學(xué)生自查表

日期 星期 天氣 心情指數(shù)

我今天想對自己說：

時間

時間安排

目標(biāo)任務(wù)

任務(wù)完成情況

（好、中、差）

備 注

早鍛煉前

早讀

早飯后

上午

中飯后

下午

晚飯后

晚自習(xí)

晚自修

一天學(xué)習(xí)

情況自評

日期 星期 天氣 心情指數(shù)

我今天想對自己說：

時間

時間安排

目標(biāo)任務(wù)

任務(wù)完成情況

（好、中、差）

備 注

早鍛煉前

早讀

早飯后

上午

中飯后

下午

晚飯后

晚自習(xí)

晚自修

一天學(xué)習(xí)

情況自評

第四篇：消防安全自查表

中小學(xué)生家庭消防安全自查卡 學(xué)校：班級：姓名：

1、您家庭的每個成員是否都清楚當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時要盡快撤離火場，不要貪戀財物？

答：是()否()不確定()

提示:當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時, 不要貪戀財物,應(yīng)盡快撤離火場。

2、一旦發(fā)生火災(zāi)，您家庭的每個成員都知道如何正確、快速地?fù)艽?19火警電話報警嗎？

答：是()否()不確定()

提示：正確報火警包括：說清火災(zāi)具體地址、起火部位、著火

物質(zhì)、火勢大小、有無人員被困；報警人的姓名及聯(lián)系方式。

3、家里是否嚴(yán)格禁止臥床吸煙？在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前是否確定香煙已經(jīng)熄滅？

答：是()否()不確定()

提示：家里嚴(yán)禁臥床吸煙；在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前

應(yīng)確定香煙已經(jīng)熄滅

4、當(dāng)爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？

答：是()否()不確定()

提示：當(dāng)爐灶有火時應(yīng)保證有大人留在廚房。

5、您家里的電視機(jī)周圍留出了足夠空間，保證空氣對流，確保電視機(jī)溫度不會過高嗎？

答：是()否()不確定()

提示：電視機(jī)周圍要留出足夠的空間，以保證空氣對流，確保

電視機(jī)溫度不會過高。

6、您把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家庭垃圾、廢物應(yīng)及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清

理出去。

7、您家中備有滅火器或其他滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家中要必備基本的滅火工具。

8、您的家庭成員都會正確使用滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：每一名家庭成員都應(yīng)掌握基本的滅火工具的使用方法。

9、您家里是否對電氣線路、燃?xì)夤艿?、灶具?jīng)常進(jìn)行檢查？答：是()否()不確定()

提示：家中的電氣線路、燃?xì)夤艿?、灶具?yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查。

10、您的家庭成員是否養(yǎng)成了出門時關(guān)閉電源、氣源的好習(xí)慣？答：是()否()不確定()

提示：第一名家庭成員都要養(yǎng)成出門時關(guān)閉電源、氣源的良好

習(xí)慣。

感謝您對消防工作的支持，請認(rèn)真填寫消防安全自查卡。

定州市公安消防大隊(duì)

第五篇：消防安全自查表

消防安全自查表

家里每個房間都計劃了不同逃生線路?每條路線都暢通無阻?

家庭每個成員是否都清楚火災(zāi)逃生的第一準(zhǔn)則——讓所有人盡快撤離火場，并且不再返回火場？

一旦發(fā)生火災(zāi)，家庭每個成員都知道如何正確、快速地?fù)艽?19火警電話報火警嗎?

家里是否嚴(yán)格禁止臥床吸煙?在丟掉煙頭，處理煙嘴、煙缸之前是否確定香煙已經(jīng)熄滅?在你上床睡覺前，一定要保證熄滅所有的煙頭。

如果你的家里有移動式加熱器，它們擺放在安全的位置嗎?移動式加熱器一定要與人、窗簾和家具保持足夠距離。

當(dāng)爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？不玩火，不要在室內(nèi)、外明火焚燒垃圾等物品。家里的電視機(jī)通風(fēng)情況良好嗎？電視機(jī)周圍一定要留出足夠空間，保證空氣對流，如果電視機(jī)溫度過高，它也會成為一個火災(zāi)隱患！

你把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？千萬不要把垃圾、廢物堆放在火爐和取暖器、加熱器旁邊！

家中備有滅火器或其它滅火工具嗎？家庭成員都會正確使用嗎？

消防安全知識

一、兩知一會

（1）知道火災(zāi)的危險性

（2）知道如何報警

（3）會逃生自救

消防四寶

滅火器、逃生繩、防毒面具、手電筒

火災(zāi)逃生自救十法

一、要了解和熟悉環(huán)境。當(dāng)你走進(jìn)商場、賓館、酒樓、歌舞廳等公共場所時，要留心太平門、安全出口、滅火器的位置，以便在發(fā)生意外時及時疏散和滅火。

二、要迅速撤離。一旦聽到火災(zāi)警報或意識到自己被火圍困時，要立即想法撤離。

三、要保護(hù)呼吸系統(tǒng)。逃生時可用毛巾或餐巾布、口罩、衣服等將口鼻捂嚴(yán)，否則會有中毒和被熱空氣灼傷呼吸系統(tǒng)軟組織窒息致死的危險。

四、要從通道疏散。如疏散樓梯、消防電梯、室外疏散樓梯等。也可考慮利用窗戶、陽臺、屋頂、避雷線、落水管等脫險。

五、要利用繩索滑行。用結(jié)實(shí)的繩子或?qū)⒋昂?、床單被褥等撕成條，擰成繩，用水沾濕后將其拴在牢固的暖氣管道、窗框、床架上，被困人員逐個順繩索滑到下一樓層或地面。

六、為低層跳離，適用于二層樓。跳前先向地面扔一些棉被、枕頭、床墊、大衣等柔軟的物品，以便“軟著陸”，然后用手扒住窗戶，身體下垂，自然下滑，以縮短跳落高度。

七、要借助器材。通常使用的有緩降器、救生袋、網(wǎng)、氣墊、軟梯、滑竿、滑臺、導(dǎo)向繩、救生舷梯等。

八、為暫時避難。在無路逃生的情況下，可利用衛(wèi)生間等暫時辟難。避難時要用水噴淋迎火門窗，把房間內(nèi)一切可燃物淋濕，延長時間。在暫時避難期間，要主動與外界聯(lián)系，以便盡早獲救。

九、利用標(biāo)志引導(dǎo)脫險。在公共場所的墻上、頂棚上、門上、轉(zhuǎn)彎處都設(shè)置“緊急出口”、“安全通道”、“火警電話”和逃生方向箭頭等標(biāo)志，被困人員按標(biāo)志指示方向順序逃離，可解燃眉之急。

十、要提倡利人利己。遇到不顧他人死活的行為和前擁后擠現(xiàn)象，要堅決制止。只有有序地迅速疏散，才能最大限度地減少傷亡。